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第五章心境障碍第一节第一节第一节第一节 概概概概 述述述述心境障碍（心境障碍（mooddisordermooddisorder）又称情感性精神障碍）又称情感性精神障碍（affectivedisorderaffectivedisorder），是以显著而持久的情感或），是以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病。其基本临床表心境改变为主要特征的一组疾病。其基本临床表现为情感高涨或低落，伴有相应的认知和行为改现为情感高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变，可有精神病性症状，如幻觉、妄想。疾病有变，可有精神病性症状，如幻觉、妄想。疾病有反复发作倾向，间歇期完全缓解，一般预后良好，反复发作倾向，间歇期完全缓解，一般预后良好，部分可有残留症状或转为慢性。心境障碍包括躁部分可有残留症状或转为慢性。心境障碍包括躁狂发作、双相情感障碍、抑郁发作、和持续性心狂发作、双相情感障碍、抑郁发作、和持续性心境障碍等几种类型。境障碍等几种类型。第五章第五章 心境障碍心境障碍一、流行病学1982年全国精神疾病流行病学调查资料结果心境障碍的总患病率为0.37，终生患病率为0.76；1993年的第二次流行病学调查心境障碍的总患病率为0.52，终生患病率为0.83，本病以女性多见，约高于男性的23倍。不管是躁狂发作或抑郁发作都可能涉及法律问题。尤其是抑郁发作患者，除可能发生自杀外，还可能发生凶杀行为第五章第五章 心境障碍心境障碍 二、病因心境障碍的病因目前尚不清楚，据研究认为，它与遗传、神经生心境障碍的病因目前尚不清楚，据研究认为，它与遗传、神经生化以及社会心理因素等有关。化以及社会心理因素等有关。n n1.1.遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素 通过家系调查，双生子和寄养子研究发现，本病与遗传通过家系调查，双生子和寄养子研究发现，本病与遗传关系密切。如患者中有家族史者约占关系密切。如患者中有家族史者约占30%30%一一40%40%，而且血缘关系愈近，而且血缘关系愈近，患病率愈高。在患者的一级亲属中，本病的患病率比一般居民高患病率愈高。在患者的一级亲属中，本病的患病率比一般居民高3030倍倍左右。单卵双生子同病率为左右。单卵双生子同病率为65%65%，双卵双生子为，双卵双生子为14%14%。将患者的子女。将患者的子女从小寄养在正常人家庭，日后患本病的机会仍然很高。从小寄养在正常人家庭，日后患本病的机会仍然很高。n n 2 2神经生化因素神经生化因素神经生化因素神经生化因素 以往的研究提示去甲肾上腺素（以往的研究提示去甲肾上腺素（NENE）和和5-5-羟色胺羟色胺（5-HT5-HT）这两种神经递质与心境障碍有较密切的关系，躁狂患者的中）这两种神经递质与心境障碍有较密切的关系，躁狂患者的中枢枢NENE水平增高，多巴胺（水平增高，多巴胺（DADA）功能增高；抑郁患者中枢）功能增高；抑郁患者中枢5-HT5-HT功能降功能降低，低，DADA功能降低，但也有功能降低，但也有DADA功能增高的报告；甲状腺功能异常与心功能增高的报告；甲状腺功能异常与心境障碍也有关，如甲状腺功能亢进可出现躁狂，而甲状腺功能减退则境障碍也有关，如甲状腺功能亢进可出现躁狂，而甲状腺功能减退则可能出现抑郁。可能出现抑郁。n n 3 3社会心理因素社会心理因素社会心理因素社会心理因素 社会生活中的心理压力、精神创伤或不愉快的情社会生活中的心理压力、精神创伤或不愉快的情感体验等都可能导致本病的发生。心理素质有缺陷的个体，在心理压感体验等都可能导致本病的发生。