川崎病的诊断和治疗课件.ppt

川崎病的诊断和治疗中山大学附属第二医院儿科李文益 川崎病（川崎病（Kawasaki diseaseKawasaki disease，KDKD）又称皮肤黏膜淋巴结综合征又称皮肤黏膜淋巴结综合征 是是一一种种急急性性、自自限限性性的的全全身身性性血血管管炎，多见于婴儿和年幼的儿童。炎，多见于婴儿和年幼的儿童。发病率发病率 在日本在日本5 5岁以下儿童（岁以下儿童（1997-19981997-1998）为为112/10112/10万万 我国我国KDKD的发病率还不清楚，上海的发病率还不清楚，上海 16.816.836.8/1036.8/10万，北京万，北京262631/1031/10 万万病因病因川崎病的病因还不清楚川崎病的病因还不清楚可能有关因素可能有关因素感染感染遗传易感遗传易感细菌超抗原致病学说细菌超抗原致病学说感感染染病病原原：立立克克次次体体、葡葡萄萄球球菌菌、链链球球菌菌、丙酸杆菌、逆转录病毒、支原体等感染，丙酸杆菌、逆转录病毒、支原体等感染，但均未能证实但均未能证实发病机制发病机制发病机制尚未明了发病机制尚未明了发发病病的的基基本本过过程程：诱诱发发原原因因免免疫疫活活性性细细胞胞（如如T细细胞胞和和单单核核/巨巨噬噬细细胞胞）异异常常活活化化产产生生的的细细胞胞/前前炎炎症症因因子子参参与与血血管管内内皮皮损损伤伤和和干扰自身免疫耐受干扰自身免疫耐受多器官炎症损伤多器官炎症损伤诱发原因：感染原的特殊成分如超抗原诱发原因：感染原的特殊成分如超抗原热休克蛋白热休克蛋白65（HSP65）G菌的菌的脂脂多糖（多糖（LPS）G菌的磷壁酸脂菌的磷壁酸脂质质其他感染原的成分？其他感染原的成分？发病机制（续）发病机制（续）免免疫疫活活性性细细胞胞异异常常活活化化：目目前前对对引引起起免免疫疫活活性性细细胞胞异异常常活活化化的的机机制制还还不不清清楚楚，近近年年从从不不同的角度进行研究同的角度进行研究 研研 究究 显显 示示，KD中中 CD3T细细 胞胞（CD69、CD25、HLA-DR）出现异常活化出现异常活化CD69即即活活化化诱诱导导分分子子，其其功功能能是是提提高高Ca2浓浓度度、上上调调IL-2RP55链链，产产生生Th1细细胞胞因因子子，引引发发淋淋巴巴细细胞增殖，起信号传导功能胞增殖，起信号传导功能 CD25是是IL-2R的的链链，为为细细胞胞因因子子受受体体，是是T淋淋巴巴细胞表达相对较早的标记细胞表达相对较早的标记CD3T细胞表达的细胞表达的HLA-DR是是晚期激活抗原晚期激活抗原 发病机制（续）发病机制（续）Toll样样受体（受体（TLRs）信号途径的作用信号途径的作用急性期急性期KD患者患者TLR4及相关分子及相关分子MD-2、MyD88的表达明显升高，其他的表达明显升高，其他TLRs无无改变改变TLR4在在分泌蛋白分泌蛋白MD-2的的协同作用下，通协同作用下，通过过MyD88IL-1受体受体相关激酶肿瘤坏死因相关激酶肿瘤坏死因子相关因子子相关因子6NF-B诱导激酶途径诱导激酶途径NF-B的的活化活化异常升高的异常升高的NF-B细胞因子分泌和血管细胞因子分泌和血管内皮损伤内皮损伤发病机制（续）发病机制（续）抗抗中中性性粒粒细细胞胞胞胞浆浆抗抗体体、抗抗内内皮皮细细胞胞抗抗体体和和细细胞胞因因子子（IL-1、IL-6、TNF-等等）诱诱导导血血管管内内皮皮细细胞胞和和免免疫疫活活性性细细胞胞，使使其其表表达达细细胞胞间间黏黏附附分分子子（ICAM-1）、血血管管内内皮皮黏黏附附分分子子1（VCAM-1）促促使使免免疫疫活活性性细细胞胞与与血管细胞黏附血管细胞黏附导致血管内皮细胞损伤。