血液系统用药精选课件.ppt

关于血液系关于血液系统用用药第一页，本课件共有54页血液凝固的血液凝固的过程程o内源性途径内源性途径n参参与与凝凝血血过程程的的全全部部物物质都都存存在在于于血血液液中中，不不需需要其他要其他组织的物的物质参加。参加。o外源性途径外源性途径n在在凝凝血血过程程中中有有其其他他组织的的物物质（如如损伤组织释放放的的组织凝血激凝血激酶）参加而引起的凝血参加而引起的凝血过程。程。o共同通路共同通路n激活因子激活因子n凝血凝血酶原激活成凝血原激活成凝血酶n纤维蛋白原蛋白原转为纤维蛋白。蛋白。第二页，本课件共有54页第三页，本课件共有54页第一第一节 抗凝血抗凝血药凝血酶抑制药：凝血酶抑制药：阿加曲班阿加曲班、水蛭素、香豆素类、水蛭素、香豆素类凝血酶间接抑制药：凝血酶间接抑制药：肝素肝素、低分子量、低分子量肝素肝素、依诺肝素、依诺肝素第四页，本课件共有54页肝素肝素Heparino存在于肥大存在于肥大细胞、血胞、血浆及血管内皮及血管内皮细胞中，胞中，呈呈强酸性，酸性，带有大量阴有大量阴电荷，与其抗凝作用荷，与其抗凝作用有关有关o分子量分子量530kDa，平均，平均约12kDa凝血酶间接抑制药：凝血酶间接抑制药：凝血酶间接抑制药：凝血酶间接抑制药：第五页，本课件共有54页体内体内过程程o高极性大分子，不易通高极性大分子，不易通过生物膜生物膜o口服不吸收，静脉口服不吸收，静脉给药，均匀分布于血，均匀分布于血浆、白白细胞，能胞，能进入胎入胎盘、乳汁、乳汁第六页，本课件共有54页药理作用理作用一、一、抗凝作用抗凝作用 体内、外均有效、体内、外均有效、强大大 激活抗凝血激活抗凝血酶（AT），使），使AT和凝血和凝血因子因子a、a、a、a、a生成无活性生成无活性的复合物的复合物产生抗凝作用。生抗凝作用。含有大量的含有大量的负电荷，与荷，与AT赖氨酸氨酸结合并合并使其分子使其分子变构，易与凝血因子构，易与凝血因子结合合二、其它二、其它 调血脂，抗炎，抗血管内膜增生，抗血小板血脂，抗炎，抗血管内膜增生，抗血小板聚集的作用。聚集的作用。第七页，本课件共有54页n肝素通肝素通过AT-灭活因子活因子、a a时，必，必须同同时与与AT-及因子及因子结合合n低分子量肝素低分子量肝素灭活活a时，只需与只需与AT-结合即可合即可第八页，本课件共有54页临床床应用用o防治血栓形成和栓塞防治血栓形成和栓塞o心梗、心梗、脑梗、心血管手梗、心血管手术及外周静脉及外周静脉术后血栓的防治后血栓的防治o各种原因所致的各种原因所致的 DIC（脓毒血症、胎毒血症、胎盘早剥、早剥、恶性性肿瘤）瘤）肝素主要用于抑制凝血肝素主要用于抑制凝血酶、抑制、抑制难溶性溶性纤维蛋白的形成，蛋白的形成，对已已经形成的血栓无效形成的血栓无效o体外抗凝体外抗凝 心心导管手管手术，血液透析等，血液透析等第九页，本课件共有54页不良反不良反应o自自发性出血：老年性出血：老年妇女、女、肾衰者易衰者易发生；生；严重出血重出血的特效解救的特效解救药：鱼精蛋白精蛋白o血小板减少症，血小板减少症，发生在用生在用药后的第后的第10天天o长期期应用可用可导致骨致骨质疏松，短期脱疏松，短期脱发，偶有，偶有过敏敏o禁用于出血素禁用于出血素质、肝、肝肾功能低下、高血功能低下、高血压者。