危重症患者监测.ppt

OPI医学院 赵伟英-急危重症护理学危重症患者监测危重症患者监测Objectives掌握各类压力监测的临床意义；动静脉置管护理制定并实施合理的监测、护理方案。知识培养高度的责任心及良好的监护意识；结合案例知识能力掌握血流动力学临床观察的内容。contents 患者的诊断 性别、年龄，重要化验报告入室前评估 生命体征是否稳定入室前评估 入监护室的主要原因 一般状况的评估 清醒？设备？药物？化验？C-circulation 脉搏？心电监护？血压？意识？complaint 致命症状？伴随症状？入室评估B-breathing 呼吸音？人机配合?氧饱和度？入室评估A-airway 通畅？人工气道固定？D-drugs 已给的？现用的？diagnostic tests 已做的？处理否？E-equipment 导管？仪器？head-to-toe approach 结合患者，突出专科化和个体性全身评估 常规监测全身评估 systems approach 持续评估持续评估OPI-重症监护 血流动力学监测血流动力学监测案例:患者,男性，39岁。因利器致胸腹部外伤,面色苍白,呼吸浅弱,HR 40次/分，Bp60/40mmHg，腹部伤口敷料渗血，既往体健。动脉血压 中心静脉压血流动力学监测 意识、心率/心律、尿量、末梢循环 目的、功能、监护导联、监护要点 方法、临床意义、护理要点 适应症、监测、临床意义、导管护理 适应证、监测、临床意义、并发症 PiCCO；IABP一、临床观察一、临床观察 意识、表情脉搏、心率、心律、心音动脉血压尿 量毛细血管充盈时间1颜面、口唇和肢端色泽、温度 65423CO=SVHRHR160次/分 HR 50次/分心 率 heart rate,HR正常值：60100次/分临床意义：心输出量 休克指数 心肌耗氧量休克指数=HR/SBP 0.5：正常 1：失血量20-30%1：失血量30-50%Rpp=SBP HR 12000：正常 12000：耗氧量增加二、心电监护 目的：发现和识别心律失常；及时发现心肌损害；监测药物、电解质的影响；观察起搏器的功能。心电监护仪类型：1.心电监护系统：由中央监测仪和46台床边监测仪组成2.动态心电图监测仪：Holter心电图监测仪3.遥控心电图监测仪 综合导联 综合导联 综合导联心电导联连接及其选择 电极片位置：左臂电极：左锁骨中点下缘（左上肢连接躯干部位）右臂电极：右锁骨中点下缘（右上肢连接躯干部位）左腿电极：左锁骨中线第6、7肋间或左髋部 参照电极：右锁骨中线第6、7肋间或右髋部 胸部电极：胸骨右缘第4肋间5导心电监护连接线可监测：肢体导联（、avR、avL、avF、），胸导联 1.交流电干扰 2.肌电干扰 3.线路连接不良 4.电极放置位置不当心电监测伪差的因素监护要点：1.放置电极前注意清洁皮肤；2.避开电除颤或心电图导联的位置；3.导联（P波明显）；QRS波群振幅能触发心率计数；4.避免各种干扰所致的伪差；5.48h左右更换电极片，防干扰及皮肤刺激；6.ST段异常、心脏器质性病变时需做12导联心电图。三、动脉血压(arterial blood pressure，ABP)1.收缩压(systolic blood pressure，SBP)与各脏器的临界关闭压有关2.舒张压(diatolic blood pressure，DBP)与冠状动脉灌注压(CPP)有关 3.平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)与心排血量和体循环阻力有关 MAP=DBP+1/3脉压 正常值：60100mmHg肾脏70 mmHg血压与组织灌注？测量方法 1.无创血压监测法 肱动脉 自动化无创测压法（NIBP）优点：无创、简便、适应证广、定时测压、相关性好 缺点：间断测压、影响因素多、上臂神经缺血麻木 2.