创伤急救诊疗与脑外伤急救.ppt

emergency treatment of trauma 急诊科急诊科前言 我国每年创伤人数约我国每年创伤人数约1000万人次，创伤死亡数万人次，创伤死亡数10万，伤残人数约万，伤残人数约100万，直接经济损失达万，直接经济损失达100亿人民币。亿人民币。创伤救治现状创伤救治现状创伤救治现状创伤救治现状 1 1、观念陈旧，设备老化、观念陈旧，设备老化 救治队伍不稳定，水平不高救治队伍不稳定，水平不高 指挥协调能力较差指挥协调能力较差 2 2、急救网络不健全、急救网络不健全 救治半径多数救治半径多数55公里，救治时间多数公里，救治时间多数1515分钟分钟 国外：救治半径国外：救治半径55公里，救治时间公里，救治时间5 58 8分钟分钟 国内：救治半径国内：救治半径7 7公里，救治时间公里，救治时间15151616分钟分钟 3 3、第一目击者多无救治能力、第一目击者多无救治能力 有些医务人员急救水平不高有些医务人员急救水平不高 创伤评估标准不统一或不熟悉创伤评估标准不统一或不熟悉 轻、重、缓、急难区分，抢救程序不规范轻、重、缓、急难区分，抢救程序不规范 4 4、以、以“疾病为中心疾病为中心”的医疗模式不符合现代创伤的医疗模式不符合现代创伤 “首诊负责制首诊负责制”、“多科会诊多科会诊”的方式不适的方式不适应创伤应创伤 急救（多发伤）急救（多发伤）急诊科全面开展创伤救治模式只在少数医院急诊科全面开展创伤救治模式只在少数医院执执 行，未普及。行，未普及。各专科只注重本专科疾病，整体观念不强，各专科只注重本专科疾病，整体观念不强，造造 成以成以“疾病为中心疾病为中心”的弊端。的弊端。总 论Introduction 概念概念 创伤是指机械性致伤因子所致的、动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍。1.1.按致伤原因分：锐器按致伤原因分：锐器-刺伤、切割伤；钝器刺伤、切割伤；钝器-挫伤、挤压伤挫伤、挤压伤切线动力切线动力-擦伤、撕裂伤；切伤和砍伤；剌伤；擦伤、撕裂伤；切伤和砍伤；剌伤；火器伤；冲击伤；烧伤；冻伤；化学伤；放射伤火器伤；冲击伤；烧伤；冻伤；化学伤；放射伤2.2.按损伤部位分：颅脑损伤、胸部伤、腹部伤、按损伤部位分：颅脑损伤、胸部伤、腹部伤、脊柱、肢体伤等。脊柱、肢体伤等。一、分类：一、分类：classificationclassification分类：分类：3.3.按损伤后皮肤是否完整分：闭合性损伤按损伤后皮肤是否完整分：闭合性损伤挫伤、挫伤、扭伤、震荡伤、关节脱位等；开放性损伤扭伤、震荡伤、关节脱位等；开放性损伤擦伤、擦伤、裂伤、剌伤等。裂伤、剌伤等。4.4.与体腔是否相通而分：穿透伤和非穿透伤与体腔是否相通而分：穿透伤和非穿透伤5.5.按伤情分：轻伤、中度伤、重度伤。按伤情分：轻伤、中度伤、重度伤。6.6.其他：法医学其他：法医学 创伤评分法创伤评分法二、临床表现和特点：二、临床表现和特点：1 1、疼痛疼痛2 2、出血出血3 3、肿胀肿胀4 4、畸形畸形 5 5、功能障碍功能障碍6 6、昏迷昏迷7 7、生命征改变生命征改变创伤的诊断创伤的诊断1、病史、病史2、体查（全身、局部）体查（全身、局部）3、实验室检查实验室检查诊断性穿刺诊断性穿刺(胸、腹、腰、心等胸、腹、腰、心等)4、X片、片、CT、MRI、B超超创伤检查的注意事项：创伤检查的注意事项：1 1、重点、重点：不能因做检查而耽误抢救（如休克、不能因做检查而耽误抢救（如休克、大出血、窒息等）。大出血、窒息等）。2 2、检查检查：要简捷、准确，勿遗漏要简捷、准确，勿遗漏3 3、注意注意：(1)(1)隐蔽处隐蔽处,如如 肋骨骨折肋骨骨折,肝、脾破裂肝、脾破裂,骨盆骨骨盆骨折并膀胱、尿道损伤折并膀胱、尿道损伤 (2)(2)不出声的安静病人不出声的安静病人,如休克、昏迷病人如休克、昏迷病人4 4、观察观察:诊断不清时应留观察，待诊处理。