水电解质平衡simple学习教案.pptx

会计学1水电解质平衡水电解质平衡(pnghng)simple第一页，共87页。体液体液(ty)的分布的分布n n水是身体中含量水是身体中含量水是身体中含量水是身体中含量(hnling)(hnling)(hnling)(hnling)最大的成分最大的成分最大的成分最大的成分n n男性体液量占成年人体重的男性体液量占成年人体重的男性体液量占成年人体重的男性体液量占成年人体重的60%60%60%60%（女性：（女性：（女性：（女性：50%50%50%50%）n n随年龄而变化随年龄而变化随年龄而变化随年龄而变化n n健康人可以调节体液平衡健康人可以调节体液平衡健康人可以调节体液平衡健康人可以调节体液平衡o细胞内液细胞内液(ICF)o含有对维持稳态非含有对维持稳态非常重要常重要(zhngyo)的溶质的溶质n n细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液(ECF)ECF)n n组织间液组织间液组织间液组织间液n n细胞之间及细胞周围细胞之间及细胞周围细胞之间及细胞周围细胞之间及细胞周围n n血浆血浆血浆血浆第2页/共87页第二页，共87页。n水可以自由从各间隙进水可以自由从各间隙进出出n电解质可以在细胞外液电解质可以在细胞外液自由出入，但不能在细自由出入，但不能在细胞内、外自由交流胞内、外自由交流n正常情况下，白蛋白大正常情况下，白蛋白大部分保留部分保留(boli)在血在血管内管内成人成人,70kg比例比例（%）绝对值绝对值（L）体液总量（体液总量（TBW）6042细胞内液（细胞内液（ICV）4028细胞外液（细胞外液（ECV）2014组织间液（组织间液（ISF）1611血浆（血浆（PV）43血容量（血容量（BV）75图示说明图示说明(shumng)第3页/共87页第三页，共87页。体液体液(ty)的组成的组成n n水水n n电解质电解质n n溶解的离子溶解的离子携带携带(xidi)(xidi)电荷电荷n n正电荷正电荷 阳离子阳离子n n钠、钾、钙钠、钾、钙n n负电荷负电荷 阴离子阴离子n n碳酸氢根、氯碳酸氢根、氯第4页/共87页第四页，共87页。Na+142Na+144Cl-103Cl-114K+150HPO43-SO42-150Pr16Pr1Pr40PVIFICF体液体液(ty)间隙溶质分布间隙溶质分布第5页/共87页第五页，共87页。微量元素微量元素n n身体所有组织和体液的组成(z chn)成分n n对于维持生理过程至关重要n n催化剂n n神经传导n n肌肉收缩n n营养物质代谢n n调节电解质平衡及激素生成n n增强骨骼结构第6页/共87页第六页，共87页。体液体液(ty)的移动的移动n n细胞膜是具有选择性通透作用细胞膜是具有选择性通透作用(zuyng)(zuyng)的半透膜的半透膜n n水可以自由通透水可以自由通透n n多数阴离子和分子通透速度较慢多数阴离子和分子通透速度较慢n n液体从溶质液体从溶质(rngzh)(rngzh)浓浓度较低的一侧经过半透度较低的一侧经过半透膜向溶质膜向溶质(rngzh)(rngzh)浓度浓度较高的一侧移动较高的一侧移动n n移动速度依赖于溶质移动速度依赖于溶质(rngzh)(rngzh)浓度差浓度差n n温度温度n n电荷电荷n n渗透压的差值渗透压的差值第7页/共87页第七页，共87页。渗透压渗透压(Osmolarity)n n胶体渗透压胶体渗透压n n血管内外血管内外(niwi)(niwi)水水移动的决定因素移动的决定因素n n晶体晶体(jngt(jngt)渗透压渗透压n n细胞内外水移动的决细胞内外水移动的决定因素定因素第8页/共87页第八页，共87页。体液体液(ty)的调节的调节n n为保持机体稳态，体液受到以下因素的调节为保持机体稳态，体液受到以下因素的调节(tioji)(tioji)：n n液体入量液体入量n n激素调控激素调控n n液体出量液体出量第9页/共87页第九页，共87页。液体液体(yt)入量入量 n n主要由渴感机制调节主要由渴感机制调节下丘脑下丘脑n n渗透压感受器对血清渗透压进行渗透压感受器对血清渗透压进行(jnxng)(jnxng)监测监测n n渗透压升高时对下丘脑产生刺激渗透压升高时对下丘脑产生刺激n n刺激渴感机制的因素刺激渴感机制的因素n n口服入量减少口服入量减少n n摄入高张液体摄入高张液体n n丢失额外体液丢失额外体液n n刺激肾素刺激肾素血管紧张素血管紧张素醛固酮机制醛固酮机制n n丢失钾丢失钾n n心理因素心理因素n n口咽干燥口咽干燥第10页/共87页第十页，共87页。