脑血管疾病的护理课件.ppt

脑血管疾病的护理脑血管疾病的护理教学主题和要求教学主题和要求掌握掌握脑血管脑血管疾病的护理评估疾病的护理评估掌握常用护理诊断掌握常用护理诊断/问题问题掌握掌握常见脑血管常见脑血管疾病的护理措施疾病的护理措施掌握护理目标、评价、健康教育掌握护理目标、评价、健康教育 概述概述脑血管疾病脑血管疾病 各种血管源性脑部病变引起的脑功能障碍各种血管源性脑部病变引起的脑功能障碍脑卒中脑卒中 是是急急性性脑脑循循环环障障碍碍导导致致局局限限性性或或弥弥漫漫性性脑脑功功能缺损的临床事件。能缺损的临床事件。包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血。包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血。流行病学流行病学高发病率高发病率：年发病率年发病率219/10219/10万（城市）万（城市）185/10185/10万（农村）万（农村）高死亡率高死亡率：年死亡率：年死亡率116/10116/10万（城市）万（城市）142/10142/10万（农村）万（农村）约占所有疾病的约占所有疾病的10%10%高致残率高致残率：存活者中：存活者中3/43/4不同程度丧失劳动力不同程度丧失劳动力 40%40%重重度致残度致残 脑血管疾病的病因脑血管疾病的病因血管壁病变：以动脉硬化最多见血管壁病变：以动脉硬化最多见血血液液流流变变学学异异常常及及血血液液成成分分改改变变:血血液液粘粘滞滞度度增增高高和和凝凝血血机制异常等机制异常等血流动力学改变：高血压、低血压等血流动力学改变：高血压、低血压等 其他：颈椎病、肿瘤压迫邻近大血管其他：颈椎病、肿瘤压迫邻近大血管 脑血管疾病的危险因素脑血管疾病的危险因素 无法干预的因素无法干预的因素 年龄、性别、种族、遗传等年龄、性别、种族、遗传等可以干预的因素可以干预的因素 最重要危险因素最重要危险因素：高血压、心脏病、糖尿病和：高血压、心脏病、糖尿病和TIATIA 与与CVDCVD发发病病有有关关的的因因素素：高高脂脂血血症症、血血粘粘度度增增高高、无无症症状状性性颈颈动动脉脉杂杂音音、眼眼底底动动脉脉硬硬化化、吸吸烟烟及及酗酗酒酒、肥肥胖胖、口口服避孕药、饮食因素等服避孕药、饮食因素等脑血管病的三级预防脑血管病的三级预防 一级预防一级预防：发病前预防，即对有卒中倾向、但无卒：发病前预防，即对有卒中倾向、但无卒 中病史的个体，干预可控制的危险因素，中病史的个体，干预可控制的危险因素，预防脑卒中发生。预防脑卒中发生。二级预防二级预防：针对已发生过卒中或有针对已发生过卒中或有TIATIA病史的个体，病史的个体，早期诊断、早期治疗，防止发展为完全性卒中。早期诊断、早期治疗，防止发展为完全性卒中。三级预防三级预防：脑卒中发生后积极治疗，防治并发症，脑卒中发生后积极治疗，防治并发症，减少致残，提高生活质量，预防复发。减少致残，提高生活质量，预防复发。短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作（TIA)v是指颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性是指颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，症状一般持续脑或视网膜功能障碍，症状一般持续1015min，多在多在1h内恢复，最长不超过内恢复，最长不超过24h，可反复发作，不，可反复发作，不遗留神经功能缺损的症状和体征。遗留神经功能缺损的症状和体征。病病 因因微栓塞：主要来源于心及动脉粥样硬化斑块脱落形成微栓塞：主要来源于心及动脉粥样硬化斑块脱落形成 的微栓子。的微栓子。脑血管痉挛：可使动脉狭窄，引致受累血管远端缺血脑血管痉挛：可使动脉狭窄，引致受累血管远端缺血血流动力学改变：在动脉狭窄基础上，突然血压降低血流动力学改变：在动脉狭窄基础上，突然血压降低 ，导致脑局部血灌流量减少。，导致脑局部血灌流量减少。血液学异常：如高凝状态，黏稠度增高等。血液学异常：如高凝状态，黏稠度增高等。其他：动脉受压、脑盗血综合症、脑动脉炎等。其他：动脉受压、脑盗血综合症、脑动脉炎等。