医学-全球哮喘防治创议(58p)课件.ppt

20062006年年年年版版版版全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议(Global INitiative for Asthma,GINA)(Global INitiative for Asthma,GINA)哮喘定义哮喘定义支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞和肥大细胞和T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。性疾患。v这种慢性炎症导致气道反应性的增加，并引起这种慢性炎症导致气道反应性的增加，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患儿可自行广泛多变的可逆性气流受限，多数患儿可自行缓解或经治疗缓解。缓解或经治疗缓解。GINAGINA回顾回顾回顾回顾 19931993年年年年GINAGINA专家组成立专家组成立专家组成立专家组成立 19951995年发表年发表年发表年发表GINAGINA系列丛书系列丛书系列丛书系列丛书 19981998年修订，对哮喘根据严重程度进行分类年修订，对哮喘根据严重程度进行分类年修订，对哮喘根据严重程度进行分类年修订，对哮喘根据严重程度进行分类 20022002年及此后每年内容更新年及此后每年内容更新年及此后每年内容更新年及此后每年内容更新 20062006年内容更新是基于年内容更新是基于年内容更新是基于年内容更新是基于20052005年年年年1 1月以来的大量月以来的大量月以来的大量月以来的大量 临床研究做出的临床研究做出的临床研究做出的临床研究做出的20072007年内容更新年内容更新年内容更新年内容更新Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006GINA 2006GINA 2006 目录目录目录目录定义和概述定义和概述定义和概述定义和概述诊断和分类诊断和分类诊断和分类诊断和分类哮喘治疗药物哮喘治疗药物哮喘治疗药物哮喘治疗药物哮喘的管理和预防方案哮喘的管理和预防方案哮喘的管理和预防方案哮喘的管理和预防方案指南指南指南指南在医疗机构中的执行在医疗机构中的执行在医疗机构中的执行在医疗机构中的执行Revised 2006Revised 2006Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006哮喘的分级哮喘的分级：强调重点放在基于临床控制的：强调重点放在基于临床控制的哮喘治疗性分级，而不单纯强调对疾病严重哮喘治疗性分级，而不单纯强调对疾病严重程度分级程度分级哮喘的诊断与监测哮喘的诊断与监测：仍强调肺功能检测在诊：仍强调肺功能检测在诊断和监测中的重要地位，更加强调测量气流断和监测中的重要地位，更加强调测量气流受限变异性的重要性；受限变异性的重要性；5 5岁以下儿童哮喘的诊岁以下儿童哮喘的诊断主要基于临床症状的评估和体查，最常用断主要基于临床症状的评估和体查，最常用及最有效的是试验性治疗（速效支气管扩张及最有效的是试验性治疗（速效支气管扩张剂和吸入糖皮质激素）剂和吸入糖皮质激素）Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006GINA 2006GINA 2006 主要变化概要主要变化概要主要变化概要主要变化概要5 5岁以下儿童哮喘的管理：诊断及哮喘预测岁以下儿童哮喘的管理：诊断及哮喘预测哮喘的治疗：治疗的目标强调达到和维持临床控制；哮喘的治疗：治疗的目标强调达到和维持临床控制；哮喘治疗的哮喘治疗的5个步骤；个步骤；对哮喘治疗药物的新认识；对哮喘治疗药物的新认识；难治性哮喘的诊断及治疗难治性哮喘的诊断及治疗哮喘管理和预防：哮喘管理和预防：再次强调了建立医患合作关系的再次强调了建立医患合作关系的重要性；重要性；对哮喘的评估、治疗和监测围绕临床控制对哮喘的评估、治疗和监测围绕临床控制这一中心这一中心增加了在卫生系统中指南的执行内容增加了在卫生系统中指南的执行内容Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 