急性胰腺炎消化系统疾病内科学PPT课件.ppt

急性胰腺炎急性胰腺炎Acute Pancreatitis急性胰腺炎急性胰腺炎Acute pancreatitis 急性胰腺炎急性胰腺炎(acute pancreatitis)是多种病因是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后，引起胰腺组织自身导致胰酶在胰腺内被激活后，引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。u轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)多见，呈自限性，预后良好。多见，呈自限性，预后良好。u重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎，(severe acute pancreatitis，SAP)，少数，胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜，少数，胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高。炎和休克等多种并发症，病死率高。3 3Etiology and Pathogenesis病因和发病机制病因和发病机制5 5病因病因Etiology(一一)病因病因 u病因甚多病因甚多 u常见病因：胆石症、大量饮酒、暴饮暴食常见病因：胆石症、大量饮酒、暴饮暴食 6 6病因病因Etiology（一）胆石症与胆道疾病（一）胆石症与胆道疾病u主要机制：主要机制：“共同通道学说共同通道学说”：70%80%的胰管与胆总管汇合的胰管与胆总管汇合成共同通道开口于十二指肠壶腹部成共同通道开口于十二指肠壶腹部u其他机制：梗阻其他机制：梗阻 Oddi括约肌功能不全括约肌功能不全 7 7病因病因Etiology（二）大量饮酒和暴饮暴食（二）大量饮酒和暴饮暴食u 乙醇乙醇 胃酸胃酸胰泌素、缩胆囊素胰泌素、缩胆囊素 胰腺外分泌胰腺外分泌 u Oddi 括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿胰液胰液排出受阻排出受阻胰管内压胰管内压u 胰液内蛋白栓形成胰液内蛋白栓形成胰液排出不畅胰液排出不畅8 8病因病因Etiology（三）胰管阻塞（三）胰管阻塞u胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤胰管阻塞胰管阻塞胰管内压增高胰管内压增高胰腺腺泡破裂胰腺腺泡破裂急性胰急性胰腺炎腺炎u胰腺分裂症胰腺分裂症副胰管引流胰液副胰管引流胰液引流不畅引流不畅9 9病因病因Etiology（四）手术与创伤（四）手术与创伤u腹部手术：胰胆或胃手术腹部手术：胰胆或胃手术u腹部顿挫伤腹部顿挫伤uERCP术后术后1010病因病因Etiology（五）内分泌与代谢障碍（五）内分泌与代谢障碍u高钙血症高钙血症胰管钙化、胰管内结石胰管钙化、胰管内结石u高血脂高血脂脂肪栓塞脂肪栓塞u妊娠妊娠1111病因病因Etiology（六）感染（六）感染：急性流行性腮腺炎等急性流行性腮腺炎等（七）药物（七）药物（八）其他（八）其他1212发病机制发病机制Pathogenesis(二二)发病机制发病机制 u胰酶激活胰酶激活是引起胰腺炎的先决条件，而胰蛋白酶是引起胰腺炎的先决条件，而胰蛋白酶原转化成原转化成胰蛋白酶胰蛋白酶是整个胰酶系统被激活的启始是整个胰酶系统被激活的启始步骤，胰酶被激活后产生一系列的病理生理过程。步骤，胰酶被激活后产生一系列的病理生理过程。