液体液体(yt)的摄入的摄入n n成年人平均的摄入量成年人平均的摄入量n n2200 2700 cc/2200 2700 cc/天天n n口服口服 1100-1400 1100-1400n n固体食物固体食物 800-1000 800-1000n n氧化氧化(y(y nghu)nghu)代谢代谢 300 300n n摄入食物经过代谢后的副产品摄入食物经过代谢后的副产品n n液体调节失常液体调节失常n n发生脱水发生脱水(tu shu(tu shu)的危险人群的危险人群n n高龄高龄n n年幼年幼n n神经系统异常神经系统异常n n心理异常心理异常第11页/共87页第十一页，共87页。体液体液(ty)调节调节激素激素n nADHADHn n储存于垂体后叶储存于垂体后叶n n血液血液(xuy)(xuy)渗透压渗透压改变时释放改变时释放n n使肾小管和收集管使肾小管和收集管对水的通透性增加对水的通透性增加n n水进入体循环水进入体循环n n稀释血液稀释血液(xuy)(xuy)n n减少尿量减少尿量n n醛固酮醛固酮n n肾上腺皮质释放肾上腺皮质释放(shfng)(shfng)n n血浆钾浓度升高时血浆钾浓度升高时n n肾素肾素血管紧张素血管紧张素醛固酮系统激活醛固酮系统激活时时n n作用于远曲小管作用于远曲小管n n增加水和钠的重吸增加水和钠的重吸收分泌钾和氢离子收分泌钾和氢离子o肾素-肾小球旁细胞n肾脏灌注下降时产生血管紧张素 Io导致血管收缩n转化为血管紧张素 IIo选择性血管收缩o增加肾脏血流，改善肾脏灌注o刺激醛固酮的释放第12页/共87页第十二页，共87页。出量的调节出量的调节(tioji)n n肾脏肾脏n n主要的调节器官主要的调节器官n n血流量约血流量约180180升升/天天n n产生产生1200 1500 cc1200 1500 cc尿尿n n皮肤皮肤n n受交感神经系统调节受交感神经系统调节n n刺激刺激(cj)(cj)汗腺汗腺n n显性及非显性失水显性及非显性失水 500-600 cc/500-600 cc/天天n n与汗腺刺激与汗腺刺激(cj)(cj)直接相关直接相关n n呼吸呼吸n n非显性失水非显性失水n n随呼吸频率和幅度以及氧输送的增加而增加随呼吸频率和幅度以及氧输送的增加而增加n n约约400 cc/400 cc/天天n n胃肠道胃肠道n n粪便粪便n n平均约平均约100-200cc100-200ccn n胃肠道异常时可以增加或减少胃肠道异常时可以增加或减少第13页/共87页第十三页，共87页。Fluid types used for resuscitation in Fluid types used for resuscitation in critically ill patientscritically ill patientsn nCrystalloid solutionsCrystalloid solutionsn nSaline solutionsSaline solutionsn nIsotonic normal saline(0.9%)Isotonic normal saline(0.9%)n nHypotonic saline(0.9%)Hypotonic saline(0.9%)Hypertonic saline(0.9%)n nRingers lactateRingers lactaten nDextrose solutions(5%)Dextrose solutions(5%)n nDextrose/saline mixturesDextrose/saline mixturesn nColloid solutionsColloid solutionsn nAlbumin 4Albumin 4 5%or 20%5%or 20%n nGelatin-based solutions(i.e.gelofusine)Gelatin-based solutions(i.e.gelofusine)n nDextransDextransn nBlood productsBlood productsn nPacked red blood cells/whole bloodPacked red blood cells/whole bloodn nFresh frozen plasmaFresh frozen plasman nPlateletsPlateletsn nCryoprecipitateCryoprecipitate第14页/共87页第十四页，共87页。