慢性肾脏病定义、分期及防治-课件.ppt

慢性肾脏病定义分期及防治慢性肾脏病定义分期及防治20232023年年5 5月月2626日日主要内容主要内容CKDCKD的定义和分期的定义和分期CKDCKD进展的定义、识别和预后评估进展的定义、识别和预后评估CKDCKD进展和并发症的预防进展和并发症的预防/治疗治疗2002从从DOQI到到KDOQI指南指南:从终末期肾病到从终末期肾病到CKD全程管理全程管理National Kidney Foundation.Am J Kidney Dis 2002;39(2 Suppl 1):S1-266.为提高所有肾病患者的预后为提高所有肾病患者的预后,包括最早期的肾脏损害包括最早期的肾脏损害,各个进展阶段，到肾各个进展阶段，到肾衰的患者衰的患者.1999年年NKF启动指南制定新篇章启动指南制定新篇章，即将指南的范围扩大到包括即将指南的范围扩大到包括全程的肾脏疾病全程的肾脏疾病D for“dialysis”was changed to D for“disease”2002KDOQICKD定义和分期指南的目的：定义和分期指南的目的：改善改善CKD患者预后患者预后K/DOQI工作组的目的是通过制定工作组的目的是通过制定较早期肾脏病管理较早期肾脏病管理的临床实践指南来的临床实践指南来提高诊疗质量和提高诊疗质量和改善所有肾脏病个体的预后改善所有肾脏病个体的预后（指南）根本目的是提（指南）根本目的是提高诊疗质量和高诊疗质量和改善所有肾脏病个体的预后改善所有肾脏病个体的预后，以及降低发生肾脏病的风险。，以及降低发生肾脏病的风险。National Kidney Foundation.Am J Kidney Dis 2002;39(2 Suppl 1):S1-266CKD分期分期分期分期描述描述GFRmL/(min1.73m2)1肾损伤，肾损伤，GFR正常或增加正常或增加902肾损伤，肾损伤，GFR轻度下降轻度下降60893GFR中度下降中度下降30594GFR严重下降严重下降15295肾衰竭肾衰竭15(或透析或透析)2005KDIGO修订修订CKD分期的目的：分期的目的：同样致力于改善同样致力于改善CKD患者预后患者预后KDIGO成立的使命：改善全球成立的使命：改善全球CKD预后后 2004年年11月月KDIGO第一次国际研讨会探讨第一次国际研讨会探讨CKD定义和分期，定义和分期，2005年发表声明修订年发表声明修订CKD分期：分期：“Development,dissemination,and implementation of clinical practice guidelines are means to improve outcomes of CKD.”2.Levey AS,et al.Kidney Int 2005;67:2089-1001.2005KDIGO修订后的修订后的CKD分期分期2.Levey AS,et al.Kidney Int 2005;67:2089-1001.CKD指南的不足指南的不足v过度诊断过度诊断预估发病率过高预估发病率过高年龄相关功能性年龄相关功能性GFRGFR降低降低v缺少病因缺少病因vGFRGFR计算公式计算公式不够准确，存在偏差不够准确，存在偏差不适用所有人群不适用所有人群v蛋白尿蛋白尿v预后预后“What doesnt kill you,makes you a burden.”白蛋白尿是白蛋白尿是CKD转归的重要预测因素转归的重要预测因素1.在分期的基在分期的基础上上强调根据病因（如已知）根据病因（如已知）进行分行分类2.在在GFR分期的基分期的基础上增加白蛋白尿分期（上增加白蛋白尿分期（ACR300mg/g）3.CKD3期分期分为2个个亚期（期（GFR30-44及及45-59ml/min/1.73m2）白蛋白尿(mg/g)300GFR 分期(mL/min/1.73m2)1正常或增加902轻度60-893a轻-中度45-593b中-重度30-444重度15-295肾衰152009 KDIGO研讨会关于研讨会关于CKD定义分期系统的重要变化之一：定义分期系统的重要变化之一：在在GRF分期基础上增加分期基础上增加白蛋白尿分期白蛋白尿分期2012KDIGO指南重新修订指南重新修订CKD定义和分期定义和分期Definition:CKDisdefinedasabnormalitiesofkidneystructureorfunctionfor3monthswithimplicationsforhealth 新定义加入新定义加入“with implications for health”，在于强调，在于强调应具体分析所发现的肾脏结构和功能异常，对于个体是否有意义。