导致血管内皮细胞损伤。诊断诊断诊断标准诊断标准 发热发热5天以上，伴下列天以上，伴下列5项临床表现中项临床表现中4项者项者排除其他疾病后，即可诊断为川崎病：排除其他疾病后，即可诊断为川崎病：四四肢肢变变化化：急急性性期期掌掌跖跖红红斑斑，手手足足硬硬性性水水肿；恢复期指趾端膜状脱皮。肿；恢复期指趾端膜状脱皮。多形性红斑。多形性红斑。眼结合膜充血，非化脓性。眼结合膜充血，非化脓性。唇唇充充血血皲皲裂裂，口口腔腔黏黏膜膜弥弥漫漫充充血血，舌舌乳乳头头呈草莓舌。呈草莓舌。颈部淋巴结肿大。颈部淋巴结肿大。应用上述标准时应注意问题应用上述标准时应注意问题：临床表现有关问题：临床表现有关问题：发发热热的的热热型型呈呈稽稽留留热热或或弛弛张张热热，抗抗生生素素治治疗疗无无效效；美美国国心心脏脏病病协协会会风风湿湿热热/心心内内膜膜炎炎/川川崎崎病病委委员员会会建建议议将将具具有有5项项表表现现4项项或或5项项者者，发热发热4天亦可诊断为天亦可诊断为KD结结膜膜充充血血是是指指双双则则球球结结膜膜（典典型型部部位位在在虹虹膜膜周周围围的的无无血血管管区区）非非渗渗出出性性充充血血，不不伴伴疼疼痛痛和和畏畏光光，无无水水肿肿或或角角膜膜溃溃疡疡；在在裂裂隙隙灯灯下下可观察到轻度急性虹膜睫状体炎可观察到轻度急性虹膜睫状体炎 口口唇唇和和口口腔腔的的改改变变不不伴伴咽咽扁扁桃桃体体的的渗渗出出性性改改变和口腔溃疡变和口腔溃疡皮皮疹疹以以斑斑丘丘疹疹最最多多见见，也也可可见见到到多多形形红红斑斑，会会阴阴部部明明显显，急急性性期期可可出出现现会会阴阴部部脱脱皮皮，没没有疱疹有疱疹急急性性期期的的手手掌掌和和足足底底的的硬硬性性水水肿肿、红红斑斑在在手手掌掌与与腕腕关关节节、足足底底与与踝踝关关节节之之间间可可见见明明显显分分界界线线；从从指指甲甲或或趾趾甲甲开开始始的的脱脱皮皮多多发发生生在在起起病病23周周以以后后，脱脱皮皮可可扩扩展展到到整整个个手手掌掌或或足足底呈手套或袜套样；底呈手套或袜套样；颈颈淋淋巴巴结结肿肿大大多多为为单单侧侧无无痛痛性性，不不伴伴红红肿肿及及波动感，直径波动感，直径1.5cm。其他临床表现其他临床表现心脏表现心脏表现心包炎、心肌炎、心内膜炎、心律失常心包炎、心肌炎、心内膜炎、心律失常（16周）周）冠脉损害：扩张、狭窄、冠脉瘤（冠脉损害：扩张、狭窄、冠脉瘤（24周）周）心肌梗塞心肌梗塞其他系统其他系统间质性肺炎间质性肺炎无菌性脑膜炎无菌性脑膜炎消化系统症状消化系统症状关节痛和关节炎关节痛和关节炎 有关实验室检查：川崎病无特异性的实验指有关实验室检查：川崎病无特异性的实验指标，以下改变可供诊断参考：标，以下改变可供诊断参考：血常规：白细胞和中性粒细胞增高，正细血常规：白细胞和中性粒细胞增高，正细胞正色素性贫血，血小板早期正常，一周后胞正色素性贫血，血小板早期正常，一周后升高升高血沉增快，血沉增快，CRP增高增高轻度低蛋白血症，转氨酶和心肌钙蛋白升轻度低蛋白血症，转氨酶和心肌钙蛋白升高高无菌性白细胞尿无菌性白细胞尿血清血清IgG、IgA、IgM、IgE和循环免疫复合和循环免疫复合物升高物升高 