口腔医学-颌面部神经疾患.ppt

颌面部神经疾患概况 三叉神经痛剧烈、阵发性疼痛、痛觉、温度觉、触觉、减退或丧失麻木面神经病变面部表情肌瘫痪面神经麻痹舌咽神经痛其分布区域阵发性剧烈疼痛 性质相似 患病率较低 区域内阵发性电击样剧烈疼痛 时间 间歇 激发 中老年 单发多原发性无神经系统体征，无发病相关器质性病变继发性有神经S体征，压迫或侵犯三叉神经疼痛病因：原发性病因机制不明确，不一致，临床实验结果，推论：第一节 三叉神经痛一、中枢病变学说：感觉性癫癎发作 发病部分1、三叉神经脊束核内 2、脑干内刺激其兴奋增高发作 3、丘脑内中枢性原因，丘脑中心 特点强烈，自发，疼痛被各种刺 激所诱发和强化 4、病毒感染反应过敏感，电镜下 但未能全解释许多临床现象，如肿瘤、空洞、局限、无发展，无神经系统体征。二、周围病变学说：根、节、支、末梢，受压损害，脱髓鞘性变短路致病因素：1、三叉神经感觉根和半月神经节侵犯 受压 2、解剖结构异常小骨刺 肥厚 局部压迫 3、颈内动脉管前端骨质缺损搏动节 根 短路疼痛 4、神经径路骨孔炎症狭窄压迫疼痛 5、寒冷面部疼痛 6、其他：高血压 血供动脉硬化 血管张力 发病继发性病因：1、颅中 后窝病变 鼻源性，耳源性，颅底座网膜 炎、肿瘤，特别桥脑下脑角部 根、节、等肿 瘤 疼痛 2、病灶感染各窦炎，牙源性病灶感染、3、病变性骨腔慢性炎症病灶，异常愈合反应 内容物碎骨片，钙化物，神经纤维，淋巴细 胞浸润，需、厌氧菌存在，原拔牙部位，大小，数目不等，彻底刮除有疗效。4、上颌窦癌，转移癌疼痛三叉神经痛病因复杂，无一个病因学说，完全解释原发 性，水平提高，手段技术进步弄清原发性，继发性。病理节细胞的轴突上带有不规则的球状茎块主要病理改变脱髓鞘改变公认临床表现区域，突然闪电式 剧痛 自发，激发，各种现像，痛样，痛性抽搐，白天多，疼痛时间 间歇无 早晨一持短 间歇一长 长一频 间歇一短。病程一周期性发作，持续数周，数月 缓解期数天，数年，自愈着少，冬春易发，部分与气候有关，皮肤色变化继发感染，拔牙史，原发性无阳性神经系统体征，继发性阳性神经系统体征，个别敏感增加 检查查明疼痛症状的分支，确定原发或继发，同时检查其他症状或体征。（一）定分支检查找“板机点”，眼支眶上孔上颌支眶下孔，下颌支颏孔，开闭口，舌运动痛阈高低不同拂诊，触诊，压诊，揉诊（二）三叉神经功能检查 （1）感觉功能针划，试管冷热水试 （2）角膜反射三叉神经受损角膜麻痹 双侧无反应 （3）腭反射一侧消失上颌神经分支损 害，腭部无灼痛感上颌神经损害 （4）运动功能运动支损害咬肌松弛无 力，吞咽动作患侧两肌松驰两肌麻痹上述神经功能改变神经径路有损占位性检查明确诊断，局限性麻木，感觉障碍，病史不难缺B1 术后 注射酒精后诊断：病史：疼痛部位，性质，发作表现，神经系统无阳性体征，诊断原发性不难，要排除继发性诊断性质的封闭，确定分支第一支痛 第二支痛 第三支痛封后1次不发，则可确定相应分支痛，12d，再封一次。继发性疼痛不典型、持续性、年龄小，区域内有阳性体征器质性三叉神经痛，区域内痛觉，温度觉，触觉障碍，咀嚼肌力减弱，肌肉萎缩 怀疑者颅骨X线、CT、MRI，确诊鉴别诊断鉴别诊断1、非典型面痛不局限，范围广泛深在，板机 点，自主神经症状2、牙痛，其它牙源性疾患：牙髓炎持续性，夜间加剧，冷热敏感，病灶牙。髓石体位改变，睡下后发生，无板机点，无周期性发作，X线见髓石，易误诊拔牙。埋伏牙，肿瘤压迫致痛X线确诊。其他牙源性感染如牙周炎持续性，深在疼痛，可查病灶，无激发，无“板机点”，去病灶，疼痛消。3、鼻窦炎继发于流感，鼻炎之后，鼻部症状，持续性，疼痛轻，炎症表现，X线片确诊，抗生素有效。（4）颞下颌关节紊乱病张口咀嚼关节区，周围肌群疼痛，弹响，开口型偏斜，歪曲，症状性质不同，无自发痛，多在关节后区，压痛，诱发疼痛。（5）舌咽神经痛区域阵发剧痛，男性 性质相似，部位口咽部，可诱发，睡眠发作，麻药喷雾口咽部可确诊。治疗 继发性原因治疗，原发性首选药物治疗或封闭，理疗，无效时再选半月神经节温控热凝术，注射疗法，神经撕脱等，上述方法均无效颅内手术（一）药物治疗1、卡马西平首选药物100mg Bid 或tid，或 200ng tid2、苯妥英钠100mg tid 或200mg tid3、氯硝西泮46mg/d 4、山茛菪碱5 10mg tid5、七吐莲3片qid6、颅痛定30mg90mg tid,延胡索乙素50 100mg tid（二）半月神经节射频温控热凝术破坏 痛觉纤维，相对保留触觉纤维（三）针刺疗法 每次通电15-30min，每日一次，10-20 次一疗程，每疗程隔一周（四）封闭疗法 1次/日，10次一疗程，麻药+维生素 B12，神经干或穴位封闭（五）理疗 B1或B12和普鲁卡因用离子导入法 疼痛部位（六）注射疗法 无酒精或95%酒精，周围神经干或三 叉神经半月节神经变性止痛 100%纯甘油注入半月神经节。