应具体分析所发现的肾脏结构和功能异常，对于个体是否有意义。CKDCKD诊断标准（以下任一表现持续诊断标准（以下任一表现持续3 3个月）个月）肾脏损伤标肾脏损伤标志（一个或志（一个或多个）多个）白蛋白尿（白蛋白尿（AER30mg/24AER30mg/24小时小时 ;ACR30mg/g 3mg/mmol)ACR30mg/g 3mg/mmol)尿沉渣异常尿沉渣异常肾小管功能紊乱导致的电解质及其它异常肾小管功能紊乱导致的电解质及其它异常组织学检测异常组织学检测异常影像学检查结构异常影像学检查结构异常肾移植病史肾移植病史GFRGFR降低降低GFR GFR 60ml/min/1.73 m60ml/min/1.73 m2 2影响肾脏的系统性疾病影响肾脏的系统性疾病（继发性肾病）（继发性肾病）原发性肾病（不存在影响肾原发性肾病（不存在影响肾脏的系统性疾病）脏的系统性疾病）肾小球疾病肾小球疾病糖尿病，系统性自身免糖尿病，系统性自身免疫性疾病，全身性感染，疫性疾病，全身性感染，药物，肿瘤（包括淀粉药物，肿瘤（包括淀粉样变性）样变性）弥漫性，局灶性或新月体性弥漫性，局灶性或新月体性增生性肾小球肾炎，局灶节增生性肾小球肾炎，局灶节段性肾小球硬化，膜性肾病，段性肾小球硬化，膜性肾病，微小病变微小病变小管间质性小管间质性疾病疾病全身性感染，自身免疫全身性感染，自身免疫性疾病，结节病，尿酸，性疾病，结节病，尿酸，药物，环境毒素（铅，药物，环境毒素（铅，马兜铃酸），肿瘤（骨马兜铃酸），肿瘤（骨髓瘤）髓瘤）泌尿系感染，结石，梗阻泌尿系感染，结石，梗阻 CKD病因分类病因分类 CKD病因分类病因分类影响肾脏的系统性疾病影响肾脏的系统性疾病（继发性）（继发性）原发性肾脏疾病（不存在影原发性肾脏疾病（不存在影响肾脏的系统性疾病）响肾脏的系统性疾病）血管性疾病血管性疾病动脉粥样硬化，高血压，动脉粥样硬化，高血压，缺血，胆固醇栓塞，系缺血，胆固醇栓塞，系统性血管炎，血栓性微统性血管炎，血栓性微血管病变，系统性硬化血管病变，系统性硬化症症ANCA相关性血管炎（肾脏局相关性血管炎（肾脏局限），纤维肌性发育不良限），纤维肌性发育不良囊肿性和先囊肿性和先天性疾病天性疾病多囊肾病，多囊肾病，AlportAlport综合综合征，征，FabryFabry病病肾发育不良，髓质囊性病，肾发育不良，髓质囊性病，足细胞病足细胞病CKDCKD按按GFRGFR分类分类GFRGFR分类分类 GFR GFR（ml/min/1.73mml/min/1.73m2 2）解解 释释G1G19090正常或增高正常或增高G2G260608989轻度减退（相对年轻轻度减退（相对年轻成人）成人）G3aG3a45455959轻度到中度减退轻度到中度减退G3bG3b30304444中度到重度减退中度到重度减退G4G415152929重度减退重度减退G5G51515肾衰竭肾衰竭CKD按白蛋白尿分类按白蛋白尿分类分级分级AERAER（mg/24 hmg/24 h）ACRACR（近似等效）（近似等效）（mg/mmolmg/mmol）（mg/gmg/g）A1A130303 33030正常轻度增加正常轻度增加A2A230303003003 330303030300300中度增加中度增加A3A33003003030300300显著增加显著增加*包括包括包括包括肾肾病病病病综综合征，白蛋白排泄合征，白蛋白排泄合征，白蛋白排泄合征，白蛋白排泄2200mg/24h2200mg/24h2200mg/24h2200mg/24h（ACRACRACRACR2200mg/g2200mg/g2200mg/g2200mg/g，220mg/mmol220mg/mmol220mg/mmol220mg/mmol）CKD按白蛋白尿分类按白蛋白尿分类（白蛋白尿和蛋白尿的关系白蛋白尿和蛋白尿的关系）分级分级A1A1A2A2A3A3AERAER（mg/24hmg/24h）30303030300300300300PERPER（mg/24hmg/24h）150150150150500500500500ACRACR （mg/mmolmg/mmol）（mg/gmg/g）3 330303 3303030303003003030300300PCRPCR （mg/mmolmg/mmol）（mg/gmg/g）1515150150151550501501505005005050500500尿试纸尿试纸阴性微量阴性微量微量微量 +或更多或更多主要内容主要内容CKDCKD的定义和分期的定义和分期CKDCKD进展的定义、识别和预后评估进展的定义、识别和预后评估CKDCKD进展和并发症的预防进展和并发症的预防/治疗治疗vCKDCKD病人至少每年病人至少每年对GFRGFR及白蛋白尿及白蛋白尿进行一次行一次评估估 对高危人群，高危人群，评估的估的频率率应更高更高CKD进展的定义进展的定义及及识别识别CKDCKD患者患者患者患者监监控控控控频频率（次率（次率（次率（次/年）年）年）年）vGFR的小波的小波动并不一定代表并不一定代表CKD进展展vCKD进展定展定义：lGFR分分级改改变伴伴eGFR较基基线下降下降 25%l快速快速进展定展定义为每年每年eGFR持持续下降超下降超过5ml/min/1.73m2v在在CKD进展患者展患者寻找可逆找可逆进展因素展因素CKD进展的定义进展的定义及及识别识别判断判断CKDCKD预后预后vCKD致病因素致病因素vGFR 分期分期 v白蛋白尿分期白蛋白尿分期其它危其它危险因素及合并症：年因素及合并症：年龄，性，性别，种族，种族，高血高血压，高血脂，吸烟，肥胖，心血管疾病，高血脂，吸烟，肥胖，心血管疾病，肾毒性毒性药物等物等 2012年年KDIGO指南指导临床判断指南指导临床判断CKD预后不仅仅依靠预后不仅仅依靠GFR，较以往，较以往指南更具说服力且更详细。指南更具说服力且更详细。主要内容主要内容CKDCKD的定义和分期的定义和分期CKDCKD进展的定义、识别和预后评估进展的定义、识别和预后评估CKDCKD进展和并发症的预防进展和并发症的预防/治疗治疗2012 KDIGO指南：指南：CKD的治疗干预的治疗干预CKD治疗干预进展治疗干预进展蛋白尿：定义和干预预后的靶点蛋白尿：定义和干预预后的靶点CVD：肾科应关注和干预的重要预后：肾科应关注和干预的重要预后早期预防：避免早期预防：避免CKD发生发生蛋白尿：定义和干预预后的靶点蛋白尿：定义和干预预后的靶点CKD早期预防早期预防v针对人群：所有成年人人群：所有成年人v目的：降低目的：降低CKD发生生风险v措施：避免可能引起措施：避免可能引起肾损伤的因素的因素如：如：预防高血防高血压、糖尿病等疾病、糖尿病等疾病发生生 Levey AS,Coresh J.Lancet.2012;379:165-80 CKD早期预防早期预防 Levey AS,Coresh J.Lancet.2012;379:165-80 v针对人群：人群：CKD高高风险人群人群高血高血压糖尿病糖尿病临床心血管疾病床心血管疾病有有肾功能衰竭家族史功能衰竭家族史年年龄60岁v措施：早期措施：早期检测，尽早干，尽早干预CKD早期预防早期预防v建立建立CKD监测网网络v控制血糖、血控制血糖、血压v加加强患者患者CKD教育教育v应用用ACEI/ARB类药物物v生活方式（戒烟、低生活方式（戒烟、低盐、减、减轻体重、避免高蛋白体重、避免高蛋白饮食）食）v避免引起避免引起AKI的因素的因素生活方式生活方式蛋白蛋白质摄入入v建建议给予予GFRGFR30ml/min/1.73m30ml/min/1.73m2 2的成人的成人CKDCKD患者适当教育，患者适当教育，蛋白蛋白质摄入量入量为0.8g/kg/d0.8g/kg/d。v建建议存在存在CKDCKD进展展风险的的CKDCKD患者避免高蛋白患者避免高蛋白饮食（食（1.3g/kg/d1.3g/kg/d）。）。