心肌损伤标志物检测课件.ppt

心肌损伤标志物检测n n 冠状动脉硬化性心脏病 冠状动脉硬化性心脏病(Coronary arteriosclerosis heart(Coronary arteriosclerosis heart disease,CHD)disease,CHD)是最常见的心血管疾病，引起冠心病的最主 是最常见的心血管疾病，引起冠心病的最主要的原因就是动脉粥样硬化（要的原因就是动脉粥样硬化（AS AS）。）。n n AS AS病理变化是脂类沉积于血管壁，进一步增大成为粥样斑 病理变化是脂类沉积于血管壁，进一步增大成为粥样斑块，斑块可大部分阻塞管腔，限制血流，故劳累后可出现 块，斑块可大部分阻塞管腔，限制血流，故劳累后可出现心肌供氧不足，表现为心绞痛。斑块可钙化、变硬，易碎，心肌供氧不足，表现为心绞痛。斑块可钙化、变硬，易碎，脱落后可阻塞小血管，脱落的地方可形成溃疡，引起血小 脱落后可阻塞小血管，脱落的地方可形成溃疡，引起血小板聚集、血栓形成，阻塞血流，引起供血障碍，心肌组织 板聚集、血栓形成，阻塞血流，引起供血障碍，心肌组织病变乃至坏死，出现典型的急性心肌梗死 病变乃至坏死，出现典型的急性心肌梗死(acute(acute myocardial infraction,AMI)myocardial infraction,AMI)。n n 冠心病在世界上发病率位居前矛，在我国也是明显升高，冠心病在世界上发病率位居前矛，在我国也是明显升高，且主要死于 且主要死于AMI AMI，故，故AMI AMI的诊断非常重要。的诊断非常重要。一、冠心病的危险因素(一)危险因素(risk factor)的概念和认识1.1.概念：概念：危险因素是指个体固有的生理、心理因素或危险因素是指个体固有的生理、心理因素或生活环境中的其他因素。它们的存在可促使生活环境中的其他因素。它们的存在可促使疾病的发生，去掉后可减缓甚至阻止疾病的疾病的发生，去掉后可减缓甚至阻止疾病的发生。发生。2.认识p 危险因素不等同于病因。它是通过流行病学调查，长期前瞻性或大样本回顾性研究而来，证明某种因素异常(升高或降低，以升高多见)和疾病有关。p 危险因素不是诊断指标，通常把危险因素增加的人称高危人群，病人还应通过其它手段确诊。p 同一疾病的多种危险因素中，常用相对危险度(relative risk,RR)表达其危险程度。RR指暴露于某一危险因素的人与未暴露于此危险因素或与危险因素低于某一水平相比较，发病概率的比值。(二)与生物化学有关的冠心病的危险因素1.血脂 TC、HDL-C和TG为主要辅助辅助诊断冠心病的指标。TC5.25.7mmol/L时冠心病发病危险性相对稳定。TC5.2mmol/L发病危险是1.0，6.5mmol/L时为2.0，7.8mmol/L时为4.0。有人认为TC/HDL-C可更准确地预报冠心病的发生，TC/HDL-C5，冠心病发病率急剧上升。2.炎症(1)炎症与冠心病：n 炎症细胞是早期动脉硬化形成的启动步骤；n 炎症产物促进了动脉硬化的进程；n 慢性炎症导致平滑肌增生：平滑肌增生、内 膜下胶原纤维排列紊乱等组织改变是动脉硬 化的关键步骤，炎症还导致斑块破裂和血栓 形成，故炎症比狭窄是一个更重要的决定因 素。(2)CRP与冠心病CRP的基本特性：CRP为急性时相蛋白，常规CRP参考值上限为10mg/L。CRP和冠心病：因而CRP被看做冠心病的独立危险因素。CRP和冠脉不良预后有关，是冠心病一个长期或短期的危险因素。CRP也是心肌损伤或脑中风的标志物。AMI发生后3h，中风后12h可测到升高的CRP。未溶栓治疗的AMI升高与心肌梗死范围和心衰发生密切相关。检测冠心病的危险用超敏CRP(high sensitive CRP,hsCRP)，参考值上限为2mg/L。3.凝血因子(1)纤维蛋白原(fibrinogen)纤维蛋白原损伤血管内皮细胞，促进平滑肌的增生和迁移；它增加血流粘滞性，增加血小板的聚集性，促使血栓形成。纤维蛋白原3g/L是发生恶性事件的预兆。(2)凝血因子和血浆纤溶酶原激活抑制剂(plasminogen activator inhibitor-1,PAI-1)凝血因子+Ca+激活因子X催化纤维蛋白原纤维蛋白血栓形成。