心理素质有缺陷的个体，在心理压力下，易诱发本病的发生。力下，易诱发本病的发生。第五章第五章 心境障碍心境障碍第二节心境障碍的相关医学问题一、躁狂发作一、躁狂发作躁狂发作的典型症状是情感高涨、思维加速、精神运动性兴奋，即躁狂“三高症”。但目前典型的躁狂“三高症”并不多见，而轻躁狂、不典型躁狂较以往多见。精神病性症状，如幻觉、妄想等在躁狂症中也占有较高比例。第五章第五章 心境障碍心境障碍 1情感高涨情感高涨 患者表现出强烈持久的兴奋和喜悦，精力充沛，眉飞色舞，感到非常轻松愉快。表情生动，好像从来无忧愁和烦恼，兴高采烈，洋洋得意。这种高涨的情绪与言语、动作行为往往协调一致，和环境密切联系。因此，具有一定的感染力，可引起周围人情感上的共鸣。患者也可表现为盛气凌人，自命不凡，易激惹，易怒，甚至伤人毁物。但瞬间又转怒为喜。第五章第五章 心境障碍心境障碍 2思维加速思维加速 患者联想速度很快，常出现思维奔逸，言语滔滔不绝，口若悬河，因说话过多而声音嘶哑。其注意力易受环境的变化而转移目标，见啥说啥（随境转移）。因患者联想速度太快，句与句之间常借助字音或字意相连，这分别称为音联或意联。在情感高涨的基础上，患者往往过高地评价自己，出现夸大观念，甚至达到夸大妄想的程度，其内容多具有一定现实基础第五章第五章 心境障碍心境障碍3活动增多活动增多患者自感精力充沛，兴趣范围扩大，动作行患者自感精力充沛，兴趣范围扩大，动作行为增多，整天忙忙碌碌，走亲访友，好管闲事。为增多，整天忙忙碌碌，走亲访友，好管闲事。由于被动注意增强，往往见异思迁，做事虎头蛇由于被动注意增强，往往见异思迁，做事虎头蛇尾，结果一事无成。有的大肆挥霍钱财，乱购物尾，结果一事无成。有的大肆挥霍钱财，乱购物品，或将自己的财产送给一些无关的人，而导致品，或将自己的财产送给一些无关的人，而导致民事纠纷。患者睡眠虽少，但精力却很旺盛，引民事纠纷。患者睡眠虽少，但精力却很旺盛，引吭高歌，当引起他人围观时，显得更加活跃。由吭高歌，当引起他人围观时，显得更加活跃。由于性欲亢进，主动接近异性，男患者可出现调戏、于性欲亢进，主动接近异性，男患者可出现调戏、或强奸妇女的行为；女患者往往浓妆艳抹，举止或强奸妇女的行为；女患者往往浓妆艳抹，举止轻浮，易被人奸淫或主动受奸。轻浮，易被人奸淫或主动受奸。第五章第五章 心境障碍心境障碍 4伴随症状伴随症状 患者睡眠需求量下降，睡眠减少，但精力充沛；患者睡眠需求量下降，睡眠减少，但精力充沛；食欲改变。有的患者可表现出明显的食欲增加，食欲改变。有的患者可表现出明显的食欲增加，甚至出现食欲亢进；甚至出现食欲亢进；性欲的改变。患者可以出性欲的改变。患者可以出现性欲亢进，由于在意志活动增强的背景下，患现性欲亢进，由于在意志活动增强的背景下，患者可以出现性行为轻率的情况；者可以出现性行为轻率的情况；体重改变。由体重改变。由于患者的活动明显增加，因此许多患者可以出现于患者的活动明显增加，因此许多患者可以出现体重的下降，有的患者体重改变可以不明显；体重的下降，有的患者体重改变可以不明显；精神病性症状。除部分患者存在夸大观念或夸大精神病性症状。除部分患者存在夸大观念或夸大妄想以外，有的患者伴有许多精神病性症状，如妄想以外，有的患者伴有许多精神病性症状，如视幻觉、听幻觉、被害妄想、关系妄想等；视幻觉、听幻觉、被害妄想、关系妄想等；第五章第五章 心境障碍心境障碍二、抑郁发作典型症状为情感低落、思维迟缓、活动减少，即抑郁典型症状为情感低落、思维迟缓、活动减少，即抑郁典型症状为情感低落、思维迟缓、活动减少，即抑郁典型症状为情感低落、思维迟缓、活动减少，即抑郁“三低症三低症三低症三低症”。但抑郁发作目前的趋势是症状变得不典型，但抑郁发作目前的趋势是症状变得不典型，“轻症化轻症化”多见，常伴躯体症状，病程趋于多见，常伴躯体症状，病程趋于“迁延化迁延化”。