第八章精神疾病的治疗与护理-课件.ppt

第第8 8章章 精神疾病的治疗与护理精神疾病的治疗与护理学习目标学习目标v1.了解各种抗精神障碍药物的种类、适应了解各种抗精神障碍药物的种类、适应症、禁忌症及不良反应；了解电休克治疗症、禁忌症及不良反应；了解电休克治疗的适应症、禁忌症。的适应症、禁忌症。v2.理解心理治疗的原则、方法；理解电休理解心理治疗的原则、方法；理解电休克治疗的护理与康复治疗及其护理。克治疗的护理与康复治疗及其护理。v3.掌握精神病药物治疗过程中的护理程序；掌握精神病药物治疗过程中的护理程序；掌握心理治疗过程及其护理与工娱治疗及掌握心理治疗过程及其护理与工娱治疗及其护理。其护理。精精神神疾疾病病是是多多种种原原因因引引起起的的精精神神活活动动障障碍一类疾病的总称。碍一类疾病的总称。精神卫生服务：公共精神卫生服务：公共？私密？私密？v很久以来：精神卫生被认为更多的是私人的很久以来：精神卫生被认为更多的是私人的事情事情悄悄的看病悄悄的看病偷偷的服药偷偷的服药隐藏的病史隐藏的病史含混的解释含混的解释个体成功经验很难复制和推广个体成功经验很难复制和推广精神精神病人病人职业职业训练训练婚育婚育问题问题经济经济保障保障专科专科医疗医疗住房住房问题问题心理心理调试调试教育教育问题问题法律法律问题问题生活生活技能技能社会社会歧视歧视人际人际关系关系通科通科医疗医疗 精精神神疾疾病病的的发发病病机机制制与与脑脑内内神神经经递递质质的的异常有关：异常有关：1.1.精神分裂症精神分裂症:脑内脑内DADA、5-HT5-HT功能增强。功能增强。2.2.抑郁症抑郁症:特定脑区特定脑区5-HT5-HT或或NENE功能减弱。功能减弱。3.3.躁躁狂狂症症:特特定定脑脑区区5-HT5-HT减减弱弱的的基基础础上上NENE增加。增加。发病机制发病机制精神疾病治疗的特点精神疾病治疗的特点(一一)精精神神疾疾病病治治疗疗是是把把有有精精神神障障碍碍的的人人作作为为一一个个整体进行治疗。整体进行治疗。(二二)由由于于患患者者的的自自知知力力丧丧失失、否否认认有有病病、甚甚至至拒拒绝绝治治疗疗，因因此此精精神神疾疾病病的的治治疗疗需需靠靠医医务务人人员员的的说服，有时要进行强制性治疗。说服，有时要进行强制性治疗。(三三)精精神神治治疗疗占占重重要要地地位位，对对于于心心因因性性精精神神障障碍碍来来说说，精精神神治治疗疗可可作作为为病病因因治治疗疗而而首首选选；其其它它精精神神疾疾病病治治疗疗也也要要在在适适当当时时机机进进行行必必要要的的心心理理治疗治疗。(四四)病病因因疗疗法法少少，而而对对症症治治疗疗居居多多。由由于于很很多多精精神神疾疾病病的的病病因因未未明明，目目前前采采用用的的药药物物治治疗疗或或其其它疗法也均属它疗法也均属对症治疗对症治疗范畴。范畴。精神疾病的治疗原则精神疾病的治疗原则(一一)综合治疗原则综合治疗原则：v生物学治疗措施生物学治疗措施(如药物治疗或抽搐治疗如药物治疗或抽搐治疗)v心理学治疗措施心理学治疗措施(如精神治疗或行为治疗如精神治疗或行为治疗)v社会学治疗措施社会学治疗措施(如家庭治疗和环境治疗如家庭治疗和环境治疗)符合现代的生物符合现代的生物-心理心理-社会的医学模式。社会的医学模式。(二二)持续治疗原则持续治疗原则：v精精神神疾疾病病多多系系慢慢性性疾疾病病，其其治治疗疗与与康康复复需需要要相相当当长的时间，因此长的时间，因此应有长期治疗计划应有长期治疗计划。v包包括括急急性性或或亚亚急急性性精精神神障障碍碍；在在症症状状缓缓解解后后的的巩巩固疗效和防止复发等，都需要持续的医疗帮助。固疗效和防止复发等，都需要持续的医疗帮助。v精神疾病的治疗原则精神疾病的治疗原则(三三)治疗个体化原则治疗个体化原则：每每个个患患者者的的生生理理情情况况、心心理理素素质质及及其其所所处处的的社社会会环环境境各不相同，即使诊断相同，也要因人而异。各不相同，即使诊断相同，也要因人而异。为为每每一一具具体体患患者者制制订订出出具具体体的的治治疗疗方方案案，并并根根据据病病情情的变化的变化及时调整治疗方案及时调整治疗方案。胰岛素治疗胰岛素治疗 v胰胰岛岛素素治治疗疗(Insulin therapy)是是给给患患者者肌肌肉肉注注射射一一定定剂剂量量的的普普通通胰胰岛岛素素，致致机机体体出出现现一一系系列列低低血血糖糖反反应应，达到治疗目的的一种治疗方法。达到治疗目的的一种治疗方法。