呼吸机在神经监护病房的应用实用版-课件.ppt

呼吸机在神经监护病房的应用呼吸功能检测呼吸功能检测插管、呼吸机插管、呼吸机模式模式参数选择参数选择调整调整撤机撤机失败失败成功成功使用指征使用指征使用指征使用指征常用模式和选择常用模式和选择常用模式和选择常用模式和选择初始参数选择初始参数选择初始参数选择初始参数选择参数的调整参数的调整参数的调整参数的调整对各脏器的影响对各脏器的影响对各脏器的影响对各脏器的影响波形的阅读波形的阅读波形的阅读波形的阅读脱机的条件和方法脱机的条件和方法脱机的条件和方法脱机的条件和方法护理护理护理护理神经系统疾病神经系统疾病神经系统疾病神经系统疾病呼吸机的使用指征呼吸机的使用指征n n 呼衰用一般方法治疗不能纠正者。呼衰用一般方法治疗不能纠正者。n n RR35-40RR35-40次次/分或分或6-86-8次次/分。分。n n 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失。呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失。n n 呼衰伴意识障碍。呼衰伴意识障碍。n n 严重的肺水肿。严重的肺水肿。n n PaO250mmHgPaO250mmHg，尤其是吸氧后仍，尤其是吸氧后仍50mmHg1616次次/分时，可分时，可达到辅助达到辅助/控制通气的效果。控制通气的效果。缺点：缺点：n n对患者增加通气的要求反应不良，不适当应用会导致呼吸肌疲劳持续气道内正压(continuouspositiveairwaypressureCPAP)n n呼吸频率和潮气量均由病人决定,持续正压气流或启动按需活瓣系统进行吸气，正压气流大于病人吸气气流；同时对呼出气流给予一定的阻力，使吸气期和呼气期的气道压均高于大气压。使患者在持续正压的条件下进行完全自主呼吸。n n用于有自主呼吸的病人，起辅助呼吸的作用n n在脱机前使用压力支持通气(pressuresupportventilationPSV,Spont)n n仅使用于存在自主呼吸的病人仅使用于存在自主呼吸的病人仅使用于存在自主呼吸的病人仅使用于存在自主呼吸的病人n n呼吸频呼吸频 率由病人决定率由病人决定 n n吸气时呼吸机开始送气并使气道压迅速升高到预吸气时呼吸机开始送气并使气道压迅速升高到预吸气时呼吸机开始送气并使气道压迅速升高到预吸气时呼吸机开始送气并使气道压迅速升高到预置值，并维持这一水平；当置值，并维持这一水平；当置值，并维持这一水平；当置值，并维持这一水平；当自主吸气流速降低到自主吸气流速降低到自主吸气流速降低到自主吸气流速降低到最大吸气流速的最大吸气流速的最大吸气流速的最大吸气流速的25%25%25%25%或预置值时，停止送气或预置值时，停止送气或预置值时，停止送气或预置值时，停止送气，病，病，病，病人开始呼气。人开始呼气。人开始呼气。人开始呼气。n n该通气模式比其他辅助通气模式更接近生理状态。该通气模式比其他辅助通气模式更接近生理状态。患者每次自发吸气，都自动接受预先设置的一定患者每次自发吸气，都自动接受预先设置的一定的压力支持。的压力支持。特点特点 呼吸频率和吸呼比由病人自主决定，呼吸频率和吸呼比由病人自主决定，压力小于压力小于20cmH20cmH2 2O O时大部分呼吸做功由病时大部分呼吸做功由病人自己完成，反之呼吸机承当了大部分人自己完成，反之呼吸机承当了大部分呼吸做功。呼吸做功。与完全自主呼吸相比，获得相同的潮与完全自主呼吸相比，获得相同的潮气量病人做功较少，相同的吸气强度获气量病人做功较少，相同的吸气强度获得较大的潮气量。常单独或与其他模式得较大的潮气量。常单独或与其他模式配合用于撤机。配合用于撤机。n n呼吸肌无力时，适当给予一定数值的压力，可防止呼吸肌疲劳、衰竭。n n在人机对抗时应用易于协调呼吸减少镇静剂和肌松剂的应用。n n 脱机前准备。可同ISMV模式合用对病人进行辅助呼吸，锻炼呼吸肌。方法：撤机时应先减慢呼吸频率（24次/分），再降低压力支持数值。预先给予的压力支持几乎完全代替病人呼吸完成通气量为标准，其压力数能使潮气量达到1012ml/K，随病人呼吸增强逐渐降低至5cm-6cmPs稳定46小时可撤机。SIMVwithoutPSPCSIMVwithPSVCSIMVwithPS适应性支持通气n n无论是控制通气，还是支持通气，都是无论是控制通气，还是支持通气，都是在病人当时的病理生理状况下以最低的在病人当时的病理生理状况下以最低的气道压力，最佳的呼吸频率来适应病人气道压力，最佳的呼吸频率来适应病人的通气需求的通气需求适应性支持通气n n设置参数设置参数体重（BodyWt）：用于在ASV模式时计算每分钟通气量和潮气量的限值；每分钟通气量（Minvol）：用于调节通气机释出的每分钟通气量。