临床表现（续）临床表现（续）v取决受累血管的分布取决受累血管的分布 颈动脉系统颈动脉系统TIA：单眼或大脑半球症状：单眼或大脑半球症状 一过性黑蒙、雾视、视野中有黑点一过性黑蒙、雾视、视野中有黑点 一侧面部或肢体的无力或麻木一侧面部或肢体的无力或麻木 一过性单眼盲是颈内动脉分支眼动脉缺血的特征性一过性单眼盲是颈内动脉分支眼动脉缺血的特征性 症状症状短暂性脑缺血发作的护理短暂性脑缺血发作的护理 常用护理诊断常用护理诊断/问题问题 护理措施及依据护理措施及依据 健康指导健康指导常用护理诊断常用护理诊断/问题问题v有受伤的危险有受伤的危险 与突发眩晕、平衡失调及一过性失明有关与突发眩晕、平衡失调及一过性失明有关护理措施及依据护理措施及依据v运动指导运动指导 规律的体育锻炼规律的体育锻炼改善心脏功能、增加脑血流改善心脏功能、增加脑血流 量、改善微循环。量、改善微循环。适当的运动：散步、慢跑、踩脚踏车。适当的运动：散步、慢跑、踩脚踏车。选择适合个体的文体活动，劳逸结合。选择适合个体的文体活动，劳逸结合。护理措施及依据护理措施及依据v用药护理用药护理 遵医嘱正确服药遵医嘱正确服药 药物知识的告知药物知识的告知 密切观察：皮肤密切观察：皮肤(出血点、青紫斑、皮疹）、食欲出血点、青紫斑、皮疹）、食欲 出、凝血时间、白细胞等。出、凝血时间、白细胞等。护理措施及依据护理措施及依据v病情观察病情观察 观察和记录：发作次数、持续时间、间隔时间、伴观察和记录：发作次数、持续时间、间隔时间、伴 随症状随症状其他常用护理诊断其他常用护理诊断/问题问题v潜在并发症：脑卒中潜在并发症：脑卒中v知识缺乏：缺乏本病防治知识知识缺乏：缺乏本病防治知识健康指导健康指导v疾病知识指导疾病知识指导 评估病人、家属认知程度评估病人、家属认知程度 帮助了解脑血管病的基本病因、危害、主要危害因帮助了解脑血管病的基本病因、危害、主要危害因 素、早期症状、就诊时机以及治疗与预后的关系。素、早期症状、就诊时机以及治疗与预后的关系。改变不健康的生活方式改变不健康的生活方式 定期体检定期体检了解自己心脏、血糖、血脂、血压。了解自己心脏、血糖、血脂、血压。积极治疗相关疾病积极治疗相关疾病健康指导健康指导v保持心态平衡保持心态平衡有益身心的社交活动有益身心的社交活动脑脑 梗梗 死死（cerebral infarctioncerebral infarction，CICI）又称缺血性脑卒中（又称缺血性脑卒中（cerebral ischemic strokecerebral ischemic stroke）是是指指因因脑脑部部血血液液循循环环障障碍碍缺缺血血、缺缺氧氧致致局局限限性性脑脑组组织织的缺血性坏死或软化。的缺血性坏死或软化。占全部脑卒中的占全部脑卒中的60%60%90%90%发病率为发病率为110/10110/10万万临床上最常见的是脑血栓形成和脑栓塞。临床上最常见的是脑血栓形成和脑栓塞。脑血栓形成脑血栓形成（cerebral thrombosiscerebral thrombosis，CTCT）是是指指颅颅内内外外供供应应脑脑组组织织的的动动脉脉血血管管壁壁发发生生病病理理改改变变，血血管管腔腔变变狭狭窄窄，或或在在狭狭窄窄的的基基础础上上形形成成血血栓栓，以以致致脑脑局局部部急急性性血血流流中中断断，脑脑组组织织缺缺血血、缺缺氧氧、软软化化坏坏死死，并并出出现现相相应应的的神神经经系系统统症症状状与与体征（如偏瘫、失语）。体征（如偏瘫、失语）。临床表现临床表现好好发发于于中中老老年年人人，多多见见于于50506060岁岁以以上上的的动动脉脉硬硬化化者者，且且多多伴伴高高血血压压、冠冠心心病病或或糖糖尿尿病病；男男性性稍稍多多于于女性。女性。通通常常可可有有前前驱驱症症状状，如如头头昏昏、头头痛痛等等；约约25%25%的的病病人人病前曾有病前曾有TIATIA史。史。临床表现（续）临床表现（续）起起病病形形式式：多多数数在在安安静静休休息息时时发发病病，部部分分于于睡睡眠眠中中发发生生，次次晨晨被被发发现现不不能能说说话话，一一侧侧肢肢体体瘫瘫痪痪。通通常常在在1 13 3天内病情发展达到高峰。天内病情发展达到高峰。常表现为常表现为各种类型的失语、偏瘫和偏身感觉障碍。各种类型的失语、偏瘫和偏身感觉障碍。护理评估护理评估1.1.病史评估病史评估 起病情况起病情况：如起病的时间、方式、有无明显的前驱症状和伴发症状。如起病的时间、方式、有无明显的前驱症状和伴发症状。病因和危险因素病因和危险因素：年龄、性别年龄、性别 有无脑动脉硬化、高血压、有无脑动脉硬化、高血压、DMDM、高脂血症及、高脂血症及TIATIA病史病史 是否遵医嘱正确服用降压、降糖、降脂及抗凝药物是否遵医嘱正确服用降压、降糖、降脂及抗凝药物 目前用药情况等目前用药情况等 护理评估（续）护理评估（续）生活方式与饮食习惯生活方式与饮食习惯：注意是否长期摄入高钠盐、高动物脂肪，注意是否长期摄入高钠盐、高动物脂肪，有无烟酒等特殊嗜好，有无家族史有无烟酒等特殊嗜好，有无家族史 心理心理-社会状况社会状况：病人、家属和照顾者：病人、家属和照顾者 护理评估（续）护理评估（续）2.2.