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焦虑与焦虑障碍自贡市精神卫生中心郭君华副主任医师一 若干概念正常焦虑病理焦虑和焦虑症状焦虑症状群焦虑障碍焦虑性疾病正常焦虑焦虑意为无故恐惧或担忧。（在日常上生活中我们也用焦虑一词来描述对某事件的担忧）。作为精神科术语，焦虑是一种对预期将要发生而不一定会发生的事件的不愉快的情感体验。（fish)焦虑是人类在与环境做斗争及生存适应过程中发展起来的基本人类情绪。（孙学礼）焦虑是人对危险的正常反应。不过当焦虑的严重程度与危险的威胁不相称或持续时间过长则为异常。（牛津精神病学教科书）正常焦虑焦虑是一种情感表现，当人们面对潜在的或真实的危险或威胁时，都会产生的情感反应。有人认为焦虑是“心理警告的信号”。最典型的例子为应激反应，焦虑是应激所致的心理生理反应的一个组成部分。绝大多数因一定原因引起、可以理解的、适度的焦虑，属于正常焦虑。失去焦虑反应的人倒是不正常的。（陶渊明；禅宗六祖惠能）病理焦虑和焦虑症状病理焦虑是指不适当的焦虑表现，指没有明确的致焦虑环境因素，或者是环境因素和反应不相称，严重的或持续的焦虑反应。后者可以反映于他们的感受、行为或功能状态中，他们本人、亲属或周围人，也能觉察到这类反应状态非同寻常。焦虑症状是否具临床意义，可以应用以下操作性标准：（1）因该症状而就诊或求助，（2）采用服药等方法试图减轻症状，（3）因该症状而影响社会功能或产生明显苦恼。符合以上之一的焦虑，便可列为具临床意义的焦虑症焦虑症状群包括一组焦虑症状，经因子分析，可以分为三类。包括一组焦虑症状，经因子分析，可以分为三类。（1）心理症状：担忧、紧张、着急、烦躁、害怕、不祥预感和惊恐等焦虑情感为主，可伴注意集中不能、警觉增高、记忆障碍等。（2）躯体症状：交感神经兴奋的表现，如出汗、口干、嗓子发堵、胸闷气短、呼吸困难、竖毛、心悸、脸上发红发白、恶心呕吐、尿频、尿急、头晕、全身尤其是两腿无力感、瞳孔扩大、血压升高、性功能障碍等。（3）运动症状：坐立不安，来回走动，震颤、小动作增多、静坐不能、往复徘徊及激越等。只有焦虑的情绪体验而没有运动和植物神经功能的任何表现，不能合理地视为病理症状。反之，没有不安和恐惧的内心体验，单纯的身体表现也不能视为焦虑。原则：没有精神症状就不能诊断为任何一种精神障碍；不论有多少躯体症状也不能构成精神障碍的诊断根据。（许又新）疾病分类系统 CCMD-3 ICD10 DSM焦虑性神经症 恐怖性焦虑障碍 焦虑障碍惊恐障碍 广场恐怖 惊恐症 广泛性焦虑 特定恐怖 广场恐怖症 社交恐怖 特定恐怖症 其它恐怖 社交恐怖（焦虑）症 其它焦虑障碍 强迫症 惊恐障碍 创伤后应激障碍 广泛性焦虑 急性应激障碍 混合焦虑抑郁障碍 广泛焦虑障碍 其它特定焦虑障碍 躯体疾病所致焦虑障碍 物质所致焦虑障碍 其它焦虑障碍 焦虑抑郁混合障碍二 慨述焦虑症（anxiety neurosis）是一种以焦虑情绪为主的神经症，以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征，常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张与运动性不安，临床分为广泛性焦虑障碍（generalized anxiety disorder，GAD）与惊恐障碍（panic disorder）两种主要形式。焦虑症的预后在很大程度上与个体素质有关，如处理得当，大多数患者能在半年内好转。一般来说，病程短、症状较轻、病前社会适应能力完好、病前个性缺陷不明显者预后较好，反之预后不佳。也有人认为，有晕厥、激越、现实解体、癔症样表现及自杀观念者，常提示预后不佳。2生化因素 乳酸盐假说：惊恐发作是能够通过实验诱发的少数几种精神障碍之一。Pitts等（1967）给焦虑症病人注射乳酸钠，结果多数病人诱发了惊恐发作。去甲肾上腺素（NE）：焦虑症患者有NE能活动的增强。支持的证据有：焦虑状态时，脑脊液中NE的代谢产物增加；儿茶酚胺（肾上腺素和NE）能诱发焦虑，并能使有惊恐发作史的病人诱发惊恐发作。3心理因素 行为主义理论认为，焦虑是对某些环境刺激的恐惧而形成的一种条件反射。