盐摄入入v推荐降低推荐降低钠摄入量入量为90mmol/d90mmol/d（2g2g）（相当于）（相当于5 5克克NaClNaCl）生活方式生活方式高尿酸血症高尿酸血症v没有足没有足够的的证据支持或反据支持或反对为延延缓CKD进展而展而对存在高尿存在高尿酸血症（包括有症状或无症状）的酸血症（包括有症状或无症状）的CKD患者使用降尿酸患者使用降尿酸药物以降低血清尿酸水平。物以降低血清尿酸水平。生活方式生活方式v推荐推荐CKD患者患者进行符合心血管健康和耐受性的体力活行符合心血管健康和耐受性的体力活动（目（目标：至少：至少30分分钟/次，次，5次次/周），达到健康的体重周），达到健康的体重（BMI 20 25），戒烟），戒烟血糖控制血糖控制v目目标糖化血糖化血红蛋白（蛋白（HbA1cHbA1c）为7.0%7.0%（53mmol/mol53mmol/mol）以防止）以防止或延或延缓糖尿病微血管并糖尿病微血管并发症的症的进展展v不推荐存在低血糖不推荐存在低血糖风险的患者目的患者目标糖化血糖化血红蛋白蛋白7.0%7.0%（53mmol/mol53mmol/mol）v如患者存在低血糖如患者存在低血糖风险或或预期寿命有限，建期寿命有限，建议其目其目标糖化血糖化血红蛋白控制在蛋白控制在7.0%7.0%（53mmol/mol53mmol/mol）AKIAKI风险管理风险管理v所有所有CKDCKD患者都被患者都被认为AKIAKI风险增加增加对于于CKDCKD患者，患者，应遵循遵循KDIGO AKIKDIGO AKI临床床实践指南践指南推荐推荐对其存在并其存在并发疾病疾病时的的AKIAKI风险进行管理，行管理，或或对可能增加可能增加AKIAKI风险的情况的情况进行行调查CKD治疗干预进展治疗干预进展蛋白尿：定义和干预预后的靶点蛋白尿：定义和干预预后的靶点CVD：肾科应关注和干预的重要预后：肾科应关注和干预的重要预后早期预防：避免早期预防：避免CKD发生发生CKD患者尿白蛋白水平患者尿白蛋白水平与与ESRD、CV死亡及非死亡及非CV死亡均显著相关死亡均显著相关10年年ESRD危险比危险比HUNT 2研究：研究：ESRDHallan SI,et al.J Am Soc Nephrol 2009;20:1069-77Hillege et al.Circulation 2002;106:17778265589名成人受试者，随访名成人受试者，随访10.3年年非CV死亡CV死亡PREVEND研究：研究：CV及非及非CV死亡死亡40548名成人受试者，中位随访名成人受试者，中位随访961天天2009KDIGO伦敦研讨会：伦敦研讨会：再次确认再次确认CKD早期筛查、早期干预的重要性早期筛查、早期干预的重要性Eckardt KU,et al.Am J Kidney Dis 2009;53:915-20袁伟杰袁伟杰,等等.中华内科杂志中华内科杂志 2009;48:992-4尽管，有很多学者建议将CKD1、2期归类于“Pre-disease states”或“Risk Factors”但是，但是，2009 KDIGO2009 KDIGO伦敦研讨会专家共识维伦敦研讨会专家共识维持了持了CKDCKD的定义，保持了的定义，保持了CKD 1CKD 1、2 2期，说明期，说明KDIGOKDIGO再次确认了再次确认了CKD 1CKD 1、2 2期在期在CKDCKD早期筛早期筛查、早期干预中的地位查、早期干预中的地位早期干预白蛋白尿，早期干预白蛋白尿，可更有效延缓可更有效延缓eGFR下降下降Gansevoort RT,et al.J Am Soc Nephrol 2009;20:465-82009 NKF和和FDA研讨会：研讨会：应关注更早期白蛋白尿应关注更早期白蛋白尿Levey AS,et al.Am J Kidney Dis 2009;54:205-26“高值白蛋白尿高值白蛋白尿”取代取代“微量白蛋白尿微量白蛋白尿”“极高值白蛋白尿极高值白蛋白尿”取代取代“大量白蛋白尿大量白蛋白尿”NKF和和FDA研讨会在原来处于研讨会在原来处于“正常正常”范围（范围（30mg/d）的白蛋白尿中增加了）的白蛋白尿中增加了“低值白蛋白尿（低值白蛋白尿（10-29mg/d）”的定义，将人们关注的视线从的定义，将人们关注的视线从“微量白蛋白微量白蛋白尿尿”往前转移，表明了往前转移，表明了NKF和和FDA对于更早期白蛋白尿的关注和重视！