颈动脉狭窄的检测和诊断精选课件.ppt
关于颈动脉狭窄关于颈动脉狭窄的检测和诊断的检测和诊断第一页，本课件共有55页前前 言言n n颈动脉狭窄与卒中有着密切颈动脉狭窄与卒中有着密切 的关系的关系n n西方报道缺血性卒中西方报道缺血性卒中30%是由颈动脉病是由颈动脉病变引起变引起n n既往认为亚洲人卒中以颅内病变为主，既往认为亚洲人卒中以颅内病变为主，但近年来少量报道认为亚洲人颈动脉但近年来少量报道认为亚洲人颈动脉颅外段病变有增多的趋势颅外段病变有增多的趋势第二页，本课件共有55页n n颈动脉狭窄的原因不同n n超声检查、DSA、MRA、CTA和有关生化因子的测定，进行筛选n n判断颈动脉狭窄的部位、程度，以及动脉内皮的溃疡、附壁斑块的情况第三页，本课件共有55页颈动脉狭窄的好发部位颈动脉狭窄的好发部位n n75%的脑缺血病人的脑缺血病人有颅外动脉病变有颅外动脉病变n n其中其中40%的病变单的病变单独在颅外段颈动独在颅外段颈动脉膨大部及分叉脉膨大部及分叉处处第四页，本课件共有55页颈动脉狭窄的发病机制颈动脉狭窄的发病机制 n n由于颈动脉球的独特解剖，其分流作由于颈动脉球的独特解剖，其分流作用、血流停滞作用、颈动脉分叉处血用、血流停滞作用、颈动脉分叉处血液流动缓慢、管径急速伸展，血液分液流动缓慢、管径急速伸展，血液分流而产生涡流，脂质滞留时间增加，流而产生涡流，脂质滞留时间增加，使脂质易于沉积且会使血管壁受到损使脂质易于沉积且会使血管壁受到损害，有利于斑块和附壁血栓形成，并害，有利于斑块和附壁血栓形成，并由于动脉壁振动或侧壁压力的局部增由于动脉壁振动或侧壁压力的局部增加会使动脉粥样硬化损伤得到加重加会使动脉粥样硬化损伤得到加重第五页，本课件共有55页动脉狭窄程度的计算动脉狭窄程度的计算n狭窄程度(1-A/B)100%BA1 1级级 252级级级级 2525 50 3级级 50 75 4级级 7575第六页，本课件共有55页一、动脉粥样硬化性一、动脉粥样硬化性n n国外的研究数据表明，约国外的研究数据表明，约9O%的颈动脉狭窄的颈动脉狭窄由动脉粥样硬化所致由动脉粥样硬化所致*。n n内皮的反复损伤是动脉粥样硬化性疾病的重要内皮的反复损伤是动脉粥样硬化性疾病的重要环节，许多因素，如湍流、高血压、高脂血症、环节，许多因素，如湍流、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟和感染等可导致内膜慢性损伤。糖尿病、吸烟和感染等可导致内膜慢性损伤。n n动脉壁大小不等，黄白色粥样斑块动脉壁大小不等，黄白色粥样斑块*Asymptomafic carotid atherosclerosis study committeeAsymptomafic carotid atherosclerosis study committee：JAMAJAMA，l995l995，273273：l42ll42l 14281428第七页，本课件共有55页一、动脉粥样硬化性一、动脉粥样硬化性n n内皮反复损伤后，循环血内皮反复损伤后，循环血内皮反复损伤后，循环血内皮反复损伤后，循环血浆中的脂质，特别是低密浆中的脂质，特别是低密浆中的脂质，特别是低密浆中的脂质，特别是低密度脂蛋白进入受损部位，度脂蛋白进入受损部位，度脂蛋白进入受损部位，度脂蛋白进入受损部位，被单核细胞摄取形成泡沫被单核细胞摄取形成泡沫被单核细胞摄取形成泡沫被单核细胞摄取形成泡沫细胞，并刺激平滑肌细胞细胞，并刺激平滑肌细胞细胞，并刺激平滑肌细胞细胞，并刺激平滑肌细胞增生。