利尿药-Diuretics.ppt
利尿药利尿药 Diuretics 作用机制作用机制:离子转运抑制剂离子转运抑制剂作用环节作用环节:肾小管与集合管的重吸收肾小管与集合管的重吸收张永鹤张永鹤E-mail:l复习肾脏生成尿的生理基础复习肾脏生成尿的生理基础l利尿药的分类、作用特点和作用部位。利尿药的分类、作用特点和作用部位。l利尿药的作用机制、临床应用、不良反应。利尿药的作用机制、临床应用、不良反应。学习提要学习提要NaHCO3NaClNaClK+K+Mg2+H2O2Cl-Ca2+Ca2+(+PTH)Na+NaCl醛固酮醛固酮K+H2O(+ADH)H+K+2Cl-Na+皮质部皮质部髓质部髓质部近曲小管近曲小管髓袢髓袢远曲小管远曲小管集集合合管管PTH:甲状旁腺激素甲状旁腺激素ADH:抗利尿激素抗利尿激素q 肾小管各段功能及利尿药作用部位肾小管各段功能及利尿药作用部位H2O5Na+213浓缩浓缩稀释稀释浓缩浓缩逆流倍增机制逆流倍增机制4Na+Na+逆流交换模式图逆流交换模式图H2OH2OH2OH2ONa+H2ONaClNaClNaClNa+2Cl-K+皮质皮质内髓内髓外髓外髓H2ONaCl尿素尿素尿素尿素尿素尿素尿尿素素浓缩浓缩浓缩浓缩稀释稀释Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+NaHCO3NaClNaClK+K+Mg2+H2O2Cl-Ca2+Ca2+(+PTH)Na+NaCl醛固酮醛固酮K+H2O(+ADH)H+K+2Cl-Na+皮质部皮质部髓质部髓质部近曲小管近曲小管髓袢髓袢远曲小管远曲小管集集合合管管PTH:甲状旁腺激素甲状旁腺激素ADH:抗利尿激素抗利尿激素q 肾小管各段功能及利尿药作用部位肾小管各段功能及利尿药作用部位H2O5Na+213浓缩浓缩稀释稀释浓缩浓缩逆流倍增机制逆流倍增机制4qq 髓袢升支粗段髓袢升支粗段髓袢升支粗段髓袢升支粗段 roximalroximal convoluted tubule convoluted tubule间液间液管腔管腔肾小管细胞肾小管细胞K+2Cl-Na+Na+Cl-K+K+Furosemide 速尿速尿v肾的稀释功能肾的稀释功能v浓缩功能浓缩功能Ca2+Mg2+ATP35%Na+35%Na+重吸收重吸收q 常用利尿药常用利尿药常用利尿药常用利尿药袢利尿药袢利尿药(高效高效)呋塞米呋塞米 furosemide(速尿速尿,呋喃苯胺酸呋喃苯胺酸)口服：口服：1小时血药浓度达高峰小时血药浓度达高峰【作用特点作用特点】迅速，强大，短暂迅速，强大，短暂【体内过程体内过程】DecreasedurinarysecretionIncreasedurinarysecretion Loop diureticsNa+K+Ca+Volume of urine【临床应用临床应用】v水和电解质紊乱水和电解质紊乱:低镁血症低镁血症v耳毒性耳毒性:v高尿酸血症高尿酸血症:【不良反应不良反应】严重水肿：急性肺水肿、脑水肿严重水肿：急性肺水肿、脑水肿高钙血症：高钙血症：高血钾症：高血钾症：急慢性肾功能衰竭：急慢性肾功能衰竭：高血压危象的辅助治疗高血压危象的辅助治疗q新型降压利尿药新型降压利尿药托拉塞米托拉塞米 (TorasemideTorasemide)比利时比利时ChristtiaensChristtiaens（NycomedNycomed）研制）研制德国贝林格尔曼海姆公司德国贝林格尔曼海姆公司(1993(1993年年)用于治疗高血压、心力衰竭、各种水肿用于治疗高血压、心力衰竭、各种水肿及尿崩症等。及尿崩症等。特点：特点：v属于髓袢利尿药，利尿作用强大。属于髓袢利尿药，利尿作用强大。v具有保钾的特点。具有保钾的特点。