足部骨折的治疗-课件.ppt

足部解剖及跟骨骨折足部解剖及跟骨骨折的分析的分析一、足部解剖学结构特点一、足部解剖学结构特点二、跟骨骨折的手术适应症及有关问题探讨二、跟骨骨折的手术适应症及有关问题探讨 足部解剖足部解剖一、骨骼一、骨骼二、关节二、关节三、韧带三、韧带 四、肌肉四、肌肉五、神经五、神经六、血管六、血管七、特殊结构七、特殊结构骨骼骨骼 腓骨下（外踝）胫骨下（内踝）跗骨（7块块）跖骨（5块块）趾骨（14块块）内踝内踝外踝外踝 韧带韧带内侧副韧带内侧副韧带（三角韧带）外侧副韧带：外侧副韧带：（1）距腓前韧带：距腓前韧带：在踝关节跖屈 位可限制足内翻活动，在踝关节 中立位时，防止距骨向前移位。（2）距腓后韧带：距腓后韧带：可限制踝关节 过度背伸活动。（3）跟腓韧带：跟腓韧带：在踝关节中位限 制足内翻活动。踝抽屉试验1、踝部、踝部三角韧带三角韧带距腓前韧带跟腓韧带距腓后韧带跟腓韧带跟舟跖侧韧带跟舟跖侧韧带跖长韧带跖长韧带跖骨头短韧带跖骨头短韧带跖骨头横韧带等。跖骨头横韧带等。足部足部1跟舟跖侧韧带跟舟跖侧韧带亦称弹簧韧带或跳跃韧带，其结构宽而厚，亦称弹簧韧带或跳跃韧带，其结构宽而厚，坚强有力，为足部最重要的韧带。坚强有力，为足部最重要的韧带。形成足弓最重要的距骨主要依靠此韧带的支持。形成足弓最重要的距骨主要依靠此韧带的支持。2跖长韧带跖长韧带 亦称足底长韧带，呈带状四边形，强而有力，亦称足底长韧带，呈带状四边形，强而有力，主要作用是协助维持足的纵弓主要作用是协助维持足的纵弓。3跖骨头短韧带跖骨头短韧带 此韧带紧连五个跖骨头，位跖侧。此韧带紧连五个跖骨头，位跖侧。支持诸跖骨所形成的横弓，防止跖骨头分离。支持诸跖骨所形成的横弓，防止跖骨头分离。神经神经分为足底内侧神经和足底外分为足底内侧神经和足底外侧神经：侧神经：足底内侧神经：足底内侧神经：支配足底支配足底内侧部肌、关节、足底内侧内侧部肌、关节、足底内侧半及内侧三个半趾足底面的半及内侧三个半趾足底面的皮肤。皮肤。足底外侧神经：足底外侧神经：支配足底支配足底外侧部肌、关节、足底内侧外侧部肌、关节、足底内侧半及外侧一个半趾足底的皮半及外侧一个半趾足底的皮肤。肤。血管血管足背A于伸肌上支持带下缘续于胫前A，在踝关节前方行于拇长伸肌腱和趾长伸肌腱之间，位置表浅，易于摸到搏动。主干继续沿拇短伸肌内缘和深缘前行。沿途发出3个分支。足底A分为足底内侧足底内侧A A和足底外侧足底外侧A A踝穴踝穴 踝穴踝穴是胫腓骨下端是胫腓骨下端（内、外踝）形成的（内、外踝）形成的 空隙空隙，容纳距骨。，容纳距骨。胫骨、腓骨踝穴踝穴跟骨骨折的手术适应症跟骨骨折的手术适应症及有关问题探讨及有关问题探讨损伤机制损伤机制轴向暴力：多数经关节的跟骨骨折由高处坠落产生的暴力导致。距骨由暴力下压跟骨产生骨折，而跟骨由一侧较薄的皮质骨壳包绕松质骨构成。在机动车车祸中，跟骨骨折可能由于加速器或刹车脚踏撞击足的跖侧而产生。扭转暴力可能是关节外跟骨骨折的产生原因之一，特别是在前突、内侧突或载距突骨折中。在糖尿病患者中，跟腱附着的跟骨结节撕脱骨折的发生几率较高。2023/5/2616临床评估临床评估病人通常出现后足跟的中到重度疼痛，伴有压痛、肿胀、足跟肿胀和短缩。足跟至足弓的皮下淤血也高度提示跟骨骨折的发生。