因子 是独立危险因素，升高25%，5年内发生冠心病的危险增加62%。PAI-1亦是冠心病独立危险因素。4.同型半胱氨酸 同型半胱氨酸(homocysteine,HCY)是心血管的危险因子。HCY参与体内转硫基、转甲基过程，被降解为半胱氨酸(cysteine,cys)。机体新陈代谢障碍，HCY无法降解而堆积。HCY会损害血管壁，血管内膜增厚、粗糙、斑块形成，管腔狭窄，造成动脉粥样硬化和冠心病。参考值 4.7 13.9mol/L 平均8.0mol/L临床意义(1)HCY增高 动脉粥样硬化(AS)和心肌梗死(MI)中枢血管疾病(CVD)外周血管病(PVD)脑卒中、痴呆症和早老痴呆症 糖尿病并发症(2)HCY减低 可降低AMI和缺血性血管疾病发生，建议10mol/L二、诊断心脑血管病的手段 从解剖角度：冠脉造影、CT 从电生理角度：心电图 从生化角度：心肌损伤标志物三、心肌损伤标志物的重要意义(一)理想心肌损伤标志物的特点 高度心肌特异性，心肌含量高，可反映小 范围损伤;检测早期心肌损伤，持续时间长;可估计梗死范围大小，判断预后;能评价溶栓效果.(二)诊断AMI的重要依据WHOWHO制定的制定的AMIAMI诊断标准（诊断标准（19791979）典型的胸痛病史；典型的胸痛病史；心电图心电图(ECG)(ECG)异常改变，异常改变，STST抬高，抬高，QQ波出现；波出现；持续的酶测定值的异常或先升高后降低。持续的酶测定值的异常或先升高后降低。寂静型寂静型AMI AMI：25%25%症状不明显症状不明显 无无QQ波心梗波心梗：25%50%25%50%无无ECGECG异常异常此时，需心肌损伤标志物诊断此时，需心肌损伤标志物诊断n n心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白(cTn)(cTn)对诊断对诊断AMIAMI特异性和敏感性好，心特异性和敏感性好，心肌损伤标志物诊断肌损伤标志物诊断AMIAMI的重要性大大提高。的重要性大大提高。n n 2000 2000年心肌梗死 年心肌梗死(MI)(MI)新定义 新定义n n 心肌损伤标志物 心肌损伤标志物(如 如cTn)cTn)的增高，的增高，n n 伴有以下情况之一，如临床胸痛缺血症状、心电图出现 伴有以下情况之一，如临床胸痛缺血症状、心电图出现病理性 病理性Q Q波、或有缺血改变 波、或有缺血改变(ST(ST段提高或压低 段提高或压低)、或冠脉、或冠脉导管发现异常等。导管发现异常等。n n 目前仍沿用 目前仍沿用79 79年标准 年标准n n心肌标志物心肌标志物cTncTn增高放在了诊断增高放在了诊断AMIAMI的最重要的位置，的最重要的位置，即即MIMI必须要有心肌损伤标志物的改变，可见其意义的必须要有心肌损伤标志物的改变，可见其意义的重要。重要。(三)可以早期诊断心肌损伤，使病 人得到及时治疗n n在典型的心绞痛和心肌梗死之间还存在着各种过在典型的心绞痛和心肌梗死之间还存在着各种过度病变，如按度病变，如按WHO AMIWHO AMI诊断标准未能诊断诊断标准未能诊断AMIAMI患者死亡时，可发现有小灶性坏死病变。患者死亡时，可发现有小灶性坏死病变。n n随着对冠状动脉疾病的深入研究和早期标志物的随着对冠状动脉疾病的深入研究和早期标志物的临床应用，在发病早期甚至是亚临床期即可被检临床应用，在发病早期甚至是亚临床期即可被检测。测。n n中中华华医医学学会会检检验验学学会会在在“心心肌肌损损伤伤标标志志物物的的应应用用准准则则”中中提提出出了了急急性性冠冠脉脉综综合合征征(acute(acute coronary coronary syndrome,syndrome,ACS)ACS)这这一一概概念念，涵涵盖盖了了隐隐性性心心绞绞痛痛，不不稳稳定定性性心心绞绞痛痛，QQ波波心心梗梗或或无无QQ波波心心梗梗等等在在内内的的各各种种因因冠冠脉脉狭狭窄窄、阻阻塞塞引引起起的的心心脏脏缺缺血血以以至至梗梗死死的症状。的症状。n n这这一一要要领领的的提提出出，正正是是由由于于心心肌肌损损伤伤标标志志物物能能早早期检出各种各样心肌损伤而提出的。期检出各种各样心肌损伤而提出的。