增生。增生。增生。n n增生的平滑肌细胞、增生的平滑肌细胞、单核细胞和泡沫细胞单核细胞和泡沫细胞一起移到内膜下形成一起移到内膜下形成动脉粥样硬化斑块。动脉粥样硬化斑块。第八页，本课件共有55页二、动脉夹层二、动脉夹层n n颈内动脉颈段是最常发生头颈部动脉夹层的部位n n动脉夹层分离是已确定的卒中原因之一n n20的青年卒中是动脉夹层分离所致 研究表明n n约占首次脑梗死病因的2.5 n n主要见于3550岁的中年人n n平均年龄为44岁第九页，本课件共有55页二、动脉夹层二、动脉夹层n n动脉夹层分离与轻度颈扭曲或创伤，如各种体育活动、剧烈咳嗽、性生活和推拿按摩等有明显的相关性 研究发现n n28的病例伴有肌纤维发育不良，有时还伴有其他动脉疾病，包括Marfan综合征、alpha-l-抗胰蛋白酶缺乏、系统性红斑狼疮和动脉粥样硬化斑块n n偏头痛和口服避孕药是动脉夹层分离的独立危险因素第十页，本课件共有55页二、动脉夹层二、动脉夹层n n动脉夹层分离有时因动脉狭窄或闭塞动脉夹层分离有时因动脉狭窄或闭塞 引引起血流动力学损害而引起脑缺血，更常起血流动力学损害而引起脑缺血，更常见的是血栓造成的远端栓塞，偶见同侧见的是血栓造成的远端栓塞，偶见同侧脑神经麻痹，其中最常见的是舌下神经脑神经麻痹，其中最常见的是舌下神经麻痹。麻痹。n n动脉血管造影可见动脉不规则狭窄、动脉血管造影可见动脉不规则狭窄、“波波纹状带纹状带”现象、严重时呈现象、严重时呈“线样征线样征”第十一页，本课件共有55页二、动脉夹层二、动脉夹层n n具有诊断意义的特征性具有诊断意义的特征性MR征象是偏征象是偏心性狭窄的管腔和相邻的半月状高信心性狭窄的管腔和相邻的半月状高信号号(新月征新月征)，表明血管壁内有外渗，表明血管壁内有外渗的血液的血液n n双功能超声检查通常能提供因动双功能超声检查通常能提供因动脉夹层造成远端的狭窄或闭塞脉夹层造成远端的狭窄或闭塞n nB型超声有时能直接发现内膜瓣型超声有时能直接发现内膜瓣第十二页，本课件共有55页三、肌纤维发育不良三、肌纤维发育不良n一种常见的特发性全身血管病一种常见的特发性全身血管病n以中小动脉非动脉硬化性平滑肌和以中小动脉非动脉硬化性平滑肌和弹性组织异常为特征弹性组织异常为特征n患病率为患病率为3.7，女性多见，女性多见n发病年龄为发病年龄为283岁，通常在岁，通常在4060岁时确诊岁时确诊第十三页，本课件共有55页三、肌纤维发育不良三、肌纤维发育不良n n病理学表现以平滑肌增生或变薄，弹性纤维病理学表现以平滑肌增生或变薄，弹性纤维破坏，纤维组织增生为特征破坏，纤维组织增生为特征n n多发性狭窄和节段性血管壁扩张多发性狭窄和节段性血管壁扩张(串珠样表现串珠样表现)是最常见的类型，以非环绕的形式累及动是最常见的类型，以非环绕的形式累及动脉壁时可形成动脉瘤脉壁时可形成动脉瘤n nFMD可见非闭塞血栓形成，导致可见非闭塞血栓形成，导致TIA或脑梗死，或脑梗死，有时可引起全脑低灌注，产生晕厥、发作有时可引起全脑低灌注，产生晕厥、发作性头晕和眩晕等症状性头晕和眩晕等症状第十四页，本课件共有55页FMD型型串珠型串珠型A A型型狭窄伴狭窄伴/不伴收缩不伴收缩第十五页，本课件共有55页FMDB B型型狭窄伴瘤样扩张狭窄伴瘤样扩张 型半圆周损害呈皮纹样型半圆周损害呈皮纹样第十六页，本课件共有55页四、Moyamoya Disease第十七页，本课件共有55页四、Moyamoya