液体液体(yt)的概念转换的概念转换n n危重病人液体管理可能过度、促炎和造成潜在损伤危重病人液体管理可能过度、促炎和造成潜在损伤n n出血或感染性休克通常需要大量扩容出血或感染性休克通常需要大量扩容n n （plasma volume expansion,PVEplasma volume expansion,PVE）n n概念转换概念转换n n将静脉液体当做一种药物将静脉液体当做一种药物n n具有特定具有特定(tdng)(tdng)的适应症的适应症n n治疗窗治疗窗n n副反应副反应Kellum JA,Song M,Venkataraman R.Effects of hyperchloremic acidosis on arterial pressure and circulating inflammatory molecules in experimental sepsis.Chest 2004;125:243248.Kellum JA,Song M,Li J.Lactic and hydrochloric acids induce different patterns of inflammatory response in LPS-stimulated RAW 264.7 cells.Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2004;286:R686R692.Kaplan LJ,Maerz LL,Schuster K,et al.Uncovering system errors using a rapid response team:cross-coverage caught in the crossfire.J Trauma 2009;67:173178;discussion 178179.第15页/共87页第十五页，共87页。晶体晶体晶体晶体(jngt(jngt)液的化学特性液的化学特性液的化学特性液的化学特性Osmolality and tonicityOsmolality and tonicityn n添加电解质使液体接近人体血浆添加电解质使液体接近人体血浆(xujing)(xujing)渗透压的浓度和张力渗透压的浓度和张力n n渗透压浓度渗透压浓度n n每每1000ml1000ml液体中具有渗透压活性颗粒的浓度液体中具有渗透压活性颗粒的浓度n n正常值正常值285295mOsm/L285295mOsm/Ln n张力张力n n一个相对术语一个相对术语n n反映一种特定液体的渗透压浓度与血浆反映一种特定液体的渗透压浓度与血浆(xujing)(xujing)渗透压的比较渗透压的比较n n等张不等于等渗等张不等于等渗n n如果产生渗透压的颗粒能自由弥散，将不产生渗透压效应如果产生渗透压的颗粒能自由弥散，将不产生渗透压效应第16页/共87页第十六页，共87页。晶体液的化学晶体液的化学晶体液的化学晶体液的化学(huxu)(huxu)特性特性特性特性Osmolality and tonicityOsmolality and tonicityn n将红细胞放置于将红细胞放置于400mOsm/l 400mOsm/l 的尿素溶液中或的尿素溶液中或400mOsm/l 400mOsm/l 的的NaClNaCl溶溶液中液中n nNaCl NaCl 不能在细胞内外自由弥散不能在细胞内外自由弥散红细胞萎缩红细胞萎缩n n尿素能在细胞内外自由移动尿素能在细胞内外自由移动不产生渗透压效应不产生渗透压效应(xioyng)(xioyng)红红细胞肿胀细胞肿胀n n等张糖溶液等张糖溶液(输注时不损伤血管输注时不损伤血管)低渗低渗第17页/共87页第十七页，共87页。晶体液的化学晶体液的化学(huxu)特性特性n n低张维持性液体低张维持性液体n n提供每天最低需要量的盐溶液提供每天最低需要量的盐溶液n n高张盐水高张盐水(HTS)(HTS)n n最初目的是治疗急性、严重低钠血症而不伴有大容最初目的是治疗急性、严重低钠血症而不伴有大容量输注量输注n nHTSHTS作为作为TBITBI的初始复苏的初始复苏(f s)(f s)液体液体n n具有抗炎作用具有抗炎作用n n晶体液维持血容量的能力有限晶体液维持血容量的能力有限n n由无蛋白的小颗粒组成由无蛋白的小颗粒组成第18页/共87页第十八页，共87页。