护理分级培训课件.ppt

护理分理分级医院医院1.ICS11.020ICS11.020C 50C 50 中中华人民共和国人民共和国卫生行生行业标准准 WS/T431-2013WS/T431-2013 中中华人民共和国国家人民共和国国家卫生和生和计划生育委划生育委员会会 2013-11-14 2013-11-14 发布布 2014-05-01 2014-05-01实施施2.前言前言本标准根据医疗机构管管理条例和护士条例制定。本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。本标准起草单位：卫生部管理条例研究所、北京大学护理学院、北京大学第三医院、中国医学科学院北京协和医院、卫生部北京医院、复旦大学附属中山医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院、中山大学附属第一医院、南京大学医学院附属鼓楼医院、中国医学科学院阜外心血管病医院、天津医科大学附属肿瘤医院、北京老年病医院、北京市海淀医院。本标准主要起草人：么莉、商少梅、张洪军、吴欣娟、孙红、徐晓萍、李秀云、成守珍、陈湘玉、李庆印、强万敏、邓宝凤、梁红艳、金晓燕。3.1.范范围本本标准准规定了医院住院患者定了医院住院患者护理分理分级的的方法、依据和方法、依据和实施要求。施要求。本本标准适用于各准适用于各级综合医院。其他合医院。其他类别医医疗机构可参照机构可参照执行。行。2.术语和定和定义下列下列术语和定和定义适用于本文件。适用于本文件。护理分理分级4.患者在住院期患者在住院期间，医医护人人员根据患根据患者病情和者病情和(或或)自自理能力理能力进行行评定定而确定的而确定的护理理级别。2.1 2.1护理分理分级 nursing classification nursing classification5.在生活中个体在生活中个体照料自己的行照料自己的行为能力。能力。2.2 2.2 自理能力自理能力ability of self-care ability of self-care 6.人人们为了了维持持生存及适生存及适应生生存存环境而每天境而每天反复反复进行的、行的、最基本的、具最基本的、具有共性的活有共性的活动。2.32.3日常生活活日常生活活动 activities of daily living;ADLactivities of daily living;ADL7.对患者日常生活活患者日常生活活动的功能状的功能状态进行行测量，个体得量，个体得分取决于分取决于对一系一系列独立行列独立行为的的测量，量，总分范分范围在在0100.2.4 Beathel2.4 Beathel指数指数 Barthel index;Barthel index;BIBI8.3.1 护理理级别依据患者病情和依据患者病情和自理能力分自理能力分为特特级护理、一理、一级护理、二理、二级护理、三理、三级护理分理分为四四级护理。理。3 3 护理分理分级9.3.2.1 患者入院后患者入院后应根据患者病情根据患者病情严重重程度确定病情等程度确定病情等级。3.2.2 根据患者根据患者Barthel指数指数总分，确定分，确定自理能力的等自理能力的等级(见表表1)。3.2.3临床医床医护人人员应根据患者的病情根据患者的病情和自理能力的和自理能力的变化化动态调整患者整患者护理理分分级。3.2 3.2 分分级方法方法10.3.3.1 3.3.1 符合以下情况之一，可确定符合以下情况之一，可确定为特特级护理：理：a)a)维持生命，持生命，实施施抢救性治救性治疗的重症的重症监护患者；患者；b)b)病情危重，随病情危重，随时可能可能发生病情生病情变化需要化需要进行行监护、抢救的患者；救的患者；C C）各种复）各种复杂或大手或大手术后、后、严重重创伤或大面或大面积烧伤的的患者。患者。3.3 3.3 分分级依据依据特特级护理理11.分级依据特级护理（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（2）重症监护患者；（3）各种复杂或者大手术后的患者；（4）严重创伤或大面积烧伤的患者；（5）其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。12.3.3 分级依据 一级护理 3.3.2 符合以下情况之一，可确定符合以下情况之一，可确定为一一级护理理:a)病情病情趋向向稳定的重症患者；定的重症患者；b）病情不）病情不稳定或随定或随时可能可能发生生变化的患者；化的患者；c)手手术后或者治后或者治疗期期间需要需要严格卧格卧床的患者；床的患者；d)自理能力重度依自理能力重度依赖的患者。的患者。13.分级依据 一一级护理理（1 1）病情）病情趋向向稳定的重症患者；定的重症患者；（2 2）手）手术后或者治后或者治疗期期间需要需要严格卧床的患格卧床的患者；者；（3 3）生活完全不能自理且病情不）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；定的患者；（4 4）生活部分自理，病情随）生活部分自理，病情随时可能可能发生生变化化的患者。的患者。14.3.3 分级依据 二级护理 3.3.3 符合以下情况之一，可确定符合以下情况之一，可确定为二二级护理：理：a)病情病情趋向向稳定或未明确定或未明确诊断前，仍需断前，仍需观察，且自理能力察，且自理能力轻度依度依赖的患者；的患者；b）病情病情稳定，仍需卧床，且自理能力定，仍需卧床，且自理能力轻度依度依赖的患者；的患者；c)病情病情稳定或定或处于康复期，且自理能力中于康复期，且自理能力中度依度依赖的患者。的患者。15.分级依据二二级护理理（1）病情）病情稳定，仍需卧床的患者；定，仍需卧床的患者；（2）生活部分自理的患者。）生活部分自理的患者。16.3.3 分级依据 三级护理 3.3.4 病情病情稳定或定或处于康复期，于康复期，且自理能力且自理能力轻度依度依赖的患者或的患者或无需依无需依赖的患者，可确定的患者，可确定为三三级护理。理。17.分级依据三级护理（1）生活完全自理且病情稳定的患者；（2）生活完全自理且处于康复期的患者。18.4 4、自理能力分、自理能力分级 4.1 分分级依据依据 采取采取Barthel制定制定评定量表（定量表（见附附录A）对日常生活活日常生活活动进行行评定，根据定，根据Barthel指数指数总分，分，确定自理能力等确定自理能力等级。