关节活动度训练-课件.ppt

关节活动度训练关节活动度训练概述概述关节活动技术关节活动技术 是指利用各种方法来维持和恢复因组织粘连或肌肉痉挛等多种是指利用各种方法来维持和恢复因组织粘连或肌肉痉挛等多种因素所导致的关节功能障碍的运动治疗技术。因素所导致的关节功能障碍的运动治疗技术。关节构造关节构造 基本构造：基本构造：关节面、关节囊、关节腔关节面、关节囊、关节腔辅助构造：辅助构造：滑膜皱襞和滑囊、韧带、关节盘、滑膜皱襞和滑囊、韧带、关节盘、关节孟缘关节孟缘(唇唇)关节的功能关节的功能连结连结运动的支点运动的支点 正常活动度的维持正常活动度的维持关节、肌肉、韧带的灵活性和柔软性关节、肌肉、韧带的灵活性和柔软性关节内的活动空间关系密切关节内的活动空间关系密切关节内滑液及正常流动关节内滑液及正常流动正常的关节间隙正常的关节间隙每天多次全范围的正常活动是保持关节正常活动度的关键每天多次全范围的正常活动是保持关节正常活动度的关键损伤后影响活动度的因素损伤后影响活动度的因素致密结缔组织形成致密结缔组织形成 制动、创伤、水肿、局部循环障碍制动、创伤、水肿、局部循环障碍关节内外粘连关节内外粘连其它：其它：骨缺损、骨折对位对线欠佳、游离体、关节软骨坏死、瘢痕、骨化骨缺损、骨折对位对线欠佳、游离体、关节软骨坏死、瘢痕、骨化性肌炎等性肌炎等关节活动障碍的原因关节活动障碍的原因肢体制动肢体制动肢体失用肢体失用-神经损伤、畏惧活动等神经损伤、畏惧活动等关节内外创伤或炎症关节内外创伤或炎症（疼痛、肌肉痉挛、软组织挛缩、肌肉无力、关节内异（疼痛、肌肉痉挛、软组织挛缩、肌肉无力、关节内异常、关节僵硬等常、关节僵硬等）可分为：骨性和纤维性两类可分为：骨性和纤维性两类关节活动障碍的类型关节活动障碍的类型骨骨性性关关节节活活动动障障碍碍是是由由骨骨骼骼因因素素造造成成，主主要要由由于于骨骨质质相相互互卡卡阻阻或或骨骨性性强强直直所所致致。此此种种类类型型关关节节活活动动障障碍碍较较为少见，通常康复治疗效果不佳。为少见，通常康复治疗效果不佳。纤纤维维性性关关节节活活动动障障碍碍是是由由于于关关节节内内外外纤纤维维组组织织挛挛缩缩或或瘢瘢痕痕组组织织粘粘连连所所致致。此此种种类类型型的的关关节节活活动动障障碍碍较较为为多多见。见。关节活动障碍发生机制关节活动障碍发生机制 1、关关节节内内韧韧带带损损伤伤、创创伤伤后后挛挛缩缩；关关节节内内外外瘢瘢痕痕粘粘连连及挛缩及挛缩2、跨关节的肌肉、肌腱及周围滑液囊的挛缩和粘连使肌、跨关节的肌肉、肌腱及周围滑液囊的挛缩和粘连使肌腱上下滑移的程度缩小，导致关节活动度受限；腱上下滑移的程度缩小，导致关节活动度受限；4、关关节节、肌肌肉肉及及肌肌腱腱本本身身损损伤伤或或炎炎症症时时，可可使使关关节节结结构构破破坏坏，从从而而使使更更多多的的纤纤维维组组织织损损伤伤与与修修复复，产产生生更更严严重的挛缩，引起更为广泛、致密的瘢痕粘连。重的挛缩，引起更为广泛、致密的瘢痕粘连。康复问题康复问题1功功能能障障碍碍 挛挛缩缩所所致致的的关关节节活活动动障障碍碍，涉涉及及到到上上肢肢会会影影响响到患者的个人卫生、进食、穿衣、写字等日常生活及工作；到患者的个人卫生、进食、穿衣、写字等日常生活及工作；涉涉及及到到下下肢肢会会影影响响患患者者的的步步行行、上上下下楼楼梯梯、蹲蹲踩踩及及下下蹲蹲等等日日常常生生活活中中所所要要频频繁繁产产生生的的动动作作和和行行为为。