动脉穿刺插管直接测压法 优点：反映每一心动周期的血压、估计左心功能 缺点：穿刺相关并发症适应证？2.动脉穿刺插管直接测压法（1）置管部位 桡动脉 首选 足背动脉 股动脉、肱动脉 桡动脉监护仪压力换能器三通糖尿病患者？（2）Allen试验：评估桡动脉堵塞后尺动脉侧支循环情况 57秒 尺动脉血供情况良好 715秒 尺动脉血供情况较差 15秒 不宜选桡动脉作为穿刺插管动脉 可以 观察禁忌动脉波形临床意义 1.正常动脉压力波形 2.一般认为，直接测压通常较间接测压高520mmHg；足背动脉的收缩压较桡动脉高约10mmHg，舒张压低10mmHg。3.常见影响直接测压的因素包括：监测仪零点的偏移 管道内有气泡、血细胞凝集块、机械性阻塞；连接部分脱开（多是由于压力监测系统发生故障或操作欠妥引起）心脏收缩变异（SPV）：在使用机械通气治疗时可以预测血容量的不足。测量在通气周期中，最高和最低收缩压差。麻醉情况下8-10mmHg；低血容量性休克，可达到20mmHg。4.异常动脉压波形u矮小、低平波形u高大、跳跃波形u双重搏动波形u交替变化波形u二联波形、不规则波形监护要点 1.部位 2.穿刺点护理：无菌、敷料更换、固定、观察 3.导管护理：密闭，通畅，肝素盐水持续冲洗或 4-8h/次，冲洗时先回抽，回血不良不可用力推注，应换管。置管时间3天。4.换能器调零：置于心脏同一水平，每8h调零（将换能器置第4肋间腋中线水平，关闭病人端，另一端与大气相通）。5.观察肢体远端的血供情况：皮肤色泽、感觉、肢体活动。6.并发症：感染，栓塞，局部出血、血肿。课后思考题：1简述Allen试验的目的和意义。2.哪些因素可影响有创压力测压值的准确性？如何进行观察处理？四、中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指胸腔内上、下腔静脉的压力。由右心室充盈压、静脉内壁压力（静脉内血容量）、作用于静脉外壁的压力、静脉毛细血管压组成。512cmH2O（0.491.18kPa）5120颈内、锁骨下静脉 1.各类大中手术，尤其是心血管、颅脑和胸 部大而复杂的手术。2.各种类型的休克。3.脱水、失血和血容量不足。4.右心功能不全。5.大量静脉输血、输液。适应证 临床意义1.正常值：512cmH2O（0.491.18kPa）反映右心室前负荷和血容量 1520cmH2O：右心功能不良2.影响因素 病理性因素：房颤、支气管痉挛、张力性气胸、缩窄性心包炎；低血容量、脱水。神经体液因素 药物（血管活性药物）麻醉插管和机械通气、PEEP；体位 患者急诊手术后，入ICU治疗，测CVP 5 cmH2O，ABP 96/60mmHg，给予补液，4h后测CVP 5 cmH2O，ABP 88/54mmHg。CVP与BP的关系的临床意义中心静脉压 血压 临床意义CVP BP 有效血容量不足CVP BP 血容量相对较多、心功能不全CVP BP正常 血容量轻度不足CVP正常 BP 血管收缩，循环阻力增加CVP进行性 BP进行性 严重心功能不全，或心包填塞护理要点（中心静脉导管）1.准确测量，紧密连接，确保测压管路内无空气、无凝血块等，管道无扭曲；2.定时调零，换能器置于腋中线第四肋间隙；体位改变、波形异常随时调零；3.穿刺点护理（无菌、敷料更换、固定、长度、观察）；4.导管及输液管护理：冲洗，输液完后肝素正压封管；5.并发症的防治：感染；出血及血肿；血栓形成；空气栓塞；血胸、气胸；神经和淋巴管损伤。5.并发症防治 感染：无菌操作；穿刺点护理；肝素冲洗；出血及血肿：熟悉解剖掌握穿刺要点；误入动脉局部压迫；血栓形成：肝素冲洗 空气栓塞：连接紧密，避免管道脱开 血、气胸，神经和淋巴管损伤：熟悉解剖，认真操作。