小儿麻醉若干问题.ppt

小儿麻醉若干问题小儿麻醉若干问题小儿麻醉相关的解剖生理特点小儿麻醉相关的解剖生理特点药理学特点及麻醉药物选择药理学特点及麻醉药物选择术前准备术前准备与小儿麻醉有关疾病与小儿麻醉有关疾病液体治疗液体治疗术后镇痛术后镇痛第一部分第一部分 小儿麻醉相关的解剖生理特点小儿麻醉相关的解剖生理特点中中 枢枢 神神 经经 系系 统统n神经髓鞘形成不完善，但神经回路已形成，对神经髓鞘形成不完善，但神经回路已形成，对疼痛刺激敏感疼痛刺激敏感n新生儿脑血流自动调节差，易发生脑室内出血新生儿脑血流自动调节差，易发生脑室内出血(IVH)，IVH诱发因素包括：诱发因素包括：缺氧、高碳酸血症缺氧、高碳酸血症 手术操作刺激、麻醉不全手术操作刺激、麻醉不全 血压波动血压波动 输液过多或使用高渗溶液输液过多或使用高渗溶液温温 度度 调调 节节新生儿体温调节机制发育不全新生儿体温调节机制发育不全体表面积相对较大体表面积相对较大皮下脂肪少皮下脂肪少皮肤角化程度低，蒸发散热多皮肤角化程度低，蒸发散热多无寒战反应无寒战反应辐射加温器辐射加温器室内温度升高、保湿室内温度升高、保湿输液加温输液加温塑制材料皮肤覆盖塑制材料皮肤覆盖保保 温温 措措 施施解剖生理特点解剖生理特点 麻醉注意事项麻醉注意事项（新生儿）（新生儿）舌体大舌体大 气道易阻塞及插管困难气道易阻塞及插管困难气管短气管短 气管导管固定很重要气管导管固定很重要喉头位置高喉头位置高 插管困难，压迫环状软骨帮助暴露声门插管困难，压迫环状软骨帮助暴露声门漏斗状气管漏斗状气管 最狭窄部位在环状软骨，声门下通过较难最狭窄部位在环状软骨，声门下通过较难 呼呼 吸吸 系系 统统A A 成人气管呈量筒状成人气管呈量筒状B B 儿童气管呈漏斗状儿童气管呈漏斗状解剖生理特点解剖生理特点 麻醉注意事项麻醉注意事项鼻腔狭窄鼻腔狭窄 分泌物容易引起气道堵塞分泌物容易引起气道堵塞气管腔窄气管腔窄 气道水肿后，管腔内径减少明显气道水肿后，管腔内径减少明显组织脆弱组织脆弱气管插管要点气管插管要点新生儿气管长度新生儿气管长度4-5cm，早产儿，早产儿3cm左右左右气管长度随体重增加而增长气管长度随体重增加而增长:每每1kg增长增长1cm门齿计算与鼻孔计算长度相差门齿计算与鼻孔计算长度相差ID成人成人 水溶性药物分布容积较大（如司可林）水溶性药物分布容积较大（如司可林）增加负荷剂量才能达到所需的血药浓度增加负荷剂量才能达到所需的血药浓度新生儿肌肉含量相对较少新生儿肌肉含量相对较少 依依赖赖于于肌肌肉肉再再分分布布而而中中止止反反应应的的药药物物，临临床床作作用用时间可能延长（如芬太尼、硫喷妥钠）时间可能延长（如芬太尼、硫喷妥钠）新生儿肝脏内与药物代谢有关的酶系统尚未健全新生儿肝脏内与药物代谢有关的酶系统尚未健全新生儿体内药物与蛋白结合的质与量均较低新生儿体内药物与蛋白结合的质与量均较低 对对蛋蛋白白结结合合率率高高的的药药物物会会使使血血浆浆中中非非结结合合的的游游离离药药物物增增多多，药药物物应应用用后后会会显显示示较较强强的的药药理理作作用用（如如硫硫喷妥钠、多数抗生素、布比卡因）喷妥钠、多数抗生素、布比卡因）如如 新新 生生 儿儿 使使 用用 硫硫 喷喷 妥妥 钠钠 的的 平平 均均 有有 效效 剂剂 量量 是是3.4mg/kg，婴儿需，婴儿需6.3mg/kg吸吸 入入 麻麻 醉醉 药药不同年龄小儿吸入麻醉药不同年龄小儿吸入麻醉药MAC不同不同 MAC：婴幼儿、儿童：婴幼儿、儿童 