另另外外，所所有有的的关关节节功功能能障障碍均会不同程度的影响个人形象。碍均会不同程度的影响个人形象。3肌肉萎缩肌肉萎缩 挛缩早期，通常患关节活动范围受限显著，由挛缩早期，通常患关节活动范围受限显著，由此关节难以产生理想的摆动，导致关节附近肌群长期处于收缩此关节难以产生理想的摆动，导致关节附近肌群长期处于收缩不充分的状态，肌萎缩明显。不充分的状态，肌萎缩明显。4手手术术因因素素的的影影响响 通通过过外外科科手手术术途途径径解解决决关关节节、挛挛缩缩组组织织的的松松解解以以及及瘢瘢痕痕、粘粘连连组组织织的的剥剥离离，此此过过程程中中会会产产生生出出血血、充充血血，又又会会导导致致新新的的挛挛缩缩和和粘粘连连。若若不不及及时时行行康康复复治治疗疗，关关节节活活动动范范围围将将无无显显著著改改善善，该该松松解术也即无意义。解术也即无意义。康复基础康复基础1康康复复治治疗疗尽尽量量早早期期介介入入，应应该该有有一一段段与与原原发发性性疾疾病病同同步步治治疗疗时时期期，这这样样就就可可以以将将导导致致挛挛缩缩的的因因素素降降低低到到最最大大限限度度。但但治治疗疗过程应始终注意与原发疾病相协调。过程应始终注意与原发疾病相协调。2肌腱、韧带等纤维组织的刚度是指其易变形的程度，即应变肌腱、韧带等纤维组织的刚度是指其易变形的程度，即应变与应力的关系。在一定外力下，纤维组织产生延长。与应力的关系。在一定外力下，纤维组织产生延长。3纤纤维维组组织织在在外外力力作作用用下下产产生生的的延延长长包包括括弹弹性性与与塑塑性性延延长长。其其中中弹弹性性延延长长在在外外力力去去除除后后重重新新回回缩缩，塑塑性性延延长长则则不不再再回回缩缩，这这种种非非弹弹性性延延长长极极限限可可达达原原长长的的6%8%，即为屈服点。，即为屈服点。4纤维组织在适当的外力作用下保持合理的牵引周期，纤维组织在适当的外力作用下保持合理的牵引周期，经过反复牵引后，可获得一定的延长，这样所需的应经过反复牵引后，可获得一定的延长，这样所需的应力会逐渐减少，最终可导致关节活动范围逐步改善。力会逐渐减少，最终可导致关节活动范围逐步改善。5在一定范围内牵引力增加时，塑性延长增加；牵引在一定范围内牵引力增加时，塑性延长增加；牵引力恒定时，牵引时间越长，塑性延长理想；牵引力恒力恒定时，牵引时间越长，塑性延长理想；牵引力恒定，总牵引时间恒定，一次性牵引产生的塑性延长较定，总牵引时间恒定，一次性牵引产生的塑性延长较分次牵引理想；加热牵引产生的塑性延长理想。分次牵引理想；加热牵引产生的塑性延长理想。维持关节活动度的训练（维持关节活动度的训练（1）缓慢、轻柔的关节活动缓慢、轻柔的关节活动病情允许下尽早进行关节被动活动病情允许下尽早进行关节被动活动疼痛可耐受疼痛可耐受范围尽可能接近正常范围尽可能接近正常各活动轴位均需活动各活动轴位均需活动速度缓慢、动作轻柔速度缓慢、动作轻柔被动活动每日两次，每次每活动轴位被动活动每日两次，每次每活动轴位1020遍遍被动被动助力助力主动主动维持关节活动度的训练（维持关节活动度的训练（2）固定区域的肌肉进行等长收缩固定区域的肌肉进行等长收缩 每日每日23次，每次约次，每次约510分钟。主动的肌肉收缩能使肌腹和肌腱向分钟。