胰胰岛岛素素昏昏迷迷疗疗法法(insulin coma therapy,ICT)又又称称胰胰岛岛素素休休克克疗疗法法，在在30年年代代中中期期至至50年年代代初初期期曾曾盛盛极极一一时时。由由于于疗疗效效不不比比精精神神药药物物更更好好，操操作作技技术术复复杂杂，治治疗疗期期长长，费费用用昂昂贵贵，还还可可能能发发作作严严重重或或致致死死的的并并发症，致使发症，致使ICT的应用已越来越少。的应用已越来越少。胰岛素治疗胰岛素治疗(一一)方方法法：患患者者于于晚晚8时时禁禁食食，次次晨晨空空腹腹肌肌肉肉注注射射一一定定量量的的普普通通胰胰岛岛素素一一般般首首次次剂剂量量为为810U，以以后后每每日日增增加加1020U，直直至至出出现现昏昏迷迷反反应应为为止止。昏昏迷迷剂剂量量为为60200U，最最高高不不超超过过400U。当当出出现现昏昏迷迷反反应应、心心率率过过缓缓或或过过速速、心心律律不不齐齐、收收缩缩压压低低于于12kpa或或高高于于21.3/13.3kpa、呼呼吸吸困困难难、癫癫痫痫大大发发作作或或发发烧烧时时，应应立立即即终终止止治治疗疗。补补糖糖量量按按每每U胰胰岛岛素素用用糖糖0.51.0g计计算算，配配成成10%30%溶溶液液鼻鼻饲饲，或或静静脉脉注注射射25%50%葡葡萄萄糖糖液液2040ml每每周周治治疗疗6次次，4060次昏迷为一疗程。次昏迷为一疗程。改良胰岛素治疗改良胰岛素治疗 改改良良胰胰岛岛素素治治疗疗(modified insulin therapy)又又 称称 胰胰 岛岛 素素 低低 血血 糖糖 疗疗 法法(insulin hypoglycemic therapy)。方方法法基基本本同同ICT。胰胰岛岛素素治治疗疗剂剂量量为为3050U 低低血血糖糖反反应应仅仅达达意意识识朦朦胧胧期期，于于注注射射胰胰岛岛素素后后34小小时时内内终终止止。3050次次为为一一疗疗程程，主主要要适适用用于于更更年年期期精精神神病病、反反应应性性精精神神病病、药药物物治治疗疗无无效效又又不不宜宜作作ICT的的精精神神分分裂裂症症、重重症症神神经经衰衰弱弱和和焦焦虑虑症症。很很少少发发生生严严重重的的并并发发症症，但但对对终终止止治治疗疗后后进进食食少少者者要要防防止止继继发发性性低低血糖反应。血糖反应。精神外科治疗精神外科治疗 v精精神神外外科科(psychosurgery)是是指指应应用用神神经经外外科科的的手手术术方方法法治治疗疗某某些些精精神神疾疾病病的的精精神神症症状状。开开始始于于本本世世纪纪30年年代代，额额叶叶白白质质切切断断术术曾曾广广泛泛地地应应用用于于欧欧美美各各国国，以以较较广广泛泛地地切切断断额额叶叶白白质质的的方方法法治治疗疗顽顽固固的的精精神神分分裂裂症症，虽虽经经改改良良，终终因因手手术术损损伤伤较较大大、效效果果不不持持久久，并并发发症症较较多多及及精精神神药药物物的的问问世世，而而逐逐渐渐被被药药物物治治疗疗所所取取代代。至至70年年代代，立立体体定定向向手手术术方方法法的的引引入入用用电电凝凝、冷冷凝凝、激激光光代代替替手手术术刀刀，精精神神外外科科治治疗疗的的应应用用才才有有所所回升。回升。精神外科治疗精神外科治疗 v主主体体定定向向手手术术方方法法中中应应用用较较多多的的有有：立立体体定定向向神神经经束束切切断断术术(stereotatic tractotomy)为为在在眶眶下下作作切切口口，在在眶眶叶叶皮皮质质后后部部埋埋入入放放射射性性钇钇(Yt)；立立体体定定向向边边缘缘叶叶白白质质切切断断术术(strereotatic limbic leucotonmy)为为切切断断双双侧侧额额叶叶内内1/4的的白白质质，以以阻阻断断额额叶叶一一边边缘缘系系统统通通路路；杏杏仁仁核核毁毁损损术术(amygdalotomy)为为破破坏坏双双侧杏仁核，用以控制攻击行为。侧杏仁核，用以控制攻击行为。精神外科治疗精神外科治疗 v精神外科的适应症：精神外科的适应症：顽固、强烈的或反复出现自杀企图者；顽固、强烈的或反复出现自杀企图者；处处于于高高度度躁躁动动、具具有有攻攻击击、冲冲动动或或暴暴行行的的、不不可可遏遏制制的的兴兴奋奋状状态态，扰扰乱乱社社会会治治安安、妨妨碍碍生生产产、影影响响家家庭安全者；庭安全者；顽固、难治且痛苦者；顽固、难治且痛苦者；经经药药物物治治疗疗、休休克克治治疗疗、心心理理治治疗疗及及其其他他疗疗效效久久治治不愈不愈并有常导致并有常导致“麻烦麻烦”的精神症状者。的精神症状者。