n n冠冠脉脉栓栓塞塞后后，如如能能激激活活体体内内纤纤溶溶系系统统使使血血栓栓溶溶解解，血血液液可可重重新新灌灌注注。如如梗梗死死发发生生后后66小小时时内内再再灌灌注注，心心肌肌可可能能不不坏坏死死，病病变变逆逆转转。靠靠体体内内自自行行激激活活纤纤溶溶系系统统再再灌灌注注，可可能能时时间间较较长长而而发发生生心心肌肌坏坏死死。故故临临床床上上治治疗疗AMIAMI用用溶溶栓栓疗疗法法，用用链链激激酶酶、尿尿激激酶酶、tpA(tpA(组组织织纤纤溶溶酶酶原原激激活活剂剂)等等，防防止止心心肌肌坏坏死死形成疤痕。形成疤痕。n n用用心心肌肌损损伤伤标标志志物物早早期期诊诊断断MIMI，甚甚至至仅仅微微小小栓栓塞塞亦可诊断，则对病人治疗是非常有意义的。亦可诊断，则对病人治疗是非常有意义的。(四)可用于MI的临床观察和预后判 断及药物疗效观察 是由于cTn对心肌损伤的敏感性和特异性好，升高持续时间长等特点所决定的。(五)可用于判断再灌注的效果 冠脉再通时，会有大量的酶和冠脉再通时，会有大量的酶和cTncTn释放至血液中。释放至血液中。(六)其它应用 诊诊断断心心肌肌炎炎、心心肌肌创创伤伤、心心脏脏手手术术、围围手手术术期期心心脏脏并并发发症症、严严重重脓脓毒毒血血症症或或脓脓毒毒血血症症导导致致的的左左心心衰竭、充血性心功能不全等。衰竭、充血性心功能不全等。四、心肌损伤标志物检测项目n n 50年代 天冬氨酸氨基转移酶(AST)n n天冬氨酸转移酶天冬氨酸转移酶(aspartateaspartate aminotransferaseaminotransferase,AST),AST)敏感性和特异性低，已不用。敏感性和特异性低，已不用。n n乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶(luctateluctate dehydrogenasedehydrogenase,LD),LD)n n-羟羟丁酸脱氢酶丁酸脱氢酶(-hydroxybutyric-hydroxybutyric dehydroge-dehydroge-nasenase,HBDH),HBDH)(一)传统的心肌酶谱以酮丁酸取代丙酮酸作底物时所测的以酮丁酸取代丙酮酸作底物时所测的LDLD活性活性主要反映的是主要反映的是LD1LD1和和LD2LD2的活性。的活性。n n肌酸激酶肌酸激酶(creatine kinase,CK)(creatine kinase,CK)同工酶同工酶(CK-MB)(CK-MB)n n6060年代年代 肌酸激酶及其同工酶肌酸激酶及其同工酶CK-MBCK-MB诊断诊断AMIAMI，CK-CK-MBMB被公认为是诊断被公认为是诊断AMIAMI的的“金标准金标准”。n n8080年代中期以后年代中期以后 用免疫法检测质量用免疫法检测质量(CK-MB mass)(CK-MB mass)，比测活性好。，比测活性好。(二)目前的心肌损伤标志物项目n n1.1.早期标志物早期标志物n n肌红蛋白肌红蛋白(myoglobin,Mb)(myoglobin,Mb)，CK-MBCK-MB的亚型的亚型(CK-MB1/CK-MB2)(CK-MB1/CK-MB2)，n n2.2.确定标志物确定标志物心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白(cardiac troponin,cTn)T(cardiac troponin,cTn)T和和I(cTnTI(cTnT和和cTnI)cTnI)n n肌酸激酶肌酸激酶(CK)(CK)及其同工酶及其同工酶(CK-MB)(CK-MB)n n乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶(LD)(LD)及其同工酶及其同工酶五、心肌损伤标志物的检测及临床意义(一)肌酸激酶(CK)及其同工酶1.CKCK的同工酶及其组织分布的同工酶及其组织分布 CKCK由由两两种种不不同同的的亚亚基基（MM和和BB）组组成成的的二二聚聚体体，组组成了三种同工酶。成了三种同工酶。(1)CK-BB(CK1)(1)CK-BB(CK1)：脑脑型型同同工工酶酶，主主要要分分布布于于脑脑及及平平滑滑肌肌器官，如前列腺、肠、肺等组织，电泳速度最快。