身体评估身体评估生命体征生命体征：T T、P P、R R、BP BP 意识与精神状态意识与精神状态头头面面颈颈部部检检查查：瞳瞳孔孔、视视野野、眼眼球球运运动动、面面部部表表情情，鼻鼻唇沟，听力，吞咽或咀嚼，言语，颈动脉搏动等唇沟，听力，吞咽或咀嚼，言语，颈动脉搏动等四四肢肢躯躯干干检检查查：肢肢体体活活动动与与感感觉觉、步步态态、不不自自主主动动作作，四四肢肢肌肌力力、肌肌张张力力、肌肌营营养养，关关节节活活动动，皮皮肤肤情情况况及及括括约肌功能约肌功能肌力的评估肌力的评估0 0级：级：肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。1 1级：级：肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动节）肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动节）2 2级：级：肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心引力抬起肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心引力抬起3 3级：级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。4 4级：级：肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。5 5级：级：正常肌力。正常肌力。护理评估护理评估（续）（续）偏瘫步态(右侧偏瘫)护理评估护理评估（续）（续）3.3.实验室及其他检查实验室及其他检查血糖、血脂、血液流变学血糖、血脂、血液流变学头部头部CTCT、MRIMRI检查检查 SPECTSPECT检查检查 TCDTCD检查检查 常用护理诊断常用护理诊断/问题问题 躯体活动障碍躯体活动障碍 与偏瘫或平衡能力降低有关与偏瘫或平衡能力降低有关 吞咽障碍吞咽障碍 与意识障碍或延髓麻痹有关与意识障碍或延髓麻痹有关 语言沟通障碍语言沟通障碍 与语言中枢功能受损有关与语言中枢功能受损有关 护理目标护理目标病病人人适适应应卧卧床床或或生生活活自自理理能能力力降降低低的的状状态态，能能采采取取有有效效的的沟沟通通方方式式，生生活活和和情情感感需需要要得得到到满满足足，情情绪绪稳稳定定，舒舒适适感感增强。增强。能能配配合合进进行行语语言言和和肢肢体体功功能能的的康康复复训训练练，掌掌握握恰恰当当的的进进食食方方法法，维维持持正正常常的的营营养养供供给给；语语言言表表达达能能力力和和躯躯体体活活动动能能力逐步增强，吞咽功能逐步恢复正常。力逐步增强，吞咽功能逐步恢复正常。能能描描述述可可能能导导致致受受伤伤和和感感染染的的原原因因并并采采取取积积极极应应对对措措施施，不发生受伤、误吸、压疮及各种感染。不发生受伤、误吸、压疮及各种感染。护理措施及依据护理措施及依据1.1.躯体活动障碍躯体活动障碍 （1 1）生活护理）生活护理：皮肤护理、压疮预防、个人卫生处置皮肤护理、压疮预防、个人卫生处置（2 2）安安全全护护理理：床床栏栏、扶扶手手、手手杖杖、呼呼叫叫器器等等，床床、地地面面、运运动动场场所所，衣衣服服、鞋鞋，运运动动方方式式、运运动动时时间间、运运动量等动量等病房走道扶手床栏护理措施及依据护理措施及依据(续续)（3 3）康复护理康复护理u早期康复干预：重要性、开始时间、训练内容早期康复干预：重要性、开始时间、训练内容 重要性：抑制和减轻肢体痉挛姿势的出现与发展重要性：抑制和减轻肢体痉挛姿势的出现与发展 预防并发症、促进康复、减轻致残程度、提高生活质量预防并发症、促进康复、减轻致残程度、提高生活质量 开始时间：意识清楚、生命体征平衡，病情不再发展后开始时间：意识清楚、生命体征平衡，病情不再发展后48h护理措施及依据（续）护理措施及依据（续）训练内容训练内容重视患侧刺激重视患侧刺激保持良好的肢体位置（软枕支持）保持良好的肢体位置（软枕支持）翻身（患侧卧位最重要）翻身（患侧卧位最重要）床上运动训练床上运动训练 BobathBobath握手握手 桥式运动桥式运动 