20062006 GINA2006 GINA 主要变化概要主要变化概要主要变化概要主要变化概要GINA 2006GINA 2006 更新的解读更新的解读更新的解读更新的解读 哮喘的治疗目标哮喘的治疗目标哮喘的治疗目标哮喘的治疗目标 对几种治疗药物的新认识对几种治疗药物的新认识对几种治疗药物的新认识对几种治疗药物的新认识 哮喘管理方案哮喘管理方案哮喘管理方案哮喘管理方案 医生的角色医生的角色医生的角色医生的角色 难治性哮喘的定义难治性哮喘的定义难治性哮喘的定义难治性哮喘的定义Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006哮喘治疗的目标哮喘治疗的目标强调强调哮喘控制为主要治疗目标哮喘控制为主要治疗目标Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006哮喘的分级哮喘的分级按严重程度按严重程度按控制水平按控制水平间歇性间歇性轻度持续轻度持续中度持续中度持续重度持续重度持续控制控制部分控制部分控制未控制未控制GINA 2006GINA 2002Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006哮喘临床控制哮喘临床控制无（或无（或2次次/周）日间症状周）日间症状无日常活动和运动受限无日常活动和运动受限无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒无需（或无需（或2次次/周）接受缓解药物治疗周）接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重无哮喘急性加重Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2002哮喘控制按 需 使 用 速 效 2 激 动 剂不需任何药物 低剂量ICS缓释茶碱色甘酸类药物白三烯调节剂一级一级间歇发作间歇发作二级二级轻度持续轻度持续三级三级中度持续中度持续 四级四级重度持续重度持续降级降级低到中剂量ICS+吸入型LABA 中剂量ICS+缓释茶碱中剂量ICS+口服LABA高剂量ICS中剂量ICS+白三烯调节剂高剂量ICS+吸入型LABA 需要时加入缓释茶碱 白三烯调节剂长效口服2激动剂口服糖皮质激素抗IgE治疗症状控制后降级监测最少症状GINA 2002 阶梯式治疗方案阶梯式治疗方案Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006降低降低增加增加第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步第五步第五步控制控制部分控制部分控制未控制未控制哮喘恶化哮喘恶化控制水平控制水平控制水平控制水平维持并找到最低的治疗步骤维持并找到最低的治疗步骤考虑升级治疗达到控制考虑升级治疗达到控制升级直到控制升级直到控制对恶化的治疗对恶化的治疗治疗需采取的步骤治疗需采取的步骤治疗需采取的步骤治疗需采取的步骤降低降低增加增加治疗步骤治疗步骤GINA 2006哮喘教育 环境控制五步治疗方案五步治疗方案缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量ICS加白三烯调节剂加白三烯调节剂抗抗IgE治疗治疗白三烯调节剂白三烯调节剂中中/高剂量高剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂（受体拮抗剂或（受体拮抗剂或合成抑制剂）合成抑制剂）口服糖皮质激素口服糖皮质激素(最小剂量最小剂量)中中/高剂量高剂量ICS加长效加长效 2-激动剂激动剂低剂量低剂量ICS加长效加长效 2激动剂激动剂低剂量低剂量吸入性糖皮质吸入性糖皮质激素激素(ICS)加用一种或多种加用一种或多种选择一种选择一种可选择控制药物按需使用速效按需使用速效 2-激动剂激动剂 按需使用按需使用速效速效 