器官，如前列腺、肠、肺等组织，电泳速度最快。(2)CK-MB(CK2)(2)CK-MB(CK2)：混混合合型型同同工工酶酶，主主要要分分布布于于心心肌肌中中(占占心心肌肌总总CKCK的的15 15 25%)25%)，电电泳泳速速度度为为中中速速，骨骨骼骼肌占肌占11 2%2%。(3)CK-MM(CK3)(3)CK-MM(CK3)肌肌型型同同工工酶酶，主主要要存存在在于于骨骨骼骼肌肌(98(9899%)心心脏脏中中(80%)(80%)，电泳时速度最慢。，电泳时速度最慢。正正常常人人血血清清中中以以CK-MMCK-MM为为主主，CK-MBCK-MB少少量量(总总CKCK活性活性5%),CK-BB5%),CK-BB极微量。极微量。(4)CK-MB(4)CK-MB的亚型的亚型(异型异型)CKCK的的两两个个亚亚单单位位MM和和BB进进入入体体液液后后，经经血血浆浆羧羧基基肽肽酶酶水水解解除除去去羧羧基基端端赖赖氨氨酸酸，产产生生了了CKCK的的异异型型，即即MM1MM1、MM2MM2、MM3MM3和和MB1MB1及及MB2MB2。MB1MB1和和MB2MB2诊断诊断AMIAMI早期更敏感。早期更敏感。2.CK的检测方法 CK CK的测定方法：有酶偶联法、肌酸显色法和连的测定方法：有酶偶联法、肌酸显色法和连续监测法，现在在自动生化仪上大都采用连续续监测法，现在在自动生化仪上大都采用连续监测法监测法(即动态法即动态法)。该法准确性和重复性好，测。该法准确性和重复性好，测定时间短。定时间短。参考值参考值连续测定法连续测定法 男：男：3838 174U/L 女：26 140U/L3.CK-MB的测定方法(1)(1)酶活性测定酶活性测定q q免免疫疫抑抑制制法法：为为目目前前最最主主要要的的方方法法。其其原原理理是是将将抗抗亚亚单单位位MM的的抗抗体体与与CK-MMCK-MM和和CK-MBCK-MB中中的的MM反反应应形形成成抗抗原原抗抗体体复复合合物物，完完全全抑抑制制了了MM的的活活性性，这这样样测测得得的的活活性性乘乘以以22就就代代表表CK-MBCK-MB的的活活性性(因因正正常常人人血血中中无无CK-BB)CK-BB)。该该法法简简单单迅迅速速，但但其其缺缺点点是是特特异异性性差差，因因为为患患者者血血清清中中有有CK-BBCK-BB或或异异常常CKCK时时，都都会会出出现现假假阳阳性性，另另外外，抗抗MM血血清清对对MM3MM3抑抑制制较较好好，对对MM1MM1则则较较差差，故故导导致致正常结果偏高。正常结果偏高。电电泳泳法法：准准确确可可靠靠，可可发发现现异异常常CKCK，但但缺缺点点为为灵灵敏敏度差。度差。参考值：参考值：免疫抑制法：免疫抑制法：15U/L15U/L 电泳法：电泳法：CK-MM 9496%CK-MM 9496%CK-MB5%CK-MB5%CK-BB 0 CK-BB 0或极少或极少(2)酶质量法测定 CK-MBCK-MB质质量量法法(CK-MB(CK-MB mass)mass)的的原原理理是是用用单单克克隆隆抗抗体体，用用化化学学发发光光等等方方法法测测定定，简简单单、特特异异、迅迅速速，是是重重点点发发展展的的方方法法。酶酶质质量量法法要要比比酶酶活活性性法灵敏、准确、故现在大力倡导。法灵敏、准确、故现在大力倡导。酶酶质质量量法法还还可可用用酶酶免免法法，放放免免法法等等测测定定，主主要要是是操操作作繁繁锁锁，时时间间长长，且且需需批批量量测测定定，不不如如化化学发光等方法。学发光等方法。参考值：参考值：5g/L5g/LCK-MB亚型测定方法 用高压电泳或等点聚焦电泳，故临床上不易开展。参考值：CK-MB10.7U/L CK-MB21.0U/L MB2/MB11.44.CK的临床意义(1)AMI 早期诊断敏感指标之一，38h1036h8h1036h峰值峰值8h8h内不高，应动态观察；内不高，应动态观察；病程中再次病程中再次，示再次心梗；，示再次心梗；24h 24h应达峰值，如低于上限值，可排除应达峰值，如低于上限值，可排除AMIAMI；大致判断梗死范围；大致判断梗死范围；CK CK基础值低，小范围心梗、心内膜下心梗，基础值低，小范围心梗、心内膜下心梗，CKCK可正常可正常(2)心肌炎和肌肉疾病 病毒性心肌炎，CK明显升高；多发性肌炎、进行性肌营养不良，重症肌无力。