精神外科治疗精神外科治疗 v手手术术可可改改善善患患者者对对某某些些精精神神症症状状的的情情绪绪反反应应，患患者者的的焦焦虑虑和和紧紧张张状状态态首首先先获获得得改改善善。其其余余症症状状进进步步较较慢慢，思思维维障障碍碍少少有有变变化化。术术后后必必须须进进行行康康复复治治疗疗和和训训练练，对对强强迫迫症症状状患患者者宜宜继继以以行行为为治治疗疗；抑抑郁郁症症应应给给与与渐渐进进的的社社会会康康复复措措施施；精神分裂症还应坚持抗精神病药的维持治疗。精神分裂症还应坚持抗精神病药的维持治疗。v部部分分病病人人术术后后变变得得情情感感淡淡漠漠、体体重重增增加加或或肥肥胖胖，出现脱抑制状态和癫痫发作。出现脱抑制状态和癫痫发作。v近近年年国国外外又又采采用用前前额额叶叶超超声声治治疗疗，即即用用超超声声波波引引起起前前额额叶叶白白质质局局部部坏坏死死，以以治治疗疗某某些些精精神神疾疾病或精神状态。病或精神状态。何为精神药物？何为精神药物？v精神药物治疗是以化学药物为手段，对紊乱的大脑神经化学过程进行调整。最终目的：达到控制精神病性症状，改善和矫正病理思维、心境、行为，预防复发，促进社会适应能力，提高生活质量。v分为拟精神病药物（使正常精神活动出现异常的药物也称致幻药）；抗精神异常药物（使异常精神活动变为正常的药物，包括抗精神病药、抗抑郁药、抗躁狂药物和抗焦虑药）v简称精神药物，或精神活性药，能改善病变的精神活动，又不影响正常精神活动的药物。精神药物精神药物 v精精神神药药物物(Psychotropic drug)是是指指能能改改善善病病态态的的精精神神活活动动，又又不不影影响响正正常常精精神神活活动动的的药药物物。精精神神药药物物主主要要作作用用于于边边缘缘系系统统、间间脑脑和和脑脑干干，对对觉觉醒醒的的影影响响较较少少，能能选选择择性性地地对对抗抗各各类类精精神神症症状状。以以往往分分为为强强安安定定剂剂(Major tranquilizers)和和弱弱安安定定剂剂(Minor tranquilizers)两两大大类类。现现在在国国际际上上通通用用分分类类为为：抗抗精精神神病病药药、抗抗抑抑郁郁药药、抗躁狂药和抗焦虑药抗躁狂药和抗焦虑药。v在在合合理理应应用用精精神神药药物物方方面面应应注注意意以以下下几几点点：选选用用熟熟悉悉的的精精神神药药物物；合合适适的的剂剂量量；合合适适的的疗疗程程；尽尽量量单单一一用用药药；决决定定更更换换药药物物慎慎重；重；新药应用要慎重。新药应用要慎重。精神药物在中枢系统主要作用精神药物在中枢系统主要作用v中脑的网状结构激活系统v边缘系统中的杏仁核、海马、丘脑下部v锥体外系的苍白球、纹状体等v主要治疗作用可能与阻滞多巴胺受体有关v第二代抗精神病药物不仅作用于多巴胺系统，同时还阻断羟色胺系统。精神药物的命名和分类精神药物的命名和分类v精神药物种类繁多，有不同分类系统v目前分类多采用以临床应用为主，化学结构或药理作用为辅的原则v这些划分，是人为和相对的，它们之间有重叠、有交叉。（如某些抗精神病药兼有抗躁狂作用、抗抑郁作用；抗抑郁药同时有抗焦虑、抗强迫等作用）v适应证适应证v禁忌证禁忌证精神分裂症、躁狂发作及其他疾病伴发的精神病性症状。n严重心血管疾病，严重肝、肾疾病，严重心血管疾病，严重肝、肾疾病，昏迷或各种原因引起的中枢神经系昏迷或各种原因引起的中枢神经系统抑制，药物过敏、急性感染、高统抑制，药物过敏、急性感染、高热、血液病、造血功能不良、青光热、血液病、造血功能不良、青光眼等禁用。眼等禁用。分为两型：分为两型：型阳性症状为主（幻觉、妄想）型阳性症状为主（幻觉、妄想）型阴性症状为主（情感淡漠，主型阴性症状为主（情感淡漠，主动性缺乏）动性缺乏）精神分裂症的病因学说精神分裂症的病因学说v脑内脑内5-HT5-HT能系统功能的缺损能系统功能的缺损 v GABAGABA神经元的退变神经元的退变 v NANA功能的不足功能的不足 v 脑内脑内DADA系统功能亢进系统功能亢进 v 兴奋性氨基酸系统功能低下兴奋性氨基酸系统功能低下多巴胺能神经通路及主要功能多巴胺能神经通路及主要功能vv黑质纹状体：黑质纹状体：调控锥体外系运动功能调控锥体外系运动功能vv中脑皮层：中脑皮层：调节认知、思想、感觉、调节认知、思想、感觉、理解、推理能力理解、推理能力 vv中脑边缘叶：中脑边缘叶：调控情绪和感情表达活动调控情绪和感情表达活动vv下丘脑漏斗柄垂体：下丘脑漏斗柄垂体：（结节漏斗（结节漏斗调控垂体激素分泌调控垂体激素分泌 体温调节体温调节vv延髓化学感受区延髓化学感受区（呕吐中枢）调控呕吐反（呕吐中枢）调控呕吐反应应抗精神病药抗精神病药 也称强安定剂或神经阻滞剂，主也称强安定剂或神经阻滞剂，主要用于治疗要用于治疗精神分裂症精神分裂症 也用于其他精神病的也用于其他精神病的躁狂症状躁狂症状1.1.