危重患者营养支持与护理.ppt

危重病患者营养支持及护理义乌市中心医院 周旭玲营养不良对危重病的影响免疫功能下降，感染机会增加已损伤组织细胞修复延迟线粒体代谢障碍，诱发脏器功能不全呼吸肌群无力，机械通气依赖创面与切口不易愈合贫血、消瘦、衰竭、死亡5.5.5.5.预防预防预防预防MODSMODSMODSMODS 及及及及SESISSESISSESISSESIS4.4.4.4.促进组织促进组织促进组织促进组织 修复修复修复修复3.3.3.3.减少机械减少机械减少机械减少机械 通气时间通气时间通气时间通气时间 ICUICUICUICU时间时间时间时间2.2.2.2.控制血糖控制血糖控制血糖控制血糖 减少并发症减少并发症减少并发症减少并发症1.1.1.1.降低死亡率降低死亡率降低死亡率降低死亡率 营养不良及导致的感染增加营养不良及导致的感染增加 是除是除CCUCCU外外 ICUICU病人是第一死亡原因病人是第一死亡原因严重应激的病人，机体代谢紊乱，体重平均严重应激的病人，机体代谢紊乱，体重平均 丢失丢失0.5-1.0kg/d,0.5-1.0kg/d,营养不良是重症患者普遍营养不良是重症患者普遍 存在的现象存在的现象 组织丢失后，修复再生很困难组织丢失后，修复再生很困难应激性高血糖是应激性高血糖是ICUICU病人普遍存在的现象病人普遍存在的现象 营养摄入不足与蛋白能量负平衡与发生营养营养摄入不足与蛋白能量负平衡与发生营养 不良不良 和血源性感染相关，直接影响病人预后和血源性感染相关，直接影响病人预后延迟的营养支持导致营养不良迅速发生并难延迟的营养支持导致营养不良迅速发生并难 以为以为 后期的营养支持纠正后期的营养支持纠正通过营养素的药理作用，提供细胞代谢与通过营养素的药理作用，提供细胞代谢与 组织组织 修复的能量与代谢底物，维持组织器官修复的能量与代谢底物，维持组织器官 正常功能，调节免疫，影响疾病转归；正常功能，调节免疫，影响疾病转归；q 作为个体而言，营养支持作为个体而言，营养支持 效果不显著；效果不显著；q PNPN与与ENEN的联合是必要的的联合是必要的q 非熟练的操作引发营养支非熟练的操作引发营养支 持的副作用持的副作用q 营养支持的时机很重要营养支持的时机很重要q 血糖管理的重要性血糖管理的重要性危重病人营养支持的重要性危重病人营养支持的重要性危重病营养治疗方式肠内(Enteral Nutrition,EN)口服(oral feeding)管饲(tube feeding)经鼻导管经鼻导管-(-(短期膳食短期膳食)经皮导管经皮导管-PEG(-PEG(经内窥镜放置经内窥镜放置)NCJ()NCJ(手术放置手术放置)肠外(Parenteral Nutrition,PN)外周静脉营养(PPV)经外周静脉中心静脉营养(PICC)中心静脉营养(CVC)肠内营养支持定义通过喂养管经胃肠道途径给予只需化学性消化或不需消化的营养素（不需要经过口腔的机械性消化）（不需要经过口腔的机械性消化）适应证 有胃肠道功能或部分有胃肠道功能胃肠道功能或部分有胃肠道功能而不能摄入足够数量 食物以满足机体营养需求的病人危重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养禁忌症禁忌症胃肠道功能衰竭,肠壁有严重水肿完全性肠梗阻严重腹腔感染对肠内营养液过敏者顽固性腹泻肠内营养肠内营养:经济、安全、有效经济、安全、有效改善病人营养状况，改善病人营养状况，促进肠粘膜的增殖，促进肠粘膜的增殖，维护肠粘膜屏障，维护肠粘膜屏障，维持肠道微生态平衡，维持肠道微生态平衡，减少肠道菌群移位，减少肠道菌群移位，更符合生理状态更符合生理状态,维持消化道形态和功能维持消化道形态和功能并发症少并发症少,操作方便操作方便;费用较低。