1 1情感低落情感低落情感低落情感低落 情感低落是抑郁症突出的症状，其程度可从情感低落是抑郁症突出的症状，其程度可从心境不佳到悲观绝望。患者对生活、前途丧失信心，对周心境不佳到悲观绝望。患者对生活、前途丧失信心，对周围一切都不感兴趣。消极悲观，愁眉苦脸，忧心忡忡，唉围一切都不感兴趣。消极悲观，愁眉苦脸，忧心忡忡，唉声叹气，无精打采，自卑自责，觉得自己无用、无能，已声叹气，无精打采，自卑自责，觉得自己无用、无能，已成废人。并感到度日如年。严重者可出现罪恶妄想。感到成废人。并感到度日如年。严重者可出现罪恶妄想。感到生不如死，而产生自杀意念或企图，甚至发生自杀行为。生不如死，而产生自杀意念或企图，甚至发生自杀行为。其自杀成功率往往较高，可以采取一些意想不到的手段或其自杀成功率往往较高，可以采取一些意想不到的手段或方式来达到自杀目的方式来达到自杀目的.第五章第五章 心境障碍心境障碍2思维迟缓患者自觉脑子变迟钝了，思考问题困难。表现为主动言语减少，语流速度缓慢，语音低微。若与之交谈，往往数问才获一答。重者只见嘴唇微动或不语。3活动减少患者在情绪低落的基础上表现意志消沉，行动缓慢，生活被动。常独处，不愿见人，严重时不语、不动、不食，可达木僵程度。第五章第五章 心境障碍心境障碍n n4其他伴随症状躯体症状，如睡眠障碍，以早醒多见，食欲减退，便秘、性功能的减退、闭经、体重减轻，功能性疼痛等。精神病性症状，主要为妄想与幻觉，如罪恶妄想、疑病妄想、被害妄想、关系妄想、嘲弄性或谴责性幻听等。焦虑，焦虑常与抑郁伴发，在中老年患者甚至成为抑郁发作的主要症状。焦虑情绪常伴有一些躯体性焦虑症状（胸闷、心慌、出汗、尿频等）第五章第五章 心境障碍心境障碍三、双相情感障碍本病的特点是反复（至少两次）出现心境和活本病的特点是反复（至少两次）出现心境和活动水平明显紊乱的发作，紊乱有时表现为心境高动水平明显紊乱的发作，紊乱有时表现为心境高涨、精力和活动增加（躁狂或轻躁狂），有时表涨、精力和活动增加（躁狂或轻躁狂），有时表现为心境低落、精力降低和活动减少（抑郁）。现为心境低落、精力降低和活动减少（抑郁）。发作间期通常以完全缓解为特征。发作间期通常以完全缓解为特征。n n躁狂发作通常起病突然，持续时间二周至五个躁狂发作通常起病突然，持续时间二周至五个月不等；抑郁持续时间趋于长一些，但一般不超月不等；抑郁持续时间趋于长一些，但一般不超过过1 1年。中年之后，抑郁变得更为常见，持续时间年。中年之后，抑郁变得更为常见，持续时间也更长。双相情感障碍患者有相当大的自杀风险，也更长。双相情感障碍患者有相当大的自杀风险，其自杀的风险因素包括曾有自杀企图，合并物质其自杀的风险因素包括曾有自杀企图，合并物质滥用，混和型发作，当前抑郁发作，及有快速循滥用，混和型发作，当前抑郁发作，及有快速循环型双相情感障碍病史。环型双相情感障碍病史。第五章第五章 心境障碍心境障碍四、持续性心境障碍表现为持续性并常有起伏的心境障碍，每次表现为持续性并常有起伏的心境障碍，每次发作极少严重到足以描述为轻躁狂或轻抑郁发作发作极少严重到足以描述为轻躁狂或轻抑郁发作的程度。一般持续数年，有时持续于成人期的大的程度。一般持续数年，有时持续于成人期的大部分时间，并造成患者相当程度的主观痛苦与功部分时间，并造成患者相当程度的主观痛苦与功能障碍。然而有时候，在持续性病程中可能会加能障碍。然而有时候，在持续性病程中可能会加上单一发作或复发性的躁狂或抑郁发作。上单一发作或复发性的躁狂或抑郁发作。1.1.环性心境环性心境环性心境环性心境 持久的情绪不稳定，包含多次轻度抑持久的情绪不稳定，包含多次轻度抑郁及轻度情感高涨。但其严重度与时间都不符合郁及轻度情感高涨。但其严重度与时间都不符合双相障碍诊断标准或复发性抑郁的诊断标准。双相障碍诊断标准或复发性抑郁的诊断标准。