2-激动剂激动剂第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步第五步第五步增加增加降低降低Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006低剂量低剂量ICS加缓释茶碱加缓释茶碱婴幼儿喘息的分类婴幼儿喘息的分类 GINA2006将5岁及5岁以下儿童的喘息分为三类：暂时性早期喘息持续性早发喘息晚发喘息（哮喘）Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2006 晚发喘息（哮喘）该类型患儿症状常会持续至成年有典型的过敏史，如湿疹等存在典型哮喘的气道病理改变Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2006各种婴幼儿喘息的特点各种婴幼儿喘息的特点儿童哮喘和喘息的自然病程儿童哮喘和喘息的自然病程Martinez FD,Godfrey S.eds.Wheezing Disorders in the Preschool Child.2003.Castro-Rodriguez et al.Castro-Rodriguez et al.Am J Respir Crit Care Med.Am J Respir Crit Care Med.2000.2000.过敏性鼻炎过敏性鼻炎过敏性鼻炎过敏性鼻炎 URIsURIsURIsURIs以外的喘息以外的喘息以外的喘息以外的喘息嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞(4%)4%)4%)4%)次要危险因素次要危险因素次要危险因素次要危险因素 父母哮喘父母哮喘父母哮喘父母哮喘 湿疹湿疹湿疹湿疹主要危险因素主要危险因素主要危险因素主要危险因素3 3 3 1次/月）出现运动诱发的咳嗽/喘息与病毒感染无关的夜间咳嗽无季节变化的喘息喘息症状持续至3岁以后Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2006中国儿童中国儿童支气管哮喘防治常规婴幼儿喘息支气管哮喘防治常规婴幼儿喘息无论哪一种类型的喘息均存在气道高反应性，部分出现特应性炎症至今尚无一种确切方法可以预测哪些患儿会出现持续性喘息由于80%以上哮喘开始于3岁前，早期干预是必要的中华医学会儿科分会呼吸学组.儿童支气管哮喘防治常规(行)2003年修订哮喘治疗药物哮喘治疗药物分类分类：控制性药物控制性药物：通过抗炎效应达到临床控制，需长期每日用药：通过抗炎效应达到临床控制，需长期每日用药糖皮质激素（吸入、全身糖皮质激素（吸入、全身)茶碱茶碱白三烯调节剂白三烯调节剂 色甘酸色甘酸类药物类药物长效长效2激动剂（吸入、全身）激动剂（吸入、全身）IgE抗体抗体缓解药物缓解药物：舒张支气管，缓解症状，按需使用：舒张支气管，缓解症状，按需使用速效速效2激动剂吸入制剂、短效激动剂吸入制剂、短效2激动剂口服制剂激动剂口服制剂全身用糖皮质激素全身用糖皮质激素抗胆碱能药物抗胆碱能药物茶碱茶碱使用途径使用途径：吸入吸入、口服、注射、口服、注射Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006哮喘教育 环境控制缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量ICS加白三烯调节剂加白三烯调节剂抗抗IgE治疗治疗白三烯调节剂白三烯调节剂中中/高剂量高剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂（受体拮抗剂或（受体拮抗剂或合成抑制剂）合成抑制剂）口服糖皮质激素口服糖皮质激素(最小剂量最小剂量)中中/高剂量高剂量ICS加长效加长效 2-激动剂激动剂低剂量低剂量ICS加长效加长效 2激动剂激动剂低剂量低剂量吸入性糖皮质吸入性糖皮质激素激素(ICS)加用一种或多种加用一种或多种选择一种选择一种可选择控制药物按需使用速效按需使用速效 2-激动剂激动剂 按需使用按需使用速效速效 