心心电电图图：可可见见窦窦性性心心动动过过速速，非非特特异异ST-T改改变变，QRS低低电电压压，PR/QT延延长长，心心肌肌缺缺血血和和心律失常心律失常超超声声心心动动图图：急急性性期期可可见见心心包包积积液液，左左室室内内径径增增大大，二二尖尖瓣瓣、主主动动脉脉瓣瓣和和三三尖尖瓣瓣返返流流；可可有有冠冠状状动动脉脉异异常常，如如冠冠状状动动脉脉扩扩张张（直直径径3mm、4mm为为轻轻度度，47mm为为中中度度），冠冠状动脉瘤（状动脉瘤（8mm），），冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄胸片：肺纹理增多、模糊、斑片，心影扩大胸片：肺纹理增多、模糊、斑片，心影扩大有关不完全有关不完全KD的诊断的诊断定定义义：是是指指发发热热5天天以以上上，其其他他标标准准不不能能满满足足上述上述KD断标准（断标准（3项或以下）项或以下）排除其他疾病（见鉴别诊断）排除其他疾病（见鉴别诊断）超声心动图证实有冠状动脉病变的超声心动图证实有冠状动脉病变的KD。不完全不完全KD的超声心动图诊断分为二种情况的超声心动图诊断分为二种情况超超声声心心动动图图显显示示有有冠冠脉脉瘤瘤或或冠冠脉脉中中度度扩扩张张，可确诊为可确诊为KD如如果果冠冠脉脉轻轻度度扩扩张张或或冠冠脉脉壁壁辉辉度度增增强强、血血管管腔腔形形态态异异常常或或左左心心室室壁壁节节段段性性运运动动异异常常，可可拟拟诊诊为为KD，予予IVIG治治疗疗，并并作作临临床床追追踪踪观察。观察。有关不完全有关不完全KD的超声心动图诊断的超声心动图诊断特征表现：特征表现：CAA或冠脉中度以上扩张或冠脉中度以上扩张主要表现：主要表现：冠脉轻度扩张或冠脉轻度扩张或Z值值2.5血管周围回声增强血管周围回声增强血管腔形态异常血管腔形态异常冠脉左前降支血流速度加快冠脉左前降支血流速度加快左室壁节段运动异常（心脏收缩功能异常）左室壁节段运动异常（心脏收缩功能异常）次要表现：次要表现：主动脉根部扩张主动脉根部扩张二尖瓣返流二尖瓣返流心包积液心包积液对对年年龄龄6月月的的婴婴儿儿，发发热热7天天，同同时时有有系系统统组组织织炎炎症症的的实实验验室室指指标标而而不不能能用用其其他他发发热热性性疾疾病病解解析析时时，应应做做超超声声心心动动图图检检查查协协助助诊诊断断年年龄龄6个个月月患患儿儿，发发热热5天天以以上上，具具有有2或或3项项KD表现，也应做超声心动图检查协助诊断表现，也应做超声心动图检查协助诊断有时不典型有时不典型KD又是指具有少见的临床表现又是指具有少见的临床表现（如无菌性脑膜炎、肾脏受累等）的（如无菌性脑膜炎、肾脏受累等）的KD新新近近美美国国心心脏脏协协会会提提出出一一项项新新的的指指导导原原则则：对对不不明明原原因因发发热热5天天的的患患儿儿，仅仅符符合合2或或3条条KD主要临床特征，应警惕不完全主要临床特征，应警惕不完全KD的可能的可能首首先先观观察察CRP和和ESR变变化化，如如CRP30mg/L，ESR40mm/h，再再加加上上3项项其其他他实实验验室室指指标标（PLT，WBC，不不明明原原因因贫贫血血，低低白白蛋蛋白白血血症症，转转氨氨酶酶升升高高，无无菌菌性性脓脓尿尿）符符合合KD的的特特点点，即即可可拟拟诊诊KD，需需EEG检检查查，并并给给予予IVIG治疗治疗如如果果其其他他实实验验室室指指标标3项项，首首先先行行EEG检检查查，如如显显示示冠冠脉脉有有病病变变，拟拟诊诊为为不不完完全全KD，予予IVIG治疗治疗如如超超声声心心动动图图未未显显示示冠冠脉脉有有病病变变，重重复复超超声声心动图检查心动图检查如果自行退热，如果自行退热，KD的可能性不大的可能性不大如如果果CRP30mg/L，ESR40mm/h，应应密密切临床观察，每天检查切临床观察，每天检查CRP的变化的变化如如果果热热退退后后指指趾趾端端出出现现典典型型脱脱皮皮，临临床床拟拟诊诊为为KD，应行应行EEG检查判断有无冠脉病变检查判断有无冠脉病变如果热退后指趾端无典型脱皮，可排除如果热退后指趾端无典型脱皮，可排除KD。