抗精神病作用：抗精神病作用：消消除除幻幻觉觉、妄妄想想，生生活活能能自自理理，主主要要与与其其阻阻断断中中脑脑边边缘缘系系统统及及中中脑脑皮皮层层通通路路的的DADA2 2受受体有关。体有关。2.2.镇吐作用：镇吐作用：除对晕动病所致呕吐无效外，对其它原因所除对晕动病所致呕吐无效外，对其它原因所致呕吐均有良效。致呕吐均有良效。作用与疗效作用与疗效3.3.对体温的影响：对体温的影响：抑抑制制下下丘丘脑脑体体温温调调节节中中枢枢，使使体体温温能能随随环环境境温度而变化。温度而变化。4.4.对内分泌系统的影响：对内分泌系统的影响：阻断下丘脑结节阻断下丘脑结节-漏斗漏斗DADA通路之通路之DA2DA2受体，导受体，导致催乳素分泌增多；卵泡刺激素、促皮质致催乳素分泌增多；卵泡刺激素、促皮质素和生长激素分泌减少。素和生长激素分泌减少。临床应用临床应用主要用于主要用于 I I型精神分裂症（精神运动性兴奋和幻觉型精神分裂症（精神运动性兴奋和幻觉妄想为主）的治疗，尤其对急性患者效果显著妄想为主）的治疗，尤其对急性患者效果显著,不不能根治，需长期用药，甚至终生治疗。能根治，需长期用药，甚至终生治疗。慢性精神分裂症患者疗效较差慢性精神分裂症患者疗效较差 对对IIII型精神分裂症患者无效甚至加重病情型精神分裂症患者无效甚至加重病情治疗精神病一般采用口服给药，剂量因人而异，治疗精神病一般采用口服给药，剂量因人而异，从小剂量开始，逐渐增量。从小剂量开始，逐渐增量。抗精神病药抗精神病药 长长效效抗抗精精神神病病药药：抗抗精精神神病病药药维维持持治治疗疗在在预预防防精精神神分分裂裂症症复复发发中中的的作作用用已已被被肯肯定定，长长效效抗抗精精神神病药的问世，对维持治疗十分有益。病药的问世，对维持治疗十分有益。v长长效效抗抗精精神神病病药药的的作作用用和和副副作作用用与与其其母母体体基基本本相相同同，镇镇静静作作用用却却不不强强，但但锥锥体体外外系系副副反反应应较较常常见见，通通常常在在注注射射后后110日日内内予予以以抗抗胆胆碱碱能能抗震颤麻痹药。抗震颤麻痹药。v长长效效抗抗精精神神病病药药主主要要用用于于维维持持治治疗疗，偶偶用用于于治治疗疗不不合合作作者者。作作为为治治疗疗性性用用药药时时应应注注意意给给药药的的剂量和间隔的时间，防止畜积中毒。剂量和间隔的时间，防止畜积中毒。常用的长效抗精神病药常用的长效抗精神病药 药名药名作用时间作用时间给药方给药方式式剂量剂量(mg/次次)丁酰苯丁酰苯类类 五氟利多五氟利多1周周口服口服3060氟斯必灵氟斯必灵1周周肌注肌注26氟哌啶醇葵酸酯氟哌啶醇葵酸酯4周周肌注肌注50200吩噻嗪吩噻嗪类类 哌普嗪棕榈酸酯哌普嗪棕榈酸酯 4周周肌注肌注50200氟奋乃静癸酸酯氟奋乃静癸酸酯3周周肌注肌注12.525氟奋乃静庚酸酯氟奋乃静庚酸酯2周周肌注肌注12.525奋乃静庚酸酯奋乃静庚酸酯2周周肌注肌注1050硫杂蒽硫杂蒽类类 三氟噻吨癸酸酯三氟噻吨癸酸酯23周周 肌注肌注 2040 抗精神病药物抗精神病药物v药物作用药物作用：能缓解精神运动性兴奋、有效的控制：能缓解精神运动性兴奋、有效的控制精神病性（分裂症状）精神病性（分裂症状）。v也称神经阻滞剂也称神经阻滞剂或强镇静药或强镇静药v常用药物常用药物：(1)传统抗精神病药有氯丙嗪、甲硫达嗪、奋乃静、传统抗精神病药有氯丙嗪、甲硫达嗪、奋乃静、三氟拉嗪、氟奋乃静、泰尔登、氟哌啶醇、氯氮平、三氟拉嗪、氟奋乃静、泰尔登、氟哌啶醇、氯氮平、舒必利等。该类药物用药剂量大，副作用较大，但舒必利等。该类药物用药剂量大，副作用较大，但价格较低廉。价格较低廉。(2)非传统抗精神病药有利培酮（维思通）、奥氮非传统抗精神病药有利培酮（维思通）、奥氮平、喹硫平等。此类药物价格昂贵、治疗剂量小、平、喹硫平等。此类药物价格昂贵、治疗剂量小、副作用小、疗效好。副作用小、疗效好。抗精神病药抗精神病药 v抗抗精精神神病病药药(Antipsychotic drugs)又又称称强强安安定定药药或或神神经经阻阻滞滞剂剂(Neuroleptic)。是是一一组组用用于于治治疗疗精精神神分分裂裂症症及及其其它它精精神神病病性性精精神神障障碍碍的的药药物物。