水泡可能因软组织的肿胀而产生，常发生于伤后的前36小时。开放性跟骨骨折少见，如果发生常位于内侧。认真检查软组织情况和血管神经状况非常重要。必须除外足的骨筋膜室综合症的发生，因为骨筋膜室综合症在跟骨骨折中的发生。2023/5/2618合并损伤合并损伤50%的跟骨骨折病人合并其他损伤，包括腰椎骨折（10%）或其他下肢骨折（25%）；依靠直觉判断这些损伤在高能量损伤中更多见。双侧跟骨骨折占跟骨骨折的5%-10%。2023/5/2619放射学评估放射学评估可疑跟骨骨折的病人的最初影像学评估包括后足的侧位片，足的前后位片，Harris周围片和踝关节的相关X片。2023/5/2620侧位片侧位片Bohler角：前突最高点、后关节面的最高点的连线与后关节面的切线至跟骨结节的上缘的连线的夹角。Bohler角正常值在20-40之间，角度的减少表明承受重量的后关节面的塌陷，进而导致体重中心的前移。Gissane角：由跟骨外侧的两个皮质骨柱构成，其中一个沿着后关节面的外侧缘走形，另一个延伸到跟骨前突的顶点。Gissane角正常在95-105之间，在X片上可以直接在距骨的外侧突下方观察到。Gissane角的增大意味着后关节面的塌陷。2023/5/2621Gissane角 Bohler角2023/5/2622中性三角：由支撑关节面的压力骨小梁和跟骨下方的张力骨小梁构成的三角形结构中性三角内骨量较周围明显减少。骨折时易塌陷。2023/5/2624侧位片侧位片跟骨骨折的主要形态学改变跟骨骨折的主要形态学改变跟骨长度（轴长和水平长）缩短跟骨长度（轴长和水平长）缩短宽度：增加宽度：增加高度：降低高度：降低跟骨轴：侧向成角跟骨轴：侧向成角跟骨骨折的主要形态学改变跟骨骨折的主要形态学改变Bhlers角角 缩小、消失或反角缩小、消失或反角Gissans角角 缩小、少数增大缩小、少数增大距骨倾斜角距骨倾斜角 缩小和消失缩小和消失距下关节距下关节 不平整不平整手法复位外固定的指征手法复位外固定的指征移移位位不不明明显显的的跟跟骨骨骨骨折折，骨骨折移位折移位2mm后后关关节节面面仍仍然然相相连连于于粗粗隆隆骨骨折块上的舌型骨折。折块上的舌型骨折。骨折时间在损伤后骨折时间在损伤后5天内天内撬拨复位内固定的手术指征撬拨复位内固定的手术指征后后关关节节面面相相连连于于粗粗隆隆骨骨折折块块上上的的舌舌型型骨骨折折，骨骨折折块块与与载载距突分离（距突分离（Sanderc）。）。轻轻度度移移位位的的关关节节面面骨骨折折或或压压缩性骨折（缩性骨折（Sandera-c）跟骨骨折切开复位内固定的手术指征跟骨骨折切开复位内固定的手术指征涉及距下关节跟骨骨折的手术指征涉及距下关节跟骨骨折的手术指征1.根据骨折的严重程度来判断根据骨折的严重程度来判断后后关关节节面面的的塌塌陷陷和和跟跟骨骨外外侧侧壁壁的的外外膨膨很很难难通通过过单单纯纯的的手手法法复复位位达达到到复复位位的的要求要求跟骨骨折切开复位内固定的手术指征跟骨骨折切开复位内固定的手术指征 涉涉及及距距下下关关节节跟跟骨骨 骨折的手术指征骨折的手术指征跟跟骨骨长长度度（轴轴长长和和水水平平长长）：缩缩短明显短明显宽度：增加宽度：增加1cm高高度度降降低低：降降低低2cm跟骨骨折切开复位内固定的手术指征跟骨骨折切开复位内固定的手术指征 