(3)溶栓治疗再灌注判断 溶栓治疗再灌注，CK明显，使峰值时间提前。4h达峰值；冠脉再通能力达4060%60%。(4)手术 心脏或非心脏手术，心导管及冠脉成形术。(5)降低 长期卧床、甲亢、激素治疗、CK5.CK-MB临床意义 基本上同CK，CK-MB质量法较酶活性法敏感性和特异性更高。(1)诊断AMI CK-MB敏感性高于总CK；(2)CK-MB对AMI预后峰值出现早，预后好；(3)诊断心肌再梗死的敏感指标；(4)其它心肌损伤：心绞痛、心包炎、慢性房颤、心脏手术、起博器按装、冠脉造影等CK-MB也可升高；(5)某些肌肉疾病和手术，一般CK-MB/CK6%6.CK-MB异型临床意义(1)诊断AMI的敏感性和特异性高于CK-MB。以CK-MB0.7U/L；CK-MB21.0U/L；MB2/MB1 1.5；24h4h敏敏感感性性为为59%59%，46h46h为为92%92%，CK-MBCK-MB仅仅48%48%，CK-MBCK-MB异性特异性可达异性特异性可达95%95%。(2)(2)溶溶栓栓治治疗疗再再灌灌注注判判断断：MB2/MB13.8MB2/MB13.8提提示示冠冠脉脉再通。再通。7.CK-BB的临床意义 神经系统疾病：脑梗死、脑出血、急性颅脑损伤、脑膜炎CK-BB，且与损伤程度，范围、预后成正比。(二)乳酸脱氢酶及其同工酶测定1.乳酸脱氢酶测定(1)功能及生化特性 功能：LD是催化丙酮酸转化为乳酸的糖酵解酶。组织分布：心、骨骼肌、肾脏最丰富、其次肝、脾、胰、肺、红细胞等。(2)参考值：连续测定法：104245U/L 245U/L 速率法：速率法：95200U/L95200U/L(3)(3)临床意义临床意义 同CK，但出现增高晚，818h18h开始，开始，2472h2472h达达峰值，维持峰值，维持610610天。天。肝、胆疾病及恶性肿瘤可升高。2.乳酸脱氢酶同工酶测定(1)同工酶类型 H亚基(心型)M亚基(肌型)LD1(H4)、LD2(H3M)、LD3(H2M2)、LD4(HM3)、LD5(M4)LD1和LD2主要来自心脏(2)参考值：圆盘电泳法：LD1(32.74.6)%LD2(45.13.53)%(3)临床意义 AMI发 病：LD1及 LD2(尤 其 LD1)早 于 LD；LD1LD2，LD2/LD1LD4肝细胞黄疸，阻塞性黄疸LD4LD5 肿瘤：大多数肿瘤：LD5、LD4、LD3；生殖细胞肿瘤：LD1、LD2；白血病：LD3、LD4 骨骼疾病：LD5LD4(三)心肌肌钙蛋白T和I(cTnT和cTnI)1.肌钙蛋白的结构和组织分布n n肌钙蛋白肌钙蛋白(troponin Tn)(troponin Tn)是横纹肌收缩的重要调节是横纹肌收缩的重要调节蛋白，由肌钙蛋白蛋白，由肌钙蛋白C(TnC)C(TnC)、肌钙蛋白、肌钙蛋白T(TnT)T(TnT)和和肌钙蛋白肌钙蛋白I(TnI)I(TnI)三个亚单位组成，它们共同完成三个亚单位组成，它们共同完成对肌肉收缩的调节。对肌肉收缩的调节。n nTnCTnC：Ca+Ca+受受体体，与与Ca+Ca+结结合合引引起起空空间间构构型型改改变，使肌肉收缩变，使肌肉收缩n nTn Tn TnITnI：抑抑制制亚亚单单位位，抑抑制制肌肌动动蛋蛋白白与与肌肌球球蛋蛋白结合，肌肉松驰白结合，肌肉松驰n nTnTTnT：原原肌肌球球蛋蛋白白结结合合亚亚单单位位，将将TnCTnC和和TnITnI连连接接到到肌肌动动蛋蛋白白和和原原肌肌球球蛋蛋白白上上，共共同同完完成成对对肌肌肉肉收缩调节收缩调节n nTnTn广广泛泛分分布布于于骨骨骼骼肌肌和和心心肌肌中中，TnCTnC骨骨骼骼肌肌和和心心肌肌中中是是相相同同的的，但但TnTTnT和和TnITnI则则在在心心肌肌中中和和骨骨骼骼肌肌中中的的不不同同。TT和和II都都是是有有三三种种亚亚型型，即即心心肌肌亚亚型型、快快骨骨骼骼肌肌亚亚型型和和慢慢骨骨骼骼肌肌亚亚型型，它它们们都都由由三三种种不不同同的的基基因因编编码码。