个人体会个人体会对发热原因未明，排除其他疾病而不能满足对发热原因未明，排除其他疾病而不能满足KD的诊断标准，可予的诊断标准，可予IVIG治疗，如退热，治疗，如退热，再追踪：再追踪：有否肛周、指趾端脱皮有否肛周、指趾端脱皮PLT是否进行性升高是否进行性升高EEG检查检查SR、CRP是否下降到正常是否下降到正常鉴别诊断鉴别诊断 由于川崎病的临床表现和实验室检查均由于川崎病的临床表现和实验室检查均非特异性，诊断标准中强调排除其他疾非特异性，诊断标准中强调排除其他疾病，包括：病，包括：渗出性多形性红斑（渗出性多形性红斑（Steven-Johnsonsyndrome），），药物超敏反应，幼年类风药物超敏反应，幼年类风湿关节炎全身型，败血症湿关节炎全身型，败血症/感染性休克综感染性休克综合征，腺病毒感染，合征，腺病毒感染，EB病毒感染，猩红病毒感染，猩红热，支原体感染等热，支原体感染等渗出性多形性红斑渗出性多形性红斑严重者称为严重者称为Steven-Johnsonsyndrome 变态反应性疾病，发生于过敏体质者变态反应性疾病，发生于过敏体质者 反应原：反应原：1-31-3周前有感染或服药史，药物引周前有感染或服药史，药物引 起者潜伏期较短起者潜伏期较短 感染：支原体、病毒（主要为单疱）、感染：支原体、病毒（主要为单疱）、细菌、真菌细菌、真菌 药物：磺胺、青霉素、头孢菌素、抗惊厥药物：磺胺、青霉素、头孢菌素、抗惊厥 药、镇静药药、镇静药 食物食物 临床表现临床表现根据皮肤黏膜损伤、全身症状、内脏受累，根据皮肤黏膜损伤、全身症状、内脏受累，分为轻型和重型分为轻型和重型轻型轻型低热到中度热低热到中度热皮疹：初起为不规则红斑，皮疹：初起为不规则红斑，2mm-3cm不等，不等，散在或融合，红斑扩大后中心色素变淡或渐散在或融合，红斑扩大后中心色素变淡或渐青紫；皮疹可多样性，斑疹、丘疹、寻麻疹、青紫；皮疹可多样性，斑疹、丘疹、寻麻疹、疱疹；斑丘疹中央出现水疱或溢血成淤斑；疱疹；斑丘疹中央出现水疱或溢血成淤斑；皮疹外周多，对称性，向中心发展皮疹外周多，对称性，向中心发展口黏膜受损口黏膜受损 重型重型皮疹广泛严重：红斑大、疱疹多，范围广，皮疹广泛严重：红斑大、疱疹多，范围广，大疱破裂后大片皮肤脱皮出血，感染化脓大疱破裂后大片皮肤脱皮出血，感染化脓黏膜病变广泛，口、鼻、眼、肛门、外生黏膜病变广泛，口、鼻、眼、肛门、外生殖器，唇内和结膜可见疱疹、出血、溃疡、殖器，唇内和结膜可见疱疹、出血、溃疡、灰白色假膜、脓性分泌物，眼睑红肿、畏光、灰白色假膜、脓性分泌物，眼睑红肿、畏光、角膜溃疡，全眼球炎角膜溃疡，全眼球炎高热、寒战高热、寒战中毒性休克、多脏器损害（心、肺、中毒性休克、多脏器损害（心、肺、肾等）与与川崎病的区别：川崎病的区别：皮疹：川崎病的皮疹无疱疹、溃疡和结痂，皮疹：川崎病的皮疹无疱疹、溃疡和结痂，指趾端先红肿后脱皮指趾端先红肿后脱皮川崎病冠脉损害（扩张、动脉瘤）川崎病冠脉损害（扩张、动脉瘤）川崎病虽高热但中毒症状不明显川崎病虽高热但中毒症状不明显幼年类风湿关节炎全身型幼年类风湿关节炎全身型 高热而无中毒症状，精神好高热而无中毒症状，精神好 