关节被动运动关节被动运动 起坐训练起坐训练BobathBobath握手握手手指伸展与手部背屈运动手指伸展与手部背屈运动桥式运动桥式运动(选择性伸髋选择性伸髋)正确的坐姿正确的坐姿床上坐姿床上坐姿椅上坐姿椅上坐姿轮椅坐姿轮椅坐姿护理措施及依据（续）护理措施及依据（续）u恢复期康复训练恢复期康复训练 转移动作、坐位、站立、步行、平衡及转移动作、坐位、站立、步行、平衡及ADLADL训练）训练）u综合康复治疗（针灸、理疗、按摩等）综合康复治疗（针灸、理疗、按摩等）床向轮椅转移训练床向轮椅转移训练上上下下梯梯级级训训练练垫上运动垫上运动步行训练用多面扶梯步行训练用多面扶梯站立训练站立训练手部运动训练磨砂板磨砂板手撑板手撑板木钉板木钉板物理治疗物理治疗磁疗磁疗慢性小脑电刺激慢性小脑电刺激 护理措施及依据护理措施及依据(续续)（4 4）用药护理用药护理：溶溶栓栓抗抗凝凝药药：严严格格药药物物剂剂量量，意意识识、血血压压；监监测测ATAT和和APTTAPTT、观观察察有有无无皮皮肤肤及及消消化化道道出出血血倾倾向向；观观察有无并发颅内出血和栓子脱落引起的小栓塞。察有无并发颅内出血和栓子脱落引起的小栓塞。扩扩血血管管药药：尼尼莫莫地地平平等等钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂时时，滴滴速速应应慢慢，同时应，同时应监测血压变化监测血压变化。使使用用低低分分子子右右旋旋糖糖酐酐改改善善微微循循环环治治疗疗时时：可可出出现现发热、皮疹甚至发热、皮疹甚至过敏性休克，过敏性休克，应密切观察。应密切观察。护理措施及依据护理措施及依据(续续)（5 5）心理护理心理护理肢体功能障碍恢复的过程过长，速度慢肢体功能障碍恢复的过程过长，速度慢日常生活依赖他人照顾日常生活依赖他人照顾沟通障碍沟通障碍缺少家庭和社会支持缺少家庭和社会支持重视对精神情绪变化的监控重视对精神情绪变化的监控提高对焦虑、抑郁状态的认识提高对焦虑、抑郁状态的认识及时发现病人的心理问题及时发现病人的心理问题进行针对性心理治疗（解释、安慰、鼓励、保证等）进行针对性心理治疗（解释、安慰、鼓励、保证等）焦虑、抑郁焦虑、抑郁 护理措施及依据护理措施及依据(续续)2.2.吞咽障碍吞咽障碍(1)(1)评估吞咽障碍的程度评估吞咽障碍的程度（吞水测试）（吞水测试）(2)(2)饮食指导饮食指导鼓励进食，鼓励进食，少量多餐少量多餐；选选择择软软饭饭、半半流流质质或或糊糊状状食食物物，避避免免粗粗糙糙、干干硬硬、辛辣等刺激性食物；辛辣等刺激性食物；不能进食时给予营养支持或鼻饲。不能进食时给予营养支持或鼻饲。护理措施及依据（续）护理措施及依据（续）（3 3）防止窒息防止窒息：保持进餐环境安静、减少进餐时的干扰因素保持进餐环境安静、减少进餐时的干扰因素提供提供充足的进餐时间充足的进餐时间掌掌握握正正确确的的进进食食方方法法（如如吃吃饭饭或或饮饮水水时时抬抬高高床床头头，尽量端坐，头稍前倾）尽量端坐，头稍前倾）床床旁旁备备吸吸引引装装置置，必必要要时时安安置置口口咽咽通通气气管管和和行行气气管管插管，保持呼吸道通畅插管，保持呼吸道通畅吞咽困难的病人不能使用吸水管吸水吞咽困难的病人不能使用吸水管吸水吸痰护理（用物准备）吸痰护理（操作）护理措施及依据（续）护理措施及依据（续）（4 4）留置胃管的护理：）留置胃管的护理：1 1）饮食原则与内容：）饮食原则与内容：进进食食高高蛋蛋白白质质、高高维维生生素素、无无刺刺激激性性的的流流汁汁，总总热量热量15001500卡左右。卡左右。留置胃管的护理高能营养液持续鼻饲 护理措施及依据（续）护理措施及依据（续）2 2）鼻饲方法与注意事项：）鼻饲方法与注意事项：洗手，餐具的卫生与消毒洗手，餐具的卫生与消毒 鼻饲前回抽胃液，证实胃管在胃内后灌食鼻饲前回抽胃液，证实胃管在胃内后灌食 每次每次200ml200ml左右，每天左右，每天5 56 6次，间隔次，间隔2 23h3h，适宜温度为适宜温度为3838左右左右 抬高床头，防止返流抬高床头，防止返流 鼻饲的速度应缓慢鼻饲的速度应缓慢 护理措施及依据（续）护理措施及依据（续）妥善固定管妥善固定管保持管道通畅和外端清洁保持管道通畅和外端清洁口腔护理口腔护理注意观察病人反应注意观察病人反应定时评估病人营养状态定时评估病人营养状态及时更换及时更换护理措施及依据（续）护理措施及依据（续）3.3.