新生儿、成年人新生儿、成年人14岁，引起氟烷性肝损害的机会很少岁，引起氟烷性肝损害的机会很少年龄越小，麻醉剂吸收入肺越迅速，诱导越快年龄越小，麻醉剂吸收入肺越迅速，诱导越快小儿吸入高浓度强效麻醉药时，可引起低血压小儿吸入高浓度强效麻醉药时，可引起低血压n n七氟烷七氟烷有有香香味味、无无刺刺激激性性，血血/气气溶溶解解系系数数低低(0.63)，诱导迅速，苏醒快，血流动力学稳定诱导迅速，苏醒快，血流动力学稳定 3-5岁七氟烷岁七氟烷MAC约为约为2.5%显显著著致致兴兴奋奋作作用用，Constant报报道道，接接受受七七氟氟烷烷诱诱导患儿，导患儿，6%发生抽动且术后发生谵妄，燥动发生抽动且术后发生谵妄，燥动 n n异氟烷异氟烷 对新生儿的心肌抑制作用与氟烷相似对新生儿的心肌抑制作用与氟烷相似 血脑屏障不成熟血脑屏障不成熟肝脏内与药物代谢有关的酶系统尚肝脏内与药物代谢有关的酶系统尚未健全，药物代谢能力低下未健全，药物代谢能力低下8小时的小时的持续输注，时量相关半衰期仅为持续输注，时量相关半衰期仅为3.2min）不依赖肝肾功能，通过非特异性胆碱酯酶水解代谢不依赖肝肾功能，通过非特异性胆碱酯酶水解代谢新生儿、婴儿药物清除率及分布容积均大于成人新生儿、婴儿药物清除率及分布容积均大于成人单次推注或大剂量输注可导致心动过缓和低血压单次推注或大剂量输注可导致心动过缓和低血压临床应用临床应用 诱导剂量：诱导剂量：1-4g/kg 维持剂量：维持剂量：0.5-1g/kg/min瑞芬太尼瑞芬太尼（Remifentanil）新新生生儿儿和和婴婴儿儿对对非非去去极极化化肌肌松松药药较较成成人人敏敏感感（潘库溴铵、维库溴铵、罗库溴铵）（潘库溴铵、维库溴铵、罗库溴铵）药物消除缓慢，作用时间延长药物消除缓慢，作用时间延长非非特特异异性性酯酯酶酶和和Hofmann消消除除降降解解的的顺顺式式阿阿曲曲库库铵铵和和阿阿曲曲库库铵铵可可用用于于术术后后需需要要即即刻刻拔拔管管的患儿的患儿肌肌 松松 药药肌肌 松松 药药 ED90-95 g/kg 婴儿婴儿 幼儿幼儿 年长儿年长儿阿曲库铵阿曲库铵230 325 300顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵 40 40 50米库氯铵米库氯铵 65 95 81潘库溴铵潘库溴铵 65 90 75罗库溴铵罗库溴铵 250 400 350维库溴铵维库溴铵 50 80 55琥珀酰胆碱琥珀酰胆碱 610 350 290不同年龄各种肌松药不同年龄各种肌松药ED90-95比较比较琥珀酰胆碱琥珀酰胆碱（Succinylcholine）目前临床上唯一应用的超短效肌松药目前临床上唯一应用的超短效肌松药水溶性高且快速分布细胞外液中水溶性高且快速分布细胞外液中静静脉脉给给药药量量小小儿儿2-4mg/kg，为为成成人人(1-2mg/ml)的的2倍倍用药前给阿托品以防止心动过缓用药前给阿托品以防止心动过缓短效非去极化肌松药短效非去极化肌松药起效较快、作用时间短，恢复迅速，无蓄积作用起效较快、作用时间短，恢复迅速，无蓄积作用小儿起效时间小儿起效时间1-2min，作用时间，作用时间9-10min主要由血浆胆碱酯酶水解主要由血浆胆碱酯酶水解 对植物神经及心血管系统无不良反应对植物神经及心血管系统无不良反应 可望作为琥珀胆碱的替代药可望作为琥珀胆碱的替代药临床应用临床应用 插管剂量插管剂量 0.2mg/kg 单次追加量单次追加量 0.1mg/kg 持续输注量持续输注量 10g/kg/min米库氯铵米库氯铵（Mivacurium）中效甾类非去极化肌松药，结构与维库溴铵类似中效甾类非去极化肌松药，结构与维库溴铵类似起效快起效快(60s),作用时间新生儿作用时间新生儿42min,小儿小儿29min主要通过胆道排泄主要通过胆道排泄临床应用临床应用 