以动物实验为例：如果按压踏板会引起一次电击，则按压踏板会成为电击前的一种条件刺激，而这种条件刺激可引起动物产生焦虑的条件反射，这种条件反射导致动物回避按压踏板，避免电击。回避行为的成功，使动物回避行为得以强化，从而使焦虑水平降低。这一动物模型说明，焦虑发作是通过学习获得的对可怕情境的条件反应。四四 临床表现临床表现（一）（一）广泛性焦虑症广泛性焦虑症又称慢性焦虑症，是焦虑症最常见的表现形式。常缓慢起病，以经常或持续存在的焦虑为主要临床相。具有以下表现：1精神焦虑 精神上的过度担心是焦虑症状的核心。表现为对未来可能发生的、难以预料的某种危险或不幸事件的经常担心。有的患者不能明确意识到他担心的对象或内容，而只是一种提心吊胆、惶恐不安的强烈的内心体验，称为漂浮焦虑或无名焦虑（free-floating anxiety）。有的患者担心的也许是现实生活中可能发生的事情，但其担心、焦虑和烦恼的程度与现实很不相称，称为预期性焦虑（apprehensive expectation）。患者常有恐慌的预感，终日心烦意乱、忧心忡忡，坐卧不宁，似有大祸临头之感。2躯体焦虑 表现为运动不安与多种躯体症状。运动不安：可表现搓手顿足，不能静坐，不停地来回走动，无目的的小动作增多。有的病人表现舌、唇、指肌的震颤或肢体震颤。躯体症状：胸骨后的压缩感是焦虑的一个常见表现，常伴有气短。肌肉紧张：表现为主观上的一组或多组肌肉不舒服的紧张感，严重时有肌肉酸痛，多见于胸部、颈部及肩背部肌肉，紧张性头痛也很常见。自主神经功能紊乱：表现为心动过速、皮肤潮红或苍白，口干，便秘或腹泻，出汗，尿意频繁等症状。有的患者可出现早泄、阳痿、月经紊乱等症状。3觉醒度提高 表现为过分的警觉，对外界刺激敏感，易于出现惊跳反应；注意力难于集中，易受干扰；难以入睡、睡中易惊醒；情绪易激惹；感觉过敏，有的病人能体会到自身肌肉的跳动、血管的搏动、胃肠道的蠕动等。（二）惊恐障碍惊恐障碍（panic disorder）又称急性焦虑障碍。其特点是发作的不可预测性和突然性，反应程度强烈，病人常体会到濒临灾难性结局的害怕和恐惧，而终止亦迅速。患者常在无特殊的恐惧性处境时，突然感到一种突如其来的惊恐体验，伴濒死感或失控感以及严重的自主神经功能紊乱症状。患者好像觉得死亡将至、灾难将至，或奔走、惊叫、四处呼救，伴胸闷、心动过速、心跳不规则、呼吸困难或过度换气、头痛、头昏、眩晕、四肢麻木和感觉异常、出汗、肉跳、全身发抖或全身无力等自主神经症状。惊恐发作通常起病急骤，终止也迅速，一般历时520分钟，很少超过1个小时，但不久又可突然再发。发作期间始终意识清晰，高度警觉，发作后仍心有余悸，担心再发，不过此时焦虑的体验不再突出，而代之以虚弱无力，需数小时到数天才能恢复。60的患者由于担心发病时得不到帮助而产生回避行为，如不敢单独出门，不敢到人多热闹的场所，发展为场所恐惧症。五五 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断（一）（一）诊断诊断 CCMD-3关于广泛性焦虑与惊恐发作的诊断标准如下：1广泛性焦虑（1）符合神经症的诊断标准。（2）以持续性的原发性焦虑症状为主，并符合以下两项：经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；伴有自主神经症状和运动性不安。2惊恐障碍（1）符合神经症的诊断标准。（2）惊恐发作需符合以下四项：发作无明显诱因、在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；发作时表现强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；发作突然，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。（3）病人因难以忍受却又无法解脱，因而感到痛苦。（4）一个月内至少有3次惊恐发作，或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月。