成人总的目标每分钟通气量，可按每公斤体重100ml计算；流量触发/压力触发（flowtrigger/pressuretrigger）；peep；FiO2n nASVASV可应用机械通气的各个阶段，以辅助患者可应用机械通气的各个阶段，以辅助患者的通气治疗。的通气治疗。ASVASV能自动适应患者的通气需要，能自动适应患者的通气需要，从完全支持通气（控制通气）到从完全支持通气（控制通气）到CPAPCPAP。n nASVASV可自动调节适应患者的通气需要。可自动调节适应患者的通气需要。n n避免患者发生压力伤、容量伤、防止窒息和呼避免患者发生压力伤、容量伤、防止窒息和呼吸频速，预防内源性吸频速，预防内源性PEEPPEEP（PEEPiPEEPi）的发生。）的发生。n n可提供安全的最低每分钟通气量。可提供安全的最低每分钟通气量。n nASVASV可用作自动撤机支持系统。可用作自动撤机支持系统。逐渐下降逐渐下降逐渐下降逐渐下降PEEPPEEPPEEPPEEP和和和和FiOFiOFiOFiO2 2 2 2到可接受的程度到可接受的程度到可接受的程度到可接受的程度降低降低降低降低%MV%MV%MV%MV，到压力支持的吸气压低于，到压力支持的吸气压低于，到压力支持的吸气压低于，到压力支持的吸气压低于7cmH7cmH7cmH7cmH2 2 2 2O OO O，病情仍平稳，则可考虑撤机病情仍平稳，则可考虑撤机病情仍平稳，则可考虑撤机病情仍平稳，则可考虑撤机适应性支持通气参数安全范围参数参数下下限限上上限限吸气压力吸气压力PEEP+5cmH2OPEEP+5cmH2O气道压力上限气道压力上限-10cmH2O-10cmH2O潮气量潮气量4.4ml/kg4.4ml/kg22ml/kg22ml/kg指令通气频率指令通气频率5bpm5bpm60bpm60bpm吸气时间吸气时间吸气时间常数或吸气时间常数或0.5s0.5s2 2倍呼气时间或倍呼气时间或3s3s呼气时间呼气时间2 2倍呼气时间常数倍呼气时间常数12s12s适应性支持通气的优点n n广泛的适用性广泛的适用性n n有利于撤机的及早开始有利于撤机的及早开始n n有利于实行肺保护策略，减少呼吸机相有利于实行肺保护策略，减少呼吸机相关性肺损伤关性肺损伤n n可避免发生呼吸急促、窒息可避免发生呼吸急促、窒息n n尽可能减少呼吸功尽可能减少呼吸功自动模式（自动模式（auto mode)auto mode)是尽量多地用支持通气（压力或容量支持是尽量多地用支持通气（压力或容量支持PSPS或或VSVS），并以控制通气如压力控制或容），并以控制通气如压力控制或容量控制（量控制（PCPC或或VCVC）作后备保证通气安全。）作后备保证通气安全。自动模式与压力支持通气（自动模式与压力支持通气（PSVPSV）加窒息通）加窒息通气（气（apnea ventilation)apnea ventilation)的区别的区别 自动模式的支持通气与控制通气间的自动模式的支持通气与控制通气间的转换是双向的，当患者有连续转换是双向的，当患者有连续 2 2 次的触次的触发时呼吸机会自动从控制通气转回支持发时呼吸机会自动从控制通气转回支持通气；通气；自动模式与压力支持通气（自动模式与压力支持通气（PSVPSV）加窒息）加窒息通气（通气（apnea ventilation)apnea ventilation)的区别的区别 窒息通气在启动后即以控制模式通气，窒息通气在启动后即以控制模式通气，同时发出报警，即使患者以后有触发功同时发出报警，即使患者以后有触发功能呼吸机也不会自动转换回支持模式。能呼吸机也不会自动转换回支持模式。双水平压力支持通气双水平压力支持通气 （BIPAPBIPAP）气道压力释放通气气道压力释放通气 （APRVAPRV）BIPAP 和APRV是使患者在两个压力水平上交替进行自主呼吸，在高、低压力水平自主呼吸是完全保留的，APRV实际上是低压力时间很短的BIPAP的一种特殊类型；当然也可将BIPAP看成是在CPAP基础上加压力控制通气，以定压通气扶持自主呼吸。