心心肌肌亚亚型型TT和和II都都仅仅仅仅存存在在于于心心肌肌中中，故故特特异异性性高高，当当心心肌肌细细胞胞受受损损或或心心肌肌坏坏死死时时，它它们们都都可可释放入血，所以被用作诊断释放入血，所以被用作诊断ACSACS特异标志物。特异标志物。n n心心肌肌特特种种肌肌钙钙蛋蛋白白T(Cardiac-specific T(Cardiac-specific troponin troponin T,T,cTnT)cTnT)分分子子量量为为34.566KD34.566KD，又又有有许许多多异异体体。cTnIcTnI分分子子量量为为23.98KD23.98KD，出出生生99个个月月以以后后，人人们们心心肌肌仅仅表表达达cTnIcTnI。人人的的骨骨骼骼在在任任何何阶阶段段都都不不表表达达cTnIcTnI，也也不不同同任任何何病病理理刺刺激激表表达达cTnIcTnI，故故cTnIcTnI心心肌肌特特异异性很高。性很高。cTnIcTnI与与sTnIsTnI有有42.9%42.9%不同源氨基酸序列。不同源氨基酸序列。同源性 不同源性n n cTnT qTnT 56.6 43.4n n cTnT sTnT 58.8 41.2n n cTnI qTnI 41.4 58.6n n cTnI sTnI 46.2 53.8心肌标志物在心肌中的含量及心肌标志物在心肌中的含量及AMIAMI后维持时间后维持时间 CKMB TnT TnI Mb含量（含量（mg/gmg/g）1.4 10.8 4-6 23.6 1.4 10.8 4-6 23.6维持时间维持时间 2-3 10-14 7-10 1-1.5 2-3 10-14 7-10 1-1.5（天）（天）2.cTnT和cTnI的参考值 cTnT：0.020.13g/L0.020.13g/L 0.2g/L 0.2g/L为临界值为临界值 0.5g/L 0.5g/L可诊断可诊断AMIAMI cTnI：0.2g/L1.5g/L 1.5g/L为诊断值为诊断值3.临床意义(1)AMI诊断 灵敏性：36h6h升高占升高占6080%6080%，612h612h达达100%100%；升；升高倍数高倍数cTnT 30200cTnT 30200倍，倍，cTnI2050cTnI2050倍倍 特异性：特异性：7498%7498%维持时间长：维持时间长：cTnT 1015dcTnT 1015d；cTnI57dcTnI57d 均优于均优于CKCK及及CK-MBCK-MB(2)判断微小心肌损伤(minor myocardial damage,MMD)的最佳指标 不稳定性心绞痛(unstable angina pectoris UAP)时常有MMD,只有cTn能判断.(3)判断溶栓治疗再灌注的指标 cTnT再通出现2个峰,第1峰高于第2峰,90min时优于CK-MB和Mb cTnI再通后30min60min还持续升高,敏感性80%,优于CK-MB和Mb.(4)判断其它心肌损伤指标 围手术期、冠脉成形术、心肌外伤和挫伤、药物、脓毒血症等。(5)预测血液透析病人心血管事件 透析血液动力学和血脂改变心肌缺血猝死 cTnT可预测(6)心肌炎：cTnT阳性率84%；cTnI88%(7)心脏移植成功与否的指标3.临床意义 cTnTcTnT和和cTnIcTnI是是目目前前公公认认的的AMIAMI诊诊断断“金金标标准准”，是是最最好好的的确确定定标标志志物物。对对AMIAMI不不稳稳定定心心绞绞痛痛，特特别别是是小小灶灶性性MIMI诊诊断断有有很很高高的的价价值值。对对AMIAMI和和不不稳稳定定性性心心绞绞痛痛，无无QQ波波的的MIMI等等预预后后也也有有很很好好的的价价值值。是是监监测测病病情情、疗疗效效观观察察和和预预后后评评价价的良好指标的良好指标。4.使用CTn应注意的几个问题(1)cTnT和cTnI两者的看法 从从文文献献看看，有有的的认认为为cTnTcTnT好好，有有的的认认为为cTnIcTnI好好，这这时时因因为为研研究究结结果果之之间间不不完完全全一一致致所所致致。但但实实际际上上两两者者都都是是很很好好的的心心肌肌损损伤伤标标志志物物，大大量量临临床床研研究究资资料料证证实实，它它们们的的临临床床价价值值相相同同。