外周神 经注射有效（原发性）（七）手术 1、病变性骨腔清除术；2、三叉神经周围支切断撕脱术下 牙槽神经和眶下神经 （1）下牙槽神经切断撕脱术口内法 口外法（颌部、颏部进路）；（2）眶下神经切断撕脱术口内法，口外法（八）冷冻、激光方法，有一定疗效第二节 舌咽神经痛病因：原发性，不明确，两神经脱髓鞘性变两神经短路。继发性血管异常，肿瘤，颅外肿瘤，颅外血管疾病。临床表现：年龄35-50岁，阵发性剧痛口咽部、颌后区。颈深部 间歇性发作，次数上午多，下午渐减少。睡眠时亦发作，不同三叉神经痛，时间、痛样：频频咳嗽，板机点部位不同，痛性抽搐，体质差，伴其他症状：心律不齐、昏厥、唾液过多等。诊断：原发性临床特点，部位性质，无神经阳性体征，口咽部表面麻醉可确诊，继发性的舌咽神经痛鉴别诊断三叉神经痛，茎突过长，鼻咽癌侵犯颅底，相鉴别 颅内外肿瘤神经系统阳性体征治疗：1、药物治疗同三叉神经，表面麻醉，阿托品；2、封闭疗法普鲁卡因和B1、B12或激素，注射板机点或舌咽神经干，不注射酒精；3、手术治疗保守无效颅外或颅内；4、病因治疗继发病因治疗第三节 面神经麻痹 功能：张力 运动 活动 分为中枢性、周围性一、贝尔麻痹 病因不明、不伴、单纯性、周围面瘫、管内、急性非炎症v病因不明、不足、风寒、病毒因素管内水肿，受压缺血麻痹，风湿性因素遗传因素，血管压迫因素。v病理神经组织水肿、不同程度变性，乳突，骨管骨细胞变性 v临床表现急、少症状、他人发现症状或体征，单侧发生额纹消失，不能蹙眼等体征与中枢性鉴别茎乳孔以外面瘫味觉 听觉等无变化味觉检查正常两侧相同甜、咸、味听觉检查低音过敏或听觉增强泪液检查左右眼基本相同 贝尔1-4月恢复。治愈、不全、完全不恢复 不全恢复者症状相反误认健侧为患侧v诊断与鉴别诊断突然发作，诊断不难，检查确定损害部位。v1、茎乳孔以外，面瘫。v2、鼓索与镫骨肌神经之间，面瘫+味觉丧失+唾液腺分泌障碍。v3、镫骨肌与膝状神经节面瘫+味觉丧失+唾液 腺分泌障碍+听觉障碍。v4、膝状神经节 面瘫+味觉丧失+唾液腺、泪腺 分泌障碍+听觉改变。5、桥脑与膝状神经节之间 除面瘫外与分泌功能障 碍一般均较轻；如损害影响听神经时，尚可发 生耳鸣、眩晕。6、核性损害 面瘫+轻度感觉与分泌障碍，但往往 影响外展神经核而发生该神经的麻痹，若损害 累及皮质延髓束时可发生对侧偏瘫。与中耳炎、腮腺术后致面瘫相鉴别。预后严重程度，治疗及时 得当。80%，2-3月 恢复，轻症无变性。2-3周后恢复，1-2月 痊愈，部分变性者3-6月恢复。更严重者不恢复，肌电图或电兴奋性测验，预 后优劣。预防 防止耳后部受风寒v治疗急性期，恢复期，后遗症期 1、急性期2周内，控制炎症水肿，减少受 压。阿司匹林0.5-1.0tid，激素地塞米松5-10mg，静滴/d 5-7d，不超10d，B1、B12 弥可保500mg tid，理疗、针刺、热敷、按摩 1周后穴位注射，保护眼。2、恢复期3周2年，继续上述治疗，可给 烟酸、地巴唑，面肌被动和主动锻练，面神 经管减压术 3、后遗症期吻合、移植第四节 面肌痉挛 阵发性 不规则，不自主抽搐或痉挛 眼 口角多见v病因不明 1、径路上刺激发作；2、受压传入传出短路发作；3、神经变性结构改变；4、面瘫后遗症v临床表现中年病，女性多，早期眼肌开始 间歇性 渐累及同侧其他面肌肉，口角肌为显，时轻时重，睡停止精神紧张加重 侧，双侧少，伴头痛 耳鸣，神经系统无阳性 晚期面瘫轻，程度进展慢 不愈 抽搐发作面部轻痛v 诊断与鉴别诊断阵发性，无阳性神经系统体征，肌电图确诊鉴别 1、继发性面肌痉挛其他脑神经损害症状，听力下降 2、癔症性眼睑痉挛中年女性，双侧，面下 部肌正常 3、三叉神经痛可有痉挛，面肌痉挛者无痛 晚期轻痛 4、舞蹈病及手足徐动症双侧性，同时四 肢不自主运动v治疗对症治疗 1、药物卡马西平，安定；2、理疗；3、针刺疗法；4、封闭疗法；5、酒精注射疗法分支，总干；6、射频温控热疑治疗；7、肉毒杆菌毒素A注射；8、面神经干分束术