1313发病机制发病机制Pathogenesis 1、胰腺消化酶、胰腺消化酶 除淀粉酶、脂肪酶具有除淀粉酶、脂肪酶具有生物活性生物活性外，胰外，胰腺分泌的大部分消化酶腺分泌的大部分消化酶(胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、弹力胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、弹力蛋白酶原、磷脂酶原蛋白酶原、磷脂酶原A、激肽酶原、胰舒血管素原等、激肽酶原、胰舒血管素原等)是以是以无活性的酶原无活性的酶原形式存在于腺泡细胞内。形式存在于腺泡细胞内。u正常情况下，胰蛋白酶处于无活性状态，其可能原因有：正常情况下，胰蛋白酶处于无活性状态，其可能原因有：胰腺分泌胰蛋白酶抑制物胰腺分泌胰蛋白酶抑制物(PSTl)可以结合被激活的少量可以结合被激活的少量胰蛋白酶。胰蛋白酶。有些酶有些酶(mesotrypsin、enzyme Y)可以分可以分 解胰蛋白酶或使胰蛋白酶失活。解胰蛋白酶或使胰蛋白酶失活。非特异性抗蛋白酶物质非特异性抗蛋白酶物质1抗胰蛋白酶和抗胰蛋白酶和1巨球蛋白的存在。巨球蛋白的存在。胰腺腺泡细胞胰腺腺泡细胞内的分隔结构使胰酶在合成、转运中与溶酶体水解酶内的分隔结构使胰酶在合成、转运中与溶酶体水解酶(如如组织蛋曰酶组织蛋曰酶B)分开，后者可激活胰蛋白酶。分开，后者可激活胰蛋白酶。1414发病机制发病机制Pathogenesis 2胰酶激活胰酶激活 腺泡细胞内胰蛋白酶原激活的始动因素有：腺泡细胞内胰蛋白酶原激活的始动因素有：上述抑制胰蛋白酶原激活的能力下降，使腺泡细胞内胰上述抑制胰蛋白酶原激活的能力下降，使腺泡细胞内胰蛋白酶原早期激活。蛋白酶原早期激活。各种原因造成的胰管阻塞和胰液大量分泌，使胰管内压各种原因造成的胰管阻塞和胰液大量分泌，使胰管内压力增加，损伤腺泡细胞、激活胰酶。力增加，损伤腺泡细胞、激活胰酶。各种原因造成的胰腺血供障碍、胰腺损伤，使腺泡细胞各种原因造成的胰腺血供障碍、胰腺损伤，使腺泡细胞内各种酶共存，组织蛋白酶内各种酶共存，组织蛋白酶B有激活消化酶原的机会。有激活消化酶原的机会。病毒或细菌毒素可激活胰酶、损伤腺泡细胞。病毒或细菌毒素可激活胰酶、损伤腺泡细胞。遗传性胰腺炎发病与基因突变有关，如胰蛋白酶基因和遗传性胰腺炎发病与基因突变有关，如胰蛋白酶基因和囊肿性纤维化跨膜传导调节囊肿性纤维化跨膜传导调节(CFTR)基因。基因。1515发病机制发病机制Pathogenesis 3病理生理变化病理生理变化 胰蛋白酶催化胰蛋白酶催化胰酶系统胰酶系统、激活补体激活补体和和激肽系统激肽系统，进而引起胰腺组织炎症反，进而引起胰腺组织炎症反应，严重的导致全身的病理生理改变，包括白细应，严重的导致全身的病理生理改变，包括白细胞趋化、活性物质释放、氧化应激、微循环障碍、胞趋化、活性物质释放、氧化应激、微循环障碍、细菌易位等。细菌易位等。1616发病机制发病机制Pathogenesis各种消化酶和活性物质的病理生理作用各种消化酶和活性物质的病理生理作用：u磷脂酶磷脂酶A2(PLA2)分解细胞膜的磷脂产生溶血卵磷脂和溶血脑磷脂，引分解细胞膜的磷脂产生溶血卵磷脂和溶血脑磷脂，引起胰腺组织坏死与溶血；起胰腺组织坏死与溶血；u弹力蛋白酶弹力蛋白酶 水解血管壁的弹性纤维，致使胰腺出血和血栓形成；水解血管壁的弹性纤维，致使胰腺出血和血栓形成；u脂肪酶脂肪酶 参与胰腺及周围脂肪坏死、液化；参与胰腺及周围脂肪坏死、液化；u激肽释放酶激肽释放酶 可使激肽酶原变为激肽和缓激肽，造成血管舒张和通透性可使激肽酶原变为激肽和缓激肽，造成血管舒张和通透性增加增加,引起微循环障碍和休克；引起微循环障碍和休克；u补体系统补体系统激活激活 使活化的单核巨噬细胞、多核中性粒细胞释放细胞因子使活化的单核巨噬细胞、多核中性粒细胞释放细胞因子(TNF、IL-1、IL-6、IL8)、花生四烯酸代谢产物、花生四烯酸代谢产物(前列腺素、血小板活前列腺素、血小板活化因子、白三烯化因子、白三烯)、蛋白水解酶和脂肪水解酶，从而增加血管通透性，、蛋白水解酶和脂肪水解酶，从而增加血管通透性，引起血栓形成和胰腺组织坏死。