19.附附录A A（规范性附范性附录）Barthel Barthel指数（指数（BI)BI)评定量表定量表 A.1Barthel指数评定量见表A.1。表A.1Barthel指数(BI)评定量表序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助 完全 依赖 1 进食10 5 0 2洗澡5 0 3修饰5 0 4穿衣10 50 5 控制大便10 50 6控制小便10 50 7 如厕10 50 8床椅转移15 1050 9平地行走15 10 50 10 上下楼梯10 5 0 Barthel分注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“”20.A.2 BrathelA.2 Brathel指数指数评定定细则A.2.1 进食食 用合适的餐具将食物由容器送到口中，用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽过程。程。10分：可独立分：可独立进食。食。5分：需部分帮助。分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依分：需极大帮助或完全依赖他人，或他人，或留置胃管。留置胃管。21.A.2 BrathelA.2 Brathel指数指数评定定细则A.2.2 洗澡洗澡5分：准分：准备好洗澡水后，可自己好洗澡水后，可自己 独立完成洗澡独立完成洗澡过程。程。0分：在洗澡分：在洗澡过程中需他人帮助。程中需他人帮助。22.A.2 BrathelA.2 Brathel指数指数评定定细则A.2.3 修修饰包括洗包括洗脸、刷牙、梳、刷牙、梳头、刮、刮脸等。等。WS/T43120135分：可自己独立完成。分：可自己独立完成。0分：需他人帮助。分：需他人帮助。23.A.2 BrathelA.2 Brathel指数指数评定定细则A.2.4 穿衣穿衣包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。等。10分：可独立完成。分：可独立完成。5分：需部分帮助。分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依分：需极大帮助或完全依赖他人。他人。24.A.2 BrathelA.2 Brathel指数指数评定定细则A.2.5 控制大便控制大便10分：可控制大便。分：可控制大便。5分：偶分：偶尔失控，或需要他人提示。失控，或需要他人提示。0分：完全失控。分：完全失控。25.A.2 BrathelA.2 Brathel指数指数评定定细则A.2.6 控制小便控制小便10分：可控制小便。分：可控制小便。5分：偶分：偶尔失控，或需要他人提示。失控，或需要他人提示。0分分:完全失控。完全失控。26.A.2 BrathelA.2 Brathel指数指数评定定细则A.2.7 如如厕包括去包括去厕所、解开衣所、解开衣裤、擦、擦净整理整理衣衣裤、冲水等、冲水等过程。程。10分：可独立完成。分：可独立完成。5分：需部分帮助。分：需部分帮助。0分：需极大帮分：需极大帮组或完全依或完全依赖他人。他人。27.A.2 BrathelA.2 Brathel指数指数评定定细则A.2.8 床椅床椅转移移15分：可独立完成。分：可独立完成。10分：需部分帮助。分：需部分帮助。5分：需极大帮助分：需极大帮助.0分：完全依分：完全依赖他人。他人。28.A.2 BrathelA.2 Brathel指数指数评定定细则A.2.9 平地行走平地行走15分：可独立在平地上行走分：可独立在平地上行走45M。10分：需部分帮助。分：需部分帮助。5分：需极大帮助。分：需极大帮助。0分：完全依分：完全依赖他人。他人。29.A.2 BrathelA.2 Brathel指数指数评定定细则A.2.10 A.2.10 上下楼梯上下楼梯1010分：可独立上下楼梯分：可独立上下楼梯5 5分：需部分帮助。分：需部分帮助。0 0分：需极大帮助或完全依分：需极大帮助或完全依赖他人。他人。参考文献参考文献11综合医院分合医院分级护理指理指导原原则（试行）行）卫生部生部 2009 2009 30.4.2 4.2 分分级 对进食、洗澡、修食、洗澡、修饰、穿衣、控制大、穿衣、控制大便、控制小便、如便、控制小便、如厕、床椅、床椅转移、移、平地行走、上下楼梯平地行走、上下楼梯10个个项目目进行行评定，将各定，将各项得分相加即得分相加即为总分。分。根据根据总分，将自理能力分分，将自理能力分为重度依重度依赖，中度依，中度依赖，轻度依度依赖和无需依和无需依赖四个等四个等级（见表表1）。）。31.表表1 1 自理能力分自理能力分级 自理能力等级 等级划分标准 需要护照程度 重度依赖 总分40分全部需要他人照护 中度依赖 总分4160分大部分需他人照护 轻度依赖 总分6199分少部分需他人照护 无需依赖 总分100分无需他人照护32.5 5、实施要求施要求5.1临床床护士士应根据患者的根据患者的护理分理分级和医和医师制制订的的诊疗计划，划，为患者患者提供提供护理服理服务。5.2应根据患者根据患者护理分理分级安排具安排具备相相应能力的能力的护士。士。33.特特级护理理护理要求：（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量出入量；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。34.一一级护理理护理要求：（1）每1小时巡视患者，根据患者病情变化随时观察；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。35.二二级护理理护理要求：（1）每2小时巡视患者，根据患者病情变化随时观察；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。36.三三级护理理护理要求：（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）提供护理相关的健康指导。37.38.