Disease第十八页，本课件共有55页五、五、Takayasu大动脉炎大动脉炎n n一种慢性多发性非特异性大血管动脉炎，常见一种慢性多发性非特异性大血管动脉炎，常见于年轻女性于年轻女性n n原因未明，一种大动脉的自体免疫性疾病原因未明，一种大动脉的自体免疫性疾病n n好发于主动脉和腹主动脉，其次是颈总动脉好发于主动脉和腹主动脉，其次是颈总动脉及其分支，常累及多根动脉及其分支，常累及多根动脉n n病理学表现为动脉全层炎症反应，动脉广泛不病理学表现为动脉全层炎症反应，动脉广泛不规则纤维化，动脉管腔不规则狭窄，内膜纤维规则纤维化，动脉管腔不规则狭窄，内膜纤维性增厚，表面粗糙，易导致继发性血栓形成性增厚，表面粗糙，易导致继发性血栓形成第十九页，本课件共有55页五、多发性大动脉炎AJNR 2002支架植入支架植入2年后随访年后随访第二十页，本课件共有55页六、其六、其 他他n放疗：放疗：n n如鼻咽癌和其他头颈部肿瘤放疗后n n以颈内动脉和颈总动脉最为常见，其次为颈外动脉和椎动脉n n患病率约60，其中38 的狭窄超过50 n其它少见的病因其它少见的病因n n如外伤、动脉扭曲等第二十一页，本课件共有55页不同部位狭窄的症状不同部位狭窄的症状n n颈动脉系统颈动脉系统n n偏瘫偏瘫n n失语失语n n肢体麻木肢体麻木n n椎基底动脉系统椎基底动脉系统n n共济失调，步态不稳共济失调，步态不稳n n眩晕眩晕n n猝倒猝倒n n交叉性瘫痪交叉性瘫痪第二十二页，本课件共有55页值得注意的体征值得注意的体征n血管杂音血管杂音n无脉无脉n房颤房颤n深静脉血栓深静脉血栓n动脉硬化表面征象动脉硬化表面征象n皮肤结节，红斑皮肤结节，红斑第二十三页，本课件共有55页病史询问及体检病史询问及体检n n缺血时间的详细情况缺血时间的详细情况n n危险因素（吸烟、高血压、糖尿病、肥危险因素（吸烟、高血压、糖尿病、肥胖、高血脂等）胖、高血脂等）n n心脏功能的询问是必须的心脏功能的询问是必须的n n详细的神经系统检查详细的神经系统检查n n局部血管杂音局部血管杂音,双上臂血压双上臂血压n n动脉硬化的表面征象动脉硬化的表面征象第二十四页，本课件共有55页特殊实验室检查特殊实验室检查n n血常规、血常规、HCTn n血脂全套血脂全套n n血沉、血沉、C反应蛋白、类风湿因子、抗核抗体、反应蛋白、类风湿因子、抗核抗体、高同型半胱氨酸高同型半胱氨酸n n免疫球蛋白免疫球蛋白n n腰穿脑脊液检查腰穿脑脊液检查n n凝血机制凝血机制n n血液流变学血液流变学第二十五页，本课件共有55页影像学检查影像学检查n卒中性质及缺血的组织学卒中性质及缺血的组织学变化变化n狭窄是否导致脑缺血狭窄是否导致脑缺血n狭窄本身影像狭窄本身影像第二十六页，本课件共有55页影像学检查影像学检查-脑缺血后组织改变脑缺血后组织改变nCTnMRInFlairn弥散弥散MR第二十七页，本课件共有55页FLAIR MRnFluid-attenuated inversion-recovery MR image 液体衰减反转恢复序列液体衰减反转恢复序列n抑制游离水信号背景，突出显示含抑制游离水信号背景，突出显示含结合水较多的病灶信号结合水较多的病灶信号第二十八页，本课件共有55页FLAIR MR第二十九页，本课件共有55页磁共振弥散加权成像磁共振弥散加权成像Diffusion-weighted Imagen