常用常用(chn yn)晶体液晶体液o临床常用晶体(jngt)液o葡萄糖液o氯化钠溶液o复方氯化钠溶液第19页/共87页第十九页，共87页。胶体胶体(jio t)的化学特性的化学特性n n胶体为同质的非结晶质制剂胶体为同质的非结晶质制剂n n通过另外一种物质分散（通常是水）通过另外一种物质分散（通常是水）n n胶体可能是大分子或小颗粒胶体可能是大分子或小颗粒n n胶体不沉淀胶体不沉淀n n不可从悬浮液中通过滤过或离心分离不可从悬浮液中通过滤过或离心分离n n胶体总体呈多元分散胶体总体呈多元分散n n代表了一个分子大小代表了一个分子大小(dxi(dxi o)o)范围范围n n以单一制剂为特征以单一制剂为特征 Roche AM,James MF.Colloids and crystalloids:does it matter to the kidney?Curr Op Crit Care 2009;15:520524.第20页/共87页第二十页，共87页。胶体胶体(jio t)的化学特性的化学特性n n分子重量分子重量(MW)(MW)两种描述方式两种描述方式n nweight-averaged MWweight-averaged MWn n每种重量的分子颗粒重量每种重量的分子颗粒重量/所有分子的总重量所有分子的总重量n n number-averaged MW number-averaged MWn n所有颗粒重量的平均值所有颗粒重量的平均值n n重量分布类型重量分布类型n n通过胶体渗透压比评价通过胶体渗透压比评价(pngji)(pngji)n n胶体渗透压比反映了胶体溶液通过不同孔径的跨膜渗透活性胶体渗透压比反映了胶体溶液通过不同孔径的跨膜渗透活性第21页/共87页第二十一页，共87页。胶体胶体(jio t)的化学特性的化学特性n n淀粉的化学淀粉的化学(huxu)(huxu)特性特性n n以平均分子重量和平均分子大小为特征以平均分子重量和平均分子大小为特征n n以不同分子重量和大小的多元分散体存在以不同分子重量和大小的多元分散体存在n nhigh molecular weight(450 kDa)high molecular weight(450 kDa)n nmedium molecular weight(200kDa)medium molecular weight(200kDa)n nlow molecular weight(70130 kDa)low molecular weight(70130 kDa)n nC2/C6 substitution ratio(spanning 01)C2/C6 substitution ratio(spanning 01)n nC2/C6C2/C6越大，持续时间和血浆半衰期越长越大，持续时间和血浆半衰期越长第22页/共87页第二十二页，共87页。常用常用(chn yn)胶体液胶体液胶体制剂补充极少的自由水液体维持避免高胶体渗透压（诱发AKI）不同的胶体具有(jyu)不同的化学特性o常用胶体(jio t)液o血浆o羟乙基淀粉o右旋糖酐第23页/共87页第二十三页，共87页。临床临床(ln chun)如何选择液体的种类如何选择液体的种类n nPVEPVE的大小、持续时间、效应力、副反应的大小、持续时间、效应力、副反应 n n特定的治疗特定的治疗(zhlio)(zhlio)目的目的n n常影响血浆电解质的成分和常影响血浆电解质的成分和PHPH值值n n每种液体都影响血浆每种液体都影响血浆PHPH值值n n指导临床选择特殊的液体进行液体复苏或液体维持指导临床选择特殊的液体进行液体复苏或液体维持Ertmer C,Rehberg S,Van Aken H,Westphal M.Relevance of nonalbumin colloids in intensive care medicine.Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2009;23:193212.第24页/共87页第二十四页，共87页。问问 题题n n病人(bngrn)体重70 kg，如果失血500 ml，需要补充血容量。如果分别用5%葡萄糖溶液、RL液和5%白蛋白溶液补充，各需要多少液体量？