APRVn nABiLevelmodeofventilationn nSet2CPAPlevels(PEEPHandPEEPL)andtimeforeachlevel(THandTL)n nVentilationoccursbackwardscomparedtootherformsofventilationAPRVn nTHissetforalongertimethanTLn nVolumeexchangeVToccursbydroppingfromPEEPHtoPEEPLthenincreasingbackuptoPEEPHn nTLusuallylessthan1secondlongShortenoughtonotallowcompleteexhalationShortenoughtonotallowcompleteexhalation(intentionalauto-PEEP)(intentionalauto-PEEP)APRVAdvantagesofAPRVn nAPRV具有改善氧合效果好、气道内压力低、对血流动力学影响小和气压伤发生率低的优点。APRV使用时，通常需要一定程度的镇静。DisadvantagesofAPRVn nIftherearelongtimeconstants(timerequiredforlunginflationanddeflation),theremaynotbeenoughtimetoexhalethetidalvolumeduringtheshortTLn nThismayresultininadequateexhaledvolumesandCO2removal不同呼吸模式特点潮气量频率C机器机器A机器病人SIMV指令机器机器非指令病人病人CPAP病人病人PSV病人+机器病人呼吸机初始参数的选择呼吸机初始参数的选择机械通气常用参数n n潮气量（Vt）n n频率（f）n n吸气流速n n吸气时间（Ti）或吸呼比（I:E）n n触发灵敏度n n吸入气氧浓度（FiO2）n n呼气末正压（PEEP）n n吸入气温度n n成人6-12ml/Kg;常用8-10ml/Kgn n应避免气道峰压大于40cmH2O，平台压大于35cmH2O。n n可通过压力-容量环监测是否潮气量过大;n n有效Vt=Vt-Vd;n n小潮气量6-8ml/kgn n压力型通气机的潮气量取决于设置压力和气道阻力、胸肺顺应性、自主呼吸之间的关系n n对ARDS患者提倡小潮气量（6-8 ml/kg），快频率高PEEP的方法。1、潮气量(tidal volum Vt)MinuteVentilationn nEffectiveVEdeterminespatientsPaCO2n nNormal=100mL/kgofIBWorPBWn nThisisonlytrueifthepatienthasnormallungs,temperature,acid-basestatusandmetabolismn nThesepatientsmayrequireaVEthatismuchgreaterthanthepredictedVETidalVolumen nIfisVEisstilltoolowandPplateauiscloseto30cmH2O,increaserespiratoryrateinsteadn n如:VTis400mLPaCO2is55mmHg.目标:PaCO240mmHg.n nVTGOALGOAL=PaCO2NOWNOWxVTNOWNOWPaCO2GOALGOALn nVTGOALGOAL=55mmHgx400mL=550ml40mmHg 局部肺泡的局部肺泡的局部肺泡的局部肺泡的过度膨胀过度膨胀过度膨胀过度膨胀(over(overdistention)distention)气道峰压气道峰压40cmH2O吸气平台压吸气平台压35cmH2O最好90%90%，相当于，相当于PaO260mmHgPaO260mmHg3.吸入氧浓度(FiO2)FiO2n nFiO2GOALGOAL=PaO2GOALGOALxFiO2NOWNOWPaO2NOWNOWn nFiO2GOALGOAL=70mmHgx0.4050mmHgn nFiO2GOALGOAL=0.56n nThisisonlytrueifthepatientsconditiondoesnotchangebeforethepatientisplacedonthenewsettings4.呼气末气道正压(positiveexpiratoryendpressurePEEP)n n作用：增加功能残气量防止肺泡萎陷,张开已萎陷的肺泡改善通气/灌流比,减少分流量n n有提高血氧分压的效果 使用PEEP时n n胸腔内压增加,回心血量减少,血压可能下降n n故升高PEEP时应注意适当增加输入量n n3-5cm起始,当当FiOFiO2 20.60.6，PaOPaO2 260 60 mmHgmmHg时应加时应加PEEPPEEP。