语言沟通障碍语言沟通障碍心理护理：心理护理：烦躁、自卑烦躁、自卑沟通方法指导沟通方法指导：提问简单的问题，借助卡片、笔、：提问简单的问题，借助卡片、笔、本、图片、表情或手势沟通，安静的语言交流环境，本、图片、表情或手势沟通，安静的语言交流环境，关心、体贴，缓慢、耐心等。关心、体贴，缓慢、耐心等。语言康复训练语言康复训练：肌群运动、发音、复述、命名训练：肌群运动、发音、复述、命名训练等，由少到多、由易到难、由简单到复杂原则，循等，由少到多、由易到难、由简单到复杂原则，循序渐进。序渐进。语言训练（借助于图片）语言训练（借助于图片）鼓腮吹吸训练舔舌语言训练(肌群运动）护理评价护理评价 1.1.病人能适应运动障碍的状态和接受医务人员的照顾，病人能适应运动障碍的状态和接受医务人员的照顾，能采取改变后的沟通方式有效沟通，生活需要得到满能采取改变后的沟通方式有效沟通，生活需要得到满 足，情绪稳定，舒适感增强。足，情绪稳定，舒适感增强。2 2配合和坚持语言或肢体康复训练，掌握正确的进食或配合和坚持语言或肢体康复训练，掌握正确的进食或 鼻饲方法，吞咽功能逐步恢复，营养充足，语言和日鼻饲方法，吞咽功能逐步恢复，营养充足，语言和日 常生活活动能力逐步增强。常生活活动能力逐步增强。3.3.病人和照顾者能叙述引起外伤、压疮、窒息、误吸、病人和照顾者能叙述引起外伤、压疮、窒息、误吸、肢体废用和营养低下的主要原因，掌握相关的自我护肢体废用和营养低下的主要原因，掌握相关的自我护 理措施，未出现各种并发症。理措施，未出现各种并发症。其他护理诊断其他护理诊断/问题问题1.1.焦虑焦虑/抑郁抑郁 与偏瘫、失语或担心医疗费用有关与偏瘫、失语或担心医疗费用有关2.2.有失用综合征的危险有失用综合征的危险 与意识障碍、偏瘫所致与意识障碍、偏瘫所致 长期卧床有关长期卧床有关 健康指导健康指导疾病知识和疾病知识和康复指导康复指导合理饮食合理饮食日常生活指导日常生活指导预防复发：遵嘱服药预防复发：遵嘱服药,定期体检定期体检,预防并发症及复发预防并发症及复发照顾者指导照顾者指导脑脑 出出 血血（cerebral hemorrhagecerebral hemorrhage）脑出血指原发性非外伤性脑实质内的出血。脑出血指原发性非外伤性脑实质内的出血。占急性脑血管病的占急性脑血管病的20%20%30%30%年发病率为年发病率为606080/1080/10万万 高病死率（高病死率（30%30%40%40%）、高致残率）、高致残率 病因病因高血压和动脉粥样硬化高血压和动脉粥样硬化 颅内动脉瘤（颅内动脉瘤（主要为先天性动脉瘤主要为先天性动脉瘤）脑动静脉畸形脑动静脉畸形 其他病因：脑动脉炎、其他病因：脑动脉炎、moyamoyamoyamoya病、血液病等病、血液病等临床表现临床表现1 1发发病病年年龄龄5050岁岁以以上上高高血血压压病病人人多多见见，有有年年轻化倾向。轻化倾向。2 2前前驱驱症症状状常常无无预预感感，少少数数有有头头昏昏、头头痛痛、肢肢体体麻麻木木和和口口齿齿不不清清等等，多多在在情情绪绪紧紧张张、兴兴奋、排便、用力及气候变化剧烈时发病奋、排便、用力及气候变化剧烈时发病。临床表现（续）临床表现（续）3 3起病形式起病形式起病突然起病突然，数分钟至数小时达高峰。，数分钟至数小时达高峰。4 4临临床床症症状状急急性性期期多多表表现现为为突突然然头头痛痛、呕呕吐吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。等。不同部位脑出血临床表现不同不同部位脑出血临床表现不同 临床表现临床表现（续）（续）（1 1）壳核出血：）壳核出血：最最常常见见，约约占占脑脑出出血血的的60%60%65%65%。最最常常累累及及内内囊囊而而出出现现偏偏瘫瘫（92%92%）、偏偏身身感感觉觉障障碍碍（42%42%）及及偏偏盲盲，优优势势半半球球出出血血可有失语。可有失语。（2 2）丘脑出血）丘脑出血：占占脑脑出出血血的的15%15%24%24%。可可出出现现对对侧侧偏偏身身感感觉觉障障 碍碍，优势半球出血可有失语。优势半球出血可有失语。临床表现临床表现（续）（续）（3 3）脑干出血：绝大多数为脑桥出血）脑干出血：绝大多数为脑桥出血 占占10%10%左右左右 常常突突然然发发病病，剧剧烈烈头头痛痛、头头昏昏、复复视视、呕呕吐吐，一一侧侧面面部部麻麻木木等等。两两侧侧瞳瞳孔孔极极度度缩缩小小，中中枢枢性性高高热热，呼呼吸吸不不规规则则，病病情情常常迅迅速速恶恶化化，多多数数在在242448h48h内死亡。内死亡。