费用较低。肠内营养原则肠内营养原则 “当肠道有功能，且能安全使用时，使用它”“When the gut works,and can be used safely,use it”功能功能 有蠕动有蠕动 通畅通畅 能吸收能吸收 无水肿无水肿 安全安全 不呕吐不呕吐 不腹痛不腹痛 不腹胀不腹胀 不腹泻不腹泻 肠内营养给予的方式肠内营养给予的方式一次性输给（每次（每次200ml200ml左右、每日左右、每日6-86-8次，空次，空肠置管、肠造瘘病人不宜）；肠置管、肠造瘘病人不宜）；间歇性重力滴注间歇性重力滴注（类似正常餐饮，每次（类似正常餐饮，每次250ml-250ml-500ml500ml、每日、每日4-64-6次、次、20-0ml/min20-0ml/min，缺点：胃排，缺点：胃排空延缓）；空延缓）；连续滴注连续滴注（泵入）（泵入）经鼻导管喂养优势随时可实施床边置管经鼻导管的问题 鼻腔通气功能的损伤鼻腔通气功能的损伤鼻腔通气功能的损伤鼻腔通气功能的损伤 瘢痕形成瘢痕形成瘢痕形成瘢痕形成 外观上的缺陷外观上的缺陷外观上的缺陷外观上的缺陷 异物造成咳嗽与窒息，以及摄食的困难异物造成咳嗽与窒息，以及摄食的困难异物造成咳嗽与窒息，以及摄食的困难异物造成咳嗽与窒息，以及摄食的困难 耳鼻喉（耳鼻喉（耳鼻喉（耳鼻喉（ENTENTENTENT）器官、食管以及胃粘膜损伤器官、食管以及胃粘膜损伤器官、食管以及胃粘膜损伤器官、食管以及胃粘膜损伤/粘膜粘膜粘膜粘膜 受压后溃疡受压后溃疡受压后溃疡受压后溃疡 置管错误发生的危险置管错误发生的危险置管错误发生的危险置管错误发生的危险 操作风险操作风险操作风险操作风险鼻空肠管放置技术鼻空肠管放置技术经口内镜引导放置方法：经口内镜引导放置方法：A.A.经口内镜下置入导丝，沿导丝置入鼻经口内镜下置入导丝，沿导丝置入鼻肠管肠管B.B.经口鼻交换导管自鼻腔引出经口鼻交换导管自鼻腔引出经鼻内镜引导下置入经鼻内镜引导下置入鼻肠管鼻肠管经皮内窥镜下胃造口经皮内窥镜下胃造口(PEG)(PEG)优势避免经鼻导管的问题减少感染并发症长期使用不足要求胃排空良好技术与设备经皮内镜下空肠置管（经皮内镜下空肠置管（PEJPEJ）技术）技术经皮胃造口后：经皮胃造口后：A A：内镜引导直接置放空肠：内镜引导直接置放空肠管管B B：导丝引导下置放空肠管：导丝引导下置放空肠管适用于适用于误吸风险大误吸风险大胃动力障碍胃动力障碍需胃十二指肠减压需胃十二指肠减压空肠细针穿刺造口（NCJ）NCJNCJ术后早期喂养术后早期喂养适用于适用于术后早期术后早期ENEN长期长期ENENEN实施管理喂养前采取半卧位：3045度 减少误吸及相关肺部感染定期监测胃内残留量：抽吸1/6h（对于持续滴注的患者）潴留量100ml 增加输注速度20ml/h；潴留量200ml 维持原速度潴留量200ml 暂停或降速提高EN耐受性：输注速度低；高动力泵控制速度；采用加温器；应用促胃肠动力药物胃潴留：上一次喂后2小时，胃内容物大于150ml或1小时后残留物大于50%。