诊断不清时应留观察，待诊处理。创伤的治疗创伤的治疗The treatments of The treatments of tranma tranma 1 1、院前急救院前急救 pre-admission managementpre-admission management 实施创伤（医疗）第一时间工程。实施创伤（医疗）第一时间工程。a a、心搏、呼吸骤停心搏、呼吸骤停-心肺复苏（心肺复苏（CPRCPR）。）。b b、出血出血-包扎止血。包扎止血。c c、骨折骨折-夹板固定、制动。夹板固定、制动。d d、呼吸困难呼吸困难-头偏向一侧，托起下颌，口咽吸引，头偏向一侧，托起下颌，口咽吸引，通气。通气。e e、开放性气胸开放性气胸-用纱布或布条等闭塞伤口，变开用纱布或布条等闭塞伤口，变开 放为闭合。放为闭合。f f、张力性气胸张力性气胸胸穿排气、闭式引流胸穿排气、闭式引流 g g、内脏脱出内脏脱出用纱布或布条等覆盖、包扎、固定。用纱布或布条等覆盖、包扎、固定。一、急救一、急救22、院内抢救（急症科处理）见表、院内抢救（急症科处理）见表 急 症 科 处 理呼吸呼吸困难时，查明原因，有异物时，清除气道异物，上O2等。循环输液、输血、心电监护，必要时给强心剂、电除颤或药物除颤，必要时行开胸心脏挤压，胸外按压等，休克时抗休克（药物、体位等）。头颈伤给氧、脱水剂治疗，必要时行颅骨牵引，颈部制动上颈托等。院内抢救院内抢救 急 症 科 处 理胸部伤气胸、血胸、穿剌、排气或闭式引流，连枷型肋骨骨折行胸壁固定或骨牵引，必要时气管插管、接呼吸机辅助或开胸手术。腹部伤腹腔内大出血或脏器损伤时开腹手术、胃肠减压。骨折复位（手法、手术）、固定、制动。出血止血药、包扎、手术、清创。1 1、体位体位(posture)posture)和局部制动和局部制动(local braking)local braking)原原则为有利于呼吸和保持伤处静脉回流，如平位或头低则为有利于呼吸和保持伤处静脉回流，如平位或头低足高位等。足高位等。2 2、镇痛、镇静镇痛、镇静（注意勿乱用吗啡类药物）。注意勿乱用吗啡类药物）。3 3、防治感染。防治感染。4 4、防治休克。防治休克。5 5、维持水电解质和酸碱平衡。、维持水电解质和酸碱平衡。6 6、清创、手术等。清创、手术等。7 7、复位、固定、修复手术（适应于闭合伤）。复位、固定、修复手术（适应于闭合伤）。8 8、功能锻炼、营养等。功能锻炼、营养等。二、治疗二、治疗 treatmentstreatments颅脑损伤急救颅脑损伤急救(First Aid of Cranium Brain injury)头皮损伤头皮损伤一、头皮血肿头皮血肿(Scalp hematoma)原因：碰伤、钝器伤原因：碰伤、钝器伤分类分类:a.皮下血肿皮下血肿(subcutaneous hematoma)b.帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿(subgaleal hematoma)c.骨膜下血肿骨膜下血肿(subperiosteal hematoma)处理处理:1.血肿小，血肿小，1-2周可自行吸收周可自行吸收.2.血肿大，加压包扎，血肿大，加压包扎，4-6周吸收，必要时穿刺周吸收，必要时穿刺.3.注意有无颅骨、脑组织损伤，可行注意有无颅骨、脑组织损伤，可行CT、X片片4.注意有无凝血障碍，注意有无凝血障碍，(血友病，血小板减少血友病，血小板减少)，行凝血机制检查。行凝血机制检查。