v非肾脏清除非肾脏清除国家级化学医药新产品开发指南国家级化学医药新产品开发指南第三辑的推荐品种第三辑的推荐品种 NaHCO3NaClNaClK+K+Mg2+H2O2Cl-Ca2+Ca2+(+PTH)Na+NaCl醛固酮醛固酮K+H2O(+ADH)H+K+2Cl-Na+皮质部皮质部髓质部髓质部近曲小管近曲小管髓袢髓袢远曲小管远曲小管集集合合管管PTH:甲状旁腺激素甲状旁腺激素ADH:抗利尿激素抗利尿激素q 肾小管各段功能及利尿药作用部位肾小管各段功能及利尿药作用部位H2O5Na+213浓缩浓缩稀释稀释浓缩浓缩逆流倍增机制逆流倍增机制4qq 远曲小管远曲小管远曲小管远曲小管Distal convoluted tubuleDistal convoluted tubule间液间液管腔管腔肾小管细胞肾小管细胞2Cl-Na+Na+Cl-K+Thiazides(中效中效):肾功低下效降低肾功低下效降低ATP重吸收：重吸收：Na+、Cl-:12%；分泌分泌:K+、H+*吸收与分泌受吸收与分泌受 甲状旁腺激素甲状旁腺激素(PTH)和机体平衡状况调节和机体平衡状况调节Ca2+Na+Ca2+K+K+PTHDecreasedurinarysecretionIncreasedurinarysecretionThiazide diureticsNa+K+Ca+Volume of urineThiazides and related agentsA.氢氯噻嗪氢氯噻嗪(Hydrochlorothiazide)【药理作用药理作用】利尿作用：利尿作用：温和而持久温和而持久;长期应用可致长期应用可致低血低血K K+;减少尿减少尿CaCa2+2+排出排出.降压作用：降低外周阻力降压作用：降低外周阻力抗利尿作用抗利尿作用:尿崩症尿崩症:内分泌代谢障碍内分泌代谢障碍 下丘脑下丘脑-垂体受损垂体受损-抗利尿激素抗利尿激素(antidiuretic hormone,ADH)分泌减少分泌减少或缺乏或缺乏-肾小管上皮细胞对肾小管上皮细胞对ADH的敏感的敏感性降低性降低(即肾源性尿崩症即肾源性尿崩症)【临床应用临床应用】1.水水肿肿:1)1)轻轻,中度心脏性水肿，注意强心苷中毒中度心脏性水肿，注意强心苷中毒2)2)肾性水肿：肾性水肿：3)3)肝硬化腹水：与螺内酯合用。肝硬化腹水：与螺内酯合用。应注意补应注意补K K+2 2 高血压病：高血压病：3 3 尿崩症：特发性高尿钙伴有尿结石者。尿崩症：特发性高尿钙伴有尿结石者。1.1.低血钾、低血镁、低血钠、低氯性碱低血钾、低血镁、低血钠、低氯性碱血症血症2.2.高尿酸血和高钙血症高尿酸血和高钙血症:3.3.抑制胰岛素释放及葡萄糖的利用抑制胰岛素释放及葡萄糖的利用;4.4.增加血脂及低密度脂蛋白、胆固醇量增加血脂及低密度脂蛋白、胆固醇量5.5.低血容量低血容量【不良反应及防治不良反应及防治】【体内过程体内过程】口服吸收迅速口服吸收迅速,1-2,1-2小时起效小时起效.B.苄氟噻嗪苄氟噻嗪(Bendrofluazide)氯噻酮氯噻酮 ChlortalidonA.氢氯噻嗪氢氯噻嗪 B.Hydrochlorothiazide噻嗪类噻嗪类 ThiazidesNaHCO3NaClNaClK+K+Mg2+H2O2Cl-Ca2+Ca2+(+PTH)Na+NaCl醛固酮醛固酮K+H2O(+ADH)H+K+2Cl-Na+皮质部皮质部髓质部髓质部近曲小管近曲小管髓袢髓袢远曲小管远曲小管集集合合管管PTH:甲状旁腺激素甲状旁腺激素ADH:抗利尿激素抗利尿激素q 肾小管各段功能及利尿药作用部位肾小管各段功能及利尿药作用部位H2O5Na+213浓缩浓缩稀释稀释浓缩浓缩逆流倍增机制逆流倍增机制4抗醛固酮利尿药抗醛固酮利尿药(Antisterone)螺内酯螺内酯(排钠留钾)醛固酮醛固酮Potassium-sparing diuretics(低效低效)A.