在在通通常常的的治治疗疗剂剂量量并并不不影影响响患患者者的的智智力力和和意意识识，却却能能有有效效地地控控制制患患者者的的精精神神运运动动兴兴奋奋、幻幻觉觉、妄妄想想、敌敌对对情情绪绪、思思维障碍和异常行为等精神症状。维障碍和异常行为等精神症状。抗精神病药抗精神病药(一一)药药理理作作用用：抗抗精精神神病病药药的的药药理理作作用用相相当当广广泛泛，对对神神经经系系统统的的作作用用部部位位从从大大脑脑皮皮层层直直至至神神经经肌肌肉肉接接头头，主主要要作作用用于于脑脑干干网网状状激激活活系系统统，边边缘缘系系统统及及下下视视丘丘。此此外外对对循循环环、消消化化、内内分分泌泌和和皮皮肤肤等等系系统统也也有有影影响响。在在神神经经递递质质方方面面有有抗抗多多巴巴胺胺、抗抗去去甲甲肾肾上上腺腺素素、抗抗血清素、抗胆碱及抗组织胺等作用。血清素、抗胆碱及抗组织胺等作用。抗精神病药抗精神病药 v抗抗精精神神病病药药的的主主要要治治疗疗作作用用与与其其抗抗多多巴巴胺胺作作用用有关。阻断了中枢神经系统的多巴胺有关。阻断了中枢神经系统的多巴胺D2受体。受体。抗抗精精神神病病药药的的治治疗疗作作用用主主要要影影响响了了多多巴巴胺胺的的中中脑脑大脑皮质通路和中脑大脑皮质通路和中脑边缘系统通路的结果。边缘系统通路的结果。影影响响了了结结节节漏漏斗斗系系统统通通路路，可可导导致致内内分分泌泌和和代代谢谢的改变；的改变；对黑质纹状体通路的影响导致锥体外系的副反应。对黑质纹状体通路的影响导致锥体外系的副反应。v药药物物的的镇镇静静作作用用和和控控制制精精神神运运动动性性兴兴奋奋的的作作用用与与去甲肾上腺素的阻断去甲肾上腺素的阻断有关。有关。v此此外外，其其治治疗疗作作用用还还可可能能与与药药物物对对N甲甲基基转转移移酶酶的的抑抑制制，对对需需要要K+、Na+离离子子激激活活的的ATP酶的抑制及其对生物膜或膜泵的作用等有关。酶的抑制及其对生物膜或膜泵的作用等有关。抗精神病药抗精神病药 常常用用药药物物：常常用用的的有有吩吩噻噻嗪嗪类类、硫硫杂杂蒽蒽类类、丁丁酰酰苯类、苯甲酰胺类和二苯氧氮平类。苯类、苯甲酰胺类和二苯氧氮平类。v双双盲盲对对照照研研究究证证明明：只只要要剂剂量量合合适适、疗疗程程足足，各种抗精神病药的治疗效果大致相仿。各种抗精神病药的治疗效果大致相仿。v在在同同一一类类别别中中的的药药物物特特点点，如如吩吩噻噻嗪嗪类类作作用用和和副作用也基本相仿。副作用也基本相仿。一、抗精神病药一、抗精神病药 v药物的特点：药物的特点：吩吩噻噻嗪嗪类类的的氯氯丙丙嗪嗪具具有有较较强强镇镇静静作作用用、中中等等锥锥体体外外系副作用；系副作用；三三氟氟拉拉嗪嗪的的镇镇静静作作用用较较弱弱、对对淡淡漠漠退退缩缩的的作作用用较较强强，但较易发生锥体外系副作用；但较易发生锥体外系副作用；硫硫杂杂蒽蒽类类的的泰泰尔尔登登有有较较强强镇镇静静作作用用和和较较弱弱的的锥锥体体外外系副作用；系副作用；丁丁酰酰苯苯类类的的氟氟哌哌啶啶醇醇的的镇镇静静作作用用极极弱弱，却却易易致致锥锥体体外系反应，治疗剂量低；外系反应，治疗剂量低；二二苯苯氧氧氮氮平平类类的的氯氯氮氮平平和和苯苯甲甲酰酰胺胺类类的的舒舒必必利利均均少少有有锥锥体体外外系系副副反反应应，前前者者的的镇镇静静作作用用强强，后后者者则则弱弱，已成为仅次于氯丙嗪的常用药物。已成为仅次于氯丙嗪的常用药物。一、抗精神病药一、抗精神病药 v根根据据常常用用治治疗疗剂剂量量又又将将抗抗精精神神病病药药分分为为两类：两类：高高 剂剂 量量(低低 效效 价价)类类：治治 疗疗 剂剂 量量 一一 般般 在在100mg/d以上的药物，如氯丙嗪、泰尔登等；以上的药物，如氯丙嗪、泰尔登等；低低剂剂量量(高高效效价价)类类：治治疗疗剂剂量量一一般般在在几几十十毫毫克以内的，如氟哌醇、氟奋乃静等。克以内的，如氟哌醇、氟奋乃静等。抗精神病药的类别与代表药的剂量范围抗精神病药的类别与代表药的剂量范围 高剂量高剂量(低效价）低效价）低剂量低剂量(高效价高效价)镇静作用镇静作用显显著著较较轻轻对心、肝等脏器的对心、肝等脏器的毒性毒性较较大大相相对对较较少少锥体外系副反应锥体外系副反应相相对对较较小小强强对幻觉妄想的疗效对幻觉妄想的疗效显显著著相相对对较较弱弱体位性低血压体位性低血压易易发发生生轻轻微微或或无无抗精神病药抗精神病药(三三)临床应用临床应用1.适适应应症症：主主要要用用于于治治疗疗精精神神分分裂裂症症和和预预防防精精神神分分裂裂症症的的复复发发，还还用用于于治治疗疗其其它它精精神神病病性性精精神神障障碍碍。