主动的肌肉收缩能使肌腹和肌腱向近端滑移，是防止或减轻粘连的重要方法之一近端滑移，是防止或减轻粘连的重要方法之一维持关节活动度的训练（维持关节活动度的训练（3）局部按摩局部按摩 有利于消肿、预防或减轻粘连，按摩应从远端向近端逐渐进行有利于消肿、预防或减轻粘连，按摩应从远端向近端逐渐进行维持关节活动度的训练（维持关节活动度的训练（4）关节持续性被动活动关节持续性被动活动 CPM（continuous passive motion）肢体在伤后早期进行持续、缓慢、无痛范围内的被动活动，并逐肢体在伤后早期进行持续、缓慢、无痛范围内的被动活动，并逐渐增加活动范围渐增加活动范围适应症较广包括关节内手术后、骨折内固定术后、肌肉适应症较广包括关节内手术后、骨折内固定术后、肌肉/肌腱肌腱/韧带韧带损伤术后、关节松解术后、人工关节置换术后等损伤术后、关节松解术后、人工关节置换术后等关节持续性被动活动关节持续性被动活动实实验验证证明明，CPM可可以以促促进进伤伤口口的的愈愈合合和和关关节节软软骨骨的的修修复复和和再再生生，加加快快关关节节液液的分泌和吸收，促进关节周围软组织的血液循环和损伤软组织的修复的分泌和吸收，促进关节周围软组织的血液循环和损伤软组织的修复临临床床实实践践证证明明，CPM可可以以缓缓解解疼疼痛痛，改改善善关关节节活活动动范范围围，防防止止粘粘连连和和关关节节僵僵硬，消除手术和制动带来的并发症硬，消除手术和制动带来的并发症持续被动运动（持续被动运动（CPM）选选择择相相应应关关节节的的专专用用器器械械对对关关节节进进行行持持续续较较长长时时间间缓缓慢慢被被动动运运动动的的一一种种训训练练方方法法。预预先先设设定定关关节节活活动动范范围围、运运动动速速度度、被被动动运运动动持持续续时时间间等等指指标标，使使关关节节在在一一定定活活动动范范围围内内进进行行缓缓慢慢被被动动运运动动，以以防防止止关关节节粘粘连连和和挛挛缩。缩。（1）应应用用范范围围：四四肢肢骨骨折折术术后后、人人工工关关节节置置换换术术后后、韧韧带带重重建建术术后后、关关节节成成形形及及引引流流术术后后、关关节节滑滑膜膜切切除除术术后后、关关节节挛挛缩缩、粘粘连连松松解解术术后后、关关节节镜镜术术后后和和关关节节软骨损伤术后等。软骨损伤术后等。（2）设备：选用各关节专用的连续被动运动训练器械。）设备：选用各关节专用的连续被动运动训练器械。主要是主要是由活动关节的托架和控制运动的机械装置两部由活动关节的托架和控制运动的机械装置两部分组成，主要包括针对四肢关节的专门训练设备。分组成，主要包括针对四肢关节的专门训练设备。（3）作用机制：）作用机制：持持续续温温和和地地牵牵引引关关节节及及周周围围组组织织，可可防防止止纤纤维维挛挛缩缩和松解粘连，保持关节活动范围。和松解粘连，保持关节活动范围。关节面相对运动可促进关节液的流动和更新，关节关节面相对运动可促进关节液的流动和更新，关节内压的周期性改变可促使软骨基质内液的与关节液之内压的周期性改变可促使软骨基质内液的与关节液之间的交换，保持无血运区关节软骨的营养，防止其退间的交换，保持无血运区关节软骨的营养，防止其退变。变。在软骨修复过程中，通过在软骨修复过程中，通过CPM对关节面施加应力，对关节面施加应力，可促进未分化细胞向软骨细胞转化，受损关节面由透可促进未分化细胞向软骨细胞转化，受损关节面由透明软骨覆盖，降低骨关节疾病发生率。明软骨覆盖，降低骨关节疾病发生率。