小儿围术期液体和输血管理快捷指南.ppt

PPT 模板下载：模板：模板：素材下载：背景图片：图表下载：下载：教程：教程：教程：课件下载：2013.1小儿围术期液体和输血管理快捷指南L OGO 位置概述 围术期液体管理不当，在婴幼儿较成人更易威胁生命的安危。液体输入过多或未及时纠正水与电解质平衡，均可引起诸多问题。本指南将涉及各年龄组儿童液体生理需要量的计算方法；小儿围术期体液缺乏的评价和纠正；并提供各年龄组儿童术中静脉液体治疗和围术期血容量估计及输血的治疗建议。L OGO 位置1)出生后的最初几天内，因水与电解质的丢失可使体重下降5%15%2)因细胞外液相对较多，易发生液体丧失和低血容量，导致低血压和外周循环不良，严重者可使肺血流灌注减少，引起低氧血症和酸中毒，致使动脉导管开放并可能恢复胎儿循环3)新生儿维持正常体液的能力比成人差，当摄入减少或丢失液体增多时，可很快发生脱水4)由于肾功能发育尚未完善，对过量液体的排泄能力很差，一旦液体稍多，容易发生水中毒5)新生儿对体液量的要求比较高，一旦发现有容量过多或不足都应及时给予利尿剂或补液1 新生儿二小儿各年龄组体液代谢的特点L OGO 位置2 婴儿期二小儿各年龄组体液代谢的特点1)对容量过多的耐受性仍然较差，在容量过多时，仍易发生心衰2)在体内液体不足时，容易发生电解质和代谢产物的蓄积，引起代谢性酸中毒和高渗性脱水3)对容量和电解质的过多或不足的调节能力仍显不足，体内电解质（尤其是Ca2+本身储备很少，动员骨Ca2+入血的能力非常有限，补充不及时容易导致低钙血症3 幼儿期机体各器官的功能逐步接近成人水平，对液体的管理、判断和治疗可与成人相似1 术前评估1)术前失水量在各种情况下变化很大，择期手术患儿因术前禁食多存在轻度液体不足2)严重创伤、肠梗阻、伴有胸、腹水的患儿可能存在进行性血容量丢失和第三间隙的容量转移3)术前有发热、呕吐和腹泻等临床情况者可伴有不同程度的脱水4)婴幼儿可通过观察粘膜、眼球张力和前囟饱满度对失水程度进行粗略评估（表1）5)在紧急情况下，儿童体重的减少是判断脱水的良好指征三，围术期输液L OGO 位置1)维持性输液在于补偿生理需要量，可根据体重、热卡消耗和体表面积来计算(1)手术期间，可参考Holliday 和Segar 公式（表2），根据患儿体重按小时计算例如：15kg 每小时水需要量=(4x10)+(2x5)=50ml/h每日水需要量一(100 x10)+(50 x5)=1250ml/24h(2)在实际应用时，需要根据患儿对液体治疗的反应加以调整：足月新生儿（胎龄36 周）在出生后最初几天液体的维持需要量减少（表3）足月新生儿在出生后48h 内应给与10%葡萄糖2 3ml/(kg.h)或40 80ml/(kg.d)2kg 的早产儿液体治疗推荐至少4ml/(kg.h)或lOOml/(kg.d)，并应每日监测体重和电解质进行治疗评估儿童出现以下情况时液体维持需要量增加：发热（体温每升高1，热卡消耗增加10%12%）、多汗、呼吸急促、代谢亢进（如烧伤）、处于暖箱中或光照治疗中的儿童，失水量将明显增加，在计算需求量时应加以注意2 输液量的确定L OGO 位置2)补充性输液在于补偿不正常的失水，包括禁食、消化道失液（腹泻、呕吐、胃肠引流等）、手术创伤导致的局部液体丢失或失血(1)补充因术前禁食引起的失水量建议禁饮清饮料的时间控制在麻醉诱导前2 小时按禁食（禁饮）时间计算需补偿的失液量，即生理需要量禁食（禁饮）时间。计算得出的液体丢失量，在手术第1 个小时补充半量，其余的液量在随后的2 小时内输完(2)补充手术过程中，因不同手术创伤引起的液体丢失以及体腔开放、浆膜下液体积聚引起的液体丢失可按小手术2ml/(kg.h)、中等手术4ml/(kg.h)和大手术6ml/(kg.h)计算腹腔大手术和大面积创伤时失液量可高达15ml/(kg.h)三，围术期输液L OGO 位置围术期可供选择的液体包括晶体液和胶体液，应根据患儿的需要，并考虑液体的渗透压及含糖量等进行选择（表4）。3 输液种类的确定L OGO 位置1)低渗性补液原则上维持补液可选用轻度低张液，如0.25%0.5%氯化钠溶液2)等渗性补液等渗液的丢失继发于创伤、烧伤、腹膜炎、出血和上消化道的液体丢失，以输注林格氏液或复方电解质溶液为主3 输液种类的确定L OGO 位置3)葡萄糖大多数儿童对手术刺激有高血糖反应，而输入含糖溶液将加重血糖的升高。