第五章第五章 心境障碍心境障碍2.恶劣心境恶劣心境是一种慢性心境低落，其病程至少数年以上。是一种慢性心境低落，其病程至少数年以上。其严重度、或单次抑郁时间，不符合轻度或中度其严重度、或单次抑郁时间，不符合轻度或中度或重度复发性抑郁症的诊断标准。常见的症状包或重度复发性抑郁症的诊断标准。常见的症状包括：括：自我评价低或自信不足，或自感缺陷；自我评价低或自信不足，或自感缺陷；悲观，绝望或无助；悲观，绝望或无助；普遍丧失兴趣或快感；普遍丧失兴趣或快感；社会性退缩；社会性退缩；慢性疲倦或乏力；慢性疲倦或乏力；忧思过去；忧思过去；主观上感到易激惹或特别愤怒；主观上感到易激惹或特别愤怒；动力、效率动力、效率或创造力下降；或创造力下降；思维困难，表现为注意力减退，思维困难，表现为注意力减退，记忆下降，或犹豫不决等。但通常能应付日常生记忆下降，或犹豫不决等。但通常能应付日常生活的基本事务。活的基本事务。第五章第五章 心境障碍心境障碍五、诊断与鉴别诊断 （一）（一）（一）（一）诊断诊断诊断诊断 根据病史、症状表现（躁狂根据病史、症状表现（躁狂“三高症三高症”、抑郁、抑郁“三低症三低症”）、病程特点及体格检查和实验室检查，）、病程特点及体格检查和实验室检查，典型病例诊断一般不难。但应注意排除器质性精典型病例诊断一般不难。但应注意排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致的躁狂神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致的躁狂或抑郁。或抑郁。目前常用的诊断分类系统有国际疾病分类目前常用的诊断分类系统有国际疾病分类（ICD-10ICD-10）精神与行为障碍分类，中国精神疾病）精神与行为障碍分类，中国精神疾病分类方案与诊断标准第三版（分类方案与诊断标准第三版（CCMD-3CCMD-3），美国），美国精神障碍诊断和统计手册第四版（精神障碍诊断和统计手册第四版（DSM-IVDSM-IV），在），在临床诊断方面请参照临床诊断方面请参照ICD-10ICD-10或或CCMD-3CCMD-3的诊断标的诊断标准准.第五章第五章 心境障碍心境障碍（二）鉴别诊断1抑郁发作抑郁发作:几乎所有其它的精神障碍都可表现出抑郁。但是，如果抑郁发作是双相情感障碍或分裂情感障碍的一部分，则不可诊断为抑郁障碍。n n2躁狂发作躁狂发作:由于单独的躁狂发作较为少见，多数情况下是双相情感障碍中的躁狂或轻躁狂发作，故在鉴别诊断时往往要综合考虑双相情感障碍的情况。第五章第五章 心境障碍心境障碍第三节心境障碍的相关法律问题心境障碍也是精神疾病司法鉴定中常见的疾心境障碍也是精神疾病司法鉴定中常见的疾病。患者可从各个方面涉及法律问题，如在躁狂病。患者可从各个方面涉及法律问题，如在躁狂状态下由于兴奋性增高、易激惹及性欲亢进等，状态下由于兴奋性增高、易激惹及性欲亢进等，可出现伤人毁物、扰乱社会治安、调戏妇女行为可出现伤人毁物、扰乱社会治安、调戏妇女行为等，但出现凶杀、强奸、抢劫等恶性案件较少见；等，但出现凶杀、强奸、抢劫等恶性案件较少见；在抑郁状态时除可发生自杀外，还可导致凶杀等在抑郁状态时除可发生自杀外，还可导致凶杀等恶性案件。躁狂症患者往往行为轻率、慷慨大方，恶性案件。躁狂症患者往往行为轻率、慷慨大方，常将自己的财物任意馈赠他人或乱签合同，甚至常将自己的财物任意馈赠他人或乱签合同，甚至随便与人进行婚姻登记，使自己的权益遭受重大随便与人进行婚姻登记，使自己的权益遭受重大损失而涉及民事行为能力问题。女躁狂症患者常损失而涉及民事行为能力问题。女躁狂症患者常被人奸淫，成为强奸案件中的受害人而涉及性自被人奸淫，成为强奸案件中的受害人而涉及性自我防卫能力问题。我防卫能力问题。