n n计算公式n n补充液体量第25页/共87页第二十五页，共87页。用用5%GS补充补充(bchng)当当当当葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖液液液液注注注注入入入入血血血血管管管管内内内内时时时时，其其其其中中中中的的的的葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖参参参参与与与与了了了了机机机机体体体体的的的的新新新新陈陈陈陈代代代代谢谢谢谢，只只只只剩剩剩剩下下下下(shn(shn xi)xi)自自自自由由由由水水水水的的的的成成成成分分分分。当当当当这这这这些些些些自自自自由由由由水水水水进进进进入入入入到到到到血血血血管管管管内内内内时时时时，它它它它们们们们将将将将按按按按照照照照细细细细胞胞胞胞内内内内液液液液与与与与细细细细胞胞胞胞外外外外液液液液之之之之间间间间的的的的比比比比例例例例关关关关系系系系重重重重新新新新分分分分配配配配，最最最最终终终终达达达达到到到到一一一一个个个个新新新新的平衡的平衡的平衡的平衡组织组织(zzh)间间液液血血浆浆细胞内液细胞内液第26页/共87页第二十六页，共87页。5%GS补充补充(bchng)时的用量时的用量n n5%GS用量n n其中(qzhng)n nexpected PV increment=0.5 Ln nDistribution volume=总体液量=42 Ln nNomal PV=3 Ln n5%GS用量=0.5 42 3=7 L第27页/共87页第二十七页，共87页。静脉静脉(jngmi)输注输注RL后后n nRLRL液在细胞外液液在细胞外液液在细胞外液液在细胞外液自由出入。因此自由出入。因此自由出入。因此自由出入。因此输注输注输注输注RLRL液后均匀液后均匀液后均匀液后均匀分布分布分布分布(fnb)(fnb)在细在细在细在细胞外液，其分布胞外液，其分布胞外液，其分布胞外液，其分布(fnb)(fnb)容积为容积为容积为容积为14L14LRL液液ECF:80%20%第28页/共87页第二十八页，共87页。RL补充补充(bchng)时的用量时的用量n nRL用量n n其中(qzhng)n nexpected PV increment=0.5 Ln nDistribution volume=细胞外液=14 Ln nNomal PV=3 Ln nRL用量=0.5 14 3=2.3 L第29页/共87页第二十九页，共87页。晶体液和细胞晶体液和细胞(xbo)外液的比外液的比较较pHNa+K+Ca 2+Cl-HCO3-RL6 8.51304310928细胞外液7.41424510327RL液和细胞液和细胞(xbo)外液的成分十分相外液的成分十分相似似第30页/共87页第三十页，共87页。晶体晶体(jngt)液的优缺点液的优缺点n n补充功能性细胞补充功能性细胞(xbo)(xbo)外液外液n n增加肾小球滤过率增加肾小球滤过率n n补充电解质补充电解质n n价廉价廉n n时效短时效短n n5%GS5%GS需要输注需要输注7.0 L7.0 Ln nRLRL液需要输注液需要输注2.3 L2.3 Ln n采用晶体液扩容，需要的液体量采用晶体液扩容，需要的液体量明显明显(mngxi(mngxi n)n)超过胶体溶液超过胶体溶液第31页/共87页第三十一页，共87页。Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode，Frankel HL,J Trauma,1996正常正常(zhngchng)组织组织乳酸乳酸(r sun)林格溶液组林格溶液组组组织织(zzh)水水肿肿大量输注晶体液导致组织水肿大量输注晶体液导致组织水肿第32页/共87页第三十二页，共87页。输注晶体输注晶体(jngt)液注意事项液注意事项n n积蓄组织间隙的液体，返回血浆容量(rngling)最主要阶段是术后第三天（术后72小时）n n如果心脏和肾脏功能不能代偿，将会发生高血容量(rngling)和肺水肿n n腹腔间室隔综合征n n顽固性ARDS第33页/共87页第三十三页，共87页。血液血液(xuy)n n维持适当(shdng)的Hb或Hct很重要n n输血可能带来的风险n n感染n n输血反应n n免疫抑制第34页/共87页第三十四页，共87页。