者。第十页，本课件共有54页低分子量肝素低分子量肝素o分子量低于分子量低于6.5 kDao作用特性：作用特性：选择性性对抗凝血因子抗凝血因子a活性，活性，对其他因子影其他因子影响小响小o与肝素比与肝素比较，不同，不同处：n抗凝血因子抗凝血因子a活性活性/抗凝血活性抗凝血活性1.54，肝素，肝素为1，故，故LMWH出血的不良反出血的不良反应小小n抗抗a活性的活性的 t1/2长，i.v.约12h，皮下注射，皮下注射约24h，生物利，生物利用度大；用度大；n对血小板聚集的影响小于肝素血小板聚集的影响小于肝素o相同相同处：出血，血小板减少，：出血，血小板减少，过敏，禁忌敏，禁忌证，过量解救量解救药第十一页，本课件共有54页常用制常用制剂o依依诺肝素肝素 enoxaparino替地肝素替地肝素 tedelparino弗西肝素弗西肝素 fraxiparin第十二页，本课件共有54页香豆素香豆素类Coumarinso华法林法林 Warfarino双香豆素双香豆素 Dicoumarolo醋硝香豆素醋硝香豆素 Acenocoumarol凝血酶抑制药：凝血酶抑制药：凝血酶抑制药：凝血酶抑制药：第十三页，本课件共有54页体内体内过程程o华法林：口服吸收完全，法林：口服吸收完全，99%以上和血以上和血浆蛋蛋白白结合，合，t1/2 40ho双香豆素：口服吸收双香豆素：口服吸收缓慢，不慢，不规则，几乎全，几乎全部与血部与血浆蛋白蛋白结合合第十四页，本课件共有54页作用机制及特点作用机制及特点o拮抗拮抗 Vit.K 的作用的作用n肝肝脏合成的凝血因子合成的凝血因子、的前体物的前体物质必必须在在氢醌型型VK存在下，存在下，经羧化化酶作用，使谷氨酸的残基作用，使谷氨酸的残基 羧化，上述凝血因子才化，上述凝血因子才能活化。能活化。羧化反化反应后，后，氢醌型型VK转变为环氧型氧型VK，环氧型氧型VK再再经环氧氧还原原酶作用，作用，还原成原成氢醌型型VK，继续参与参与羧化反化反应n双香豆素双香豆素类药物抑制肝物抑制肝脏环氧氧还原原酶，阻止，阻止Vit.K的的环氧型氧型转变为氢醌型，打断了型，打断了Vit.K的再利用，影响凝血因子的活化，的再利用，影响凝血因子的活化，产生抗凝血作用生抗凝血作用第十五页，本课件共有54页第十六页，本课件共有54页o体外无抗凝作用体外无抗凝作用o显效慢效慢n对已已经具有活性的凝血因子无作用，需待血液中具有抗凝活性的因子具有活性的凝血因子无作用，需待血液中具有抗凝活性的因子消耗后方消耗后方显效效o作用持作用持续时间长n停停药后凝血因子的恢复正常水平需后凝血因子的恢复正常水平需时间特点特点第十七页，本课件共有54页临床床应用用 o心房心房纤颤和心和心脏瓣膜病所致血栓栓塞瓣膜病所致血栓栓塞o防治血栓栓塞性疾病防治血栓栓塞性疾病 剂量量不不易易控控制制，常常采采用用先先用用肝肝素素，再再用用香香豆豆素素类维持的序持的序贯疗法。法。