涉涉及及距距下下关关节节跟跟骨骨骨折、的手术指征骨折、的手术指征Bhlers角缩小：角缩小：15o、消失或反角、消失或反角Gissans角角 缩缩 小小：90o跟骨骨折切开复位内固定的手术指征跟骨骨折切开复位内固定的手术指征涉及距下关节跟骨骨折的手术指征涉及距下关节跟骨骨折的手术指征距骨倾斜角：明显缩小和消失距骨倾斜角：明显缩小和消失距距 下下 关关 节节：不不 平平 整整，骨骨 折折 移移 位位2mm（Crosby LA,1996）跟骨骨折伴有跟骰关节、距下关节或后跟骨骨折伴有跟骰关节、距下关节或后关节面的半脱位关节面的半脱位陈旧性关节内跟骨骨折的陈旧性关节内跟骨骨折的手术适应症手术适应症距下关节融合的指证：距下关节融合的指证：距下关节面的严重破坏距下关节面的严重破坏难难以以通通过过手手术术恢恢复复距距下下关关节节面面的的平整平整骨折时间骨折时间1月月 跟骨形态和距下关节重建跟骨形态和距下关节重建的适应证的适应证距距下下关关节节面面通通过过手手术术能能够够基基本能够恢复平整本能够恢复平整骨折时间骨折时间1月。月。跟骨手术的禁忌征跟骨手术的禁忌征高龄患者高龄患者患有下肢周围缺血性疾病患有下肢周围缺血性疾病患有神经疾病肢体感觉消失者患有神经疾病肢体感觉消失者不能或不愿意配合手术和术后治疗者不能或不愿意配合手术和术后治疗者局部皮肤和软组织条件差，或有感染局部皮肤和软组织条件差，或有感染跟骨骨折的手术时机的选择跟骨骨折的手术时机的选择急诊延迟：伤后急诊延迟：伤后12周周优优点点：局局部部的的手手术术界界线线清清楚楚、出出血血少少、感感染染机会小机会小缺缺点点：创创口口皮皮肤肤缝缝合合较较为为困困难难和和易易发发生生创创口口愈合问题愈合问题注意点：要保持跟骨短缩后的外侧皮肤张力注意点：要保持跟骨短缩后的外侧皮肤张力跟骨骨折的手术时机的选择跟骨骨折的手术时机的选择急急诊诊手手术术：（张张力力性性水水泡泡出出现现前前）Fermandez 和和 Koella优优点点：骨骨折折界界线线清清楚楚、复复位位准准确确性性较较高高和和住住院时间短院时间短缺点：手术出血较多、皮肤准备较差缺点：手术出血较多、皮肤准备较差 跟骨骨折的手术时机的选择跟骨骨折的手术时机的选择伤后伤后37天：天：要要想想办办法法加加快快肿肿胀胀的的消消退退和和保保持持跟跟骨短缩后的皮肤张力骨短缩后的皮肤张力优优点点：具具有有以以上上两两种种手手术术时时间间的的优点优点缺点：少于以上两种手术时间的缺点：少于以上两种手术时间的缺点缺点 跟骨骨折的手术切口选择跟骨骨折的手术切口选择外侧切口外侧切口绝绝大大部部分分应应用用此此切切口口,尤尤其其适适应应于于“Blow-out fractures（5个个骨骨折折块块/3个个关关节节）和和距距下关节粉碎性骨折下关节粉碎性骨折内侧切口内侧切口单单纯纯两两个个骨骨折折块块/单单关关节节骨骨折折，没没有有距距下下关关节的破裂。载距突有移位的骨折节的破裂。