Hebert PC,New Engl J Med,1999限制性输血限制性输血(sh xu)第35页/共87页第三十五页，共87页。HCT（%）02030407004080100110血液稀释血液稀释血液浓缩血液浓缩 (DO2)=(CO)(CaO2)血液稀释(xsh)对DO2的影响 Hct CO CaO2 DO2 30%最佳 25%正常 20%下降（DO2%）保持保持(boch)血液携氧能力血液携氧能力第36页/共87页第三十六页，共87页。SAFE studyn n多中心、随机、双盲对照试验多中心、随机、双盲对照试验n n评价评价4%4%白蛋白白蛋白 vs vs 生理盐水进行液体复苏对生理盐水进行液体复苏对ICUICU患者病死率患者病死率的影响的影响n n共共69976997例患者例患者n n34973497例接受例接受4%4%白蛋白白蛋白726726例死亡例死亡 n n35003500例接受生理盐水例接受生理盐水729729例死亡例死亡n n两组患者的基线特征两组患者的基线特征(tzhng)(tzhng)相似相似Finfer S,et al.N Engl J Med 2004;350:22472256.第37页/共87页第三十七页，共87页。SAFE study第38页/共87页第三十八页，共87页。SAFE studyICU患者使用4%白蛋白或生理盐水进行液体(yt)复苏有着相似的第28天病死率第39页/共87页第三十九页，共87页。Incidence of Allergic ReactionLaxenaire,MC.Ann Fr Anaesth Reanim 1994;13:301第40页/共87页第四十页，共87页。胶体溶液胶体溶液(jiotrngy)的优缺的优缺点点n n扩容效果好，增加血容量(rngling)n n增加心输出量n n增加氧输送 n n组织水肿少n n过敏、价格比较昂贵n n诱发AKIn n导致凝血功能障碍第41页/共87页第四十一页，共87页。6hr 内内 CVP 8-12 mm Hg,CVP 8-12 mm Hg,MAP 65 mm Hg,MAP 65 mm Hg,UO 0.5 ml/kg/hrUO 0.5 ml/kg/hr,plus Splus Sc cvO2 70%vO2 70%EGDT第42页/共87页第四十二页，共87页。EGDT的液体的液体(yt)管理管理第43页/共87页第四十三页，共87页。EGDT与住院与住院(zh yun)病死率病死率第44页/共87页第四十四页，共87页。钠钾的最低需要量钠钾的最低需要量n n成人成人(chng rn)(chng rn)需要需要 12 mEq/kg/d Na+12 mEq/kg/d Na+n n成人成人(chng rn)(chng rn)需要需要0.5 mEq/kg/d K+0.5 mEq/kg/d K+n n 第45页/共87页第四十五页，共87页。等张性失衡等张性失衡(sh hn)n n液体容量液体容量(rngling)(rngling)缺乏缺乏 n n尿比重尿比重 1.025 1.025n nHct 50%Hct 50%n n胃肠道丢失，血浆或全血丢失，多汗，发热，摄入胃肠道丢失，血浆或全血丢失，多汗，发热，摄入减少，利尿剂减少，利尿剂n n液体容量液体容量(rngling)(rngling)过多过多n nHct 38%Hct 145Na 145n n尿崩症，神经损伤抑制渴感中枢，渗透性利尿，静脉输注高张液体，糖尿病尿崩症，神经损伤抑制渴感中枢，渗透性利尿，静脉输注高张液体，糖尿病酮症酸中毒酮症酸中毒n n症状和体征：脑脱水症状和体征：脑脱水(tu shu(tu shu)n n低渗性脱水低渗性脱水(tu shu(tu shu)(Na)(Na 135)135)n n脑水肿脑水肿n n水中毒水中毒(稀释性低钠血症稀释性低钠血症)n nNa 135Na SBABSB提示有呼吸性酸中毒，提示有呼吸性酸中毒，提示有呼吸性酸中毒，提示有呼吸性酸中毒，ABSB AB+3 mmol/L+3 mmol/L提示代碱，提示代碱，提示代碱，提示代碱，-3 mmol/L 30 mmol/L,原发性代谢性碱中毒原发性代谢性碱中毒 潜在潜在HCO3-20 (103+15)=22 20 anion gap metabolic acidosisanion gap metabolic acidosisn nExcess AG=22 Excess AG=22 12=10 mmol/L 12=10 mmol/Ln nExcess AG+HCOExcess AG+HCO3 3=25 mmol/L =25 mmol/L no further primary abnormalitiesno further primary abnormalities第78页/共87页第七十八页，共87页。