尤尤其其适适用用于于兴兴奋奋躁躁动动、幻幻觉觉、妄妄想想等等阳阳性性症症状状明明显显的的患患者者，对对抑抑郁郁、木木僵僵、淡淡漠漠、退退缩缩等等阴阴性性症症状状的的疗疗效不明显。效不明显。2.禁禁忌忌症症：严严重重心心、肝肝、肾肾等等脏脏器器疾疾病病、严严重重感感染染、重重症症肌肌无无力力及及药药物物过过敏敏者者禁禁用用。妊妊娠娠早早期期、年年老老体体弱弱、白白细细胞胞减减少少症症、青青光光眼眼易易发发生生低低血血压压反反应应者者慎慎用。用。一、抗精神病药一、抗精神病药3.选选药药：各各种种抗抗精精神神病病药药的的治治疗疗效效果果相相仿仿。根根据据患患者者临临床床珍珍现现，参参考考药药物物对对精精神神症症状状的的作作用用谱谱，选选择择自自己己熟熟悉悉的的药药物物，既既往往治治疗疗效效应应与与家家庭庭中中同同病病者的治疗效应均可作为选药的参考。者的治疗效应均可作为选药的参考。4.用用药药方方法法：合合作作者者以以口口服服为为主主，采采取取递递增增法法逐逐渐渐加加大大剂剂量量至至治治疗疗量量，持持续续治治疗疗数数周周，待待病病情情稳稳定定后后再再逐逐渐渐减减少少药药量量至至维维持持治治疗疗量量(相相当当于于治治疗疗剂剂量量的的1/41/2)。维维持持治治疗疗时时要要长长一一些些，一一般般为为2年。部分患者可能须终生服药。年。部分患者可能须终生服药。对对于于兴兴奋奋、冲冲动动、敌敌对对的的患患者者，应应尽尽快快让让患患者者安安静静下下来来。一一般般选选用用镇镇静静作作用用较较强强的的药药物物，开开始剂量要高一些。始剂量要高一些。一、抗精神病药一、抗精神病药v以以氯氯丙丙嗪嗪为为例例，一一般般多多从从每每日日口口服服氯氯丙丙嗪嗪5075mg开开始始，以以后后每每隔隔23天天增增加加一一次次药药时时，如如无无严严重重副副作作用用，可可在在12周周内内加加至至300400mg/d，多多者者达达600800mg/d，持持续续治治疗疗数数周周，待待病病情情稳稳定定后后再再逐逐渐渐减减少少药药量量至至维维持持治治疗疗量量(相相当当于于治治疗疗剂剂量量的的1/41/2)。维维持持治治疗疗时时要要长长一一些些，一一般般为为2年年。部分患者可能须终生服药。部分患者可能须终生服药。v如如症症状状严严重重，有有合合作作者者常常予予以以肌肌肉肉注注射射氯氯丙丙嗪嗪100200mg/d，分分24次次注注射射，或或将将氯氯丙丙嗪嗪100200mg加加入入葡葡萄萄糖糖溶溶液液中中静静脉脉滴滴注注。但但要要特特别别小心低血压反应。小心低血压反应。氯丙嗪氯丙嗪 第一代经典抗精神病药第一代经典抗精神病药常用抗精神病药的作用谱常用抗精神病药的作用谱 兴奋兴奋躁动躁动焦虑焦虑紧张紧张幻觉幻觉妄想妄想思维思维障碍障碍躁狂躁狂状态状态抑郁抑郁状态状态木僵木僵违拗违拗淡漠淡漠退缩退缩睡眠睡眠障碍障碍氯丙嗪氯丙嗪+0+三氟拉嗪三氟拉嗪+00+0奋乃静奋乃静+0+氟奋乃静氟奋乃静+0+0泰尔登泰尔登+00+氟哌啶醇氟哌啶醇+0+舒必利舒必利00+0+0氯氮平氯氮平+0+注：+最有效；+较有效；+部分有效；0无效。一、抗精神病药一、抗精神病药(四四)药药物物的的副副作作用用：抗抗精精神神病病药药可可产产生生许许多多方方面面的的副副作作用用，可可因因药药物物种种类类、剂剂量量或或患患者者的的个个体体不不同同而而异异，但但多多数数具具有有共共同同的的副副作作用用，有有的的在在用用药药后后短短期期内内出出现，也有的在长期用药后出现。现，也有的在长期用药后出现。1.药药物物的的抗抗胆胆碱碱能能和和抗抗肾肾上上腺腺素素能能作作用用引引起起的的副副作作用用有有口口干干、视视力力模模糊糊、便便秘秘、尿尿潴潴留留、心心率率加加快快、肥肥胖，月经紊乱及泌乳等。胖，月经紊乱及泌乳等。一、抗精神病药一、抗精神病药2.神神经经系系统统症症状状：以以锥锥体体外外系系症症状状为为突突出出。短短期期服服药药即即可可出出现现急急性性肌肌张张力力不不全全、静静坐坐不不能能和和类类巴巴金金森森综综合征；长期服药可致迟发性运动障碍。合征；长期服药可致迟发性运动障碍。急急性性肌肌张张力力不不全全(Acute dystonia)：多多见见于于青青少少年年，特特别别是是带带有有氟氟基基的的抗抗精精神神病病药药尤尤易易引引起起，多多在在服服药药数数日日内内发发生生，表表现现为为眼眼、面面、口口、颈颈、躯躯干干肌肌的的局局部部性性肌肌痉痉挛挛所所致致的的怪怪异异表表现现，常常见见的的有有动动眼眼危危象象、颈颈面面征征等等。肌肌注注氢氢溴溴酸酸东东莨莨菪菪碱碱0.30.5mg后后，症症状可迅速缓解。