每次增加或减少的幅。每次增加或减少的幅度不能太大，一般为度不能太大，一般为2-3 cmH2-3 cmH2 2O O；间隔时；间隔时间不能太短，一般为间不能太短，一般为1 1小时以上。临床小时以上。临床常常用的用的PEEPPEEP值为值为3-10 cmH3-10 cmH2 2O O，很少超过很少超过15 15 cmHcmH2 2O O。n n最佳PEEP：最低PEEP和最高氧输送n nPEEP10cmH2O很少引起气压伤气压伤原因在于峰压高n nPEEP在20cmH2O以上有效生理效应不再呈直线增加n nPEEP在25cmH2O以上副作用和并发症增加容量压力低位转折点高位转折点最佳最佳PEEPPEEP：低位转折点压力上：低位转折点压力上2-3cmH2-3cmH2 2O O防止气压伤防止气压伤Pressure/VolumeLoop5 吸呼时间比（I:E）n n即吸气与呼气时间比，n n常用 1:1.5,也可以 1:1 n n有人用 1.5:1,即吸呼反比。n nTi=吸气时间+吸气暂停时间,吸气暂停时间一般应控制到整个呼吸周期的10%左右，一般为一般为00.600.6秒秒，不超过，不超过1 1秒秒n n吸气时间延长有利于氧合，呼气时间延长有利于CO2排出。反比呼吸明显的影响心血管功能和颅压，不宜轻易应用。在严重的ARDS可能是一种改善氧合的选择。心功能不全和高颅压用1:1.5的吸呼比，可缩短吸气时间，减少心脏负担,避免引起颅高压。吸呼比的调节n n按时间百分比调节按时间百分比调节:吸气时间吸气时间+停止时间停止时间:100-:100-(吸气时间吸气时间+停止时间停止时间)。例：（。例：（30+530+5）:100-:100-（30+530+5）=35:65=1:1.9=35:65=1:1.9n n按吸呼时间调节按吸呼时间调节:直接设定吸气时间直接设定吸气时间0.1-30.1-3秒。秒。n n通过流速调节通过流速调节:潮气量及呼吸频率设定后，通过潮气量及呼吸频率设定后，通过调节流量大小来设定吸呼比。流量大进气快吸调节流量大小来设定吸呼比。流量大进气快吸气时间短，呼气时间长，吸呼比值大，反之小。气时间短，呼气时间长，吸呼比值大，反之小。Volumeandflowdetermineinspiratorytime(TI)eg:withsquarewaveformVT1000mlflow=60L/minTI=1secondVT500mlflow=60L/minTI=0.5secondsVT1000mlflow=30L/minTI=2.0seconds6.6.触发敏感度触发敏感度 n n指病人可以将呼吸机带起来的难易程度指病人可以将呼吸机带起来的难易程度n n压力触发：在压力触发：在PEEPPEEP以下以下 2cmH2cmH2 2O,O,通常为通常为-2 cmH-2 cmH2 2O O如：如：PEEPPEEP设定设定10mmH2O10mmH2O，灵敏度设定为，灵敏度设定为 2mmH2O2mmH2O表示必须由病人吸气，在呼吸道产生比表示必须由病人吸气，在呼吸道产生比PEEPPEEP值低值低 2mmH2O2mmH2O的压力（即比大气压高的压力（即比大气压高+8mmH2O+8mmH2O）才会）才会带动下一次呼吸。带动下一次呼吸。n n流量触发：流量触发：1-3-6L/min1-3-6L/minn n研究表明流速触发较压力触发明显降低呼吸功研究表明流速触发较压力触发明显降低呼吸功n n吸气触发灵敏度设置原则吸气触发灵敏度设置原则:在不引起误触发的前在不引起误触发的前提下越小越好提下越小越好灵敏度太高，可导致自动切换。灵敏度太高，可导致自动切换。灵敏度太高，可导致自动切换。灵敏度太高，可导致自动切换。灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。气。气。气。PressureTriggering7.Ps,Pc的压力设定n n原则原则:保证足够潮气量保证足够潮气量,不造成气压伤不造成气压伤,不影响循不影响循环和颅压环和颅压n n潮气量达到潮气量达到8 810ml10mlkgkg，呼吸频率维持在，呼吸频率维持在15152525次分次分n n不造成气道压力超过不造成气道压力超过35-40cm,35-40cm,最好最好20-25cm20-25cmn n一般为一般为2020 25cm-Peep25cm-Peepn n正常吸气压力峰值一般为正常吸气压力峰值一般为10201020厘米水柱，肺厘米水柱，肺部病变轻度：部病变轻度：20252025厘米水柱；中度：厘米水柱；中度：25302530毫毫米水柱；重度：米水柱；重度：3030厘米水柱以上，厘米水柱以上，ARDSARDS、肺、肺出血时可达出血时可达6060厘米水柱以上。