小儿手术过程中不建议常规输注葡萄糖液(1)多数患儿术中给予无糖溶液，需要监测血糖水平(2)低体重儿、新生儿或长时间手术的患儿应采用含糖液维持输注（1%2.5%葡萄糖），并应监测血糖(3)早产儿、脓毒症新生儿、糖尿病母亲的婴儿及接受全肠道外营养的儿童，在手术期间也可用2.5%5%葡萄糖溶液，并应常规检测血糖水平，避免单次静脉推注高渗葡萄糖(4)术前己输注含糖液的早产儿和新生儿术中应继续输注含糖液(5)术前接受肠外营养支持的婴幼儿术中应持续给与肠外营养或改为含糖溶液维持输注，并在术中监测血糖水平葡萄糖分子结构图3 输液种类的确定L OGO 位置1)小儿输液的安全范围小，婴幼儿更为明显，即液体最小必需量与最大允许量之比较小，两者绝对值的差更小；计算补液总量时应包括稀释药物及抗生素在内的液量2)补液速度取决于失水的严重程度，但在小儿围术期输液时要注意控制单位时间内的输液速度及输入液量。建议婴幼儿术中补液使用微泵控制或选用带有标记的输液器，精确计量，避免输液过量、过快3)手术期间，如出现血流动力学不稳定的症状，如尿量减少、心动过速、轻度低血压或末梢灌注不良等，应首先考虑扩容治疗。lOml/kg 的补液可以纠正1%的失水4)补充溶液的选择取决于手术时间长短和丢失的液量多少(1)接受短小择期手术（如门诊手术）的患儿一般情况良好，只存在较少的液体欠缺，不必输液纠正(2)若手术时间超过1 小时或术前禁食禁饮时间较长，应给予静脉输液为宜(3)术中所有的体液丢失都应以等张溶液（林格氏液、复方电解质溶液或生理盐水）补充4 输液注意事项L OGO 位置1)健康小儿行择期手术前无需检测血清电解质2)术前需要静脉补液的所有儿童，施行择期或急诊手术前都需要检查血清电解质3)尿量能较好地提示输液是否合宜，至少应能维持Iml/(kg.h)的尿量4)收缩压是反映血容量是否充分的有效指标，必要时可建立有创血压和中心静脉压监测5)在婴幼儿，前囟饱满度、皮肤弹性和粘膜湿润度可作为评估容量是否充分的参考依据6)需要时，应测定血气、血糖和血细胞比积等5 小儿输液期间监测要点L OGO 位置四围术期输血1 术前估计1)择期手术患儿要求血红蛋白lOOg/L（新生儿140g/L），低于此标准，手术风险增加2)贫血患儿可在纠正贫血或治疗后进行择期手术，但某些贫血患儿需进行较紧急手术时，术前可输浓缩红细胞。输注4ml/kg 的浓缩红细胞可增高血红蛋白lOg/L;Iml/kg 浓缩红细胞可使血细胞比积增加1%1.5%（血红蛋白含量：库血120g/L;浓缩红细胞240g/L;去除白细胞的洗涤红细胞280g/L）3)预计手术中出血量可能达血容量10%或以上者，术前应配血型并充分备血。对低血容量及或术中可能需大量输血者，应预先予以中心静脉置管L OGO 位置四围术期输血2 血容量估计(EBV)了解血容量范围以及血容量的丢失情况在小儿尤为重要，同样容量的失血对小儿的影响明显高于成人，如10009 的早产儿，失血45ml已相当于其循环血容量的50%L OGO 位置四围术期输血3 失血量估计1)在小儿，术中应尽量精确估计失血量，可采用纱布称量法、手术野失血估计法等，并根据不同手术性质，在测定值上增加10%30%来估计失血总量2)小儿手术期间应使用小型吸引瓶，以便于精确计量3)应注意可能存在的体腔内（腹腔、胸腔）积血4)小婴儿的某些诊断性操作抽血，可能会造成明显的失血，应予以限量并评估5)小儿失血量的估计较困难，术中可使用简易的方法监测红细胞比积和血红蛋白水平。心动过速、组织灌注（毛细血管再充盈时间）和中心_ 外周温差是较可靠的参考体征L OGO 位置四围术期输血4 术中输血1)应根据患儿年龄、术前血红蛋白、手术出血量及患儿的心血管反应等决定是否输血(1)可将30%作为血细胞比积(Hct)可接受的下限，但Hct 随小儿的病理情况和年龄可有变化(2)如果婴幼儿在某些疾病状态，特别是累及呼吸系统或心血管系统的疾患，可能需较高的Hct，以增强心输出量的能力和氧合血红蛋白的能力2)可供输血参考的几个基本概念：(1)估计红细胞数量(ERCM)-EBVxHct 100(2)可接受的红细胞丢失量(ARCL)-ERCM-可接受的Hct 时的ERCM(3)可接受（允许）的失血量(ABL)-EBVx（患儿Hct-该年龄可接受的Hct）患儿Hct 或-ARCLx3(4)最大允许失血量(MABL)-EBVx（患儿Hct-30）患儿HctL OGO 位置四围术期输血3)术中输血要点(1)失血量MABL 的1/3，可输注胶体液（如羟乙基淀粉或5%白蛋白）(3)当失血量MABL 时，应输注浓缩红细胞，同时应用晶体液作为维持液(4)发绀型先心病患儿，需要保持较高的血细胞比积以维持充分的氧合(5)严重失血时，必须根据患儿的血细胞比积决定输血与否L OGO 位置小儿的体液分布1 体液的总量：体液是以一定的电解质和非电解质成分为溶质所组成的溶液。