2-激动剂激动剂第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步第五步第五步增加增加降低降低Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006低剂量低剂量ICS加缓释茶碱加缓释茶碱2006GINA哮喘治疗方案哮喘治疗方案证据水平证据水平第一步：速效第一步：速效2受体激动剂（受体激动剂（A)第二步：低剂量吸入激素（第二步：低剂量吸入激素（A)白三稀受体调节剂（白三稀受体调节剂（A）第三步：增加吸入激素的量（第三步：增加吸入激素的量（A)激素加激素加LABA（A)激素加白三稀（激素加白三稀（A)激素加缓茶碱激素加缓茶碱(A)长效长效 2-激动剂激动剂 近期资料显示可能增加哮喘相关死亡的危险性近期资料显示可能增加哮喘相关死亡的危险性 进一步强调长效进一步强调长效 2-激动剂不应单独用于哮喘治疗激动剂不应单独用于哮喘治疗 长效长效 2-激动剂不再被推荐为任何一步治疗的联合用激动剂不再被推荐为任何一步治疗的联合用 药，除非与适当剂量的药，除非与适当剂量的ICS合用合用 5 5岁以上儿童加用时未显示出减少哮喘恶化的发生次数岁以上儿童加用时未显示出减少哮喘恶化的发生次数 没有足够证据支持用于没有足够证据支持用于5 5岁及岁及5 5岁以下儿童岁以下儿童Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006白三烯调节剂白三烯调节剂 作为哮喘控制药物，具有了更显作为哮喘控制药物，具有了更显著的地位，尤其在成人治疗领域著的地位，尤其在成人治疗领域白三烯调节剂：半胱氨酸白三烯受体拮抗剂、白三烯调节剂：半胱氨酸白三烯受体拮抗剂、白三烯合成抑制剂白三烯合成抑制剂具有轻度扩张支气管、缓解症状、改善肺功能、具有轻度扩张支气管、缓解症状、改善肺功能、减轻气道炎症、减少恶化的作用减轻气道炎症、减少恶化的作用Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006用于成人轻度持续哮喘的治疗用于成人轻度持续哮喘的治疗对阿司匹林敏感的哮喘患者对阿司匹林敏感的哮喘患者减少中至重度哮喘患者吸入糖皮质激素的用量减少中至重度哮喘患者吸入糖皮质激素的用量对吸入低或高剂量糖皮质激素后仍不能达到有对吸入低或高剂量糖皮质激素后仍不能达到有效控制的哮喘患者，可提高控制率效控制的哮喘患者，可提高控制率Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006白三烯调节剂白三烯调节剂病情严重程度各异的病情严重程度各异的5 5岁以上儿童患者，均可岁以上儿童患者，均可从白三烯调节剂的治疗中受益，包括显著减少从白三烯调节剂的治疗中受益，包括显著减少哮喘恶化的次数哮喘恶化的次数对于对于5 5岁及以下的儿童，除以上疗效，还可减岁及以下的儿童，除以上疗效，还可减少由病毒诱发的哮喘恶化少由病毒诱发的哮喘恶化Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006白三烯调节剂白三烯调节剂色甘酸类药物色甘酸类药物色甘酸类药物单药治疗不再作为成人低剂量吸入性糖皮质激素的替代治疗选择Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素Drug Drug Low Daily Dose(Low Daily Dose(g)Medium Daily Dose(g)Medium Daily Dose(g)High Daily g)High Daily Dose(Dose(g)g)5 y Age 5 y Age 5 y Age 5 y 5 y Age 5 y Age 5 y 5 y Age 1000 500-1000 250-500 Budesonide-Neb Inhalation Suspension1000 400 600#600-1000 200-400 200-600#200-600 100-200Budesonide800-1200 400 400-800 200-400200-400 100-200Mometasone furoate2000 1200 1000-2000 800-1200 400-1000 400-800 Triamcinolone