CPM可可减减轻轻韧韧带带修修复复术术后后的的萎萎缩缩程程度度，并并增增加加修修复复后后韧韧带带的的强强度度。CPM可可关关节节本本体体感感受受器器不不断断发发放放向向心冲动，可阻断疼痛信号的传递，减轻疼痛。心冲动，可阻断疼痛信号的传递，减轻疼痛。CPM与与一一般般被被动动运运动动相相比比：持持续续时时间间长长，运运动动过过程程和和缓缓、恒恒定定，患患者者自自觉觉舒舒适适；运运动动过过程程可可控控，故故较较为为安安全全；运运动动时时关关节节受受力力小小，在在关关节节损损伤伤和和炎炎症症早早期期时时使用可不引起损害。使用可不引起损害。（4）操作程序：）操作程序：开开始始训训练练的的时时间间：可可在在术术后后即即刻刻甚甚至至患患者者处处于于麻麻醉醉状状态态下下进进行行，即即便便手手术术部部位位敷敷料料较较厚厚时时，也也应应在在术术后后3d内开始。内开始。将将待待训训练练肢肢体体放放置置在在训训练练器器械械的的托托架架上上，合合理理充充分分固定。固定。确确定定关关节节活活动动范范围围：术术后后即即刻刻常常用用2030的的短短弧弧范范围围内内训训练练；关关节节活活动动范范围围可可根根据据患患者者的的耐耐受受程程度度每每日日渐增或适当的时间间隔渐增，直至最大关节活动范围。渐增或适当的时间间隔渐增，直至最大关节活动范围。确确定定运运动动速速度度：可可耐耐受受的的运运动动速速度度为为每每12min为为一一个运动循环。个运动循环。设设定定运运动动时时间间：根根据据不不同同的的程程序序，使使用用不不同同的的训训练练时时间间，每每次次训训练练12h，13次次日日，可可连连续续训训练练24小小时时，逐逐渐渐缩缩短短为为每每日日12、8、4、或或2小小时时。但但防防止止粘粘连连形形成成宜宜24小小时时持持续续进进行行，训训练练周周期期不不少于少于1周。周。训练中密切观察患者的反应及训练中密切观察患者的反应及CPM训练器械的运转情况。训练器械的运转情况。（5）注意事项注意事项术术后后伤伤口口内内若若有有引引流流管管，要要注注意意运运动动时时不不要要夹夹闭闭引引流管。流管。手手术术切切口口若若与与肢肢体体长长轴轴垂垂直直，不不宜宜过过早早采采用用CPM训训练，以免影响伤口愈合。练，以免影响伤口愈合。训练中避免合并训练中避免合并使用抗凝治疗，否则易造成血肿。使用抗凝治疗，否则易造成血肿。训练程序的设定应根据患者的反应、手术方式及疾训练程序的设定应根据患者的反应、手术方式及疾病的整体情况而调整。病的整体情况而调整。改善关节活动度的训练（改善关节活动度的训练（1）各种徒手体操各种徒手体操下垂摆动练习下垂摆动练习悬垂摆动练习悬垂摆动练习各种器械练习各种器械练习 以上属于主动或助力运动以上属于主动或助力运动主动主动辅助运动：辅助运动：悬吊摆动训练：患者早期卧床时，悬吊摆动训练：患者早期卧床时，利用滑轮、绳索、固定带及网架系统组合悬吊肢体进利用滑轮、绳索、固定带及网架系统组合悬吊肢体进行摆动活动。行摆动活动。助力运动：利用器械传导、旋转产生助力带动患肢进行运动。助力运动：利用器械传导、旋转产生助力带动患肢进行运动。水中运动：利用水的浮力帮助肢体进行运动。水中运动：利用水的浮力帮助肢体进行运动。主动运动：在进行关节活动度练习的同时可提高肌力，主动运动：在进行关节活动度练习的同时可提高肌力，促进肢体血液循环，消除肿胀。