喂养措施 开始喂养时机以及喂养剂量，是由禁食时间长开始喂养时机以及喂养剂量，是由禁食时间长开始喂养时机以及喂养剂量，是由禁食时间长开始喂养时机以及喂养剂量，是由禁食时间长 短决定的短决定的短决定的短决定的 长期禁食后，喂养的增加应是一个逐步的过程长期禁食后，喂养的增加应是一个逐步的过程长期禁食后，喂养的增加应是一个逐步的过程长期禁食后，喂养的增加应是一个逐步的过程 开始喂养量为开始喂养量为开始喂养量为开始喂养量为200-250ml200-250ml200-250ml200-250ml，连续喂养速率约为，连续喂养速率约为，连续喂养速率约为，连续喂养速率约为 25-50 ml/25-50 ml/25-50 ml/25-50 ml/小时小时小时小时 开始喂养前，先用水进行尝试：开始喂养前，先用水进行尝试：开始喂养前，先用水进行尝试：开始喂养前，先用水进行尝试：50-100ml50-100ml50-100ml50-100ml水水水水,0 0 0 0.5.5.5.5小时休息小时休息小时休息小时休息之后再开始营养之后再开始营养之后再开始营养之后再开始营养喂养措施通过PEG管 胃内喂养时，建议至少有胃内喂养时，建议至少有胃内喂养时，建议至少有胃内喂养时，建议至少有6-86-86-86-8小时间隔休息期小时间隔休息期小时间隔休息期小时间隔休息期 开始用不含气的矿泉水或冷开水开始用不含气的矿泉水或冷开水开始用不含气的矿泉水或冷开水开始用不含气的矿泉水或冷开水 第第第第1 1 1 1天天天天:1000-1500:1000-1500:1000-1500:1000-1500 mlmlmlml水水水水+500 ml+500 ml+500 ml+500 ml肠内营养肠内营养肠内营养肠内营养(50-100ml/(50-100ml/(50-100ml/(50-100ml/小时小时小时小时)第第第第2 2 2 2天天天天:1000-1500 ml:1000-1500 ml:1000-1500 ml:1000-1500 ml水水水水+1000 ml+1000 ml+1000 ml+1000 ml 肠内营养肠内营养肠内营养肠内营养 (100-150ml/(100-150ml/(100-150ml/(100-150ml/小时小时小时小时)第第第第3 3 3 3天天天天:1000-1500:1000-1500:1000-1500:1000-1500 mlmlmlml水水水水+1500 ml+1500 ml+1500 ml+1500 ml 肠内营养肠内营养肠内营养肠内营养(150ml/(150ml/(150ml/(150ml/小时小时小时小时)建议采用由泵控制的连续管饲喂养方式建议采用由泵控制的连续管饲喂养方式建议采用由泵控制的连续管饲喂养方式建议采用由泵控制的连续管饲喂养方式肠内膳食的选择患者的消化功能患者的消化功能患者的消化功能患者的消化功能基本正基本正常常病理性改变病理性改变标准膳食标准膳食(多聚合多聚合)特殊膳食特殊膳食（满足特殊代谢需要）（满足特殊代谢需要）小分子量小分子量(要素要素)膳食膳食患者的代谢患者的代谢大部分正常大部分正常 严重受损严重受损 肠内营养制剂肠内营养制剂1)1)要素制剂要素制剂(elemental diet)(elemental diet)：氮源：氮源 氨基酸（氨基酸（aa basedaa based）、）、短肽、水解蛋白短肽、水解蛋白 (protein hydrolysates(protein hydrolysates）2)2)非要素制剂非要素制剂(non elemental diet):(non elemental diet):匀浆膳匀浆膳 (homogenized diet)(homogenized diet)整蛋白制剂整蛋白制剂 (intact protein)(intact protein)3)3)组件膳组件膳(module diet)(module