第十八页，本课件共有54页不良反不良反应o过量出血量出血o皮肤坏死皮肤坏死o致畸致畸 影响胎儿骨骼影响胎儿骨骼发育育第十九页，本课件共有54页药物相互作用物相互作用o增增强其作用其作用药：n口服大量广口服大量广谱抗生素，抑制抗生素，抑制肠道道细菌，使菌，使Vit.K生成减少生成减少n阿斯匹林降低血小板聚集阿斯匹林降低血小板聚集协同作用保泰松与血同作用保泰松与血浆蛋白蛋白结合率高，合率高，将香豆素置将香豆素置换出来，游离型增多出来，游离型增多o减弱其作用减弱其作用药n肝肝药酶诱导剂（苯巴比妥、苯妥英、利福平等），加速香豆素的（苯巴比妥、苯妥英、利福平等），加速香豆素的代代谢第二十页，本课件共有54页第二节第二节 纤维蛋白溶解药与纤维蛋白溶解抑制药纤维蛋白溶解药与纤维蛋白溶解抑制药纤维蛋白溶解蛋白溶解药：链激激酶，尿激，尿激酶纤维蛋白溶解抑制蛋白溶解抑制药：氨甲苯酸：氨甲苯酸第二十一页，本课件共有54页一）一）纤维蛋白溶解蛋白溶解药o使使纤溶溶酶原原纤溶溶酶降解降解纤维蛋白和蛋白和纤维蛋白蛋白原原限制血栓增大和溶解血栓，也称血栓溶解限制血栓增大和溶解血栓，也称血栓溶解药（thrombolytics）第二十二页，本课件共有54页链激激酶Streptokinaseo与内源性与内源性纤溶溶酶原原结合成复合物，并促使合成复合物，并促使纤溶溶酶原原转变为纤溶溶酶迅速水解血栓中迅速水解血栓中纤维蛋白蛋白血栓溶解血栓溶解o治治疗血栓栓塞性疾病。血栓栓塞性疾病。i.v.治治疗A、V内新内新鲜血栓形成血栓形成和栓塞，冠脉注射可使阻塞的冠脉再通，用于心梗和栓塞，冠脉注射可使阻塞的冠脉再通，用于心梗早期治早期治疗第二十三页，本课件共有54页不良反不良反应o出血，用出血，用对羧基基苄胺胺对抗，也有抗，也有药热、皮疹等、皮疹等过敏反敏反应o禁用于出血性疾病、新近禁用于出血性疾病、新近创伤、消化道、消化道溃疡、严重高重高血血压者者第二十四页，本课件共有54页尿激尿激酶Urokinaseo可直接激活可直接激活纤溶溶酶原原转变为纤溶溶酶，应用最广泛用最广泛o应用、禁忌同用、禁忌同链激激酶，无抗原性，不引起，无抗原性，不引起过敏反敏反应，可用于，可用于对链激激酶过敏者敏者第二十五页，本课件共有54页阿尼普阿尼普酶Anistreplaseo是是链激激酶以以1:1分子比例与人分子比例与人赖纤溶溶酶原形成原形成的复合物，第二代溶栓的复合物，第二代溶栓药o阿尼普阿尼普酶在体内去在体内去酰基，基，酰基与基与纤溶溶酶原的原的活性中心成可逆性活性中心成可逆性结合而被封合而被封闭，故失去活，故失去活性性o特点：易特点：易进入血入血块与与纤维蛋白蛋白结合。用于急性合。用于急性心梗和其他血栓性疾病。可引起心梗和其他血栓性疾病。可引起长时间血液低血液低凝状凝状态第二十六页，本课件共有54页组织型型纤溶溶酶原激活原激活剂t-PAo激活内源性激活内源性纤溶溶酶原原纤溶溶酶ot-PA在靠近在靠近纤维蛋白蛋白-纤溶溶酶原相原相结合的部位，通合的部位，通过其其赖氨酸残基与氨酸残基与纤维蛋白蛋白结合，并激活与合，并激活与纤维蛋白蛋白结合合的的纤溶溶酶原原纤溶溶酶o比激活血循比激活血循环中游离型中游离型纤溶溶酶快数百倍。快数百倍。对阻塞血管的阻塞血管的再通率高于再通率高于链激激酶，出血并，出血并发症也少，不良反症也少，不良反应小小o单链尿激尿激酶型型纤溶溶酶原激活物（原激活物（scu-PA）是第三代溶）是第三代溶栓栓药第二十七页，本课件共有54页第二十八页，本课件共有54页枸枸橼酸酸钠o体外抗凝体外抗凝剂o其酸根与其酸根与Ca2+形成一种形成一种难以解离的可溶性以解离的可溶性络合物，降低血中合物，降低血中Ca2+，使凝血，使凝血过程受阻。