主动运动对早期或轻促进肢体血液循环，消除肿胀。主动运动对早期或轻度孪缩效果较好，对后期牢固的关节粘连孪缩效果欠度孪缩效果较好，对后期牢固的关节粘连孪缩效果欠佳。佳。练习时力求每个动作均达到最大关节活动幅度，再稍作维持。练习时力求每个动作均达到最大关节活动幅度，再稍作维持。以引起紧张或轻度疼痛为度，通常每一动作重复至少以引起紧张或轻度疼痛为度，通常每一动作重复至少2030次。次。改善关节活动度的训练（改善关节活动度的训练（2）被动活动被动活动负荷：轻度疼痛可以从容忍受负荷：轻度疼痛可以从容忍受肌肉放松，无对抗肌肉放松，无对抗每日多次每日多次机理：非线性的应力、滞后、机理：非线性的应力、滞后、蠕变、应力松弛蠕变、应力松弛被动运动：被动运动：关关节节功功能能牵牵引引：利利用用器器械械施施加加的的牵牵引引力力对对患患关关节节进进行行一一定定时时间间的的被被动动持持续续牵牵引引，使使挛挛缩缩的的纤纤维维组组织织产产生生更更多多的的塑塑性性延延长长。该该方方法牵引力稳定，不易引起新的损伤。法牵引力稳定，不易引起新的损伤。具具体体方方法法为为：将将挛挛缩缩关关节节的的近近端端肢肢体体在在牵牵引引装装置置上上进进行行充充分分固固定定，在在其其远远端端肢肢体体按按需需要要的的生生理理方方向向进进行行重重力力牵牵引引。所所施施载载荷荷应应在在牵牵引引1520min后后引引起起挛挛缩缩关关节节轻轻度或能忍受的疼痛为度，每日重复度或能忍受的疼痛为度，每日重复46组。组。(加热牵引加热牵引)手法治疗：用中医推拿术将患关节周围软组织充分手法治疗：用中医推拿术将患关节周围软组织充分放松，然后进行放松，然后进行关节松动术关节松动术的附属运动和生理运动的的附属运动和生理运动的操作以改善关节活动范围。操作以改善关节活动范围。改善关节活动度的训练（改善关节活动度的训练（3）牵拉技术牵拉技术实际是手法牵引关节（人工）实际是手法牵引关节（人工）缓慢牵拉，持续缓慢牵拉，持续1530秒或更长时间秒或更长时间 自我牵拉自我牵拉改善关节活动度的训练（改善关节活动度的训练（4）关节松动术关节松动术(澳式手法澳式手法麦氏手法麦氏手法)适用于关节疼痛、关节活动受限或关节僵硬适用于关节疼痛、关节活动受限或关节僵硬关节的生理运动和附属运动关节的生理运动和附属运动基本手法：摆动、滚动、滑动、旋转、分离基本手法：摆动、滚动、滑动、旋转、分离手法分级标准手法分级标准手法应用选择手法应用选择改善关节活动度的训练（改善关节活动度的训练（5）间隙固定间隙固定 挛缩严重的关节挛缩严重的关节减少纤维组织的弹性回缩，加强牵引效果减少纤维组织的弹性回缩，加强牵引效果固定材料可用夹板、石膏、热塑材料等固定材料可用夹板、石膏、热塑材料等固定位置应逐渐调整固定位置应逐渐调整固定不宜过紧，以免产生压疮固定不宜过紧，以免产生压疮热塑板矫形器热塑板矫形器 在术后一段时期内可替代管型石膏固在术后一段时期内可替代管型石膏固定，以方便及早介入康复治疗；在术后早期固定关节定，以方便及早介入康复治疗；在术后早期固定关节于理想的最大角度，或在康复治疗进展期巩固疗效于理想的最大角度，或在康复治疗进展期巩固疗效.根据关节挛缩状况的改变可以重复进行根据关节挛缩状况的改变可以重复进行34次的塑性次的塑性(低低温板温板)，使其角度能与挛缩关节功能状况相应。应用时，使其角度能与挛缩关节功能状况相应。