临床表现临床表现（续）（续）（4 4）小脑出血）小脑出血：约占约占10%10%常常开开始始为为一一侧侧后后枕枕部部的的疼疼痛痛、眩眩晕晕、呕呕吐吐、病病侧侧肢肢体体共共济济失失调调，可可有有颅颅神神经经麻麻痹痹、眼眼球球震震颤颤、凝凝视视麻麻痹痹，无无明明显瘫痪。显瘫痪。（5 5）脑叶出血：约占）脑叶出血：约占15%15%以以顶顶叶叶多多见见，以以后后依依次次为为颞颞、枕枕、额额叶叶，40%40%为为跨跨叶叶出出血。血。临床表现临床表现（续）（续）（6 6）脑室出血）脑室出血 占占3%3%5%5%发病急骤发病急骤 突然头痛、呕吐突然头痛、呕吐 立即昏迷，迅速出现立即昏迷，迅速出现下丘脑及脑干症状下丘脑及脑干症状 （上上消消化化道道出出血血、中中枢枢性性高高热热、大大汗汗、应应激激性性溃溃疡、急性肺水肿、血糖增高、尿崩症等）疡、急性肺水肿、血糖增高、尿崩症等）临床表现临床表现（续）（续）（4 4）脑叶出血）脑叶出血 约约占占脑脑出出血血的的15%15%，以以顶顶叶叶多多见见，以以后后依依次次为为颞颞、枕、额叶，枕、额叶，40%40%为跨叶出血。为跨叶出血。脑出血的护理脑出血的护理护理评估护理评估常用护理诊断常用护理诊断/问题问题护理目标护理目标护理措施及依据护理措施及依据护理评价护理评价健康指导健康指导护理评估护理评估 1 1病史评估病史评估 起病情况：起病方式、速度及诱因起病情况：起病方式、速度及诱因 病后主要症状病后主要症状 治疗与用药情况治疗与用药情况 既往史和个人史既往史和个人史 心理心理-精神精神-社会状况（病人、家属及照顾者）社会状况（病人、家属及照顾者）2身体评估身体评估 意识、瞳孔、语言功能、肌力、肌张力，意识、瞳孔、语言功能、肌力、肌张力，BP BP、P P、R R、T T、脑膜刺激征等。、脑膜刺激征等。护理评估护理评估（续）（续）意识状态的评估意识状态的评估意意识识状状态态语语言刺言刺激反激反应应痛刺激痛刺激反反应应生理生理反反应应大小便大小便自理自理配合配合检查检查嗜睡嗜睡醒后灵敏醒后灵敏灵敏灵敏正常正常能能能能昏睡昏睡迟钝迟钝不灵敏不灵敏正常正常不能不能尚能尚能浅昏迷浅昏迷无无迟钝迟钝正常正常不能不能不能不能昏迷昏迷无无无防御无防御减弱减弱不能不能不能不能深昏迷深昏迷无无无无无无不能不能不能不能 护理评估护理评估（续）（续）Glasgow coma scale评评分法分法睁睁眼反眼反应应语语言反言反应应运运动动反反应应自自动睁动睁眼眼 4回答正确回答正确 5遵嘱遵嘱动动作作 6呼呼唤睁唤睁眼眼 3回答回答错误错误 4疼痛定位疼痛定位 5刺痛刺痛睁睁眼眼 2吐吐词词不清不清 3肢体回肢体回缩缩 4无反无反应应 1有音无有音无语语 2四肢屈曲四肢屈曲 3无反无反应应 1四肢伸直四肢伸直 2无反无反应应 1 护理评估护理评估（续）（续）瞳孔的观察瞳孔的观察:瞳孔的大小瞳孔的大小瞳孔的形状瞳孔的形状瞳孔对光反射瞳孔对光反射两侧瞳孔是否相等两侧瞳孔是否相等瞳孔检查脑膜刺激征检查脑膜刺激征检查 护理评估护理评估（续）（续）3 3实验室及其他检查实验室及其他检查血液检查：有无白细胞和血糖增高血液检查：有无白细胞和血糖增高影像学检查：头部影像学检查：头部CTCT检查是否存在高密度灶检查是否存在高密度灶脑脊液检查：压力是否正常、颜色是否为血性脑脊液检查：压力是否正常、颜色是否为血性常用护理诊断常用护理诊断/问题问题1.1.急急性性意意识识障障碍碍与与脑脑出出血血、脑脑水水肿肿所所致致大大脑脑功能受损有关功能受损有关 2 2潜在并发症脑疝潜在并发症脑疝3 3潜在并发症上消化道出血潜在并发症上消化道出血护理目标护理目标1 1病人意识障碍程度减轻，或意识恢复正常。病人意识障碍程度减轻，或意识恢复正常。2 2不不发发生生脑脑疝疝、上上消消化化道道出出血血，或或能能及及时时识识别别脑脑疝疝的的先先兆兆表表现现和和上上消消化化道道出出血血的的表表现现，并并采采取取积积极极措措施施抢救脑疝和上消化道出血。抢救脑疝和上消化道出血。3 3病病人人与与家家属属能能理理解解绝绝对对卧卧床床的的重重要要性性，病病人人清清洁洁舒舒适适，基基本本生生活活需需要要得得到到满满足足。不不发发生生长长期期卧卧床床所所致致的各种并发症。的各种并发症。