对于更早期白蛋白尿的关注和重视！增加增加“低值白蛋白尿低值白蛋白尿”的定义的定义以往被定义为以往被定义为“正正常常”白蛋白尿水平白蛋白尿水平危险因素危险因素糖尿病糖尿病高血压高血压内皮功能内皮功能障碍障碍微量微量白蛋白尿白蛋白尿大量大量蛋白尿蛋白尿肾病性肾病性蛋白尿蛋白尿终末期肾病终末期肾病Dzau V,et al.Am Heart J 1991;121:1244-63Dzau V.J Hypertens Suppl.2005;23:S9-17Locatelli F,et al.Curr Med Res Opin 2009;25:2933-49预防预防逆转逆转延缓延缓肾脏事件链的重要意义：肾脏事件链的重要意义：提倡对疾病进行早期干预，最终改善预后提倡对疾病进行早期干预，最终改善预后针对白蛋白尿治疗的临床研究针对白蛋白尿治疗的临床研究证实证实RASI和和Lower BP goal有效有效Levey AS,Coresh J.Lancet.2012;379:165-80 RASIRASI使用指征使用指征v推荐糖尿病和非糖尿病推荐糖尿病和非糖尿病CKD患者，如尿白蛋白排泄率患者，如尿白蛋白排泄率30 mg/24hr，同，同时收收缩压持持续140mmHg，舒，舒张压90mmHg，应接受降接受降压治治疗，维持收持收缩压 140mmHg，舒，舒张压 90mmHgv成人糖尿病和非糖尿病成人糖尿病和非糖尿病CKD患者，如尿白蛋白排泄率患者，如尿白蛋白排泄率 30 mg/24hr，同，同时收收缩压持持续130mmHg，舒，舒张压80mmHg，应接受降接受降压治治疗维持收持收缩压 130mmHg，舒，舒张压 80mmHg。vACR在在30-300 mg/24hr的成人糖尿病患者使用的成人糖尿病患者使用ARB或或ACEI v尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率300 mg/24hr成人糖尿病和非糖尿病成人糖尿病和非糖尿病CKD患者使用患者使用ARB或或ACEI。RASI RASI 用法用法v从小从小剂量开始量开始 逐逐渐加加量量至至起起效效，对可可能能存存在在肾动脉脉粥粥样硬硬化化的的老老年年人更人更应如此，以免降如此，以免降压过度度v中中剂量到大量到大剂量量维持持 高高剂量量者者降降蛋蛋白白尿尿作作用用更更明明显，且且不不依依赖于于降降压来来降降蛋白蛋白 v用用药时间持久持久v目前目前证据不支持据不支持ACEI和和ARB联合用合用药ROAD研究：研究：靶剂量靶剂量RASI较常规剂量更显著降低肾脏终点事件较常规剂量更显著降低肾脏终点事件360例非糖尿病、伴蛋白尿（例非糖尿病、伴蛋白尿（1.0g/d）和肾功能不全（）和肾功能不全（Scr 1.55.0mg/dl）的病人，随机）的病人，随机分分4组：贝那普利组：贝那普利(10mg/d)；贝那普利；贝那普利(中位中位20mg/d)；氯沙坦；氯沙坦(50mg/d)；氯沙坦；氯沙坦(中中位位100mg/d)。主要复合终点：血肌酐倍增、主要复合终点：血肌酐倍增、ESRD或死亡或死亡Hou FF,et al.J Am Soc Nephrol 2007;18:18891898指南推荐：指南推荐：采用靶剂量采用靶剂量RASI用于肾脏保护用于肾脏保护2007 KDOQI指南指南ARB/ACEI的靶的靶剂量量应尽可能尽可能采用采用剂量范量范围中的中的较大大剂量量KDOQI.Am J Kidney Dis 2007;49(2 Suppl 2):S12-154.严格控制血压对严格控制血压对CKD预后影响预后影响 严格血压控制（严格血压控制（130/80mmhg vs 140/90mmhg）可改善合并）可改善合并蛋白尿蛋白尿CKD患者预后。患者预后。