二、头皮裂伤头皮裂伤(scalp laceration)原因：锐器伤、钝器伤原因：锐器伤、钝器伤注意：注意：有无失血性休克有无失血性休克有无异物、骨折或骨折片、脑组有无异物、骨折或骨折片、脑组织、脑脊液外溢织、脑脊液外溢处理：处理：清创清创抗炎、预防破伤风抗炎、预防破伤风(TAT)TAT)三、头皮撕脱伤头皮撕脱伤(scalp avulsion)头皮撕脱伤头皮撕脱伤:头皮大片撕脱，常可致疼痛或失血性休克。头皮大片撕脱，常可致疼痛或失血性休克。治疗：治疗：压迫止血、包扎压迫止血、包扎.防治休克、清创、抗炎、防治休克、清创、抗炎、TAT等等.缺损者可植皮缺损者可植皮.显微小血管吻合，头皮原位缝合显微小血管吻合，头皮原位缝合.颅骨骨折颅骨骨折颅骨骨折颅骨骨折(skull fracture)可单独存在，也可合并有脑损伤可单独存在，也可合并有脑损伤分类：分类：部位：部位：颅盖骨折颅盖骨折(fracture of skull vault)颅底骨折颅底骨折(fracture of skull base)形态：形态：线性骨折线性骨折(linear fracture)凹陷骨折凹陷骨折(depressed fracture)与外界是否相通：开放性骨折与外界是否相通：开放性骨折(open fracture)闭合性骨折闭合性骨折(closed fracture)脑损伤脑损伤一、分类：一、分类：按伤后脑组织与外界相通与否而分：按伤后脑组织与外界相通与否而分：1.开放性脑损伤开放性脑损伤(open brain injury)2.闭合性脑损伤闭合性脑损伤(closed brain injury)脑震荡脑震荡1.神志不清或昏迷神志不清或昏迷 30分钟分钟2.逆行性遗忘逆行性遗忘3.神经系检查无异常神经系检查无异常4.CT正常正常脑挫裂伤脑挫裂伤脑挫伤脑挫伤指脑组织破坏轻，软脑膜完整指脑组织破坏轻，软脑膜完整脑裂伤脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时破裂，指软脑膜、血管和脑组织同时破裂，并伴有蛛网膜下腔出血并伴有蛛网膜下腔出血(SAH)脑挫裂伤脑挫裂伤两者同时存在，不易区别两者同时存在，不易区别病理：外观：皮层系损伤为点状出血，大者紫病理：外观：皮层系损伤为点状出血，大者紫红色片状改变红色片状改变镜检：伤灶中央为血块，四周为碎烂或镜检：伤灶中央为血块，四周为碎烂或坏死皮层组织及星茫状出血。坏死皮层组织及星茫状出血。颅内颅内血肿血肿外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿(traumatic intracranial hematoma)按血肿来源和部位分：按血肿来源和部位分：硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿(epidural hematoma)硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿(subdural hematoma)脑内血肿脑内血肿(intracerebral hematoma)按血肿引起颅高压或脑疝症状的时间分为：按血肿引起颅高压或脑疝症状的时间分为：急性型：急性型：72小时内小时内亚急性型：亚急性型：3日日-3周内周内慢性型：慢性型：3周以上周以上迟发迟发性外伤性颅内血肿性外伤性颅内血肿迟发性迟发性外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿(delayed traumatic intracranial hematoma)一、概念：一、概念：系指伤后首次系指伤后首次CT未见血肿，而以后未见血肿，而以后CT检查中检查中发现了血肿或在原血肿部位发现了新的血肿。发现了血肿或在原血肿部位发现了新的血肿。二、临床特点：二、临床特点：1.