引起血栓形成和胰腺组织坏死。u激活的消化酶和活性物质共同作用，造成胰实质及邻近组织的自身消激活的消化酶和活性物质共同作用，造成胰实质及邻近组织的自身消化，又进一步促使各种有害物质释出，形成恶性循环，损伤越来越重。化，又进一步促使各种有害物质释出，形成恶性循环，损伤越来越重。1717发病机制发病机制Pathogenesisu微循环障碍微循环障碍 上述机制引起血管壁损伤、上述机制引起血管壁损伤、血管壁渗透性增高、血栓形成。轻症胰腺血管壁渗透性增高、血栓形成。轻症胰腺炎多无明显微循环灌注不足，但炎多无明显微循环灌注不足，但SAP则有则有明显的胰腺缺血表现，缺血程度与坏死的明显的胰腺缺血表现，缺血程度与坏死的范围成正比。范围成正比。1919发病机制发病机制Pathogenesisu器官衰竭器官衰竭消化酶、活性物质和坏死组织液，经血循环、消化酶、活性物质和坏死组织液，经血循环、淋巴管转移至全身，引起全身多脏器损害淋巴管转移至全身，引起全身多脏器损害。u全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)的发生与炎症因子的发生与炎症因子(PAF、TNF)、激活的胰酶、激活的胰酶(胰蛋白酶、磷脂酶、弹力蛋白酶胰蛋白酶、磷脂酶、弹力蛋白酶)进进 入血循环有关；入血循环有关；ARDS多继发于微血管血栓形成，与卵磷多继发于微血管血栓形成，与卵磷脂酶消化肺表面活性剂卵磷脂有关；血管活性肽和心肌抑脂酶消化肺表面活性剂卵磷脂有关；血管活性肽和心肌抑制因子引起制因子引起心衰和休克心衰和休克。2020发病机制发病机制Pathogenesisu细菌易位细菌易位在急性胰腺炎的发展中有重要作用，在急性胰腺炎的发展中有重要作用，肠道缺血使肠道屏障受损，细菌在胃肠繁殖、上肠道缺血使肠道屏障受损，细菌在胃肠繁殖、上移，肠道细菌进入血循环，或通过淋巴管途径，移，肠道细菌进入血循环，或通过淋巴管途径，造成远处感染。一旦感染极易并发多脏器功能衰造成远处感染。一旦感染极易并发多脏器功能衰竭，死亡率明显增加。竭，死亡率明显增加。2121Pathology病理病理病理病理Pathologyu急性胰腺炎的病理变化有急性胰腺炎的病理变化有间质炎症间质炎症和胰腺和胰腺组织坏死组织坏死两个方面：两个方面：急性水肿型急性水肿型 急性坏死型急性坏死型 2323病理病理Pathologyu间质炎症间质炎症 肉眼见胰腺肿大，病变累及部分或整个胰腺，显肉眼见胰腺肿大，病变累及部分或整个胰腺，显微镜下以微镜下以间质水肿间质水肿、炎症细胞浸润炎症细胞浸润为主，也可见为主，也可见少量腺泡坏死和小灶状脂肪坏死，少量腺泡坏死和小灶状脂肪坏死，多无明显的多无明显的血管变化。血管变化。2424病理病理Pathologyu胰腺坏死胰腺坏死 u 间质坏死和或大面积脂肪坏死间质坏死和或大面积脂肪坏死u 胰周组织出血灶，可有新鲜出血胰周组织出血灶，可有新鲜出血u 胰腺组织凝固性坏死、粒细胞和巨噬细胞浸胰腺组织凝固性坏死、粒细胞和巨噬细胞浸 润，累及小血管，引起血栓、坏死、破裂润，累及小血管，引起血栓、坏死、破裂2525病理病理Pathologyu极少数可并发极少数可并发胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst)，坏死发生后如继发细菌感染，将，坏死发生后如继发细菌感染，将出现化脓性炎症或出现化脓性炎症或脓肿脓肿。