Appel LJ,et al.N Engl J Med.2010;363:918-29CKD治疗干预进展治疗干预进展蛋白尿：定义和干预预后的靶点蛋白尿：定义和干预预后的靶点蛋白尿：定义和干预预后的靶点蛋白尿：定义和干预预后的靶点CVDCVD：肾科：肾科：肾科：肾科应应关注和干预的重要预后关注和干预的重要预后关注和干预的重要预后关注和干预的重要预后早期预防：避免早期预防：避免CKD发生发生KDOQI指南：所有指南：所有CKD患者应被视为患者应被视为心血管疾病的心血管疾病的“最高危最高危”人群人群National Kidney FoundationAm J Kidney Dis 2002;39(2Suppl 1):Sl一一S266.KDOQI指南：所有指南：所有CKD患者应被视为患者应被视为心血管疾病的心血管疾病的“最高危最高危”人群人群CKD患者发生患者发生CV事件及死亡的数量事件及死亡的数量远超过进展到远超过进展到ESRD的患者数量的患者数量对对39,550例例CKD 3-4期的患者期的患者(Scr 1.320.35)平均随访平均随访3.83年年(最长达最长达7年年)Keith DS et al.Arch Intern Med 2004;164:659-663Peralta CA,et al.J Am Soc Nephrol 2006;17:2892-2899白种人白种人1210864200.671.2210.9410.315.254.08ESRD任何任何CV事件事件全因死亡全因死亡年龄校正患者比率年龄校正患者比率（每（每100病人年）病人年）西班牙裔西班牙裔患者患者%010203040501.119.51.324.319.945.7234K/DOQI CKD 分期分期终末期肾病终末期肾病死亡死亡对对27,998例例CKD患者进行为期最长患者进行为期最长66个月的随访个月的随访 美国美国ESRD患者主要死亡原因患者主要死亡原因中国中国CKD患者合并患者合并CVD的比例高的比例高中国多中心队列试验：中国多中心队列试验：5省市省市7中心中心1239例慢性肾脏病患者调查结果例慢性肾脏病患者调查结果侯凡凡等侯凡凡等.中华医学杂志中华医学杂志 2005;85(7):458-463左室肥厚、冠心病及心衰的发病率随左室肥厚、冠心病及心衰的发病率随GFR的下降而明显增加的下降而明显增加 41.250.768.05.911.6 17.8 13.8 25.6 29.1 1.0 10.5 5.6 33.3 33.3 31.3针对针对CVD治疗的临床研究治疗的临床研究证实证实RASI和和Statins有效有效Levey AS,Coresh J.Lancet.2012;379:165-80 RASI显著降低冠心病合并显著降低冠心病合并CKD患者患者全因死亡率全因死亡率Solomon SD,et al.Circulation 2006;114:26-31.校正HR=0.73;95%CI 0.54-1.00 27%全因死亡危险全因死亡危险降低降低荟萃分析：荟萃分析：RASI较其他降压药物较其他降压药物更有利于更有利于CKD患者的患者的CV结果结果荟萃分析：萃分析：25项RASI治治疗CKD/蛋白尿患者的蛋白尿患者的RCTBalamuthusamy S,et al.Am Heart J 2008;155:791-80终点终点 比较比较 RR(95%CI)RR(95%CI)有利于对照有利于对照所有所有CKD患者患者 CV终点终点 安慰剂安慰剂 有利于有利于 ACEI/ARB0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1非糖尿病肾病非糖尿病肾病 心梗心梗 心衰心衰 心衰心衰 CV终点终点 安慰剂安慰剂 安慰剂安慰剂 其他降压药物其他降压药物 0.84(0.78-0.91)0.78(0.65-0.97)0.74(0.58-0.95)0.63(0.47-0.86)0.56(0.47-0.67)患者类型患者类型 糖尿病肾病糖尿病肾病 心衰心衰 安慰剂安慰剂 0.78(0.66-0.92)其他降压药物其他降压药物 RR(95%CI)RR(95%CI)P P值值 0.0001 0.03 0.02 0.0030.0010.003大型临床试验表明，他汀不能降低大型临床试验表明，他汀不能降低CKD患者总死亡率患者总死亡率Wanner C,et al.N Engl J Med.2005;353:238-48 Fellstrm BC,et al.N Engl J Med.2009;360:1395-407SHARP研究表明，研究表明，他汀可降低他汀可降低CKD患者动脉粥样硬化事件患者动脉粥样硬化事件Baigent C,et al.Lancet 2011;377:2181-92SHARP(Study of Heart and Renal Protection)CKD的并发症的并发症CKDCKD贫血的定血的定义和和识别v对于于CKDCKD成年人及成年人及1515岁的的CKDCKD儿童，男性血儿童，男性血红蛋白蛋白13.0g/dL13.0g/dL（130g/L130g/L），女性血），女性血红蛋白蛋白12.0g/dL12.0g/dL（120g/L120g/L）即）即诊断断为贫血。