（5）排除：其它精神障碍继发的惊恐发作；躯体疾病如癫癎、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐发作。2药源性焦虑 许多药物在中毒、戒断或长期应用后可致典型的焦虑障碍。如某些拟交感药物苯丙胺、可卡因、咖啡因，某些致幻剂及阿片类物质，长期应用激素、镇静催眠药、抗精神病药物等等。根据服药史可资鉴别。六六 治疗治疗（一）（一）心理治疗心理治疗1健康教育 焦虑症患者一般容易接受新的信息，尤其是一些有助于解释或减轻焦虑程度的信息。因此，对这类患者进行健康教育是必要的。健康教育的内容应包括对疾病性质的讲解，如焦虑的本质，为何会产生焦虑等，让病人明白疾病的性质，消除某些顾虑。同时要了解患者自身对疾病的理解，及时洞悉患者的某些不良认知。指导患者进行一些简单实用的应付焦虑的方法，改变某些不良的生活方式等。2认知治疗 焦虑症病人容易出现两类逻辑错误：其一是过高地估计负性事件出现的可能性，尤其是与自己有关的事件；其二是过分戏剧化或灾难化地想象事件的结果。焦虑症病人对事物的一些歪曲的认知，是造成疾病迁延不愈的原因之一。对病人进行全面的评估后，治疗者就要帮助病人改变不良认知或进行认知重建。3行为治疗 焦虑症患者往往有焦虑引起的肌肉紧张、自主神经功能紊乱引起的心血管系统与消化系统症状。运用呼吸训练、放松训练、分散注意技术等行为治疗方法常常有效。对于因焦虑或惊恐发作而回避社交的患者，可以应用系统脱敏（暴露）治疗。（二）药物治疗（二）药物治疗1苯二氮 卓类 应用广泛，抗焦虑作用强，起效快。根据半衰期的长短可将其分为长程、中程及短程作用药。长程作用药包括地西泮、硝西泮、氯硝西泮等；中程作用药包括阿普唑仑、去甲羟西泮、氯羟西泮等；短程作用药如三唑仑等。一般来说，发作性焦虑选用短程作用药物；持续性焦虑则多选用中、长程作用的药物；入睡困难者一般选用短、中程作用药物；易惊醒或早醒者，选用中、长程作用药。临床应用一般从小剂量开始，逐渐加大到最佳治疗量，维持26周后逐渐停药，以防成瘾。停药过程不应短于2周，以防症状反跳。2抗抑郁剂 三环类抗抑郁剂如阿米替林等对广泛性焦虑有较好疗效，治疗剂量一般为75mg150mg/d，治疗作用一般在治疗第三周后出现。治疗失败的原因可能涉及治疗时间不够或药物剂量不足。因此对低剂量无效的患者可适当增加剂量到150mg200mg/d。三环类药物有较强的抗胆碱能副作用和心脏毒性作用，限制了他们的应用。选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）类如氟西汀、帕罗西汀等抗抑郁剂对某些焦虑病人有良效。此类药物因服用方便，副作用较少，已在临床上广泛使用。根据抗抑郁药起效较慢，但无成瘾性，而苯二氮卓类起效快，但长期使用有成瘾性的特点，临床上多采用在早期将苯二氮卓 类与三环类或SSRIS类药物合用，然后逐渐停用苯二氮卓药物。而很少单独应用苯二氮卓类药物作为一种长期的治疗手段。五项艾司西酞普兰对于抑郁伴发焦虑症状的汇总分析 研究参考文献比较,剂量范围剂量地点1Ninan et al.2003艾司西酞普兰20 mg/d和安慰剂固定专科2Wade et al.2002艾司西酞普兰10 mg/d和安慰剂固定初级保健3Burke et al.2002艾司西酞普兰10或20 mg/d和西酞普兰40 mg/d及安慰剂固定专科4 Lepola et al.2003艾司西酞普兰1020 mg/d和西酞普兰2040 mg/d及安慰剂可变初级保健5Rapaport et al.2004 艾司西酞普兰1020 mg/d 和西酞普兰2040 mg/d及安慰剂可变专科5项研究，多中心，随机，8周，双盲，安慰剂对照患者1587例门诊病人，（艾司西酞普兰组850例，安慰剂组737例）18岁25岁，符合DSM-IV重度抑郁障碍诊断标准全部患者：艾司西酞普兰1周即显著改善内心紧张 艾司西酞普兰组MADRS量表内心紧张项（条目3）减分在第一周即显著高于对照组（P0.01)，且一直保持到治疗终点Bandelow B.et al.Depression and Anxiety 24:53-61(2007)Bandelow B.et al.Depression and Anxiety 