伤后一段时间病情稳定伤后一段时间病情稳定2.尔后意识障碍加重及颅高压表现尔后意识障碍加重及颅高压表现3.CT，有助确诊有助确诊脑内脑内血肿血肿创伤性脑内血肿创伤性脑内血肿(traumatic intracerebral hematoma)1.浅部血肿浅部血肿2.深部血肿深部血肿3.CT：脑挫裂伤灶附近脑挫裂伤灶附近(浅部浅部)或脑白质或脑白质(深部深部)可可见园形或不规则高密度影见园形或不规则高密度影迟发迟发性外伤性颅内血肿性外伤性颅内血肿迟发性迟发性外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿(delayed traumatic intracranial hematoma)一、概念：一、概念：系指伤后首次系指伤后首次CT未见血肿，而以后未见血肿，而以后CT检查中检查中发现了血肿或在原血肿部位发现了新的血肿。发现了血肿或在原血肿部位发现了新的血肿。二、临床特点：二、临床特点：1.伤后一段时间病情稳定伤后一段时间病情稳定2.尔后意识障碍加重及颅高压表现尔后意识障碍加重及颅高压表现3.CT，有助确诊有助确诊开放性脑损伤开放性脑损伤一、非火器所致开放性脑损伤一、非火器所致开放性脑损伤1.1.开放处有脑组织、脑脊液外溢开放处有脑组织、脑脊液外溢2.2.CTCT可见骨折、异物、碎骨片等可见骨折、异物、碎骨片等二、火器所致开放性脑损伤二、火器所致开放性脑损伤1.1.火器伤特点火器伤特点2.2.伤道伤道3.3.CTCT可了解伤道、部位、碎片、异物等可了解伤道、部位、碎片、异物等分布情况分布情况枪击伤枪击伤颅脑损伤的急诊处理颅脑损伤的急诊处理一、病情评估、分类一、病情评估、分类1.轻型轻型(I级级)询问病史，仔细检查询问病史，仔细检查酌情酌情X-片、片、CT检查检查对症处理，必要时会诊对症处理，必要时会诊留观留观向家属交待病情向家属交待病情认真记录认真记录2.中型中型(II级级)同前，必要时住院同前，必要时住院病情变化，随时病情变化，随时CT检查或住院检查或住院3.重型重型(III级级)同前同前处理高热、躁动、癫痫等处理高热、躁动、癫痫等保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅(尽早气管切开尽早气管切开)有手术指征者尽早手术有手术指征者尽早手术脑疝时尽快脱水，急症手术脑疝时尽快脱水，急症手术二、高级生命支持二、高级生命支持、目的：、目的：早期发现脑疝早期发现脑疝 判断疗效判断疗效 及时更改治疗方法及时更改治疗方法B、项目：项目：1.意识意识(二种评估法二种评估法)a.传统方法与分级传统方法与分级 清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏 b.GCS评分评分 满分满分15分，分，8分以下为昏迷，最低分为分以下为昏迷，最低分为3分分2.瞳孔瞳孔 3.神经系体征神经系体征4.生命体征生命体征5.其他其他C、特殊监测特殊监测1.CT2.颅内监测颅内监测(ICP)及心电监护及心电监护3.脑诱发电位脑诱发电位(Brain Evoked polential,BEP)D、治疗治疗 1.脱水、利尿、降颅压脱水、利尿、降颅压 2.必要时手术必要时手术三、脑膨出的急救三、脑膨出的急救（一）松解领扣和装具，然后迅速用无菌纱布覆盖膨出的脑组织，再在脑组织周围用纱布敷料或腰带折成圆圈加以保护，也可用干净的军用饭碗扣住，用三角巾或绷带轻轻地包扎固定。注意：不能压迫膨出的脑组织，并严禁将其送回伤口内。（二）保持呼吸道通畅。及时清除口、鼻、呼吸道的分泌物。防止窒息。（三）如呼吸停止，应立即进行人工呼吸，使用呼吸兴奋剂。禁止使用吗啡、杜冷丁。（四）尽早使用易透过血脑屏障的抗菌药物。（五）迅速后送。搬运时伤侧朝上。