血。v0.550.55岁的的CKDCKD儿童，血儿童，血红蛋白蛋白11.0g/dL11.0g/dL（110g/L110g/L）；）；512512岁的的CKDCKD儿童，血儿童，血红蛋白蛋白11.5g/dL11.5g/dL（115g/L115g/L）；）；12151215岁的的CKDCKD儿童，血儿童，血红蛋白蛋白12.0g/dL12.0g/dL（120g/L120g/L），），即即诊断断为贫血。（未分血。（未分级）CKD的并发症的并发症CKDCKD贫血的血的评估估v检测血血红蛋白蛋白浓度以确定存在度以确定存在贫血血GFRGFR60ml/min/1.73m60ml/min/1.73m2 2时，如果，如果临床提示存在床提示存在贫血，血，则需需要要进行行检测GFRGFR在在303059ml/min/1.73m59ml/min/1.73m2 2时，每年至少，每年至少检测一次一次GFRGFR30ml/min/1.73m30ml/min/1.73m2 2时，每年至少，每年至少检测两次。两次。CKD的并发症的并发症代代谢性骨病性骨病v推荐推荐GFRGFR45 ml/min/1.73 m45 ml/min/1.73 m2 2的患者的患者应至少至少检测1 1次血次血钙、磷、磷、PTHPTH及碱性磷酸及碱性磷酸酶活性以确定基活性以确定基线值v不建不建议GFRGFR45 ml/min/1.73 m45 ml/min/1.73 m2 2的患者常的患者常规行骨密度行骨密度测试，因因为信息可能会信息可能会误导或无益或无益v建建议根据当地根据当地实验室参考室参考值维持持GFRGFR45 ml/min/1.73 m45 ml/min/1.73 m2 2的患者血磷的患者血磷浓度在正常范度在正常范围内内vGFRGFR45 ml/min/1.73 m45 ml/min/1.73 m2 2患者的最佳患者的最佳PTHPTH水平不清楚，因水平不清楚，因此，建此，建议iPTHiPTH高于正常上限者高于正常上限者应首先首先评估高磷血症，低估高磷血症，低钙血症以及血症以及维生素生素D D缺乏症缺乏症CKD的并发症的并发症CKDCKD患者患者补充充维生素生素D D和双和双膦酸酸盐类药物物v不建不建议在在记录不足的情况下不足的情况下为了抑制了抑制PTHPTH浓度升高而常度升高而常规给未透析未透析CKDCKD患者患者补充充维生素生素D D或或维生素生素D D类似物。（似物。（2B2B）v不建不建议在无充分在无充分临床依据的情况下床依据的情况下为GFRGFR3030 ml/min/1.73 mml/min/1.73 m2 2的患者开具双磷酸的患者开具双磷酸盐药物治物治疗。（。（2B2B）代代谢性酸中毒性酸中毒v除非存在禁忌症，否除非存在禁忌症，否则建建议给予血清碳酸予血清碳酸氢盐浓度度22mmol/L22mmol/L的的CKDCKD患者口服碳酸患者口服碳酸氢钠以以维持血持血清碳酸清碳酸氢盐浓度在正常范度在正常范围之内。之内。CKD的并发症的并发症总总结结2012 KDIGO CKD分期的重要变化分期的重要变化1.强调强调CKD诊断诊断/病因的重要性病因的重要性2.加入白蛋白尿分期加入白蛋白尿分期3.保留保留GFR分期，将分期，将3期细分为期细分为2个亚期个亚期1.早期预防：避免早期预防：避免CKD发生发生2.蛋白尿：定义和干预预后的靶点蛋白尿：定义和干预预后的靶点RASILower BP goal3.CVD：肾科应关注的重要预后：肾科应关注的重要预后RASI Statins CKD干预策略的干预策略的转变，强调可逆转变，强调可逆转转CKD进展进展THANKYOU!