程受阻。o输血血时作作为抗凝抗凝剂，2.5%枸枸橼酸酸钠10ml 放放入入100ml血中血中第二十九页，本课件共有54页第三第三节 抗血小板抗血小板药1.抑制血小板四抑制血小板四烯酸花生代酸花生代谢的的药物物2.增加增加血小板血小板c-AMP的的药物物3.阻碍阻碍ADP介介导的血小板活化的血小板活化药4.血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体阻断受体阻断药第三十页，本课件共有54页3.1 抑制血小板四抑制血小板四烯酸花生代酸花生代谢的的药物物o环氧氧酶抑制抑制药 阿斯匹林阿斯匹林 aspirinoTXA2合成合成酶抑制抑制药和和TXA2受体阻断受体阻断药n利多格雷利多格雷 ridogrel，匹可托安，匹可托安 picotamiden用于用于预防急性防急性动脉栓塞脉栓塞o磷酸二磷酸二酯酶抑制抑制药 n双双嘧达莫达莫dipyridamole（潘生丁（潘生丁persantin）使使cAMP，PGI2，TXA2合成合成n用于人工瓣膜置用于人工瓣膜置换术后后第三十一页，本课件共有54页作作作作用用用用机机制制通过抑制环氧酶（通过抑制环氧酶（通过抑制环氧酶（通过抑制环氧酶（PG合成酶）发挥作用合成酶）发挥作用第三十二页，本课件共有54页阿司匹林阿司匹林o防治心肌梗死和心防治心肌梗死和心绞痛痛o预防防脑缺血缺血o预防再狭窄防再狭窄o预防血栓的形成防血栓的形成 第三十三页，本课件共有54页3.2 阻碍阻碍ADP介介导的血小板活化的血小板活化药o噻氯匹定匹定 Ticlopidine n抑制抑制ADP诱导的的-颗粒分泌，粒分泌，选择性及特异性干性及特异性干扰ADP介介导的血小板活化，不可逆的抑制血小板聚集和粘附的血小板活化，不可逆的抑制血小板聚集和粘附n主要用于主要用于脑中中风、心梗及外周血管栓塞性疾病的复、心梗及外周血管栓塞性疾病的复发。不。不良反良反应常常见恶心、腹泻、中性粒心、腹泻、中性粒细胞减少等胞减少等o氯吡格雷吡格雷 Clopidogrel第三十四页，本课件共有54页2.3 凝血凝血酶抑制抑制药 凝血凝血酶是最是最强的血小板活化的血小板活化剂o阿加曲斑阿加曲斑 Argatrobann阻碍阻碍纤维蛋白原的裂解和凝蛋白原的裂解和凝块形成，抑制凝血形成，抑制凝血酶诱导的血小板聚的血小板聚集和分泌作用，最集和分泌作用，最终抑制抑制纤维蛋白交蛋白交联并促使溶解。安全范并促使溶解。安全范围窄。窄。过量无量无对抗抗剂o水蛭素水蛭素Hirudin n直接与凝血直接与凝血酶的催化点和阴离子外位点的催化点和阴离子外位点结合，抑制其活性。基因合，抑制其活性。基因重重组水蛭素水蛭素 lepirudin 预防防术后血栓形成，再阻塞，血液透析后血栓形成，再阻塞，血液透析等等第三十五页，本课件共有54页2.4 血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白b/a受体阻断受体阻断药o血小板膜表面的糖蛋白血小板膜表面的糖蛋白b/a受体（受体（GPb/a受体）受体）的配体有的配体有纤溶溶酶原、血管性血友病因子和内皮原、血管性血友病因子和内皮诱导因子。因子。