新生儿约占体重的76%，1 2 月时为65%，110 岁小儿为62%。体液的主要成分是水。2 体液的分布：体液分为细胞内液和细胞外液。细胞外液又分为血浆和组织间液两部分 组织间液随年龄增长变化较大，婴儿约占体重40%，小儿20 25%。血容量：新生儿85ml/kg，10 岁以下小儿70ml/kg，10 岁以上60 65ml/kg。L OGO 位置第三间隙:手术创伤，局部水肿；或因疾病、麻醉、手术影响致内脏血管床扩张淤血；或体液淤滞于腔体内（如肠梗阻时胃肠道内大量积液，胸腔、腹腔积液），这部分液体均衍生于细胞外液，却不再与第一和第二间隙有直接联系，故将这部分被隔绝的体液所在的区域或部位称为第三间隙。临床上体液的分布与转移涉及到第三间隙概念 第一间隙是指组织间液，第二间隙是指快速循环的血浆水 第一间隙和第二间隙在毛细血管壁相互交换成分，处于动态平衡状态 概念L OGO 位置麻醉手术期间输液的目的和内容 术中补液的主要目的是保持组织的有效灌注压，维持氧运输、体液、电解质浓度及血糖水平在正常范围。L OGO 位置1.术前禁食禁水所致的失液量：失液量=禁食时间（h）每小时生理需量 生理需要量根据小儿的代谢需要而定：1 岁以内婴儿生理需要量6ml/kg/h；1 5 岁小儿4ml/kg/h；6 岁至青春期2ml/kg/h。一般按平均需要量4ml/kg/h 计算。2 术中生理需要量：手术时间（h）4mlkg3 麻醉引起的失液量：麻醉引起的失液量与麻醉方法有关，紧闭装置液体丧失少，无重复吸入装置呼吸道液体丧失多，每分每升通气量为1 3ml/h。术中输液应包括：L OGO 位置以上液体损失不包括术前第三间隙量和术中失血量。4 手术所致的失液量：术中细胞外液转移至第三间隙，根据手术大小而有不同。小手术失液约2ml/kg?h 中等手术4ml/kg?h 大手术6ml/kg?h术中输液应包括：总补液量为以上四项相加，再按第一小时输入总量的1/2，第2、3 小时各按1/4 的速度补液。一般小手术（1h 以内浅表手术）补液为10ml/kg?h；中等手术（1 2h 开腹开胸手术）补液为：第1 小时15ml/kg?h，第2 小时10ml/kg?h；大手术（2h 以上开胸开腹手术），补液为：第1 小时15 18ml/kg?h，第2小时10 15ml/kg?h，第3 小时10 15ml/kg?h，要注意循环监测。L OGO 位置术中失血量的估计：根据失血量和失血量占总血容量的百分比以及HCT 值，选择输入速度.量和输入种类：晶体、胶体或红细胞混悬液。血容量:新生儿85ml/kg;10 岁以下70ml/kg;10 岁以上60-65mlkg注意出血速度L OGO 位置3 胶体和红细胞悬液：失血量14%血容量，应输红细胞混悬液。补充平衡液量与失血量之比为3：1，胶体与失血量之比为1：1。1 平衡液：乳酸钠复方氯化钠溶液（平衡液），平衡液输注可补充血容量，减少输血量，维持肾血流。术前禁食禁水失液量、术中生理需要量、第三间隙失液量均可用平衡液补充。2 生理盐水：0.9%氯化钠溶液，在没有平衡液时可代替平衡液用。由于含氯离子较高，不要太大量输入。小儿术中输液种类L OGO 位置糖的补充问题动物实验研究表明，糖的输注增加了缺血性脑损伤的危险。临床观察研究认为，糖可加重麻醉过程中的缺氧致脑缺血缺氧损伤。在脑缺血缺氧情况下，输入的葡萄糖导致脑内的糖增加，糖的无氧代谢产生大量的乳酸，使脑细胞PH下降，导致神经组织损伤。近年来对小儿术中输注含糖液进行了重新评价，认为新生儿比儿童和成人能耐受较低的血糖水平，正常小儿术中禁食6 小时，没有出现任何低血糖的症状，因此大多数患儿术中不需输注含糖液。但早产儿、术前接受含糖液或高能营养的危重病儿，术中应继续给予。L OGO 位置临床观察：尿量的监测：HCT 监测：血气监测小儿术中输血输液监测：动、静脉压力监测：12543L OGO 位置