acetonide 500 500 400#250-500 200-500200-400#100-250 100-200 Fluticasone 2000 1250 1000-2000 750-1250 500-1000 500-750 Flunisolide320-1280 320 160-320 160-320 80 160 80-160Ciclesonide*1000 400 500#500-1000 200-400 250-500#200-500 100-200250#Beclomethasone#GINA 2005的数据的数据 GINA 2006对吸入型糖皮质激素的等效日剂量进行了一些调整Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2005儿科用药量大吗？儿科用药量大吗？儿童代谢快儿童代谢快如：布地奈德在儿童的如：布地奈德在儿童的半衰期是半衰期是1.73/h在成人的半衰期是在成人的半衰期是.3/h绝大多数的患儿绝大多数的患儿400g布地奈德布地奈德GINA 2006GINA 2006 更新的解读更新的解读更新的解读更新的解读 哮喘的治疗目标哮喘的治疗目标哮喘的治疗目标哮喘的治疗目标 对几种治疗药物的新认识对几种治疗药物的新认识对几种治疗药物的新认识对几种治疗药物的新认识 哮喘管理方案哮喘管理方案哮喘管理方案哮喘管理方案 医生的角色医生的角色医生的角色医生的角色 难治性哮喘的定义难治性哮喘的定义难治性哮喘的定义难治性哮喘的定义哮喘管理方案哮喘管理方案Revised 2006Revised 2005GINA 20026个方面个方面GINA 20065个方面个方面哮喘管理方案以“哮喘的控制”为目的Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006哮喘管理方案哮喘管理方案GINA 20021.教育患者并医患建立伙伴关系教育患者并医患建立伙伴关系2.根据症状和肺功能，评估和监测根据症状和肺功能，评估和监测哮喘严重程度哮喘严重程度3.避免危险因素暴露避免危险因素暴露4.制定成人和儿童长期管理的个体制定成人和儿童长期管理的个体化用药方案化用药方案5.制定哮喘急性发作的个体化方案制定哮喘急性发作的个体化方案6.提供定期的随访治疗提供定期的随访治疗 GINA 20061.建立医患合作关系建立医患合作关系2.确定并减少危险因素暴露确定并减少危险因素暴露3.评估，治疗和监测哮喘评估，治疗和监测哮喘4.处理哮喘的恶化处理哮喘的恶化5.特殊类型哮喘的管理特殊类型哮喘的管理Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006哮喘管理方案的目标哮喘管理方案的目标达到并维持症状控制达到并维持症状控制达到并维持症状控制达到并维持症状控制维持正常活动水平维持正常活动水平维持正常活动水平维持正常活动水平(包括锻炼包括锻炼包括锻炼包括锻炼)肺功能尽可能接近正常肺功能尽可能接近正常肺功能尽可能接近正常肺功能尽可能接近正常预防哮喘急性发作预防哮喘急性发作预防哮喘急性发作预防哮喘急性发作避免发生哮喘治疗药物副作用避免发生哮喘治疗药物副作用避免发生哮喘治疗药物副作用避免发生哮喘治疗药物副作用预防哮喘相关的死亡预防哮喘相关的死亡预防哮喘相关的死亡预防哮喘相关的死亡Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006 哮喘长期管理的途径哮喘长期管理的途径Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006治疗治疗并达到并达到哮喘控哮喘控制制监测监测并维持并维持哮喘控制哮喘控制评估评估哮喘控制哮喘控制水平水平 如果未能达到哮喘控制，则应升级治疗直至达到控制如果未能达到哮喘控制，则应升级治疗直至达到控制如果未能达到哮喘控制，则应升级治疗直至达到控制如果未能达到哮喘控制，则应升级治疗直至达到控制 如果已经达到哮喘控制，必须对控制水平进行长期监测如果已经达到哮喘控制，必须对控制水平进行长期监测如果已经达到哮喘控制，必须对控制水平进行长期监测如果已经达到哮喘控制，必须对控制水平进行长期监测 