但一般在厘米水柱以上。但一般在3030以下。以下。8.叹气(sigh)n n一定的时间给1-2倍的潮气量n n目的是使一般呼吸中没有通气的肺泡得到通气，以防止肺泡萎陷n n时间和通气量由机器内定或医生设定9.报警-气道压力报警n n不同的呼吸机有不同的报警项目,多数呼吸机有气道压力报警,提示气道有无堵塞或漏气,定容型气道压力是否过高.n n气道高压报警：不超过45mmH2On n气道低压报警：86mmH2O10.10.吸气流速（吸气流速（FlowFlow）n n成人40-100L/min，婴儿4-10L/minn n只有定容量型呼吸模式才能调整吸气流速n n对于有自主呼吸的病人，吸气流速设定应能满足病人的最大吸气需求n n相同潮气量情况下，吸气流速越大，气道峰压越高，吸呼比越大，有助于气体交换，但气体分布不匀，容易产生气压伤。n n减速流速波形可能比较理想n n可根据病人的体质状况、病情等因素作适当调整。安静、睡眠时可降低流速，发热、烦躁、抽搐等情况时要提高流速。呼吸机常规参数的设置n nVt(潮气量)：400500mln nf（频率）:1220次/minn nVi（吸气流速）：40100L/minn nTi（吸气时间）:0.81.2sn nFiO2（吸氧浓度）：20-30cmH2O。（2）肺活量（VC）10-15ml/kg，FVC1.010ml/kg。（3）潮气量（Vt）3-5ml/kg。（4）静息分钟通气量（MV）2MV。MV10L/min提示呼吸负荷和死腔通气未明显增加；MVV较MV可大幅度增加提示尚有较充分的呼吸功能储备。（5）呼吸频率（RR）25-35次/min。（6 6）呼吸形式：）呼吸形式：浅快呼吸指数=RR/Vt。若RR/Vt105则提示难以撤机。呼吸频率呼吸频率和呼吸形式是撤机前、中、后均需密切观察的指标。呼吸频率具有对撤机耐受性的综合评价意义；RR/VtRR/Vt是近年来较受提倡的指标是近年来较受提倡的指标；出现胸腹矛盾呼吸可较为可靠的提示发生了呼吸肌疲劳，需延缓撤机。（7）0.1秒末闭合气压（P0.1）4-6cmH2O，过度增高提示呼吸系统处于应激状态或呼吸肌功能障碍，需依靠呼吸中枢加大发放冲动来促进呼吸肌收缩。（8）呼吸功25ml/cmH2O。2.2.气体交换能力的判断气体交换能力的判断（1）动脉血气指标应在可接受范围：撤机前PaO260mmHg（FiO2200。撤机前PaCO2达基本正常范围（30-50mmHg）或在COPD患者达缓解期水平。撤机中PaCO2上长幅度8mmHg。pH值在正常范围，撤机中无显著 降低。（2）QS/QT15-25%。（3）VD/VT0.55-0.6。（4）反映组织氧合状态的指标如PVO2（SVO2）、血乳酸水平、DO2、和VO2、pHi等对判断是否具备有效的组织气体交换能力和预测撤机转归有一定价值。1.1.持续气道正压（持续气道正压（CPAPCPAP）间断脱机）间断脱机当CPAP水平减至3-5cmH2O以下，患者能够较长时间（2-4小时以上）维持良好自主呼吸时，即提示撤机已基本成功。三、撤机的技术方法三、撤机的技术方法2.2.间歇强制通气（间歇强制通气（IMVIMV）方式撤机）方式撤机根据患者的耐受情况，按每小时下调1-3次/分的速度渐减IMV的频率，直到频率达2-4次/分后维持2-4小时侯若情况稳定，可以脱离呼吸机。三、撤机的技术方法三、撤机的技术方法3.3.压力支持通气（压力支持通气（PSVPSV）方式撤机）方式撤机 PSV是一项相对较新的可用于撤机的机械通气方式。这种通气方式可以根据需要，以一定的吸气压力来辅助患者吸气，帮助克服机械通气管路阻力和增加潮气量。通过调节吸气辅助压力水平，可以不同程度的分担患者的呼吸肌负荷，减少呼吸功耗。三、撤机的技术方法三、撤机的技术方法 开始撤机时先设置一较高的吸气辅助压力，使之能够在较大程度上替代吸气肌做功来保证满意的通气。通过逐渐降低吸气辅助压力的水平来逐渐加大每次呼吸中呼吸肌的负荷，直至最后完全依靠患者的呼吸肌自主呼吸。三、撤机的技术方法三、撤机的技术方法 起始压力水平因人而异，宜使潮气量达8-10ml/kg。