第五章第五章 心境障碍心境障碍一、刑事责任能力评定应当坚持医学要件和法学要件相结合的评定应当坚持医学要件和法学要件相结合的评定原则。在重症躁狂状态或抑郁状态下作案时，往原则。在重症躁狂状态或抑郁状态下作案时，往往丧失了辨认或控制自己行为的能力，应当评定往丧失了辨认或控制自己行为的能力，应当评定为无责任能力；轻躁狂或轻性抑郁状态下作案，为无责任能力；轻躁狂或轻性抑郁状态下作案，往往控制能力明显削弱，应当评定为限定责任能往往控制能力明显削弱，应当评定为限定责任能力；不管是躁狂发作、抑郁发作或躁狂抑郁症力；不管是躁狂发作、抑郁发作或躁狂抑郁症（双相情感障碍），在疾病完全缓解期作案，都（双相情感障碍），在疾病完全缓解期作案，都应当评定为有完全责任能力。在责任能力评定时，应当评定为有完全责任能力。在责任能力评定时，一定要具体案件具体分析，不能一概而论。一定要具体案件具体分析，不能一概而论。第五章第五章 心境障碍心境障碍二、民事行为能力评定n n应当把医学要件和法学要件相结合进行。重应当把医学要件和法学要件相结合进行。重症躁狂或抑郁发作患者，其辨认能力受损，加之症躁狂或抑郁发作患者，其辨认能力受损，加之控制能力严重受损，行为轻率放纵，在民事活动控制能力严重受损，行为轻率放纵，在民事活动中往往不能作出真实意思的表示，应当评定为无中往往不能作出真实意思的表示，应当评定为无民事行为能力；轻躁狂或轻症抑郁患者，在民事民事行为能力；轻躁狂或轻症抑郁患者，在民事活动中往往也不能完整作出真实的意思表示，或活动中往往也不能完整作出真实的意思表示，或不能完全保护自己的合法权益，对其行为能力应不能完全保护自己的合法权益，对其行为能力应当加以限制，可评定为限制民事行为能力；处于当加以限制，可评定为限制民事行为能力；处于间歇期的患者，精神症状完全消失，自知力完全间歇期的患者，精神症状完全消失，自知力完全恢复，应当评定为有行为能力。恢复，应当评定为有行为能力。第五章第五章 心境障碍心境障碍三、性自我防卫能力评定在精神疾病司法鉴定实践中，涉及女性躁狂症在精神疾病司法鉴定实践中，涉及女性躁狂症患者受到性侵害案件较为多见。对其性自卫能力患者受到性侵害案件较为多见。对其性自卫能力评定应具体案件具体分析。发病期的重症躁狂患评定应具体案件具体分析。发病期的重症躁狂患者，一般丧失了对性行为的实质性辨认或主动抵者，一般丧失了对性行为的实质性辨认或主动抵御性侵害的能力，应当评定为无性自卫能力；轻御性侵害的能力，应当评定为无性自卫能力；轻躁狂女患者常因性欲亢进而主动与人发生性关系，躁狂女患者常因性欲亢进而主动与人发生性关系，一般说来，这类患者对性行为的社会意义、性质、一般说来，这类患者对性行为的社会意义、性质、后果等的认识能力尚存，但控制能力削弱，应当后果等的认识能力尚存，但控制能力削弱，应当评定为有部分性自卫能力。如果加害人明知女方评定为有部分性自卫能力。如果加害人明知女方是躁狂症或抑郁症患者，而是躁狂症或抑郁症患者，而“乘人之危乘人之危”加以奸加以奸淫，无论患者态度如何，都应当按强奸论处。淫，无论患者态度如何，都应当按强奸论处。第五章第五章 心境障碍心境障碍本章作业本章作业1 1轻抑郁发作、重度抑郁发作不伴精神病性症状、轻抑郁发作、重度抑郁发作不伴精神病性症状、重度抑郁发作伴精神病性症状的刑事责任能力、重度抑郁发作伴精神病性症状的刑事责任能力、民事行为能力的特点是什么？民事行为能力的特点是什么？2 2什么是扩大性自杀？什么是间接自杀？各有什么什么是扩大性自杀？什么是间接自杀？各有什么特点？特点？3 3不同类型女性心境障碍患者受到性侵害时性自我不同类型女性心境障碍患者受到性侵害时性自我防卫能力的评定？防卫能力的评定？4 4简述躁狂发作的临床特点及常见类型？简述躁狂发作的临床特点及常见类型？5 5简述抑郁发作的临床特点及常见类型？简述抑郁发作的临床特点及常见类型？第五章第五章 心境障碍心境障碍