diet)蛋白质、糖类、脂肪、维生素、矿物质蛋白质、糖类、脂肪、维生素、矿物质4)4)疾病专用配方（疾病专用配方（Disease specific formulaDisease specific formula）肝病、肾病、肺病、糖尿病、肿瘤、创伤、肝病、肾病、肺病、糖尿病、肿瘤、创伤、先天氨基酸代谢缺陷先天氨基酸代谢缺陷肠内营养后的并发症肠内营养后的并发症 腹泻腹泻便秘便秘腹胀腹胀腹部痉挛腹部痉挛误吸误吸代谢紊乱代谢紊乱管道阻塞管道阻塞机械性并发症机械性并发症 患者为什么会发生腹泻?occupiedoccupied原因原因 对策对策?腹泻成因及处理腹泻成因及处理 喂养的速度太快喂养的速度太快早期早期20mL20mL小时、如病人能耐受，小时、如病人能耐受，可增加到可增加到40 mL40 mL小时、小时、60 mL60 mL小时、小时、80 mL80 mL小时小时或更高；后期建议均速滴注，不建议使用推注的方法或更高；后期建议均速滴注，不建议使用推注的方法冷的配方冷的配方建议使用加温器建议使用加温器24-35 24-35 度度浓度太高浓度太高可以用水稀释降低渗透压可以用水稀释降低渗透压其它（输注系统使用太久、卫生措施不当、开瓶时间其它（输注系统使用太久、卫生措施不当、开瓶时间太长、管道未定期冲洗、营养液悬挂太久）营养液的太长、管道未定期冲洗、营养液悬挂太久）营养液的配方等等配方等等 为什么患者会发生便秘?原因与对策原因与对策?原因原因预防和治疗预防和治疗1.1.纤维摄入不足纤维摄入不足2.2.脱水脱水3.3.运动不足运动不足应用含纤维配方应用含纤维配方及时补充水分及时补充水分适度增加运动适度增加运动 便秘便秘原因原因 对策对策?为什么患者有饱胀感,恶心感与呕吐感?原因原因预防和治疗预防和治疗1.1.胃滁留胃滁留a.a.体位不当体位不当b.b.迷走神经切断术迷走神经切断术,胃手术胃手术后后c.c.药物药物,如鸦片类止痛剂和如鸦片类止痛剂和抗胆碱能药物可减慢胃抗胆碱能药物可减慢胃排空排空 1.1.a.a.头部抬高，定时检查胃滁留量头部抬高，定时检查胃滁留量b.b.放置空肠管放置空肠管,考虑胃或空肠造考虑胃或空肠造口术口术c.c.灌注速度由低到高改用胃动力灌注速度由低到高改用胃动力药药 恶心呕吐恶心呕吐/胃滁留胃滁留 恶心恶心,呕吐呕吐原因原因预防和治疗预防和治疗2.2.快速灌注高渗配方快速灌注高渗配方3.3.配方脂肪成分过高配方脂肪成分过高4.4.不耐受乳糖不耐受乳糖5.5.肠内配方的气味肠内配方的气味2.2.灌注速度由低到高灌注速度由低到高3.3.用低脂配方用低脂配方,脂肪脂肪 热量热量30-40%30-40%4.4.改用无乳糖配方改用无乳糖配方5.5.尽可能用整蛋白尽可能用整蛋白 配方配方 .原因原因 对策对策?为什么患者会发生误吸?误吸成因及处理误吸成因及处理吞咽困难吞咽困难 建议：建议：意识障碍意识障碍 建议：建议：管道移位管道移位 建议：建议：(常发于鼻胃管常发于鼻胃管)抬高床头部位抬高床头部位 (约约 3030 4545)持续喂养过程中或推注后持续持续喂养过程中或推注后持续30306060分钟分钟正常唾液的吸除正常唾液的吸除口腔清洁口腔清洁抬高床头部位抬高床头部位 (约约 3030 4545)采用泵动力输注的连续管饲喂养方采用泵动力输注的连续管饲喂养方式式采用空肠喂养管采用空肠喂养管!(!(空肠喂养同时空肠喂养同时胃肠减压胃肠减压)鼻管定期检查鼻管位置鼻管定期检查鼻管位置Jet PEG:Jet PEG:仔细移动喂养管仔细移动喂养管!切勿切勿发生扭转（医生）发生扭转（医生）原因原因 对策对策?