只只是是cTnIcTnI生生产产厂厂家家多多方方法法、单单抗抗等等不不同同，数数值值差差别别较较大大，而而cTnTcTnT是是一一个个专专利利，好好一一些些。它它们们都都需需标标准准化化、参参考值的确定，影响因素的排除等。使用时注意总结。考值的确定，影响因素的排除等。使用时注意总结。cTn 的临床检测时间要求n n各各种种心心肌肌损损伤伤标标志志物物的的使使用用（标标本本采采集集时时间间）应应考虑各自的诊断考虑各自的诊断“窗口期窗口期”一一般般主主张张根根据据病病人人的的就就诊诊时时间间来来考考虑虑标标本本采采集时间集时间n n国国内内外外的的有有关关学学术术团团体体和和专专家家学学者者在在心心肌肌损损伤伤标标志物的标本采集时间上已取得一致意见志物的标本采集时间上已取得一致意见疑为急性心肌损伤时标本采集建议（XX）XXXXXX cTncTnXXX X XX 早期标志物早期标志物入院入院12 h12 h或次日晨或次日晨入院入院668 h8 h入院入院224 h4 h入院入院即刻即刻（X）指选择性检测cTn 的临床检测时间要求n n 强调心肌损伤标志物的检测周转时间（turn-around time，TAT）非常重要n n 1999年以来的重要文件大都要求检测心肌损伤标志物时从标本采集到医生得到检测报告的 TAT1小时n n 2002年的ACC/AHA文件更进一步要求心肌损伤标志物 TAT 最好能 0.5小时cTn 的临床检测时间要求n nAMIAMI后后 1 h 1 h 内得到治疗内得到治疗 死亡率约为死亡率约为1%1%n nAMIAMI后后 6 h 6 h 得到治疗得到治疗 死亡率约为死亡率约为101012%12%n n假定呈线性关系假定呈线性关系 每每 30 min 30 min 死亡率约增加死亡率约增加1%1%Weaver WD.Weaver WD.JAMA JAMA 1993,270:1211.1993,270:1211.Rawies J.Rawies J.J Am Coll Cardiology J Am Coll Cardiology 1994 1994，23:1 23:1cTn 的临床检测时间要求n nTAT TAT 达达不不到到要要求求时时，应应选选用用适适当当的的 POCTPOCT检检测测心心肌损伤标志物肌损伤标志物n n应该采用定量检测应该采用定量检测 cTn cTn 的的 POCT POCTn n应应注注意意加加强强对对 POCT POCT 的的使使用用管管理理，加加强强质质量量控控制制，并并对对操操作作人人员员进进行行培培训训使使之之能能正正确确使使用用 POCTPOCT，以保证检测质量，以保证检测质量(3)关于影响因素血浆和血清标本：抗凝集肝素、血浆和血清标本：抗凝集肝素、EDTAEDTA等有可能等有可能影响结果，与血清不一致；影响结果，与血清不一致；类风湿因子等非特异因素，其它疾病主要是肌肉类风湿因子等非特异因素，其它疾病主要是肌肉疾病、慢性肾衰等，有可能影响结果。疾病、慢性肾衰等，有可能影响结果。(4)(4)标本采集 标本采集 血清室温 血清室温24h 24h，冷冻贮存，冷冻贮存7 7天，天，-20-20-70-70 28 28天都 天都 不影响 不影响cTnI cTnI。(四)肌红蛋白检测1.结构和分布 肌肌红红蛋蛋白白(myoglobin(myoglobin Mb)Mb)含含亚亚铁铁血血红红素素，为为氧氧结结合合蛋蛋白白，能能结结合合和和释释放放OO22，因因而而有有贮贮氧氧和和输输氧氧功功能能。当当心心肌肌和和骨骨骼骼肌肌损损伤伤时时，MbMb释释放放，血血和和尿中浓度升高。尿中浓度升高。2.参考值ELISAELISA法：法：5088g/L5088g/L放免法：放免法：685g/L685g/L临界值临界值75g/L75g/L3.3.临床意义临床意义(1)(1)诊断心肌损伤的早期标志物诊断心肌损伤的早期标志物n n 心 心肌 肌损 损伤 伤30min2h 30min2h内 内明 明显 显升 升高 高，故 故可 可早 早期 期诊 诊断 断，缺 缺点 点是 是非 非特 特异 异性 性强 强，任 任何 何肌 肌肉 肉损 损伤 伤都 都可 可使 使Mb Mb升 升高 高。但 但最 最大 大的价值是阴性可排除 的价值是阴性可排除AMI AMI及心肌损伤。