撤机中吸气辅助压力的下调速度取决于下调中患者的耐受性和呼吸-循环的监测结果，其中以潮气量潮气量和呼吸频率呼吸频率的变化最具参考价值。当吸气辅助压力调至刚可克服通气管路阻力的水平（一般约为5-6cmH2O左右），稳定4-6小时后可考虑脱机。三、撤机的技术方法三、撤机的技术方法优点：优点：PSV方式是作用于每次自主呼吸，撤机时逐渐加做功负荷于每次自主呼吸，而IMV方式则是纯自主呼吸与完全机械通气相交替。PSV的这种更为规律、平稳的撤机特点及吸气-呼气时间、吸气深度均由患者控制，使患者与呼吸机之间的协调性更好，患者感觉舒适和易于接受，对呼吸肌力和耐力也可起到锻炼作用。三、撤机的技术方法三、撤机的技术方法4.IMV/SIMV4.IMV/SIMV与与PSVPSV方式并用脱机方式并用脱机 是目前临床上较为常用的撤机手段。它可以使撤机过程更加平稳，尤其适合于撤机指标处于边缘状态的病例。这种方式在强调通气（IMV/SIMV）的间期仍向自主呼吸提供一定水平吸气辅助压力（PSV）。三、撤机的技术方法三、撤机的技术方法 撤机开始时将IMV/SIMV频率调至可使IMV方式提供80%分钟通气量的水平，PSV辅助压力调至可以克服通气管路阻力的水平以上（至少大于5cmH2O），然后先将IMV/SIMV的频率下调，其速度与单纯IMV/SIMV方式相仿或稍快，当调至0-4次/分后，再将PSV压力水平下调，直至5-6cmH2O左右，稳定4-6小时后可考虑脱机。三、撤机的技术方法三、撤机的技术方法5.5.撤机时涉及的几个问题撤机时涉及的几个问题（）传统的“阶梯式”撤机方案和自主呼吸实验相比较，相当大比例（76%）的患者可以在2小时的自主呼吸实验后成功拔管。从而使一部分患者上机时间缩短。但什么时候开始这种自主呼吸实验，尚无明确说法。三、撤机的技术方法三、撤机的技术方法以下临床和生理学指标标准可作参考：以下临床和生理学指标标准可作参考：无休克；FiO260mmHg；PEEP7.5cmH2O；VE20L/min；浅快呼吸指数105RR/Vt105，则需恢复机械通气。一旦需暂，则需恢复机械通气。一旦需暂停撤机并部分或完全恢复机械通气，一般应至停撤机并部分或完全恢复机械通气，一般应至少在超过少在超过12-2412-24小时后再重新开始尝试进一步小时后再重新开始尝试进一步撤机。撤机。三、撤机的技术方法三、撤机的技术方法四、拔除气管内导管的时机与方法四、拔除气管内导管的时机与方法一、一、气管拔管的指征气管拔管的指征气管拔管的指征气管拔管的指征 1 1 1 1、撤离呼吸机成功，观察、撤离呼吸机成功，观察、撤离呼吸机成功，观察、撤离呼吸机成功，观察1-21-21-21-2天。在天。在天。在天。在FiO20.4FiO20.4FiO20.4FiO25ml/kg5ml/kg5ml/kg5ml/kg；呼吸频率：成人；呼吸频率：成人；呼吸频率：成人；呼吸频率：成人20202020次次次次/分，分，分，分，小儿小儿小儿小儿30303030次次次次/分，婴幼儿分，婴幼儿分，婴幼儿分，婴幼儿40404040次次次次/分。分。分。分。5 5 5 5、检查无喉头水肿，上呼吸道通畅。、检查无喉头水肿，上呼吸道通畅。、检查无喉头水肿，上呼吸道通畅。、检查无喉头水肿，上呼吸道通畅。6 6 6 6、下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再度插、下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再度插、下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再度插、下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再度插 管。管。管。管。7 7 7 7、胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸。、胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸。、胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸。、胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸。具备以上所有指征时才考虑气管拔管。具备以上所有指征时才考虑气管拔管。具备以上所有指征时才考虑气管拔管。具备以上所有指征时才考虑气管拔管。