如果已经至少如果已经至少如果已经至少如果已经至少3 3 3 3个月维持控制，考虑将治疗步骤降级：单个月维持控制，考虑将治疗步骤降级：单个月维持控制，考虑将治疗步骤降级：单个月维持控制，考虑将治疗步骤降级：单用中高剂量用中高剂量用中高剂量用中高剂量ICSICSICSICS，尝试，尝试，尝试，尝试3 3 3 3个月内剂量减少个月内剂量减少个月内剂量减少个月内剂量减少50%50%50%50%；单用低剂量；单用低剂量；单用低剂量；单用低剂量ICSICSICSICS能达到控制，可改每天能达到控制，可改每天能达到控制，可改每天能达到控制，可改每天1 1 1 1次给药；联合使用次给药；联合使用次给药；联合使用次给药；联合使用ICSICSICSICS和和和和LABALABALABALABA者，先减少者，先减少者，先减少者，先减少ICSICSICSICS约约约约50%50%50%50%，直至达到最低剂量才考虑停用，直至达到最低剂量才考虑停用，直至达到最低剂量才考虑停用，直至达到最低剂量才考虑停用LAB LAB LAB LAB A A A A；最终确定达到维持控制的最低步骤和药物最低治疗剂量。最终确定达到维持控制的最低步骤和药物最低治疗剂量。最终确定达到维持控制的最低步骤和药物最低治疗剂量。最终确定达到维持控制的最低步骤和药物最低治疗剂量。如使用最低剂量病人的哮喘维持控制，并且如使用最低剂量病人的哮喘维持控制，并且如使用最低剂量病人的哮喘维持控制，并且如使用最低剂量病人的哮喘维持控制，并且1 1年内无症状年内无症状年内无症状年内无症状反复，可考虑停药。反复，可考虑停药。反复，可考虑停药。反复，可考虑停药。Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006治疗时间及治疗方案的调整治疗时间及治疗方案的调整治疗时间及治疗方案的调整治疗时间及治疗方案的调整 对大多数控制药物来说，最大的治疗利益可能要对大多数控制药物来说，最大的治疗利益可能要对大多数控制药物来说，最大的治疗利益可能要对大多数控制药物来说，最大的治疗利益可能要 在在在在3 34 4个月后才能显现个月后才能显现个月后才能显现个月后才能显现哮喘病情容易反复，当有失去控制的提示出现，应哮喘病情容易反复，当有失去控制的提示出现，应哮喘病情容易反复，当有失去控制的提示出现，应哮喘病情容易反复，当有失去控制的提示出现，应及时调整治疗方案，以重新达到控制及时调整治疗方案，以重新达到控制及时调整治疗方案，以重新达到控制及时调整治疗方案，以重新达到控制大多数患者可以达到并维持哮喘控制，但一部分难大多数患者可以达到并维持哮喘控制，但一部分难大多数患者可以达到并维持哮喘控制，但一部分难大多数患者可以达到并维持哮喘控制，但一部分难治性哮喘患者可能无法达成同样水平的控制治性哮喘患者可能无法达成同样水平的控制治性哮喘患者可能无法达成同样水平的控制治性哮喘患者可能无法达成同样水平的控制Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006GINA 2006GINA 2006 更新的解读更新的解读更新的解读更新的解读 哮喘的治疗目标哮喘的治疗目标哮喘的治疗目标哮喘的治疗目标 对几种治疗药物的新认识对几种治疗药物的新认识对几种治疗药物的新认识对几种治疗药物的新认识 哮喘管理方案哮喘管理方案哮喘管理方案哮喘管理方案 医生的角色医生的角色医生的角色医生的角色 难治性哮喘的定义难治性哮喘的定义难治性哮喘的定义难治性哮喘的定义医生的角色医生的角色 如果想达到哮喘的有效管理，首先必须实现患者与医如果想达到哮喘的有效管理，首先必须实现患者与医如果想达到哮喘的有效管理，首先必须实现患者与医如果想达到哮喘的有效管理，首先必须实现患者与医生的良好沟通生的良好沟通生的良好沟通生的良好沟通 通过与患者讨论病情，对治疗目标达成共识，建立和通过与患者讨论病情，对治疗目标达成共识，建立和通过与患者讨论病情，对治疗目标达成共识，建立和通过与患者讨论病情，对治疗目标达成共识，建立和加强良好的医患关系加强良好的医患关系加强良好的医患关系加强良好的医患关系 