Metabolic Alkalosis And Metabolic Acidosisn nABGABGn npH 7.40,PCOpH 7.40,PCO2 2 40 mmHg,HCO 40 mmHg,HCO3 3 24 mmol/L,Na 145 mmol/L,Cl 100 mmol/L 24 mmol/L,Na 145 mmol/L,Cl 100 mmol/Ln nInterpretationInterpretationn nNormal ABGNormal ABGn nAG=145 AG=145 (100+24)=21 20 (100+24)=21 20 anion gap metabolic acidosisanion gap metabolic acidosisn nExcess AG=21 Excess AG=21 12=9 mmol/L 12=9 mmol/Ln nExcess AG+HCOExcess AG+HCO3 3=33 mmol/L 30 =33 mmol/L 30 metabolic alkalosismetabolic alkalosis第79页/共87页第七十九页，共87页。Respiratory Alkalosis,Metabolic Acidosis and Metabolic Alkalosisn nABGABGn npH 7.50,PCOpH 7.50,PCO2 2 20 mmHg,HCO 20 mmHg,HCO3 3 15 mmol/L,Na 145 mmol/L,Cl 100 mmol/L 15 mmol/L,Na 145 mmol/L,Cl 100 mmol/Ln nInterpretationInterpretationn nAlkalemic with low PCOAlkalemic with low PCO2 2 and low bicarbonate concentration and low bicarbonate concentrationn nLow PCOLow PCO2 2 as a primary disorder as a primary disorder respiratory alkalosisrespiratory alkalosisn nAG=145 AG=145 (100+15)=30 20 (100+15)=30 20 anion gap metabolic acidosisanion gap metabolic acidosisn nExcess AG=30 Excess AG=30 12=18 mmol/L 12=18 mmol/Ln nExcess AG+HCOExcess AG+HCO3 3=33 mmol/L =33 mmol/L metabolic alkalosismetabolic alkalosisVomitting，renal failure and severe pneumonia第80页/共87页第八十页，共87页。Respiratory Acidosis,Metabolic Acidosis and Metabolic Alkalosisn nABGABGn npH 7.10,PCOpH 7.10,PCO2 2 50 mmHg,HCO 50 mmHg,HCO3 3 15 mmol/L,Na 145 mmol/L,Cl 100 mmol/L 15 mmol/L,Na 145 mmol/L,Cl 100 mmol/Ln nInterpretationInterpretationn nAcidemic with elevated PCOAcidemic with elevated PCO2 2 and low bicarbonate concentration and low bicarbonate concentrationn nIncreased PCOIncreased PCO2 2 and decreased bicarbonate both as primary disorders and decreased bicarbonate both