血小板之血小板之间借助借助这些配体些配体联结，形成聚集。，形成聚集。oGPb/a受体阻断受体阻断药阻碍血小板同上述配体阻碍血小板同上述配体联结，从而，从而抑制血小板聚集抑制血小板聚集第三十六页，本课件共有54页GPb/a受体受体单克隆抗体克隆抗体o阿昔阿昔单抗（抗（abciximab，c7E3Fab，ReoPro）o非非肽类GPb/a受体拮抗受体拮抗药：lamifiban、tirofiban、口服的、口服的xemilofiban、fradafiban、sibrafiban等等o抑制血小板聚集作用抑制血小板聚集作用强，不良反，不良反应少。少。试用于急性心梗、溶栓、不用于急性心梗、溶栓、不稳定定型心型心绞痛和血管成形痛和血管成形术后再梗死的治后再梗死的治疗，效果，效果较好好第三十七页，本课件共有54页4 促凝血促凝血药o维生素生素Ko凝血凝血酶第三十八页，本课件共有54页维生素生素Ko脂溶性，需胆汁脂溶性，需胆汁协助吸收助吸收nK1 植物性食物中植物性食物中nK2 肠道道细菌和腐菌和腐败鱼粉粉o人工合成，水溶性，不需胆汁人工合成，水溶性，不需胆汁协助吸收助吸收nK3 nK4第三十九页，本课件共有54页o参与肝参与肝脏合成凝血因子，是合成凝血因子，是羧化化酶的的辅酶，使凝血，使凝血因子具有活性，与因子具有活性，与Ca2+结合再与血小板磷脂合再与血小板磷脂结合，使合，使血液凝固正常血液凝固正常进行行oK3 脑室内注射有明室内注射有明显镇痛作用，能被痛作用，能被纳洛洛酮拮抗，并与拮抗，并与吗啡的啡的镇痛作用有交叉耐受痛作用有交叉耐受现象象o用于凝血用于凝血酶原原过低引起的出血，低引起的出血，预防防长期期应用广用广谱抗菌抗菌药继发的的VK缺乏症缺乏症第四十页，本课件共有54页凝血凝血酶Thrombino直接作用于血液中直接作用于血液中纤维蛋白原，使之蛋白原，使之转变为纤维蛋白而止血。促蛋白而止血。促进上皮上皮细胞有胞有丝分裂，分裂，加速加速创伤愈合愈合第四十一页，本课件共有54页5 抗抗贫血血药o铁剂：缺：缺铁性性贫血血o叶酸和叶酸和VB12：巨幼：巨幼红细胞性胞性贫血血o再生障碍性再生障碍性贫血血:Epo第四十二页，本课件共有54页铁剂Iron preparationso合成血合成血红素，再与珠蛋白素，再与珠蛋白结合形成血合形成血红蛋白蛋白o用于缺用于缺铁性性贫血的治血的治疗o不良反不良反应有胃有胃肠道刺激症状、便秘道刺激症状、便秘o小儿小儿误服服1g以上可致急性中毒以上可致急性中毒第四十三页，本课件共有54页叶酸叶酸Folic acido在体内在体内转化化为四四氢叶酸，是一碳叶酸，是一碳单位的位的传递体，参与多种生化反体，参与多种生化反应。叶酸缺乏。叶酸缺乏最明最明显影响胸腺影响胸腺嘧啶脱氧核苷酸合成，脱氧核苷酸合成，导致致DNA合成障碍，合成障碍，细胞有胞有丝分裂减少，分裂减少，出出现巨幼巨幼红细胞性胞性贫血血o治治疗各种巨幼各种巨幼红细胞胞贫血，以叶酸血，以叶酸为主，主，辅以以VB12o叶酸叶酸对抗抗药甲氨碟呤、乙氨甲氨碟呤、乙氨嘧啶所致的巨幼所致的巨幼红细胞胞贫血需用甲血需用甲酰四四氢叶酸叶酸钙治治疗。因。