24:53-61(2007)全部患者：艾司西酞普兰1周即显著改善精神性焦虑 MADRS总分较基线平均改变治疗周数治疗周数8 周周LOCF安慰剂安慰剂(n=128)艾司西酞普兰艾司西酞普兰(n=131)西酞普兰西酞普兰(n=132)*#-20-15-10-5002468*p0.05;*p0.01;*p0.001 vs 安慰剂安慰剂;#p0.05 vs 西酞普兰西酞普兰基线时焦虑程度较重的患者（MADRS内心紧张项 4)的MADRS总分 减分第一周即显著高于对照组焦虑症状较重的抑郁患者：第1周即快速改善抑郁症状Bandelow B.et al.Depression and Anxiety 24:53-61(2007)0 1 2 24 weeks基线24 周双盲治疗期PAR 40 mgN=229N=225ESC 20 mgESC10 mgPAR20 mg意向分析人群意向分析人群PAR30 mg治疗重度抑郁障碍：治疗重度抑郁障碍：艾司西酞普兰艾司西酞普兰 VS VS 帕罗西汀帕罗西汀Boulenger et al.,Curr Med Res Opin 2006;22:13311341抑郁患者基线MADRS30艾司西酞普兰帕罗西汀Boulenger et al.Curr Med Res Opin 2006;22(7):13311341*p 2020ESC 20 mg ESC 20 mg（n=68n=68）ESC 20 mg ESC 20 mg（n=117n=117）PAR 40 mg PAR 40 mg（n=56n=56）PAR 40 mg PAR 40 mg（n=97n=97）所有患者随随机机双双盲盲24 W治治疗疗终终点点Boulenger et al.Curr Med Res Opin 2010;26(3):605614 基线汉密尔顿焦虑量表评分基线汉密尔顿焦虑量表评分20 20 的患者的患者中中,艾司西酞普兰组和帕罗西汀组患者在艾司西酞普兰组和帕罗西汀组患者在治疗终点时蒙哥马利抑郁量表及汉密尔顿焦虑量表评分上，治疗终点时蒙哥马利抑郁量表及汉密尔顿焦虑量表评分上，没有治疗差异没有治疗差异；基线汉密尔顿焦虑评分基线汉密尔顿焦虑评分20 20 的患者的患者中中,艾司西酞普兰组患者蒙哥马利抑郁量表及汉艾司西酞普兰组患者蒙哥马利抑郁量表及汉密尔顿焦虑量表评分上，在治疗密尔顿焦虑量表评分上，在治疗1212周和周和2424周时均周时均优于帕罗西汀优于帕罗西汀组。组。基线基线艾司西酞普兰优于帕罗西汀：基线时焦虑更重的患者以以MADRS5MADRS5分，或者分，或者MADRSMADRS 5 5且且HAMAHAMA 4 4定义为完全缓解率，定义为完全缓解率，同样可以看出同样可以看出 艾司西酞普兰组，完全缓解率不受基线焦虑程度影艾司西酞普兰组，完全缓解率不受基线焦虑程度影响响 帕罗西汀组，完全缓解率随基线焦虑程度的增加而帕罗西汀组，完全缓解率随基线焦虑程度的增加而降低降低艾司西酞普兰不受基线严重程度影响艾司西酞普兰不受基线严重程度影响 保持高完全缓解率保持高完全缓解率柳叶刀文献:艾司西酞普兰-疗效及可接受性俱佳Adapted from Cipriani et al.Lancet 2009;373(9665):746758(Source:Patrick et al.J Fam Pract 2009;58(7):365369)OR=odds ratio,using fluoxetine as the reference medication可接受性可接受性(OR)疗效疗效(OR)0.800.850.900.951.001.051.101.151.201.250.80.91.01.11.21.31.4氟伏沙明西酞普兰丁胺苯丙酮文拉法辛米氮平米氮平舍曲林艾司西酞普兰艾司西酞普兰帕罗西汀帕罗西汀氟西汀度洛西汀3-肾上腺素能受体阻滞剂 普萘洛尔（心得安）常用。这类药物对于减轻焦虑症患者自主神经功能亢进所致的躯体症状如心悸、心动过速、震颤、多汗、气促等有较好疗效。常用量10mg30mg/次，每天3次。有哮喘、充血性心衰、正在服用降糖药的糖尿病患者或容易出现低血糖者使用要小心。4其它药物：丁螺环酮，因无依赖性，也常用于焦虑症的治疗。缺点是起效慢。