u 由于胰液外溢和血管损害，部分病例可出现腹腔由于胰液外溢和血管损害，部分病例可出现腹腔积液、胸腔积液和心包积液，并可出现肾小球病积液、胸腔积液和心包积液，并可出现肾小球病变、急性肾小管坏死、脂肪栓塞和弥散性血管内变、急性肾小管坏死、脂肪栓塞和弥散性血管内凝血。也可能因过多的脂肪酶随血流运输全身，凝血。也可能因过多的脂肪酶随血流运输全身，引起皮下或骨髓的脂肪坏死。引起皮下或骨髓的脂肪坏死。26262727Clinical Features临床表现临床表现症状症状 1.腹痛：腹痛：为本病主要表现和首发症状为本病主要表现和首发症状u 性质可为钝痛、绞痛、钻痛或刀割样痛性质可为钝痛、绞痛、钻痛或刀割样痛u常在胆石症发作后不久、大量饮酒或饱餐后产生。常在胆石症发作后不久、大量饮酒或饱餐后产生。u疼痛：持续性伴阵发性加剧，轻症患者腹痛疼痛：持续性伴阵发性加剧，轻症患者腹痛35天即可缓解，重症剧痛持续时间较长天即可缓解，重症剧痛持续时间较长u中上腹多见，向腰背部呈带状放射，中上腹多见，向腰背部呈带状放射，弯腰抱膝位弯腰抱膝位可减轻可减轻 2929临床表现临床表现Clinical Features 2恶心、呕吐及腹胀恶心、呕吐及腹胀 3.发热发热 4.低血压或休克低血压或休克 5.水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱3030体征体征 uMAP:症状与体征不相符症状与体征不相符uSAP：有腹部压痛、肌紧张，可有明显的腹胀、有腹部压痛、肌紧张，可有明显的腹胀、肠鸣音减弱或消失。腹膜炎时出现全腹压痛、反肠鸣音减弱或消失。腹膜炎时出现全腹压痛、反跳痛，而胰腺与胰周大片坏死渗出时出现移动性跳痛，而胰腺与胰周大片坏死渗出时出现移动性浊音。并发假性囊肿或脓肿时，上腹可扪及肿块。浊音。并发假性囊肿或脓肿时，上腹可扪及肿块。血液、胰酶及坏死组织液穿过筋膜与肌层渗入腹血液、胰酶及坏死组织液穿过筋膜与肌层渗入腹壁时，可见壁时，可见Grey-Turner征、征、Cullen征征。u黄疸黄疸 肿大的胰头压迫胆总管、胆总管或壶腹部嵌肿大的胰头压迫胆总管、胆总管或壶腹部嵌顿性结石引起，少数并发肝细胞损害引起肝细胞顿性结石引起，少数并发肝细胞损害引起肝细胞性黄疸。性黄疸。31313232Complications并发症并发症局部局部并发症并发症 u 胰腺脓肿胰腺脓肿：23周后发生周后发生。高热。高热、腹痛、腹痛、上腹肿块和中毒症状上腹肿块和中毒症状 u 假性囊肿假性囊肿：34周形成周形成。胰腺周围的包。胰腺周围的包裹性积液，囊壁裹性积液，囊壁无上皮，无上皮，由纤维组织和肉由纤维组织和肉芽组织构成芽组织构成。囊囊肿穿破致肿穿破致胰原性腹胰原性腹水水3434全身并发症全身并发症u 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭u 心心力力衰竭衰竭和和心律失常心律失常u 消化道出血消化道出血u 胰性脑病胰性脑病u 败血症及真菌感染败血症及真菌感染u 高血糖高血糖u 慢性胰腺炎慢性胰腺炎3535Laboratory Findings实验室和实验室和其他其他检查检查实验室和实验室和其他其他检查检查 (一一)血清血清淀粉酶淀粉酶 起病起病612h开始升高，开始升高，48h下降，持续下降，持续35天。天。超过正常值超过正常值3倍倍可确诊可确诊（二）（二）血清脂肪酶血清脂肪酶 2472h开始开始升高，持续升高，持续710天。天。