插管剂量插管剂量 0.6mg/kg 单次追加量单次追加量 0.15mg/kg 持续输注量持续输注量10-12g/kg/min 罗库溴铵罗库溴铵(Rocuronium)新型酰胺类长效局麻药新型酰胺类长效局麻药 中枢神经系统和心脏毒性低中枢神经系统和心脏毒性低 小儿罗哌卡因药代动力学指标与成人相似小儿罗哌卡因药代动力学指标与成人相似 临床应用临床应用 脊麻脊麻 0.5%罗哌卡因罗哌卡因 0.15mg/kg骶管骶管 罗哌卡因罗哌卡因 0.15-0.2%2mg/kg 利多卡因利多卡因 0.8-1%6-8mg/kg 布比卡因布比卡因 0.125-0.25%1-2mg/kg 罗哌卡因罗哌卡因局局 麻麻 药药 术术 前前 准准 备备第三部分第三部分液液体体周周转转率率及及代代谢谢率率高高，禁禁食食时时间间过过长长会会导导致致脱水、低血容量、低血糖和代谢性酸中毒脱水、低血容量、低血糖和代谢性酸中毒“2-4-6-8”原原则则：清清饮饮料料，母母乳乳，婴婴儿儿配配方方食食品品，固固体体食食品品，新新生生儿儿术术前前2小小时时可可进进清清淡淡液液体体1-2ml/kg术术 前前 禁禁 食食 水水3836月月366-36月月341-6月月24新生儿新生儿清淡液体清淡液体(h)固体食物固体食物(h)年龄年龄目前小儿常用的术前给药方法目前小儿常用的术前给药方法 术术 前前 用用 药药Kain ZN et al.Anesth Analg,1997(84):427-432小儿术前用药方法及剂量小儿术前用药方法及剂量0.15-0.5 mg/kg 6-10 mg/kg 0.1-0.2 mg/kg 0.02 mg/kg 0.08 mg/kg 0.1-0.3 mg/kg 2-4 mg/kg 0.02 mg/kg 0.2-0.3 mg/kg 3 mg/kg 0.25-0.5 mg/kg10-15 g/kg 3-6 g/kg 3-6 mg/kg 0.02 mg/kg 咪达唑仑咪达唑仑吗啡吗啡芬太尼芬太尼氯胺酮氯胺酮阿托品阿托品 直肠给药直肠给药静脉给药静脉给药 肌肉注射肌肉注射 滴鼻滴鼻 口服口服药物药物 Bell C.The Pediatric Anesthesia Handbook,1997常用术前用药比较常用术前用药比较 药药 物物 优优 点点 缺缺 点点 咪唑安定咪唑安定 起效快，副作用少起效快，副作用少 口感苦，鼻腔给药口感苦，鼻腔给药 有烧灼感有烧灼感氯胺酮氯胺酮 起效快，镇痛好起效快，镇痛好 分泌物多，大剂量分泌物多，大剂量可致呕吐可致呕吐芬太尼芬太尼 口感好，镇痛好口感好，镇痛好 可引起缺氧、窒息可引起缺氧、窒息麻醉相关的小儿疾病麻醉相关的小儿疾病第四部分第四部分Cohen等等发发现现，术术前前患患有有上上呼呼吸吸道道感感染染的的患患儿儿行气管插管，呼吸系统并发症升高行气管插管，呼吸系统并发症升高11倍倍呼吸系统并发症发生率与患儿年龄有关呼吸系统并发症发生率与患儿年龄有关 1-5岁岁 中等危险中等危险 5岁以后岁以后 危险性显著下降危险性显著下降并发症并发症 脉氧饱和度下降（轻）脉氧饱和度下降（轻）支气管痉挛，喉痉挛，甚至呼吸衰竭（重）支气管痉挛，喉痉挛，甚至呼吸衰竭（重）上呼吸道感染上呼吸道感染能能 否否 手手 术术 喉痉挛、支气管痉挛喉痉挛、支气管痉挛 气道阻塞气道阻塞 血氧饱和度下降血氧饱和度下降 耽误患儿父母工作耽误患儿父母工作 增加住院费用增加住院费用 家长和患儿紧张焦虑家长和患儿紧张焦虑 