四、漂浮导管（Swan-Ganz导管）S_G-19气囊连接口CVP近端热敏电阻气囊远端PAPCVP热敏电阻连接口近端连接口远端连接口气囊横断面观置管路径：经右颈内或锁骨下静脉路径 充气：1.21.5ml左心房同一水平PA第一分支PARARV LVPVLA支气管肺泡肺毛细血管楔压（PCWP）左心室舒张末期压（LVEDP）Swan-Ganz导管1.急性呼吸窘迫综合症并发左心衰，各类大手术的高危病人。2.低血容量性休克。3.循环功能不稳定病人。4.区分心源性肺水肿。适应证临床意义1右心房压（RAP）正常平均压：16mmHg RAP 低于正常：血容量不足2右室压（RVP）收缩压：1528mmHg 舒张压：06mmHg 舒张末压：26 mmHg3肺动脉压（PAP）收缩压：1528mmHg 舒张末压：514mmHg 平均压：1020mmHg4肺毛细血管楔压（PCWP)正常值：平均压 812mmHg 5mmHg 体循环血量不足 18mmHg 肺淤血 30mmHg 肺水肿（1）估价左右心室功能：反映左心室前负荷和右心室后负荷。PCWP 平均肺静脉压 左房平均压 左室舒张末压（无肺与二尖瓣病变时）（2）指导治疗 扩容补液；强心药物；血管活性药物（3）选择最佳PEEP（4）通过压力波形分析，可帮助确实漂浮导管位置 5心排血量（CO）在近端孔注入(1525或05)的5%GS或0.9%NS10ml，速度2ml/s，一般连续测3次，取其平均测定值。正常值：4.08.0L/min热敏电阻近端开口心排血量测量装置护理要点监测注意事项：（1）导管顶端应位于左心房同一水平的肺动脉第一节分支。（2）漂浮导管前端最佳嵌入部位在肺动脉较大分支。充气时显示PAWP波形和压力值，放气时则是PA波形。（3）在呼气终末测PAWP。（4）做温度稀释法测CO时，注射液的温度与受试者体温的差别10，通常采用04冰盐水，速度2ml/s，连续3次，取平均值。并发症防治（1）心律失常（2）气囊破裂（3）血栓形成和栓塞（4）肺栓塞（5）导管扭曲、打结、折断（6）肺出血和肺动脉破裂（7）感染五、主动脉内球囊返搏 是一种以辅助左心室功能为主的机械性循环装置。主要用于重症心脏病患者的救治，心脏手术前预防性应用。n 经股动脉或升主动脉将球囊导管插入降主动脉，球囊内充以二氧化碳或氦气，并与体外的气源及反搏控制装置相连。n 将患者的心电或血压信号馈入反搏控制装置，使球囊泵与患者的心脏搏动同步反向动作。n 患者心脏收缩时，反搏泵迅速将球囊排空；患者心脏舒张时，反搏泵球囊迅速充盈。心电图触发压力触发内脏触发 有效指标：升压药减量；CO增加；血压回升；心率和心律回复正常；尿量增加；末梢循环好转。并发症：下肢动脉栓塞；感染；出血；球囊破裂六、脉搏指示连续心排血量（pulse indicator continous cardiac output,PiCCO）脉搏轮廓分析技术中心静脉注射校正 经肺热稀释技术注射tTPt 是经肺温度稀释心排量与脉搏波型轮廓分析连续心排量技术的综合，测量血液动力监测和容量管理。可计算胸内血容量和血管外肺水。适应症休克ARDS 急性心功能不全肺动脉高压心脏及腹部大手术严重创伤脏器移植手术禁忌症？PiCCO的导管连接 中心静脉导管注射液温度探头容纳管（T型管）动脉热稀释导管 注射液温度电缆 一次性压力传感器 PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 温度测量电缆 压力电缆原理 置入1根中心静脉导管和1根股动脉导管，测量从中心静脉注入一定量冰盐水，容积和温度很快弥散至胸腔内各个腔室，当动脉热敏探头探测到热量信号时，即可识别温度差并汇成曲线，根据温度衰减曲线，计算机自行对该曲线进行分析得出基本参数，并结合PiCCO 导管测得的股动脉压力波形，得出一系列具有特殊意义的重要临床参数。