就诊较晚的急就诊较晚的急性胰腺炎有诊断价值性胰腺炎有诊断价值3737实验室和辅助检查实验室和辅助检查 (三三)C-反应蛋白（反应蛋白（CRP)评估与监测急性胰腺炎的严重性评估与监测急性胰腺炎的严重性（四）生化检查（四）生化检查 血糖：高于血糖：高于10mmol/L 高胆红素血症高胆红素血症 低钙血症：低于低钙血症：低于1.5mmol/L3838实验室和辅助检查实验室和辅助检查 (五五)影像学检查影像学检查 腹部平片腹部平片 腹部腹部B超超 CT显像显像 对对急性胰腺炎诊断和鉴别诊断、病急性胰腺炎诊断和鉴别诊断、病情严重程度评估情严重程度评估具有重要价值具有重要价值，增强增强CT扫扫描描是是诊断胰腺坏死诊断胰腺坏死最佳方法最佳方法3939404041414242Diagnosis and differential diagnosis诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊诊 断断 u急性发作的剧烈而持续性上腹痛、恶心、急性发作的剧烈而持续性上腹痛、恶心、呕吐呕吐u血清淀粉酶活性增高血清淀粉酶活性增高(正常值上限正常值上限3倍倍)u影像学提示胰腺有或无形态学改变影像学提示胰腺有或无形态学改变u排除其他急腹症排除其他急腹症 4444病情评估病情评估（重症胰腺炎）重症胰腺炎）u 临床症状：临床症状：烦躁不安、四肢厥冷、皮肤烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状呈斑点状等休克症状u 体征：体征：腹肌强直、腹膜刺激征，腹肌强直、腹膜刺激征，Grey-Turner征或征或Cullen征。征。u 实验室检查：实验室检查：血钙血钙2mmol/L，血糖，血糖11.2mmol/L，血尿淀粉酶突然下降，血尿淀粉酶突然下降u 腹腔穿刺：腹腔穿刺：高淀粉酶活性的腹水高淀粉酶活性的腹水4545鉴别诊断鉴别诊断u消化消化性溃疡急性性溃疡急性穿孔穿孔u胆石症和急性胆囊炎胆石症和急性胆囊炎u急性肠梗阻急性肠梗阻u心肌梗死心肌梗死4646Treatment 治治 疗疗一一 般般 治治 疗疗 u 禁食禁食 u 胃肠减压胃肠减压 u 静脉输液静脉输液 u 止止痛痛 u 抗生素抗生素 u 抑酸治疗抑酸治疗4848重重 症症 治治 疗疗 u 监护监护u 维持维持水、水、电解质电解质，保持血容量，保持血容量u 营养支持：尽早肠内营养营养支持：尽早肠内营养u 抗菌药物：喹诺酮类或亚胺培南抗菌药物：喹诺酮类或亚胺培南 u 减少胰液分泌：生长抑素减少胰液分泌：生长抑素u 抑制胰酶活性：加贝酯抑制胰酶活性：加贝酯4949重重 症症 治治 疗疗 内镜治疗内镜治疗（EST)对胆源性对胆源性AP，胆道紧急减压引流及去，胆道紧急减压引流及去除嵌顿胆石，最好在发病后除嵌顿胆石，最好在发病后24h内进行内进行50505151重重 症症 治治 疗疗 中医中药中医中药 单味中药单味中药(生大黄生大黄)、清胰汤、大承气汤、清胰汤、大承气汤加减被实践证明有效加减被实践证明有效 5252重重 症症 治治 疗疗 外科外科治疗治疗 u 腹腔灌洗腹腔灌洗u 手术：手术：胰腺胰腺坏死合并感染坏死合并感染 胰腺脓肿胰腺脓肿 胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿 胆道梗阻或感染胆道梗阻或感染5353预预 后后u取决于病情严重程度及有无并发症取决于病情严重程度及有无并发症uMAP预后良好，多在预后良好，多在57天内恢复天内恢复uSAP预后差，胰腺坏死、坏死感染的病死预后差，胰腺坏死、坏死感染的病死率分别为率分别为10%和和30%，可遗留胰腺功能不，可遗留胰腺功能不全和慢性胰腺炎全和慢性胰腺炎5454