皮疹特点：皮疹特点：皮疹呈淡红色斑点或环形红斑，见于身体皮疹呈淡红色斑点或环形红斑，见于身体任何部位，可有瘙痒任何部位，可有瘙痒 高热时出现，热退消失，不留痕迹高热时出现，热退消失，不留痕迹 无指趾端红肿、脱皮无指趾端红肿、脱皮 关节痛或关节炎关节痛或关节炎败血症败血症/感染性休克感染性休克全身中毒症状严重，出现微循环障碍，全身中毒症状严重，出现微循环障碍，血压下降，肾功能衰竭血压下降，肾功能衰竭血培养可阳性血培养可阳性抗生素治疗有效抗生素治疗有效原发感染灶原发感染灶EB病毒感染病毒感染/传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症咽峡炎较明显，咽、扁桃体、悬雍垂充血明咽峡炎较明显，咽、扁桃体、悬雍垂充血明显，少数有溃疡或伪膜形成显，少数有溃疡或伪膜形成浅淋巴结普遍受累，颈部为多、腋下、腹股浅淋巴结普遍受累，颈部为多、腋下、腹股沟次之沟次之WBC但以淋巴细胞为主，可见异型淋巴细但以淋巴细胞为主，可见异型淋巴细胞胞嗜异凝集试验阳性嗜异凝集试验阳性EB抗体或抗体或EBDNA检查检查腺病毒感染腺病毒感染常表现为咽结合膜热，发热、眼结合膜炎可常表现为咽结合膜热，发热、眼结合膜炎可有球结合膜出血、淋巴结肿大等与本病有相有球结合膜出血、淋巴结肿大等与本病有相似之处似之处发热可伴有感染中毒症状发热可伴有感染中毒症状咽扁桃体充血明显，分泌物多咽扁桃体充血明显，分泌物多疾病早期可疾病早期可WBC和和ANC增多，几天后增多，几天后WBC正常，以淋巴细胞为主正常，以淋巴细胞为主猩红热猩红热高热、中毒症状重、咽峡炎和扁桃体炎明显，高热、中毒症状重、咽峡炎和扁桃体炎明显，杨梅舌，环口苍白圈杨梅舌，环口苍白圈发热发热1-2天出疹，皮肤弥漫充血，上有密集针天出疹，皮肤弥漫充血，上有密集针尖大小丘疹，持续尖大小丘疹，持续3-5天，天，1周后全身大片脱皮周后全身大片脱皮抗菌药物治疗有效抗菌药物治疗有效支原体感染支原体感染近年支原体感染的肺外表现增多，与川崎病近年支原体感染的肺外表现增多，与川崎病有相似之处，如发热、皮疹、淋巴结肿大等，有相似之处，如发热、皮疹、淋巴结肿大等，也应注意鉴别也应注意鉴别一般发病年龄较大，但也可发生在幼婴一般发病年龄较大，但也可发生在幼婴发热伴有感染中毒表现发热伴有感染中毒表现WBC多正常但中性粒细胞常升高多正常但中性粒细胞常升高发病第发病第2周支原体抗体（周支原体抗体（IgM）升高升高大环内脂类抗生素治疗有效大环内脂类抗生素治疗有效治疗治疗阿司匹林：为首选药阿司匹林：为首选药日日本本推推荐荐中中等等剂剂量量每每日日3050mg/kg，美美国国心心脏脏病病协协会会推推荐荐大大剂剂量量每每日日80100mg/kg，分分34口服口服热热退退后后2872小小时时（另另有有专专家家认认为为持持续续应应用用14天）后改为小剂量，每日天）后改为小剂量，每日35mg/kg停停药药指指征征为为：血血沉沉和和血血小小板板计计数数正正常常，超超声声心动图显示无冠脉异常心动图显示无冠脉异常如有冠脉异常，应持续服用小剂量阿司匹林如有冠脉异常，应持续服用小剂量阿司匹林静脉丙种球蛋白（静脉丙种球蛋白（IVIG）剂量和方法：剂量和方法：美美 国国 和和 日日 本本 推推 荐荐 2g/kg单单 次次 应应 