二、拔管方法二、拔管方法二、拔管方法二、拔管方法1 1、准备好吸引器、吸引管、面罩、简易呼吸器、开口准备好吸引器、吸引管、面罩、简易呼吸器、开口准备好吸引器、吸引管、面罩、简易呼吸器、开口准备好吸引器、吸引管、面罩、简易呼吸器、开口器、喉镜等物品。器、喉镜等物品。器、喉镜等物品。器、喉镜等物品。2 2、拔管前先将存留在口、鼻、咽喉及气管内的分泌物、拔管前先将存留在口、鼻、咽喉及气管内的分泌物、拔管前先将存留在口、鼻、咽喉及气管内的分泌物、拔管前先将存留在口、鼻、咽喉及气管内的分泌物吸引干净，放掉套囊中的气体，再次吸引气管。吸引干净，放掉套囊中的气体，再次吸引气管。吸引干净，放掉套囊中的气体，再次吸引气管。吸引干净，放掉套囊中的气体，再次吸引气管。3 3、拔管前吸入、拔管前吸入、拔管前吸入、拔管前吸入 50-100%50-100%氧气氧气氧气氧气1-21-2分钟。拔出导管前让病分钟。拔出导管前让病分钟。拔出导管前让病分钟。拔出导管前让病人深呼吸几次。人深呼吸几次。人深呼吸几次。人深呼吸几次。4 4、将吸引管插入导管并越出内端口，一边作气管内吸、将吸引管插入导管并越出内端口，一边作气管内吸、将吸引管插入导管并越出内端口，一边作气管内吸、将吸引管插入导管并越出内端口，一边作气管内吸引，一边随同气管导管一起慢慢拔出（引，一边随同气管导管一起慢慢拔出（引，一边随同气管导管一起慢慢拔出（引，一边随同气管导管一起慢慢拔出（5 5分钟左右），分钟左右），分钟左右），分钟左右），以便将存留在气管与导管外壁缝隙中的分泌物一并吸以便将存留在气管与导管外壁缝隙中的分泌物一并吸以便将存留在气管与导管外壁缝隙中的分泌物一并吸以便将存留在气管与导管外壁缝隙中的分泌物一并吸出。出。出。出。5、拔除导管后，继续吸引口、咽部的分泌物，并将头拔除导管后，继续吸引口、咽部的分泌物，并将头拔除导管后，继续吸引口、咽部的分泌物，并将头拔除导管后，继续吸引口、咽部的分泌物，并将头偏向一侧，以防呕吐误吸。偏向一侧，以防呕吐误吸。偏向一侧，以防呕吐误吸。偏向一侧，以防呕吐误吸。6 6、密切观察呼吸道是否通畅，托起下颌，面罩给氧，必密切观察呼吸道是否通畅，托起下颌，面罩给氧，必密切观察呼吸道是否通畅，托起下颌，面罩给氧，必密切观察呼吸道是否通畅，托起下颌，面罩给氧，必要时可放入口咽通气道或鼻咽通气管。要时可放入口咽通气道或鼻咽通气管。要时可放入口咽通气道或鼻咽通气管。要时可放入口咽通气道或鼻咽通气管。7 7、气管切开病人导管拔除前、气管切开病人导管拔除前、气管切开病人导管拔除前、气管切开病人导管拔除前1-21-2天应放出套囊的气体，天应放出套囊的气体，天应放出套囊的气体，天应放出套囊的气体，间断堵塞导管外口，观察经上呼吸道自主呼吸情况良间断堵塞导管外口，观察经上呼吸道自主呼吸情况良间断堵塞导管外口，观察经上呼吸道自主呼吸情况良间断堵塞导管外口，观察经上呼吸道自主呼吸情况良好。拔管后可从造口处插入吸引管抽吸气管内分泌物。好。拔管后可从造口处插入吸引管抽吸气管内分泌物。好。拔管后可从造口处插入吸引管抽吸气管内分泌物。好。拔管后可从造口处插入吸引管抽吸气管内分泌物。气道通畅者，可用纱布堵盖造口，间断换药，使其自气道通畅者，可用纱布堵盖造口，间断换药，使其自气道通畅者，可用纱布堵盖造口，间断换药，使其自气道通畅者，可用纱布堵盖造口，间断换药，使其自行愈合。行愈合。行愈合。行愈合。8 8、拔管后若发生喉痉挛或呼吸不好，应面罩紧闭加压吸、拔管后若发生喉痉挛或呼吸不好，应面罩紧闭加压吸、拔管后若发生喉痉挛或呼吸不好，应面罩紧闭加压吸、拔管后若发生喉痉挛或呼吸不好，应面罩紧闭加压吸氧，必要时再度插管。严重喉痉挛者可给予镇静剂或氧，必要时再度插管。严重喉痉挛者可给予镇静剂或氧，必要时再度插管。严重喉痉挛者可给予镇静剂或氧，必要时再度插管。严重喉痉挛者可给予镇静剂或肌松药后，再次插管。肌松药后，再次插管。肌松药后，再次插管。肌松药后，再次插管。三、拔管后即刻或延迟性并发症及处理三、拔管后即刻或延迟性并发症及处理三、拔管后即刻或延迟性并发症及处理三、拔管后即刻或延迟性并发症及处理1 1、喉痉挛：表现：吸气性或呼气性呼吸困难伴有尖喉痉挛：表现：吸气性或呼气性呼吸困难伴有尖喉痉挛：表现：吸气性或呼气性呼吸困难伴有尖喉痉挛：表现：吸气性或呼气性呼吸困难伴有尖调气流通过声，有缺氧征象。调气流通过声，有缺氧征象。调气流通过声，有缺氧征象。调气流通过声，有缺氧征象。