状可迅速缓解。一、抗精神病药一、抗精神病药静静坐坐不不能能(Akathisia)：发发生生率率达达2040%，以以中中年年女女性性为为多多，且且多多发发生生于于用用药药的的第第23周周，表表现现有有烦烦躁躁不不安安，不不能能静静坐坐或或静静卧卧、反反复复走走动动或或原原地地踏踏步步走走，可可伴伴有有不不自自主主运运动动。治治疗疗同同急急性性肌肌张张力力不不全全，亦亦可可试用试用安定或心得安安定或心得安。类类巴巴金金森森综综合合征征(Parkinsonian sydrome)：十十分分常常见见，以以女女性性和和老老年年患患者者易易发发生生，以以动动作作缓缓慢慢或或者者运运动动不不能能、静静止止性性震震颤颤及及肌肌张张力力增增高高为为特特征征。抗抗胆胆碱碱能能药药物物有有效效。以以上上症症状状是是可可逆逆性性的的，如如停停药药或或减减药药后后可可消失。消失。一、抗精神病药一、抗精神病药迟迟发发性性运运动动障障碍碍(Tardive dyskinesia):系系长长期期大大剂剂量量服服用用抗抗精精神神病病药药引引起起的的特特殊殊而而持持久久的的锥锥体体外外系系反反应应，一一般般在在服服药药3个个月月才才可可能能发发生生，发发生生率率为为15%40%，女女性性多多于于男男性性患患者者。最最常常见见的的为为一一舌舌一一颊颊三三联联症症(BLM综综合合征征)重重者者可可致致构构音音不不清清、影影响响进进食食。亦亦可可表表现现为为肢肢体体的的不不自自主主摇摇摆摆、舞舞蹈蹈指指划划样样动动作作、手手足足徐徐动动或或四四肢肢和和躯躯干干的的扭扭转转等等。治治疗疗困困难难，除除加加强强预预防防外外，早早期期发发现现、早早期期处处理理尤尤为为重重要要，有有人人使使用用左左旋旋多多巴巴作作脱脱敏敏治治疗疗，短短期期内内症症状状加加重重，23周周后后停停用，症状逐渐好转。目前尚无有效措施。用，症状逐渐好转。目前尚无有效措施。一、抗精神病药一、抗精神病药3.皮皮肤肤症症状状：为为过过敏敏所所致致常常发发生生于于治治疗疗的的第第14周周，一一般般表表现现为为红红色色丘丘疹疹，开开始始于于手手与与面面等等暴暴露露部部位位，亦亦可可扩扩及及躯躯干干，呈呈对对称称性性分分布布，严严重重者者发发生生疱疱疹疹，剥脱性皮炎、皮肤糜烂等。应立即剥脱性皮炎、皮肤糜烂等。应立即停药停药。4.肝肝损损害害：氯氯丙丙嗪嗪等等所所致致的的胆胆汁汁郁郁性性黄黄疸疸的的发发生生率率约约为为0.1%左左右右。无无黄黄疸疸性性肝肝炎炎较较之之更更为为常常见见。系系过过敏敏所所致致，停停药药12周周可可恢恢复复，临临床床上上应应与与传传染染性肝炎相鉴别。性肝炎相鉴别。5.消消化化系系统统症症状状：药药物物引引起起平平滑滑肌肌肌肌张张力力降降低低。可可致致麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻，于长期过量服药时易发生。，于长期过量服药时易发生。一、抗精神病药一、抗精神病药6.心心血血管管系系统统症症状状：体体位位性性低低血血压压较较常常见见，多多见见于于治治疗疗初初期期，尤尤其其是是用用药药后后第第一一周周，与与药药物物阻阻断断了了外外周周肾肾上上腺腺素素受受体体有有关关。心心动动过过速速和和心心电电图图异异常常颇颇为为常常见见，主主要要表表现现为为ST段段压压低低、QT延延长长、T波波增增宽宽或或倒倒置置等等，少少数数患患者者出出现现心心律律不不齐齐或传导阻滞，宜停药并作对症处理。或传导阻滞，宜停药并作对症处理。7.造造血血系系统统的的副副作作用用较较少少见见，药药物物所所致致粒粒细细胞胞减减少少症症的的发发生生率率为为0.1%0.7%，以以氯氯氮氮平平所所致致的的比比率率为为高高，属属变变态态免免疫疫反反应应。早早期期诊诊断断，及及时时处处理理，预预后后多多数数良良好好，严严重重者者而而又又处处理理不不当当者者可可能能造造成成死亡。死亡。一、抗精神病药一、抗精神病药8.其其它它：恶恶性性综综合合症症(Malignant syndrome)是是一一种种严严重重的的副副作作用用。多多为为大大量量服服药药后后出出现现，表表现现有有高高热热，震震颤颤，肌肌强强直直，吞吞咽咽困困难难等等锥锥体体外外系系症症状状，心心动动过过速速、出出汗汗，排排尿尿困困难难、血血压压波波动动等等自自主主神神经经症症状状，部部分分患患者者伴伴有有意意识识障障碍碍。病病程程急急剧剧。