应用时应防止局部压力过高，造成皮肤压伤，禁忌产生剧烈应防止局部压力过高，造成皮肤压伤，禁忌产生剧烈疼痛。疼痛。改善关节活动度的训练（改善关节活动度的训练（6）麻醉下手法松动关节麻醉下手法松动关节 存在不同意见存在不同意见成功与意外的报告均有成功与意外的报告均有关键问题是尚无精确的方法确定挛缩、粘连的位置和程度，无法确定这一关键问题是尚无精确的方法确定挛缩、粘连的位置和程度，无法确定这一治疗可以增进关节活动度的范围大小，故存在一定的盲目性，更大程度依治疗可以增进关节活动度的范围大小，故存在一定的盲目性，更大程度依赖于临床经验赖于临床经验麻醉状态下被动活动：通常在以上治疗未取得理想效麻醉状态下被动活动：通常在以上治疗未取得理想效果后采用。对关节内骨折或创伤的患者慎用。果后采用。对关节内骨折或创伤的患者慎用。操作方法：常规手术麻醉，助手固定挛缩关节近端肢操作方法：常规手术麻醉，助手固定挛缩关节近端肢体，术者手法用力牵拉挛缩关节，并向不能及的生理体，术者手法用力牵拉挛缩关节，并向不能及的生理方向行大力被动活动，撕裂关节内外粘连组织，起到方向行大力被动活动，撕裂关节内外粘连组织，起到松解关节的作用。松解关节的作用。术后即刻冰敷、加压包扎以减轻关节内外出血和水肿。术后即刻冰敷、加压包扎以减轻关节内外出血和水肿。再采用矫形器辅助固定。但该治疗方法易造成新的骨再采用矫形器辅助固定。但该治疗方法易造成新的骨折、软组织损伤、关节内出血及血管神经损伤等多种折、软组织损伤、关节内出血及血管神经损伤等多种并发症并发症改善关节活动度的训练（改善关节活动度的训练（7）理疗理疗关节松解术关节松解术理疗理疗 传导热、音频电疗、超声波等物理因子疗法均可防治粘传导热、音频电疗、超声波等物理因子疗法均可防治粘连的形成，后期也起到软化挛缩纤维组织的作用连的形成，后期也起到软化挛缩纤维组织的作用 关节镜下松解术：通常适用于已形成关节内粘连的患关节镜下松解术：通常适用于已形成关节内粘连的患者。在关节镜下切除关节内增生的瘢痕组织，解除引者。在关节镜下切除关节内增生的瘢痕组织，解除引起关节活动受限的关节内因素。术中可配合手法牵引，起关节活动受限的关节内因素。术中可配合手法牵引，进一步牵拉关节囊及松解引起关节活动受限的关节外进一步牵拉关节囊及松解引起关节活动受限的关节外因素，使疗效更为理想化。因素，使疗效更为理想化。手术路径松解术：研究患者病情、评定功能状况，确手术路径松解术：研究患者病情、评定功能状况，确定挛缩的主要部位，分析引起关节功能受限的主要因定挛缩的主要部位，分析引起关节功能受限的主要因素，最终商榷手术方案。常用松解术有：关节成形术、素，最终商榷手术方案。常用松解术有：关节成形术、关节囊松解术、肌腱延长术、关节内粘连松解术、肌关节囊松解术、肌腱延长术、关节内粘连松解术、肌腱和肌肉间粘连松解术等。术后应及时进行运动疗法腱和肌肉间粘连松解术等。术后应及时进行运动疗法和理疗，以防止形成新的粘连。和理疗，以防止形成新的粘连。关节活动度训练的注意事项关节活动度训练的注意事项熟知病情，定期评定关节活动度熟知病情，定期评定关节活动度掌握损伤的愈合进程掌握损伤的愈合进程循序渐进，逐渐加量循序渐进，逐渐加量密切观察局部情况密切观察局部情况禁忌暴力禁忌暴力关节活动度练习应和肌力练习同步进行关节活动度练习应和肌力练习同步进行做好宣教工作做好宣教工作