n当水的弥散受限制时，当水的弥散受限制时，DWI显示为高信显示为高信号，缺血时水的弥散受限制，号，缺血时水的弥散受限制，DW可以可以超早期发现脑梗塞超早期发现脑梗塞(2h)n nCBF 35-40 mL/100g/min就可以造成就可以造成DW信号异常信号异常n n(CBF10,(CBF10,数分钟梗死，数分钟梗死，10-22,10-22,可能逆转，可能逆转，22-40 22-40 缺血缺血)n n1周后周后DWI信号为等、杂或囊性信号，结信号为等、杂或囊性信号，结合合T2WI可以区分新旧梗死可以区分新旧梗死第三十页，本课件共有55页DWIM70 M70 右侧颈动脉狭窄支架成形后，无症状右侧颈动脉狭窄支架成形后，无症状第三十一页，本课件共有55页DWI区分脑梗死类型区分脑梗死类型 Stroke.2001;32:1323-1329ACDB第三十二页，本课件共有55页影像学检查影像学检查-脑血流灌注脑血流灌注nXenon-CTnSPECTn灌注CTn灌注MRnPET第三十三页，本课件共有55页PWIn n团注顺磁性对比剂后动态测量团注顺磁性对比剂后动态测量MR信号信号改变分析血流灌注改变分析血流灌注n n定量分析定量分析n nCBF,CBV,MTT,TTPCBF,CBV,MTT,TTPn n定性分析定性分析n n缺血缺血 MTTMTT CBF CBF CBV CBV n n侧支循环侧支循环 MTTMTT CBF CBV CBF CBVn n再灌注再灌注 MTT MTT CBF CBF CBV CBV n n半暗带半暗带第三十四页，本课件共有55页PW-MRAJNR Am J Neuroradiol 1998;1747-1752AJNR Am J Neuroradiol 1998;1747-1752左侧颈内动脉左侧颈内动脉90%以上狭窄支架成形前后以上狭窄支架成形前后第三十五页，本课件共有55页DW-MR,增强FlairAJNR Am J Neuroradiol 2001;22:1590AJNR Am J Neuroradiol 2001;22:1590左侧颈内动脉闭塞后左侧颈内动脉闭塞后27分钟出现症状分钟出现症状第三十六页，本课件共有55页Perfusion CTn n静脉团注造影剂后通过动态分析脑组织密静脉团注造影剂后通过动态分析脑组织密度增强值间接得出脑组织的血流灌注度增强值间接得出脑组织的血流灌注n n定量分析脑血流灌注定量分析脑血流灌注n n4个主要血液动力学参数个主要血液动力学参数n nCBV血容量血容量n nCBF血流量n nMTT对比剂平均通过时间对比剂平均通过时间n nTTP对比剂峰值时间第三十七页，本课件共有55页Perfusion CTn n定量分析脑组织缺血程度定量分析脑组织缺血程度n n分析半暗带分析半暗带n nKlotz 1999 Eu J Radioln nrCBF(relative CBF)95%狭窄）狭窄）,血流紊乱，血流杂音血流紊乱，血流杂音n手术中监测微栓子手术中监测微栓子n作为手术前后对照作为手术前后对照第四十三页，本课件共有55页TCDnMES:microembolic signals微栓子信号微栓子信号n和斑块的性状有关和斑块的性状有关n nNeurology.1994;44:615n和斑块的性状无关和斑块的性状无关n nStroke 2002;33:2014第四十四页，本课件共有55页TCD诊断颈动脉狭窄诊断颈动脉狭窄n n狭窄段血流速度加快，狭窄越严重流速越狭窄段血流速度加快，狭窄越严重流速越快，但狭窄快，但狭窄25流速可无变化流速可无变化n