抗抗精精神神病病药药治治疗疗期期内内猝猝死死占占同同期期住住院院死死亡亡总总数数的的3.9%，其中各种原因造成的机械性窒息约占，其中各种原因造成的机械性窒息约占1/3。抗精神病药的主要副作用抗精神病药的主要副作用 短期服药短期服药长期服药长期服药神经系统副作用神经系统副作用锥体外系症状锥体外系症状急性肌张力障碍，静坐急性肌张力障碍，静坐不能，类巴金森综合症不能，类巴金森综合症或震颤或震颤迟发性运动障迟发性运动障碍碍行动障碍行动障碍动作迟缓动作迟缓植物神经症状植物神经症状鼻塞、口渴、低血压鼻塞、口渴、低血压精神症状精神症状嗜睡嗜睡抑郁状态抑郁状态皮肤症状皮肤症状皮疹皮疹异常色素沉着异常色素沉着眼部症状眼部症状晶体混浊晶体混浊抗精神病药的主要副作用（续）抗精神病药的主要副作用（续）短期服药短期服药长期服药长期服药肝损害肝损害肝炎肝炎(过敏性过敏性)肝功能障碍肝功能障碍消化系统症状消化系统症状便秘便秘麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻心血管系统症状心血管系统症状心电图异常、心心电图异常、心律不齐律不齐造血系统症状造血系统症状粒细胞减少粒细胞减少内分泌代谢障碍内分泌代谢障碍月经异常、泌乳、月经异常、泌乳、肥胖、性欲减低肥胖、性欲减低致畸性与染色体致畸性与染色体改变改变致畸性致畸性染色体异常染色体异常其它其它恶性综合征、猝恶性综合征、猝死死抗抑郁症药抗抑郁症药 可能病因：与脑内单胺类功能失调有关可能病因：与脑内单胺类功能失调有关 5-HT缺乏缺乏 +NE+NE功能不足功能不足 抑郁抑郁抗抑郁药抗抑郁药(antidepressive drugs)v抑抑郁郁症症是是一一种种情情感感性性精精神神疾疾患患，以以情情绪绪低低落落，欲望低下为主要症状，有强烈自杀倾向。欲望低下为主要症状，有强烈自杀倾向。v病病因因：中中枢枢神神经经递递质质中中的的儿儿茶茶酚酚胺胺和和5HT不足。不足。v抗抗抑抑郁郁药药是是反反映映消消除除病病理理情情绪绪低低落落、提提高高情情绪绪。用用以以治治疗疗抑抑郁郁症症性性疾疾病病的的精精神神药药物物。它它不不同同于于精精神神振振奋奋剂剂，只只能能消消除除病病理理性性抑抑郁郁情情绪，并不提高正常人的情绪。绪，并不提高正常人的情绪。抗抑郁药抗抑郁药常用药物：常用药物：v(1)三环类抗抑郁药（三环类抗抑郁药（TCA）如丙咪嗪、阿米替林、氯丙咪嗪、多虑平等如丙咪嗪、阿米替林、氯丙咪嗪、多虑平等v(2)选择性选择性5羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林（郁洛复）、如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林（郁洛复）、西酞普兰等西酞普兰等v(3)单胺氧化酶抑制剂（单胺氧化酶抑制剂（MAOI）如吗氯贝胺如吗氯贝胺v(4)其他递质机制的抗抑郁药其他递质机制的抗抑郁药如曲唑酮、米氮平、安非他酮等。如曲唑酮、米氮平、安非他酮等。常见的抗抑郁药分类与代表药常见的抗抑郁药分类与代表药分类分类代表药代表药选择性选择性5-HT5-HT再摄取抑制药再摄取抑制药氟西汀氟西汀、帕罗西汀帕罗西汀、舍曲林舍曲林、氟伏沙明氟伏沙明、曲唑酮曲唑酮选择性选择性NENE再摄取抑制药再摄取抑制药马普替林马普替林、地昔帕明地昔帕明非选择性非选择性5-HT5-HT和和NENE再摄取抑再摄取抑制药制药丙咪嗪丙咪嗪、阿米替林阿米替林、氯米帕氯米帕明明、多塞平多塞平、文法拉辛文法拉辛单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂吗氯贝胺吗氯贝胺去甲肾上腺素受体阻断药去甲肾上腺素受体阻断药米氮平米氮平抗抑郁药抗抑郁药(一一)三三环环类类抗抗抑抑郁郁药药(tricyclic antidepressants,TCA)：常常用用药药物物有有丙丙咪咪嗪嗪(imipramine)、阿阿米米替替林林(Amitriptyline)、多多虑虑平平(doxepine)，氯氯丙丙咪咪嗪嗪(Chlorimipramine)等等，治治疗疗剂量为剂量为50200mg/d。v主主要要适适用用于于内内因因性性抑抑郁郁症症及及其其它它疾疾病病中中出出现的抑郁症状。现的抑郁症状。v严严重重心心、肝肝、肾肾疾疾患患和和青青光光眼眼患患者者禁禁用用，老年、孕妇、前列腺肥大及癫痫患者慎用。老年、孕妇、前列腺肥大及癫痫患者慎用。抗抑郁药抗抑郁药vTCA抗抗抑抑郁郁作作用用机机理理：TCA阻阻断断胺胺泵