对患者进行教育，使其具有自我管理的能力对患者进行教育，使其具有自我管理的能力对患者进行教育，使其具有自我管理的能力对患者进行教育，使其具有自我管理的能力 与患者共同制定患者自我管理的个体化书面计划，包与患者共同制定患者自我管理的个体化书面计划，包与患者共同制定患者自我管理的个体化书面计划，包与患者共同制定患者自我管理的个体化书面计划，包括自我监测及定期随访评估哮喘的治疗和控制水平括自我监测及定期随访评估哮喘的治疗和控制水平括自我监测及定期随访评估哮喘的治疗和控制水平括自我监测及定期随访评估哮喘的治疗和控制水平良好的医患关系有助于哮喘的控制良好的医患关系有助于哮喘的控制Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006GINA 2006GINA 2006 更新的解读更新的解读更新的解读更新的解读 哮喘的治疗目标哮喘的治疗目标哮喘的治疗目标哮喘的治疗目标 对几种治疗药物的新认识对几种治疗药物的新认识对几种治疗药物的新认识对几种治疗药物的新认识 哮喘管理方案哮喘管理方案哮喘管理方案哮喘管理方案 医生的角色医生的角色医生的角色医生的角色 难治性哮喘的定义难治性哮喘的定义难治性哮喘的定义难治性哮喘的定义难治性哮喘难治性哮喘定义定义经过第四步治疗（缓解药物经过第四步治疗（缓解药物+2种或以上控种或以上控 制药物）仍无法达到控制水平制药物）仍无法达到控制水平通常对糖皮质激素反应不良。通常对糖皮质激素反应不良。明确哮喘诊断，寻找影响治疗的相关因素明确哮喘诊断，寻找影响治疗的相关因素应寻求达到最佳控制状态的最低剂量应寻求达到最佳控制状态的最低剂量对难治性哮喘的基因表型分类有助于治疗选择对难治性哮喘的基因表型分类有助于治疗选择 -抗抗IgE治疗有益于过敏性哮喘治疗有益于过敏性哮喘 -白三烯调节剂治疗对阿司匹林敏感哮喘有益白三烯调节剂治疗对阿司匹林敏感哮喘有益Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006两项新的研究两项新的研究在在ATS2007会议期间会议期间,美国国立心肺血液研究所美国国立心肺血液研究所(NHLBI)的哮喘临床研究网发布的哮喘临床研究网发布PEAK研究研究：规律吸入激素的效果仍存在争议。：规律吸入激素的效果仍存在争议。在在2006年公布的儿童早期哮喘年公布的儿童早期哮喘(PEAK)预防研究预防研究中中,285例有哮喘高危因素的学龄前儿童例有哮喘高危因素的学龄前儿童(23岁岁)接接受吸入激素标准治疗受吸入激素标准治疗2年并随后停药观察年并随后停药观察1年。年。结果：结果：2年的吸入激素治疗年的吸入激素治疗,并没有在第并没有在第3年中改善年中改善患儿的哮喘症状及肺功能。该研究结果不支持在患儿的哮喘症状及肺功能。该研究结果不支持在停用吸入激素后停用吸入激素后,原治疗对疾病仍有改善作用原治疗对疾病仍有改善作用,这对这对具有哮喘高危因素学龄前儿童的标准治疗产生了具有哮喘高危因素学龄前儿童的标准治疗产生了较大影响。较大影响。该研究的观察期于该研究的观察期于2005年春结束。在年春结束。在ATS2007上上,亚亚利桑那大学利桑那大学Morgan教授对随后教授对随后2年的后续随访资料年的后续随访资料进行了总结：根据目前的研究结果进行了总结：根据目前的研究结果,仍不能确定早期仍不能确定早期使用吸入激素是否能保护高危哮喘儿童的气道使用吸入激素是否能保护高危哮喘儿童的气道,以及以及是否能改善哮喘症状和保护肺功能。是否能改善哮喘症状和保护肺功能。威斯康星大学威斯康星大学Guibert教授是教授是PEAK研究的主要负研究的主要负责人责人,他指出吸入激素并不能改变儿童哮喘的自然病他指出吸入激素并不能改变儿童哮喘的自然病程程,吸入激素治疗反应好的患儿吸入激素治疗反应好的患儿,在停止治疗后病情发在停止治疗后病情发展仍较差。展仍较差。PEAK研究部分患儿在发育过程中部分患儿在发育过程中,逐渐停止哮喘发作逐渐停止哮喘发作,但一些具有但一些具有某种特征的患儿某种特征的患儿,如男性、伴有变应症或湿疹的患儿如男性、伴有变应症或湿疹的患儿,他他们的病程发展情况较差们的病程发展情况较差,哮喘发作症状随年龄增长仍会哮喘发作症状随年龄增长仍会持续。持续。PEAK研究显示研究显示,吸入激素并不能改变这一过程。吸入激素并不能改变这一过程。