处理：一般托起下处理：一般托起下处理：一般托起下处理：一般托起下颌或面罩吸氧后即可解除；持续不止者，静脉注射颌或面罩吸氧后即可解除；持续不止者，静脉注射颌或面罩吸氧后即可解除；持续不止者，静脉注射颌或面罩吸氧后即可解除；持续不止者，静脉注射安定安定安定安定10-20mg10-20mg或琥珀胆碱或琥珀胆碱或琥珀胆碱或琥珀胆碱20-50mg20-50mg后加压给氧，必后加压给氧，必后加压给氧，必后加压给氧，必要时再插管。要时再插管。要时再插管。要时再插管。2 2、胃内容物反流误吸：多见于饱胃、消化道梗阻或、胃内容物反流误吸：多见于饱胃、消化道梗阻或、胃内容物反流误吸：多见于饱胃、消化道梗阻或、胃内容物反流误吸：多见于饱胃、消化道梗阻或出血、虚弱的病人。处理：一旦发生，立即将头偏出血、虚弱的病人。处理：一旦发生，立即将头偏出血、虚弱的病人。处理：一旦发生，立即将头偏出血、虚弱的病人。处理：一旦发生，立即将头偏向一侧吸引，并面罩给氧。严重误吸咳不出者应再向一侧吸引，并面罩给氧。严重误吸咳不出者应再向一侧吸引，并面罩给氧。严重误吸咳不出者应再向一侧吸引，并面罩给氧。严重误吸咳不出者应再行气管插管吸引。行气管插管吸引。行气管插管吸引。行气管插管吸引。3 3、咽痛：因咽部粘膜上皮细胞剥脱引起，女性多见。、咽痛：因咽部粘膜上皮细胞剥脱引起，女性多见。、咽痛：因咽部粘膜上皮细胞剥脱引起，女性多见。、咽痛：因咽部粘膜上皮细胞剥脱引起，女性多见。处理：一般处理：一般处理：一般处理：一般48-7248-72小时内痊愈，无后遗症，严重时小时内痊愈，无后遗症，严重时小时内痊愈，无后遗症，严重时小时内痊愈，无后遗症，严重时可局喷雾可局喷雾可局喷雾可局喷雾1%1%地卡因。地卡因。地卡因。地卡因。4 4、喉痛：常伴声嘶及咽异感，多为声带、假声带充、喉痛：常伴声嘶及咽异感，多为声带、假声带充、喉痛：常伴声嘶及咽异感，多为声带、假声带充、喉痛：常伴声嘶及咽异感，多为声带、假声带充血、水肿和黏膜下出血所致，处理：一般可自愈，血、水肿和黏膜下出血所致，处理：一般可自愈，血、水肿和黏膜下出血所致，处理：一般可自愈，血、水肿和黏膜下出血所致，处理：一般可自愈，必要时行雾化治疗。必要时行雾化治疗。必要时行雾化治疗。必要时行雾化治疗。5 5、喉或声门下水肿：小儿及婴幼儿易发生，常见喉或声门下水肿：小儿及婴幼儿易发生，常见喉或声门下水肿：小儿及婴幼儿易发生，常见喉或声门下水肿：小儿及婴幼儿易发生，常见原因：原因：原因：原因：插管机械损伤、上呼吸道感染、过敏、输晶插管机械损伤、上呼吸道感染、过敏、输晶插管机械损伤、上呼吸道感染、过敏、输晶插管机械损伤、上呼吸道感染、过敏、输晶体液过多。处理：若发生应面罩辅助给氧，给予肾体液过多。处理：若发生应面罩辅助给氧，给予肾体液过多。处理：若发生应面罩辅助给氧，给予肾体液过多。处理：若发生应面罩辅助给氧，给予肾上腺皮质激素、抗感染；若水肿严重，应考虑气管上腺皮质激素、抗感染；若水肿严重，应考虑气管上腺皮质激素、抗感染；若水肿严重，应考虑气管上腺皮质激素、抗感染；若水肿严重，应考虑气管切开；紧急时迅速行环甲膜穿刺，缓解呼吸困难和切开；紧急时迅速行环甲膜穿刺，缓解呼吸困难和切开；紧急时迅速行环甲膜穿刺，缓解呼吸困难和切开；紧急时迅速行环甲膜穿刺，缓解呼吸困难和缺氧。缺氧。缺氧。缺氧。6 6、喉溃疡：多见于声带后部、勺状软骨声带突部、喉溃疡：多见于声带后部、勺状软骨声带突部、喉溃疡：多见于声带后部、勺状软骨声带突部、喉溃疡：多见于声带后部、勺状软骨声带突部位，女性多见，经口插管更易发生。处理：一般位，女性多见，经口插管更易发生。处理：一般位，女性多见，经口插管更易发生。处理：一般位，女性多见，经口插管更易发生。处理：一般经严格控制声带活动即可自愈；伴有肉芽肿者行经严格控制声带活动即可自愈；伴有肉芽肿者行经严格控制声带活动即可自愈；伴有肉芽肿者行经严格控制声带活动即可自愈；伴有肉芽肿者行肉芽肿切除术，并保证声带绝对休息。肉芽肿切除术，并保证声带绝对休息。肉芽肿切除术，并保证声带绝对休息。肉芽肿切除术，并保证声带绝对休息。7 7、气管炎：予对症消炎处理、气管炎：予对症消炎处理、气管炎：予对症消炎处理、气管炎：予对症消炎处理8 8、气管狭窄：较少见，若发生行气管扩张或狭窄、气管狭窄：较少见，若发生行气管扩张或狭窄、气管狭窄：较少见，若发生行气管扩张或狭窄、气管狭窄：较少见，若发生行气管扩张或狭窄段气管切除术。段气管切除术。段气管切除术。段气管切除术。9 9、声带麻痹：不影响呼吸时，不需处理。、声带麻痹：不影响呼吸时，不需处理。、声带麻痹：不影响呼吸时，不需处理。、声带麻痹：不影响