护理措施及依据护理措施及依据 1 1急性意识障碍急性意识障碍 (1)(1)休息与安全休息与安全：急性期绝对卧床休息，急性期绝对卧床休息，可抬高床头可抬高床头15153030 谵妄、躁动病人加床栏，适当约束谵妄、躁动病人加床栏，适当约束 保持情绪稳定和环境安全、安静保持情绪稳定和环境安全、安静 严格限制探视，避免各种刺激严格限制探视，避免各种刺激 各种治疗护理操作集中进行各种治疗护理操作集中进行 护理措施及依据（续）护理措施及依据（续）躁动的护理躁动的护理 遵医嘱给予镇静剂遵医嘱给予镇静剂适当约束适当约束注射时需防断针注射时需防断针防抓伤防抓伤防皮肤擦伤防皮肤擦伤约束带的使用 护理措施及依据（续）护理措施及依据（续）(2)(2)生活护理生活护理：营养支持营养支持 高蛋白、高维生素的清淡饮食；发病高蛋白、高维生素的清淡饮食；发病3 3天天后意识仍不清楚、不能自口进食者，应予鼻饲流汁。后意识仍不清楚、不能自口进食者，应予鼻饲流汁。协助翻身协助翻身协助口腔护理、皮肤护理、大小便护理、眼部护理等协助口腔护理、皮肤护理、大小便护理、眼部护理等 保持大便通畅保持大便通畅肢体功能位置，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形肢体功能位置，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形昏迷病人口腔护理足下垂防治护理措施及依据护理措施及依据（续）（续）(3)(3)保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅：侧侧卧卧位位或或仰仰卧卧头头侧侧位位，取取下下活活动动性性假假牙牙，及及时时清清除除口口鼻鼻腔腔分分泌泌物物和和吸吸痰痰，防防止止舌舌根根后后坠坠、窒窒息息、误误吸吸或或肺肺部部感感染。染。(4)(4)病病情情监监测测：意意识识、瞳瞳孔孔、T T、P P、R R、BPBP、尿尿量量、电电解解质质、大大便便颜颜色色、呕呕吐吐物物性性状状、皮皮肤肤及营养状况等。及营养状况等。护理措施及依据护理措施及依据（续）（续）2 2潜在并发症潜在并发症脑疝脑疝 评估有无评估有无脑疝的先兆表现脑疝的先兆表现：如剧烈头痛、喷射性呕如剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、吐、躁动不安、BPBP升高、升高、P P减慢、减慢、R R不规则、一侧瞳孔不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等。散大、意识障碍加重等。配合抢救：配合抢救：输液、输氧，快速脱水，监护，保持呼输液、输氧，快速脱水，监护，保持呼吸道通畅，准备脑室穿刺、气管切开、辅助呼吸等。吸道通畅，准备脑室穿刺、气管切开、辅助呼吸等。护理措施及依据护理措施及依据（续）（续）3 3潜在并发症潜在并发症上消化道出血上消化道出血 病情监测：呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、病情监测：呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、柏油样大便、尿量减少、血压下降等；鼻饲；黑便。柏油样大便、尿量减少、血压下降等；鼻饲；黑便。心理护理心理护理:解释、安慰，保持安静，保证休息解释、安慰，保持安静，保证休息饮食护理饮食护理:防止损伤胃粘膜，禁食等防止损伤胃粘膜，禁食等用药护理用药护理 护理评价护理评价1 1病人意识障碍无加重或意识清楚。病人意识障碍无加重或意识清楚。2 2未发生脑疝、上消化道出血，或脑疝抢救成未发生脑疝、上消化道出血，或脑疝抢救成 功、消化道出血得到控制。功、消化道出血得到控制。3 3病人和家属能适应长期卧床的状态，生活需病人和家属能适应长期卧床的状态，生活需 要得到满足，未发生压疮、感染、肢体废用要得到满足，未发生压疮、感染、肢体废用 等并发症，病情逐渐好转。等并发症，病情逐渐好转。其他护理诊断其他护理诊断/问题问题1 1生活自理缺陷与意识障碍、偏瘫或生活自理缺陷与意识障碍、偏瘫或 医源性限制（绝对卧床）有关。医源性限制（绝对卧床）有关。2 2潜在并发症感染、潜在并发症感染、压疮压疮。3 3有失用综合征的危险与意识障碍、运动有失用综合征的危险与意识障碍、运动 障碍或长期卧床有关。障碍或长期卧床有关。压 疮红斑、水疱期浅度溃疡期深度（坏死）溃疡期卧床病人压疮预防卧气垫床卧气垫床骨突处按摩 健康指导健康指导饮食指导饮食指导避免诱因（防止避免诱因（防止BPBP骤升或骤降，避免情绪激动和不骤升或骤降，避免情绪激动和不良心理，保持大便通畅，避免突然用力和过度疲劳良心理，保持大便通畅，避免突然用力和过度疲劳等）等）康复指导康复指导定期体检定期体检照顾者指导照顾者指导蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)v是指脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起是指脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，又称为原发性相应临床症状的一种脑卒中，又称为原发性蛛网膜蛛网膜下腔。