as primary disorders respiratory acidosis and respiratory acidosis and metabolic acidosismetabolic acidosisn nAG=145 AG=145 (100+15)=30 20 (100+15)=30 20 anion gap metabolic acidosisanion gap metabolic acidosisn nExcess AG=30 Excess AG=30 12=18 mmol/L 12=18 mmol/Ln nExcess AG+HCOExcess AG+HCO3 3=33 mmol/L =33 mmol/L metabolic alkalosismetabolic alkalosis第81页/共87页第八十一页，共87页。Anion Gap and Nonanion Gap Metabolic Acidosisn nABGABGn npH 7.15,PCOpH 7.15,PCO2 2 15 mmHg,HCO 15 mmHg,HCO3 3 5 mmol/L,Na 140 mmol/L,Cl 110 mmol/L 5 mmol/L,Na 140 mmol/L,Cl 110 mmol/Ln nInterpretationInterpretationn nAcidemic with low PCOAcidemic with low PCO2 2 and low bicarbonate concentration and low bicarbonate concentrationn nLow bicarbonate as a primary disorder Low bicarbonate as a primary disorder metabolic acidosis with respiratory compensation?metabolic acidosis with respiratory compensation?n nAG=140 AG=140 (110+5)=25 20 (110+5)=25 20 anion gap metabolic acidosisanion gap metabolic acidosisn nExcess AG=25 Excess AG=25 12=13 mmol/L 12=13 mmol/Ln nExcess AG+HCOExcess AG+HCO3 3=18 mmol/L =18 mmol/L nonanion gap metabolic acidosisnonanion gap metabolic acidosis第82页/共87页第八十二页，共87页。酸碱失衡酸碱失衡(sh hn)的处理原则的处理原则n n原发疾病原发疾病(jbng)(jbng)的处理的处理n n容量复苏容量复苏n n当当PHPH7.157.15时不建议使用时不建议使用HCO3-HCO3-纠酸纠酸(严重严重sepsis)sepsis)n n了解通气状况和调整呼吸参数了解通气状况和调整呼吸参数n n呼酸与呼碱呼酸与呼碱n nCRRTCRRT过程中调整置换量和碳酸氢钠量过程中调整置换量和碳酸氢钠量n n肝肾功能不全肝肾功能不全n n均可出现酸中毒均可出现酸中毒n n积极容量复苏中乳酸持续上升且伴有肝酶、胆红素的上升提示肝功能衰竭积极容量复苏中乳酸持续上升且伴有肝酶、胆红素的上升提示肝功能衰竭第83页/共87页第八十三页，共87页。代谢性碱中毒的处理代谢性碱中毒的处理代谢性碱中毒的处理代谢性碱中毒的处理(ch(ch l l)n n氧解离曲线左移，造成组织进一步缺氧氧解离曲线左移，造成组织进一步缺氧(qu yn)n n代碱主要是低钾低钠低氯所致代碱主要是低钾低钠低氯所致n n积极补充氯化钾，谷氨酸钾，盐酸精氨酸积极补充氯化钾，谷氨酸钾，盐酸精氨酸等等n n20 g 的精氨酸在的精氨酸在5%葡萄糖液中滴注可补充葡萄糖液中滴注可补充96 mmol的的H+及及Cl-n n血钾低于血钾低于2.5 mmol应每日补充氯化钾应每日补充氯化钾68g第84页/共87页第八十四页，共87页。二重二重(r zhn)或三重酸碱失衡或三重酸碱失衡的处理的处理n n病理生理变化复杂病理生理变化复杂(fz)n n常常发生在多脏器功能损害的基础上常常发生在多脏器功能损害的基础上n n病死率很高病死率很高n n密切结合临床，动态监