n狭窄远端血液流速降低狭窄远端血液流速降低n n侧支循环的血流变化侧支循环的血流变化n n频谱图形异常频谱图形异常n n血管杂音颈内动脉收缩期血液流速峰值血管杂音颈内动脉收缩期血液流速峰值(IPSV)是检测颈动脉狭窄最有价值的是检测颈动脉狭窄最有价值的参数参数第四十五页，本课件共有55页脑血管贮备CVR-cerebrovascular reserveCVR-cerebrovascular reserveCVR-cerebrovascular reserveCVR-cerebrovascular reserven n原理：CO2蓄积导致血管自动扩张，而已经缺血区域的脑血管已经极度扩张(脑血管贮备消耗殆尽)，采用药物升高CO2,缺血区血管不扩张，而正常供血区血管扩张，造成盗血。n n药物：乙酰唑胺 acetazolamiden n脑灌注或血流监测：Xe-CT,TCD等n n意义：脑血管贮备耗尽更易发生卒中第四十六页，本课件共有55页CVR-cerebrovascular reserveStroke.2001;32:1811-1817.Stroke.2001;32:1811-1817.Stroke.2001;32:1811-1817.Stroke.2001;32:1811-1817.第四十七页，本课件共有55页影像学检查影像学检查-狭窄本身狭窄本身n超声nCTAnMRAnDSAGolden Standard第四十八页，本课件共有55页双功能超声双功能超声n n结合二维及结合二维及Doppler分析分析n n了解狭窄程度，包括截面狭窄，斑块性质了解狭窄程度，包括截面狭窄，斑块性质n n局部血流动力学改变局部血流动力学改变n n有无溃疡性斑块和斑块内出血有无溃疡性斑块和斑块内出血 n n图像质量较差、部位受限制图像质量较差、部位受限制n n重度狭窄导致无法测到信号重度狭窄导致无法测到信号第四十九页，本课件共有55页CTAn n无创无创n n良好的良好的3-D影像影像n n钙化显示好钙化显示好n n钙化可能掩盖狭钙化可能掩盖狭窄观察窄观察n n颅底骨质影响颅底骨质影响第五十页，本课件共有55页CTAn n原片更重要原片更重要n n钙化钙化n n溃疡溃疡 n n钙化严重及骨化，钙化严重及骨化，发生卒中的比率发生卒中的比率低低 Jennifer L.Jennifer L.Stroke 2002;33:1214Stroke 2002;33:1214第五十一页，本课件共有55页MRAn无创n了解颅内血管n夸张狭窄程度n显示钙化较差n干扰伪影多n增强MRA对严重颈动脉狭窄评估准确率达对严重颈动脉狭窄评估准确率达对严重颈动脉狭窄评估准确率达对严重颈动脉狭窄评估准确率达9898 100100 ，轻度狭窄准确率为，轻度狭窄准确率为，轻度狭窄准确率为，轻度狭窄准确率为6060 8080第五十二页，本课件共有55页DSAn n有创 1%n nGolden Standardn n了解溃疡差n n血流动力学-侧支循环n nDSA是目前血管检查的金标准，能显示颈动脉和椎基底动脉的颈部和颅内血管，能准确检出动脉狭窄的程度和范围狭窄段动脉壁不规则提示斑块表面有溃疡形成狭窄段动脉壁不规则提示斑块表面有溃疡形成狭窄段动脉壁不规则提示斑块表面有溃疡形成狭窄段动脉壁不规则提示斑块表面有溃疡形成 第五十三页，本课件共有55页3D-DSA第五十四页，本课件共有55页感感谢谢大大家家观观看看第五十五页，本课件共有55页