螺内酯螺内酯(Spironolactone,antisterone)DecreasedurinarysecretionIncreasedurinarysecretionPotassium-sparing diureticsNa+K+Ca+Volume of urine2.Actions:留钾利尿.3.Therapeutic uses:与醛固酮升高有关的水肿.4.Adverse effects:低钠血症、高钾血症1.Mechanism:2.竞争醛固酮受体NaHCO3NaClNaClK+K+Mg2+H2O2Cl-Ca2+Ca2+(+PTH)Na+NaCl醛固酮醛固酮K+H2O(+ADH)H+K+2Cl-Na+皮质部皮质部髓质部髓质部近曲小管近曲小管髓袢髓袢远曲小管远曲小管集集合合管管PTH:甲状旁腺激素甲状旁腺激素ADH:抗利尿激素抗利尿激素q 肾小管各段功能及利尿药作用部位肾小管各段功能及利尿药作用部位H2O5Na+213浓缩浓缩稀释稀释浓缩浓缩逆流倍增机制逆流倍增机制4B.氨苯蝶啶及阿米洛利氨苯蝶啶及阿米洛利Triamterene and amiloride 阿米洛利阿米洛利氨苯蝶啶氨苯蝶啶H+HCO3-H2CO3CO2+H2O Na+HCO3-+H+H2CO3H2O+CO2Na+Na+BloodLumenHCO3-qq 近曲小管近曲小管近曲小管近曲小管Proximal convoluted tubuleProximal convoluted tubuleCACA重吸收：重吸收：Na+、Cl-、K+、H2O：65%；HCO3-：85%；Glucose、aa：100%CA:Carbonic anhydrase肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞CO2ATPNa+K+乙酰唑胺（弱效）乙酰唑胺（弱效）碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶碳酸酐酶碳酸酐酶碳酸酐酶:分布分布:眼睛睫状体上皮细胞、肾脏肾小管上皮眼睛睫状体上皮细胞、肾脏肾小管上皮细胞、胃粘膜上皮细胞和大脑细胞等细胞、胃粘膜上皮细胞和大脑细胞等.v抑制眼睫状体上皮细胞中碳酸酐酶的活性抑制眼睫状体上皮细胞中碳酸酐酶的活性v抑制大脑细胞中碳酸酐酶的活性抑制大脑细胞中碳酸酐酶的活性v抑制胃粘膜上皮细胞碳酸酐酶的活性抑制胃粘膜上皮细胞碳酸酐酶的活性乙酰唑胺乙酰唑胺:分子克隆分子克隆Peter Peter AgreAgre分布：肾、汗腺、脑脉络膜丛、唾液腺、肺分布：肾、汗腺、脑脉络膜丛、唾液腺、肺 支气管、生殖系统、眼前房支气管、生殖系统、眼前房AQPsAQPs：1010种亚型种亚型AQP1AQP1：近曲小管和髓袢降支细段上皮细胞顶质膜：近曲小管和髓袢降支细段上皮细胞顶质膜AQP2AQP2：集合管上皮细胞：集合管上皮细胞 功能的异常功能的异常肾源性尿崩症肾源性尿崩症水通道（水通道（water channel）蛋白）蛋白水孔蛋白（水孔蛋白（aquaporin,AQP）The function of vassopressin on water transportation in the collection duct by AQP water channels.Summary of relative changes in urinary composition induced by diuretic drugsDecrease IncreasedDecreased IncreaseNa+K+Ca+HCO3-Na+K+Ca+Volume of urineVolume