用用，IVIG2g/kg单单次次应应用用加加阿阿司司匹匹林林的的标标准准用用法法使冠脉发生率由使冠脉发生率由15%25%下降至下降至2%4%我我国国应应用用IVIG还还存存在在多多种种情情况况，包包括括单单次次2g/kg，单次单次1g/kg，500mg/kg连用连用5天等天等5天天用用法法已已基基本本否否定定，单单次次1g/kg方方法法有有待待更多病例和多中心的研究加以证实更多病例和多中心的研究加以证实应用时机：应用时机：一般主张起病一般主张起病10天内应用天内应用如如时时发发热热未未退退，冠冠脉脉病病变变或或ESR/CRP仍仍高高，起病起病10天后仍可应用天后仍可应用过过早早（起起病病5天天内内）使使用用IVIG，可可能能需需再再次次应用应用IVIG副副作作用用：皮皮疹疹（过过敏敏），发发热热、寒寒战战、气气促促等等输输液液反反应应症症状状，少少见见的的有有急急性性肾肾小小管管坏坏死死、无无菌菌性性脑脑膜膜炎炎、溶溶血血性性贫贫血血、肝肝酶酶升升高高等等。此外，还应注意血制品的传染病。此外，还应注意血制品的传染病。糖皮质激素（糖皮质激素（GCs）的应用：的应用：糖糖皮皮质质激激素素具具有有比比IVIG更更强强的的抗抗炎炎作作用用，可可强强烈烈抑抑制制前前炎炎症症细细胞胞因因子子的的产产生生，理理论论上上是是治治疗疗川川崎崎病病的的理理想想药药物物，但但因因其其有有增增加加血血凝凝的的副副作作用用，加加上上早早年年Kato报报道道单单纯纯口口服服强强的的松松治治疗疗川川崎崎病病，结结果果冠冠脉脉瘤瘤的的发发生生率率较较高高（11/17），因因此此，糖糖皮皮质质激激素素治治疗疗川川崎崎病病一一直存在较大的争议直存在较大的争议目目前前，糖糖皮皮质质激激素素一一般般不不作作为为治治疗疗川川崎崎病病的的首首选选药药物物，常常用用于于IVIG无无反反应应者者，但但应应与与阿司匹林或肝素等抗凝药同时使用阿司匹林或肝素等抗凝药同时使用近近年年已已有有较较多多的的文文献献报报道道糖糖皮皮质质激激素素联联合合阿阿司司匹匹林林或或加加用用肝肝素素，可可缩缩短短热热程程，冠冠脉脉瘤瘤的的发发生生率率与与IVIG组组无无区区别别。另另有有报报道道糖糖皮皮质质激激素素联联合合阿阿司司匹匹林林再再加加甲甲基基强强的的松松龙龙冲冲击击3天天，退退热热更更快快，ESR和和CRP下下降降更更快快，前前炎炎因因子子更低，而冠脉瘤的发生率无区别更低，而冠脉瘤的发生率无区别因因此此，有有关关糖糖皮皮质质激激素素治治疗疗川川崎崎病病还还需需要要多多中中心心、大大宗宗病病例例、随随机机双双盲盲对对照照的的进进一一步步研研究。究。IVIG无反应川崎病的诊断和治疗：无反应川崎病的诊断和治疗：定定 义义：川川 崎崎 病病 患患 儿儿 起起 病病 10天天 内内 接接 受受IVIG2g/kg，无无论论单单次次或或分分次次输输注注后后36小小时时发发热热不不退退（体体温温380C），或或退退热热27天天后后（甚甚至至2周周内内）再再次次发发热热，并并符符合合最最少少1项项川川崎病诊断标准者，称之为崎病诊断标准者，称之为IVIG无反应无反应KD发发生生率率：各各地地报报告告不不一一，可可能能与与IVIG使使用用的的剂剂量量、方方法法、时时机机、病病程程等等有有关关，按按标标准准单单次次2g/kg方方法法，其其发发生生率率从从8%23%不不等等。