因这些些药抑制二抑制二氢叶酸叶酸还原原酶，使四，使四氢叶酸生成障碍叶酸生成障碍o对缺乏缺乏VB12所致的所致的“恶性性贫血血”，叶酸只能，叶酸只能纠正异常血象，不能改善正异常血象，不能改善神神经损害症状，治害症状，治疗以以VB12为主，叶酸主，叶酸为辅第四十四页，本课件共有54页VB12o是是细胞分裂和胞分裂和维持神持神经组织髓鞘所必髓鞘所必须，用，用于于恶性性贫血和巨幼血和巨幼红细胞胞贫血血o也可也可辅助治助治疗神神经系系统疾病、肝疾病、肝脏疾病、白疾病、白细胞减少症、再障等疾病胞减少症、再障等疾病第四十五页，本课件共有54页 造血造血细胞生胞生长因子因子o红细胞生成素胞生成素o粒粒细胞集落刺激因子胞集落刺激因子o粒粒细胞巨噬胞巨噬细胞集落刺激因子胞集落刺激因子第四十六页，本课件共有54页红细胞生成素胞生成素erythropoietin，EPOoEPO与与红系干系干细胞表面的胞表面的EPO受体受体结合合细胞内磷酸化和胞内磷酸化和 Ca2+，促促进红系干系干细胞增生和成熟，并促使网胞增生和成熟，并促使网织红细胞胞释放入血放入血o用于各种原因的用于各种原因的贫血，尤慢性血，尤慢性肾衰引起者，不良反衰引起者，不良反应少，主要少，主要有与有与红细胞快速增加，血粘度增高有关的高血胞快速增加，血粘度增高有关的高血压、血凝增、血凝增强等等o临床用床用为重重组人人红细胞生成素胞生成素(epoetin-)第四十七页，本课件共有54页粒粒细胞集落刺激因子胞集落刺激因子o刺激粒刺激粒细胞集落形成胞集落形成单位，促位，促进中性粒中性粒细胞胞成熟；刺激成熟的粒成熟；刺激成熟的粒细胞从骨髓胞从骨髓释放；增放；增强中性粒中性粒细胞胞趋化和吞噬功能。用于中性粒化和吞噬功能。用于中性粒细胞缺乏症。胞缺乏症。第四十八页，本课件共有54页粒粒细胞胞-巨噬巨噬细胞集落刺激因子胞集落刺激因子o重重组人人GM-CSF沙格司亭沙格司亭o用于中性粒用于中性粒细胞缺乏症胞缺乏症第四十九页，本课件共有54页7 血容量血容量扩充充药高分子化合物，高分子化合物，维持血持血浆胶体渗透胶体渗透压、体内消除慢、无抗原性。体内消除慢、无抗原性。临床用于治床用于治疗休休克、克、输液。液。第五十页，本课件共有54页右旋糖右旋糖酐Dextrano中分子量（中分子量（7.5万）万）右旋糖右旋糖酐70o低分子量（低分子量（24万）万）右旋糖右旋糖酐20,40o小分子量（小分子量（1万）万）右旋糖右旋糖酐10第五十一页，本课件共有54页药理作用理作用o扩充血容量充血容量 血血浆胶体渗透胶体渗透压，吸收，吸收细胞外液的水分胞外液的水分进入血管入血管血容量血容量o阻止阻止红细胞、血小板聚集和胞、血小板聚集和纤维蛋白聚合蛋白聚合血液粘滞性血液粘滞性o抑制凝血因子抑制凝血因子改善微循改善微循环o分子量的多少决定作用分子量的多少决定作用时间的的长短，中分子量的右短，中分子量的右旋糖旋糖酐扩血容量血容量时间长，低和小分子量的右旋糖，低和小分子量的右旋糖酐其分子量其分子量较小，易从小，易从肾脏排出，作用排出，作用时间短，用于短，用于改善微循改善微循环效果好效果好第五十二页，本课件共有54页临床床应用用o主要用于低血容量性休克主要用于低血容量性休克o也用于也用于n防治心梗心防治心梗心绞痛、痛、脑血栓形成血栓形成n血管血管闭塞性脉管炎塞性脉管炎n视网膜网膜动静脉血栓静脉血栓第五十三页，本课件共有54页感谢大家观看第五十四页，本课件共有54页