丹佛大学丹佛大学Rand教授还指出教授还指出,肥胖、体重过度的患儿对传肥胖、体重过度的患儿对传统的哮喘治疗反应较差。统的哮喘治疗反应较差。由于目前对规律吸入激素的效果存在争议由于目前对规律吸入激素的效果存在争议,如能否防如能否防止肺功能恶化止肺功能恶化,能否改变炎症发展等能否改变炎症发展等,同时哮喘急性加重同时哮喘急性加重并不总是与疾病严重性紧密相关并不总是与疾病严重性紧密相关,因此近年来因此近年来,一些根据一些根据症状变化按需使用激素或激素加症状变化按需使用激素或激素加受体激动剂复合制剂受体激动剂复合制剂的临床研究陆续开展。的临床研究陆续开展。PEAK研究BESTBEST研究研究BEST研究按需中等剂量的间歇短程激素治研究按需中等剂量的间歇短程激素治疗轻中度哮喘患者疗轻中度哮喘患者在在ATS2007会议期间会议期间,新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志推出了推出了“轻度持续性哮喘轻度持续性哮喘你如何治疗你如何治疗?”的问题的问题,并介绍了新近刊出的并介绍了新近刊出的Papi等进行的等进行的BEST研究。这是一项随机双盲平行研究研究。这是一项随机双盲平行研究,为期为期6个月个月,共纳入共纳入455例轻度持续性哮喘患者例轻度持续性哮喘患者,在在4周周导入期之后导入期之后,平均平均1秒钟用力呼气容积秒钟用力呼气容积(FEV1)为为2.964L(为预计值的为预计值的88.36%)。患者随机被分入。患者随机被分入4个组个组,其中一组接受丙酸倍氯米松和沙丁胺醇其中一组接受丙酸倍氯米松和沙丁胺醇的复合制剂治疗的复合制剂治疗,主要研究终点为晨间最大呼主要研究终点为晨间最大呼气流速气流速(PEFR)。BESTBEST研究研究结果显示结果显示,按需复合治疗组与按需沙丁胺醇治疗组相比按需复合治疗组与按需沙丁胺醇治疗组相比,前者经过前者经过6个月治疗个月治疗,其最后其最后2周晨间周晨间PEFR增高增高(P=0.04),治疗期间的急性加重次数减少治疗期间的急性加重次数减少(P=0.002)。按需复合治。按需复合治疗组和规则激素治疗组症状改善无差别疗组和规则激素治疗组症状改善无差别,但是按需复合但是按需复合制剂治疗组患者吸入激素的剂量最小。制剂治疗组患者吸入激素的剂量最小。Papi等认为等认为,轻度哮喘患者根据症状变化按需吸入激轻度哮喘患者根据症状变化按需吸入激素加短效素加短效受体激动剂的复合制剂受体激动剂的复合制剂,与规则应用吸入激素与规则应用吸入激素的疗效相似的疗效相似,但前者的但前者的6个月累计吸入激素量较小。个月累计吸入激素量较小。目前尚无随机临床研究证明必须抑制炎症才能防止疾目前尚无随机临床研究证明必须抑制炎症才能防止疾病进展病进展,同时对炎症也缺乏直接的监测手段同时对炎症也缺乏直接的监测手段,临床治疗仍临床治疗仍以控制症状为主。国内外相关治疗指南均推荐轻度持以控制症状为主。国内外相关治疗指南均推荐轻度持续哮喘患者规律应用吸入激素续哮喘患者规律应用吸入激素,并证明可以达到持续治并证明可以达到持续治疗效果。疗效果。2005年年Boushey等在等在新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志上提出上提出的激素按需治疗方案以及中重度哮喘患者按需同时吸的激素按需治疗方案以及中重度哮喘患者按需同时吸入长效入长效受体激动剂和激素以维持和应急治疗。他们还受体激动剂和激素以维持和应急治疗。他们还提出了一种新的治疗选择提出了一种新的治疗选择,即轻度持续哮喘患者即轻度持续哮喘患者,仅在出仅在出现轻中度急性哮喘加重时现轻中度急性哮喘加重时,才接受中等剂量的间歇短程才接受中等剂量的间歇短程激素治疗。激素治疗。Boushey等比较了轻度持续哮喘患者的三种治疗方案等比较了轻度持续哮喘患者的三种治疗方案:第一组患者接受布地奈德吸入第一组患者接受布地奈德吸入,每日每日2次次;第二组接受顺第二组接受顺尔宁口服尔宁口服,每日每日2次次;第三组未接受持续药物治疗第三组未接受持续药物治疗,仅在哮仅在哮喘症状恶化时接受吸入或口服激素。喘症状恶化时接受吸入或口服激素。结果显示结果显示,第三组患者的肺功能未见显著损害第三组患者的肺