IVIG无无反反应应是是冠冠脉脉瘤瘤的的高高危危因因素素，应应积积极极治治疗疗IVIG无反应川崎病的可能发生机制：无反应川崎病的可能发生机制：遗传因素遗传因素IVIG用量不足或体内代谢亢进用量不足或体内代谢亢进中性粒细胞过多或活性过强中性粒细胞过多或活性过强炎症细胞因子表达过强炎症细胞因子表达过强效应细胞的效应细胞的Fc受体未成熟，影响受体未成熟，影响IVIG封闭封闭Fc受体的功能受体的功能IVIG无反应川崎病的临床和实验室特征：无反应川崎病的临床和实验室特征：年年龄龄、性性别别、种种族族、病病程程、及及临临床床特特征征无无显著差异显著差异CRP100mg/L，LDH590IU/LHb100g/L中中性性粒粒细细胞胞比比例例75%，杆杆状状核核粒粒细细胞胞比比例升高例升高血血-谷谷酰酰胺胺转转肽肽酶酶（-TG）和和总总胆胆红红素素升升高高血白蛋白血白蛋白30g/L合合并并心心包包渗渗出出，心心室室功功能能障障碍碍及及冠冠状状动动脉脉扩张。扩张。IVIG无反应川崎病的治疗：无反应川崎病的治疗：治疗原则：是尽快降低炎症反应，使体温降治疗原则：是尽快降低炎症反应，使体温降至正常，防止或减轻冠脉瘤至正常，防止或减轻冠脉瘤治疗方法：治疗方法：再次应用再次应用IVIG：其剂量有争议，多数作者其剂量有争议，多数作者建议用建议用2g/kg单次应用，疗效优于单次应用，疗效优于1g/kg一次一次或或400mg/kg数次给药数次给药 应用糖皮质激素：应用糖皮质激素：剂量和方法有以下几种：（见下）剂量和方法有以下几种：（见下）甲泼尼龙冲击治疗（已有冠脉瘤形成者不用此方法）甲泼尼龙冲击治疗（已有冠脉瘤形成者不用此方法）：2030mg/kg.d，静滴静滴13天，热退后改为泼天，热退后改为泼尼松尼松2mg/kg.d口服，口服，CRP正常后即减为正常后即减为1mg/kg.d，2周内逐渐减量至停药周内逐渐减量至停药甲泼尼龙甲泼尼龙2mg/kg.d，分分3次静注，热退且次静注，热退且CRP正常后改泼尼松口服，逐渐减量至停药正常后改泼尼松口服，逐渐减量至停药一开始就给泼尼松一开始就给泼尼松12mg/kg.d口服，热退后口服，热退后减量，减量，46周停药周停药应用激素时应注意抗凝治疗，常同时予阿司应用激素时应注意抗凝治疗，常同时予阿司匹林和潘生丁，大剂量冲击疗法时建议同时匹林和潘生丁，大剂量冲击疗法时建议同时予肝素治疗予肝素治疗乌司他丁：是中性粒细胞弹性酶抑制剂，对乌司他丁：是中性粒细胞弹性酶抑制剂，对应用激素仍不退热者可加用此药，剂量每次应用激素仍不退热者可加用此药，剂量每次5000U/kg，缓慢静脉注射，每天缓慢静脉注射，每天36次，连次，连用用13天天Inflinximab：为：为TNF-单克隆抗体，单克隆抗体，5mg/kg，共共3剂，单用或与激素同用剂，单用或与激素同用血浆置换：能有效去处炎症细胞因子，因价血浆置换：能有效去处炎症细胞因子，因价格昂贵限制它的应用格昂贵限制它的应用其他：有报道氨甲碟呤其他：有报道氨甲碟呤10mg/m2，每周一次；每周一次；-生育酚生育酚50mg/次，次，qid口服，加口服，加Vit.C和潘生和潘生丁治疗也有效。丁治疗也有效。冠脉瘤和血栓的处理：冠脉瘤和血栓的处理：预预示示冠冠脉脉病病变变的的一一些些指指标标（冠冠脉脉瘤瘤危危险险因素）：因素）：日日本本指指标标：WBC12109/L，HCT0.35，血血清清白白蛋蛋白白30g/L，CRP（半定量），男性和年龄半定量），男性和年龄1岁岁我我国国和和其其他他国国家家：热热程程10天天，Hb100g/L,血血清清白白蛋蛋白白30g/L，IVIG治治疗疗无无反反应应，CRP、LDH和和总总胆胆红红素素水水平平较较高，血浆脑利钠肽（高，血浆脑利钠肽（BNP）水平升高。水平升高。