为什么患者发生胃肠胀气为什么患者发生胃肠胀气?原因原因预防和治疗预防和治疗 1.1.头部抬高，定时检头部抬高，定时检 查胃滁留量查胃滁留量 2.2.放置空肠管放置空肠管,考虑胃考虑胃 或空肠造口术或空肠造口术3.3.灌注速度由低到高改灌注速度由低到高改用胃动力药用胃动力药胃滁留胃滁留,胃排空延缓胃排空延缓1.1.体位不当体位不当2.2.迷走神经切断术迷走神经切断术,胃手胃手术后术后3.3.药物药物,如鸦片类止如鸦片类止 痛剂和抗胆碱能药痛剂和抗胆碱能药 物可减慢胃排空物可减慢胃排空怎样通过管道提供药物怎样通过管道提供药物?液体药物优先液体药物优先液体药物优先液体药物优先!每天上午、中午、每天上午、中午、每天上午、中午、每天上午、中午、晚上晚上晚上晚上服用服用服用服用125125125125片药片药片药片药如何通过管道提供药物如何通过管道提供药物 将所有药物分开将所有药物分开 压碎压碎,溶解溶解 or or 稀释稀释!分别给予药物分别给予药物 给药后用给药后用20ml20ml水冲洗管道水冲洗管道不要 将药物与肠内营养彼此混合!-改变生物利用度改变生物利用度 -管道阻塞管道阻塞 -微生物污染微生物污染用药前用药前 才将药物压碎才将药物压碎注意注意:药物与食物存在相互作用药物与食物存在相互作用 管道阻塞的处理管道阻塞的处理 用用10ml10ml注射器，用温水进行管道冲洗注射器，用温水进行管道冲洗!用可乐、含消化酶的酒、进行冲洗用可乐、含消化酶的酒、进行冲洗 -等待数分钟等待数分钟 -吸出液体吸出液体-重复数次重复数次,直至冲洗干净为止直至冲洗干净为止 将胰酶胶囊将胰酶胶囊 (如如:得美通得美通)溶解于碳酸氢钠溶解于碳酸氢钠(8.4%)(8.4%)中，中，并进行冲洗并进行冲洗(仅在医师允许下使用仅在医师允许下使用!)!)足够时间进行浸足够时间进行浸泡泡 (约约 3 3 分钟分钟)反复吸出并注入新鲜液体反复吸出并注入新鲜液体!任何情况下任何情况下:不要用小注射器（2ml or 5ml）来清洗管腔（避免压力过大管腔破裂）不要使用导丝不要使用导丝 问题不能解决问题不能解决:更换管道更换管道肠外营养（PN）营养成分：供能营养素：糖、蛋白、脂肪非供能营养素：水、矿物质、维生素糖人对糖的需要量：750g/day，机体一般对葡萄糖的利用率为6mg/kg/min，因此临床上常常补给300-400g/day，如过多过快补给葡萄糖会导致糖代谢紊乱，血糖过高，糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷。葡萄糖为红细胞、脑神经系统等所必须的能量提供物质。脂肪乳剂其代谢不依赖胰岛素，因而作为能量底物替代部分葡萄糖。脂肪乳剂必须与葡萄糖同时输注，才有进一步的节氮作用和避免酮症酸中毒。长期使用注意事项：定期检测血脂，肝功能，一瓶20%脂肪乳剂250ml，可提供热量500Kcal，每天用量2g/kg/day，输注速度要慢。水：成人每天需要30ml/kg。维生素：水溶性维生素体内无储备，禁食期间需同步补给。微量元素：PN四周后要补微量元素。电解质：钾：肾功能正常时每天补2-3g 钠：每天需要4.5-9g氨基酸具体有：1、肾必氨基酸：急性肾衰病人选用2、15氨基酸（肝安）：肝昏迷时首选3、7%凡命 18 氨基酸：禁食病人PN的并发症1、导管性败血症2、代谢性疾病：电解质紊乱 糖类、氨基酸、必须脂肪酸代谢紊乱 淤胆性肝炎（不进食时各种消化酶分泌减少使胆囊松弛肝内外胆汁排出受阻；不进食时，门静脉中来自肠道的内毒素增加）谢谢 谢谢