下腔。脑实质出血，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，脑实质出血，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称为继发性蛛网膜下腔。称为继发性蛛网膜下腔。病因病因v先天性动脉瘤先天性动脉瘤v动静脉畸形动静脉畸形v高血压动脉硬化高血压动脉硬化v其他：脑动脉炎、其他：脑动脉炎、Moyamoya病、肿瘤破坏血管、病、肿瘤破坏血管、抗凝治疗的并发症等。抗凝治疗的并发症等。临床表现临床表现v年龄：各个年龄，青壮年多见，女男。年龄：各个年龄，青壮年多见，女男。v起病急骤起病急骤v脑膜刺激征脑膜刺激征v老年人表现不典型老年人表现不典型蛛网膜下腔出血的护理蛛网膜下腔出血的护理 护理评估护理评估 常用护理诊断常用护理诊断/问题问题 护理目标护理目标 护理措施及依据护理措施及依据 护理评价护理评价 健康指导健康指导 常用护理诊断常用护理诊断/问题问题 疼疼痛痛：头头痛痛 与与脑脑水水肿肿、颅颅内内高高压压、血血液液刺刺激激脑脑膜或继发性脑血管痉挛有关。膜或继发性脑血管痉挛有关。潜在并发症潜在并发症:再出血。再出血。护理措施及依据护理措施及依据1 疼痛疼痛 心理护理心理护理 头痛的原因头痛的原因，DSA检查目的等。检查目的等。缓解疼痛的方法缓解疼痛的方法 止痛、脱水。止痛、脱水。用药护理用药护理 脱水药滴速，脱水药滴速，24h尿量，药物副作用等。尿量，药物副作用等。护理措施及依据护理措施及依据2 再出血再出血 活动与休息活动与休息 4 46 6周周 避免诱因避免诱因 各种刺激各种刺激 病情监测病情监测 5 51111天高峰天高峰 其他护理诊断其他护理诊断/问题问题 v生活自理能力缺陷生活自理能力缺陷 与长期卧床（医源性限制）有与长期卧床（医源性限制）有关关v恐惧恐惧 与担心再出血、害怕与担心再出血、害怕DSADSA检查、开颅手术以及检查、开颅手术以及担心疾病预后有关。担心疾病预后有关。健康指导健康指导饮食指导饮食指导避免诱因（防止避免诱因（防止BPBP骤升或骤降，避免情绪激动和不骤升或骤降，避免情绪激动和不良心理，保持大便通畅，避免突然用力和过度疲劳良心理，保持大便通畅，避免突然用力和过度疲劳等）等）检查指导检查指导照顾者指导照顾者指导病案一患者，男性，44岁。主诉：头晕，呕吐伴左侧肢体乏力3天。病史：07年10月16日下午无明显诱因出现头晕，头部沉重感，在家休息5小时后症状无好转，起床时出现左侧肢体乏力跌倒，且头痛、呕吐胃内容物多次。无肢体抽搐，有饮水呛咳、吞咽不顺，说话缓慢。体查：被动体位，左上肢肌力0级，左下肢肌力1-2级，右侧肢肌力正常，四肢肌张力正常。既往史：高血压病4年，无糖尿病、冠心病。初步诊断：1、脑梗死 2、高血压3级定位：右侧大脑半球定性：缺血性血管病病案二患者，男性、80岁。主诉：突发左侧肢体乏力伴头痛2天现病史：07年10月17日晚上8时与家属争吵后突然出现左侧肢体乏力，站立不稳，左手震颤，持物时出现，静止时消失，伴头痛，食物模糊，饮水呛咳。既往史：高血压病史头颅CT示：右侧丘脑出血并破入侧脑室诊断：1、脑出血 2、高血压病并破入侧脑室吞水试验评评 估：估：1、吸入性肺炎 2、气管切开，需要经常吸痰 3、处理唾液困难 4、病人是否合作 5、口部反射动作不正常，如：牙关紧闭 6、不能坐起者 吞水试验（续）操作方法：操作方法：1、准备一杯50ml温开水，5ml茶匙一个，2、病人取正坐位。3、解释试验过程注意点（如不能说话）4、喂病人饮水，每次5ml至25ml，5、余下的25ml可按以上方法给予或者让病人用药杯喝，每次5ml。吞水试验（续）判断：判断：出现如下症状表示试验失败 1、饮水时或饮水后有咳嗽、清喉咙 2、鼻返流 3、吞咽迟缓、全无吞咽反应 4、吞咽后声音变得浑浊 5、饮水时或饮水后呼吸困难、气喘 6、吞咽动作吃力、乏力 7、流涎、漏总结总结掌握掌握脑血管脑血管疾病的护理评估疾病的护理评估掌握常用护理诊断掌握常用护理诊断/问题问题掌握掌握常见脑血管常见脑血管疾病的护理措施疾病的护理措施掌握护理目标、评价、健康教育掌握护理目标、评价、健康教育