of urineNa+K+Ca+Volume of urineNa+K+Ca+Volume of urineLoop diureticsAcetazolamidePotassium-sparing diureticsThiazide diureticsVolume of urineCa+excretionK+excretionNa+excretion乙酰唑胺乙酰唑胺 Acetazolamide袢利尿药袢利尿药 Loop Diuretics噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药 Thiazide diuretics留钾利尿药留钾利尿药 K+-Sparing diureticsSummary of relative changes in urinary composition induced by diuretic drugsDecrease IncreasedDecreased Increase消除水肿的方法：消除水肿的方法：1.1.对因治疗：去除病因对因治疗：去除病因.2.2.减少钠盐摄入：低盐或无盐膳食减少钠盐摄入：低盐或无盐膳食.3.3.采用利尿药抑制肾小管对钠的再吸收采用利尿药抑制肾小管对钠的再吸收.4.4.补充蛋白质，提高血浆胶体渗透压补充蛋白质，提高血浆胶体渗透压.一、心脏性水肿：强心甙为主要治疗药物；一、心脏性水肿：强心甙为主要治疗药物；氢氯噻嗪氢氯噻嗪:辅助治疗辅助治疗 急性左心衰所致肺水肿：合用高效利尿药急性左心衰所致肺水肿：合用高效利尿药 右心衰：回心血量减少，心室充盈压下降右心衰：回心血量减少，心室充盈压下降 严重心衰：注意代谢性碱中毒严重心衰：注意代谢性碱中毒 低血钾：强心苷中毒，与留钾利尿药低血钾：强心苷中毒，与留钾利尿药q 利尿药的临床应用利尿药的临床应用利尿药的临床应用利尿药的临床应用二、肾性水肿：二、肾性水肿：肾炎、慢性肾炎及肾病综合征：肾炎、慢性肾炎及肾病综合征：限盐，限水限盐，限水 噻嗪类加留钾利尿药噻嗪类加留钾利尿药 急性肾衰早期及慢性肾衰：高效利尿药；急性肾衰早期及慢性肾衰：高效利尿药；三、肝性水肿：三、肝性水肿：肝硬化肝硬化:高效利尿药易引起电解质紊乱高效利尿药易引起电解质紊乱,加速肝衰竭和诱加速肝衰竭和诱 发肝昏迷发肝昏迷.一般先单用留钾利尿药或与噻嗪类利尿药合用一般先单用留钾利尿药或与噻嗪类利尿药合用v长期应用：心律失常、动脉硬化、冠心病长期应用：心律失常、动脉硬化、冠心病脑中风、脑中风、肠癌和糖尿病等。肠癌和糖尿病等。v缺镁、钾是导致心律失常的主要原因缺镁、钾是导致心律失常的主要原因v利尿药所致低血钾时，往往同时伴有低血利尿药所致低血钾时，往往同时伴有低血镁，倘若单纯补钾不能纠正低血钾时，补镁，倘若单纯补钾不能纠正低血钾时，补镁（静注硫酸镁）后则易于纠正。镁（静注硫酸镁）后则易于纠正。q 利尿药的潜在危险利尿药的潜在危险v Allergies to other medicines.v Pregnant,or breast feeding baby.v Diabetes.dehydrated easily.v Pancreatitis 医医胰腺炎胰腺炎.vKidney problems.v Lupus狼疮狼疮.vGout痛风痛风 or high risk for developing gout.v 月经月经期期 problems：Potassium-sparing diuretics can make these problems worse.What else should doctor notice?脱水药脱水药 DehydrantsDehydrants甘露醇 Mannitol组织脱水：脑水肿利尿作用