载距突有移位的骨折内、外侧切口联合应用内、外侧切口联合应用常见的四部分骨折常见的四部分骨折/12个关节骨折个关节骨折 侧卧位2023/5/2642外侧广泛切口：起点为外踝上2cm及跟腱外侧缘，在脚垫处弧形向前，平行于脚垫至腓骨短肌腱止点，并向上成角，以便于探查跟骰关节面全层切开皮肤，避免造成斜面；骨膜下剥离形成皮瓣后再使用拉钩切开跟腓韧带暴露腓骨长短肌腱腓骨、距骨颈及骰骨克氏针牵开腓骨长短肌腱及皮瓣2023/5/2643跟骨骨折复位的要求跟骨骨折复位的要求跟跟骨骨长长度度缩缩短的纠正短的纠正方法：向下、方法：向下、向后牵拉粗向后牵拉粗隆骨折块隆骨折块 跟骨骨折复位的要求跟骨骨折复位的要求宽度增加的纠正宽度增加的纠正方法：抬起跟骨的丘部和向内复位外膨的跟方法：抬起跟骨的丘部和向内复位外膨的跟骨外侧壁骨外侧壁 跟骨骨折复位的要求跟骨骨折复位的要求高度降低的纠正高度降低的纠正方法：向下向后牵方法：向下向后牵拉粗隆骨折块和向拉粗隆骨折块和向上抬起跟骨后关节上抬起跟骨后关节面面 跟骨骨折复位的要求跟骨骨折复位的要求 Bhlers角角缩缩小小、消失或反角的纠正消失或反角的纠正方法：抬起跟骨后方法：抬起跟骨后关节面、向下拉粗关节面、向下拉粗隆骨折块和向后下隆骨折块和向后下旋转鸟嘴型骨折块旋转鸟嘴型骨折块 跟骨骨折复位的要求跟骨骨折复位的要求 Gissans角角缩缩小的纠正小的纠正方法：向后上方法：向后上旋转复位跟骨旋转复位跟骨丘部和向后下丘部和向后下牵拉粗隆骨折牵拉粗隆骨折块块 跟骨骨折复位的要求跟骨骨折复位的要求距距骨骨倾倾斜斜角角缩缩小小和消失的纠正和消失的纠正方法：复位和抬高方法：复位和抬高跟骨丘部跟骨丘部 跟骨骨折复位的要求跟骨骨折复位的要求距距下下关关节节的的不不平整的纠正平整的纠正方法：直视方法：直视下纠正关节下纠正关节面的平整面的平整 B距距 骨骨跟跟 骨骨植骨的适应证植骨的适应证大部分不需要植骨（大部分不需要植骨（Burdeaux B）Sanders认认为为：植植骨骨可可能能妨妨碍碍关关节节面面的良好复位的良好复位植植骨骨的的指指征征：主主要要是是将将后后关关节节面面固固定定到到载载距距突突上上的的长长螺螺钉钉难难以以维维持持复复位位的的后后关关节面的稳定节面的稳定植骨的适应证植骨的适应证 Letounel认为不需植骨的理由认为不需植骨的理由：尽尽管管复复位位后后存存在在一一些些裂裂隙隙，但但能能依依靠靠螺螺钉钉和和钢板维持骨折的复位和固定钢板维持骨折的复位和固定因因为为内内侧侧也也存存在在骨骨折折，理理想想的的填填充充消消灭灭死死腔腔是不可能的是不可能的存在植骨并发症的风险，不保证骨愈合的速存在植骨并发症的风险，不保证骨愈合的速度度 并发症切口不愈合：最常发生于切口的拐角处，精细的软组织保护技术及缝合时避免软组织损伤可避免切口不愈合。可通过湿敷料-干敷料转换、皮肤移植或肌皮瓣转移的方法治疗。跟骨骨髓炎：可通过术前软组织肿胀彻底消退避免。创伤性关节炎（距下关节或跟骰关节）：反映了除骨折移位及粉碎外关节面受累的程度，所以可发生于解剖复位的骨折，可通过注射药物或支具治疗，或最终需要关节融合。足跟变宽：一定程度的足跟变宽可可以预料的。可导致外侧腓骨长短肌腱或腓骨的撞击征。可通过外侧壁切除或内固定物取出治疗。2023/5/2653并发症距下关节活动功能丢失：无论手术或非手术治疗，关节内骨折常见。腓骨长短肌腱炎：常见于非手术治疗，由外侧撞击引起。慢性疼痛：无论手术或非手术治疗，许多病人出现足跟慢性疼痛进而导致全身虚弱；许多病人无法返回工作反射性交感性萎缩：手术或非手术治疗皆可发生。2023/5/2654