及心肌损伤。n n 可 可与 与其 其它 它指 指标 标检 检测 测来 来克 克服 服其 其非 非特 特异 异性 性，如 如碳 碳酸 酸酐 酐酶 酶(骨 骨骼 骼肌 肌特 特有 有标 标志 志物 物)、cTnI cTnI等 等。也 也可 可连 连续 续测 测定 定Mb Mb，若 若12h 12h内，内，Mb Mb浓度增加率达双倍，可使其特异性达 浓度增加率达双倍，可使其特异性达98%98%。n n诊断诊断AMIAMI病程中再梗死的较好指标病程中再梗死的较好指标n n判断判断AMIAMI病情病情 Mb Mb一般一般1830h1830h可由肾脏清除，恢复正常，持续升可由肾脏清除，恢复正常，持续升高表明梗死持续存在、再梗或范围扩大高表明梗死持续存在、再梗或范围扩大1.在ACS和AMI中的应用(1)怀疑ACS和AMI时应进行心脏标志物检测：目前AMI诊断仍沿用WHO标准，即临床表现、心电图和实验室化学检查，三者中有两项阳性即可诊断。但对临床表现和心电图均有明显改变者，在心肌损伤标志物检查结果报告前，即应立即采取必要的诊治措施。(2)cTn(TnT和Tnl)是目前诊断心肌损伤(尤其是AMI和ACS危险分类中)灵敏性和特异性最好的生物化学标志物。(3)心肌酶对ACS和AMI的诊断灵敏性和特异性均不如心肌蛋白，在不能做cTn检测时。可以应用CK-MB，或再加测总CK。其他心肌酶在诊断AMI时应不再使用。(4)要注意AMI时心肌损伤标志物的时相变化，AMI诊断可应用两类标志物：早期标志物(Mb和CK-MB-Mbmass，在AMI发生6h内血中即升高)；确诊标志物(TnT和TnI，AMI发生后612h，血中升高)。(5)临床表现怀疑ACS时，结合临床心肌损伤标志物的检测结果的判定：发病6h内Mb)阴性有助于除外AMI；发病24h内cTn检测值至少应有一次超过参考范围上限值(第99百分位点)；CK-MB检测值至少两次超过特定的参考范围上限值(第99百分位点)；如不能检测cTn或CK-MB时，总CK检测值应超过特定参考范围上限值的2倍以上。(6)临床观察了解AMI病人疗程中有无再梗死及梗死范围有无扩大时，CK-MB和Mb是较好的标志物。(7)缺 血 修 饰 蛋 白(1MA)、髓 过 氧 化 酶(myeloperoxidase)、CD40配体、妊娠相关血浆蛋白等也有在评价心肌缺血和ACS危险性分类方面的应用，但其临床特异性方面尚需进一步研究。2在心血管疾病危险因素评估中的应用(1)血脂水平的检测有利于了解是否有脂质代谢紊乱及高脂血症，对动脉粥样硬化和ACS的预防及诊治有重要意义。(2)同型半胱氨酸(HCY)水平检测可用于心血管病危险性评估。高浓度血HCY能导致动脉粥样硬化和冠心病的发生，对高危人群应注意降低HCY水平。(3)CRP是心血管炎症病变的标志物。hs-CRP可用于心血管疾病危险性评估，hs-CRP3mgL提示有高度危险性(10mgL可能存在其他感染)。3.脂肪酸结合蛋白n n脂脂肪肪酸酸结结合合蛋蛋白白(fatty(fatty acid-binding acid-binding protein,protein,FABP)FABP)是是一一组组(至至少少有有六六种种不不同同分分子子量量)主主要要的的细细胞胞内内脂脂肪肪酸酸载载体体蛋蛋白，分子量白，分子量1415KD1415KD，存在于不同脏器中。，存在于不同脏器中。n n心心脏脏中中的的FABPFABP与与肝肝脏脏、小小肠肠中中的的类类型型不不同同。因因其其分分子子量量小小，心心肌肌中中含含量量高高，心心肌肌缺缺氧氧时时很很容容易易释释放放入入血血。AMIAMI早早期期(30min3h)(30min3h)就就可可查查到到，510h510h达达峰峰值值，24h24h恢恢复。复。n nFABPFABP的的参参考考值值5g/L5g/L，有有文文献献认认为为优优于于MbMb，是是一一种种早早期期心心肌肌损损伤伤标标志志物物，但但特特异异性性差差。有有文文献献报报道道用用Mb/FABPMb/FABP鉴鉴别别心心肌肌损损伤伤，心心肌肌病病变变时时该该比比值值变变化化不不大大，而骨骼肌病变经值明显升高而骨骼肌病变经值明显升高(2070)(2070)。谢谢