冠冠脉脉瘤瘤一一旦旦形形成成，由由于于血血流流旋旋涡涡、内内皮皮细细胞胞和和血血小小板板的的激激活活、血血小小板板升升高高等等原原因因，容容易易发生冠状动脉血栓的形成发生冠状动脉血栓的形成因因此此，抗抗血血小小板板凝凝集集治治疗疗要要持持续续到到病病变变消消退退，常用阿司匹林和潘生丁常用阿司匹林和潘生丁对对有有多多发发冠冠脉脉瘤瘤、复复杂杂冠冠脉脉瘤瘤、或或单单个个冠冠脉脉瘤瘤6mm时时，应应加加抗抗凝凝治治疗疗，常常用用肝肝素素或或华华法令，还有链激酶、尿激酶等法令，还有链激酶、尿激酶等对对发发生生永永久久冠冠脉脉瘤瘤者者，需需心心脏脏介介入入治治疗疗或或手手术治疗。反复心肌梗塞者，予冠脉搭桥术术治疗。反复心肌梗塞者，予冠脉搭桥术其他：处于探索中的药物有：其他：处于探索中的药物有：甲甲基基黄黄嘌嘌呤呤化化合合物物（Pentoxifylline）,能能抑抑制制TNF-mRNA转录；转录；Abciximab，为为血血小小板板膜膜糖糖蛋蛋白白受受体体抑抑制制剂。剂。预后和追踪预后和追踪川川崎崎病病为为急急性性自自限限性性疾疾病病，经经恰恰当当的的治治疗疗，大大多多预预后后良良好好，冠冠脉脉脉脉瘤瘤的的发发生生率率约约1%。随访和处理如下表随访和处理如下表 表表1KD的随访和慢性期的治疗的随访和慢性期的治疗风险等级风险等级药物治疗药物治疗活动活动随访检查随访检查级（无冠级（无冠小剂量阿司小剂量阿司68周后周后每每5年一次年一次脉改变）脉改变）匹林匹林68周周不限活动不限活动心脏评估心脏评估级（一过级（一过小剂量阿司小剂量阿司68周后周后每每35年年性冠脉扩张性冠脉扩张匹林匹林68周周不限活动不限活动进行一次进行一次在起病在起病68心脏风险心脏风险周后消退）周后消退）评估评估表表1KD的随访和慢性期的治疗（续）的随访和慢性期的治疗（续）风险等级风险等级药物治疗药物治疗活动活动随访检查随访检查级（冠状级（冠状长期小剂量长期小剂量11岁者岁者每年一次每年一次动脉持续扩动脉持续扩阿司匹林直阿司匹林直68周后周后EEG、ECG张或单个中张或单个中至冠脉瘤消至冠脉瘤消不限活动不限活动及心脏风险及心脏风险度以下冠脉度以下冠脉退退11-20岁者岁者评估评估瘤）瘤）心功能评估心功能评估如无创性检如无创性检指导活动指导活动查提示心肌查提示心肌避免碰撞避免碰撞缺血，予冠缺血，予冠性活动性活动脉造影脉造影表表1KD的随访和慢性期的治疗（续）的随访和慢性期的治疗（续）风险等级风险等级药物治疗药物治疗活动活动随访检查随访检查级（单级（单长期小剂量长期小剂量避免碰撞避免碰撞每年一次每年一次支多个冠支多个冠阿司匹林加阿司匹林加性活动，性活动，EEG、ECG脉瘤多支脉瘤多支华法令或华法令或根据负荷根据负荷及心脏风险及心脏风险冠脉瘤冠冠脉瘤冠肝素肝素试验或心试验或心评估，评估，脉无阻塞）脉无阻塞）肌灌注显肌灌注显病程病程6-12月月像指导活像指导活首次冠脉造首次冠脉造动动影，如心肌影，如心肌缺血，复查缺血，复查表表1KD的随访和慢性期的治疗（续）的随访和慢性期的治疗（续）风险等级风险等级药物治疗药物治疗活动活动随访检查随访检查级（冠级（冠小剂量阿司小剂量阿司避免碰撞避免碰撞每年一次每年一次状动脉闭状动脉闭匹林加华法匹林加华法性活动，性活动，EEG、ECG塞）塞）令或肝素，令或肝素，根据负荷根据负荷及心脏风险及心脏风险如巨大冠脉如巨大冠脉试验或心试验或心评估评估瘤持续存在瘤持续存在肌灌注显肌灌注显根据冠脉造根据冠脉造可加用可加用-肾肾像指导活像指导活影结果指导影结果指导上腺素能阻上腺素能阻动动选择介入或选择介入或滞剂以减少滞剂以减少手术治疗手术治疗心肌耗氧心肌耗氧