手术手术延期手术延期手术上呼吸道感染上呼吸道感染咽喉痛咽喉痛打喷嚏打喷嚏流鼻涕或鼻充血流鼻涕或鼻充血干咳干咳体温在体温在38.5以上以上喉炎或喉部不适喉炎或喉部不适延期手术延期手术支气管哮喘支气管哮喘术前评估术前评估首次发病年龄及用药情况首次发病年龄及用药情况在美国，小儿哮喘的发病率为在美国，小儿哮喘的发病率为4-9%，其中，其中3岁发病者占岁发病者占50%，5岁发病者占岁发病者占80%哮喘严重程度（有无机械通气病史）哮喘严重程度（有无机械通气病史）近期有无发作（择期手术应推迟至少近期有无发作（择期手术应推迟至少1个月）个月）药物控制情况药物控制情况肺功能检查：肺功能检查：FEV1:FVC 80%术前用药术前用药 口服咪达唑仑口服咪达唑仑0.5-1mg/kg 术前术前6月内规律用激素的患儿应加大剂量月内规律用激素的患儿应加大剂量诱导用药诱导用药 硫喷妥钠硫喷妥钠 易引起支气管痉挛，少用或禁用易引起支气管痉挛，少用或禁用 氯胺酮氯胺酮 可松弛平滑肌，扩张支气管可松弛平滑肌，扩张支气管 利多卡因利多卡因 行气管内插管前行气管内插管前1-3min静脉推注静脉推注 1-1.5mg/kg，直接气管喷雾易发哮喘，直接气管喷雾易发哮喘 异丙酚异丙酚 （2.5mg/kg）优于硫喷妥钠）优于硫喷妥钠麻醉管理麻醉管理麻醉维持麻醉维持 七氟烷七氟烷 减少喉痉挛和心律失常的发生率，减少喉痉挛和心律失常的发生率，扩张支气管扩张支气管 异氟烷异氟烷 有支气管扩张作用，易产生憋气和喉痉挛有支气管扩张作用，易产生憋气和喉痉挛 箭毒和阿曲库铵箭毒和阿曲库铵 引起组胺释放，禁用引起组胺释放，禁用术中支气管痉挛的处理术中支气管痉挛的处理 静静脉脉内内注注射射氯氯胺胺酮酮，必必要要时时静静脉脉给给予予肾肾上上腺腺素素或或异异丙肾上腺素丙肾上腺素癫痫是否控制癫痫是否控制 最后一次发作时间最后一次发作时间 药物副反应药物副反应了解患儿病情了解患儿病情抗癫痫药治疗应持续至手术当日早晨抗癫痫药治疗应持续至手术当日早晨注意抗癫痫药的副作用及与麻醉药的相互作用注意抗癫痫药的副作用及与麻醉药的相互作用防止癫痫发作防止癫痫发作防止低钙（长期用苯巴比妥、苯妥英钠等约防止低钙（长期用苯巴比妥、苯妥英钠等约20%患者可发生维生素患者可发生维生素D缺乏）缺乏）癫癫 痫痫术前用药术前用药 无特殊禁忌无特殊禁忌麻醉方法选择麻醉方法选择 原则上首选全身麻醉，术中给足原则上首选全身麻醉，术中给足量的镇静药和抗癫痫药量的镇静药和抗癫痫药癫癫 痫痫麻醉管理麻醉管理麻醉用药麻醉用药 诱导：异丙酚、硫喷妥钠诱导：异丙酚、硫喷妥钠 维持：异氟烷、氧化亚氮、芬太尼等维持：异氟烷、氧化亚氮、芬太尼等 癫癫 痫痫避免使用诱发癫痫药物（如氯胺酮，避免使用诱发癫痫药物（如氯胺酮，恩氟烷和美索比妥）恩氟烷和美索比妥）抗癫痫药可诱导肝微粒体酶活性增强，抗癫痫药可诱导肝微粒体酶活性增强，使非去极化肌松药用药量增加使非去极化肌松药用药量增加(Retinopathy of Prematurity，ROP)ROP又称后晶状体纤维化增生又称后晶状体纤维化增生常常见见于于低低体体重重患患儿儿（体体重重1000g）接接受受长长时间氧疗后时间氧疗后早早产产儿儿吸吸入入氧氧浓浓度度过过高高会会导导致致视视网网膜膜血血管管收收缩缩、细细胞胞损损伤伤，从从而而引引起起视视网网膜膜毛毛细细血血管管网网闭塞，致新生儿失明闭塞，致新生儿失明早产儿视网膜病早产儿视网膜病呼吸窘迫呼吸窘迫窒息窒息心动过缓心动过缓心脏病心脏病感染感染缺氧、缺氧、CO2潴留潴留酸中毒酸中毒贫血贫血ROP形成的有关因素形成的有关因素新新生生儿儿麻麻醉醉中中保保持持动动脉脉氧氧分分压压在在60-80mmHg新新生生儿儿全全麻麻期期间间SpO2维维持持于于93-95%可避免纯氧损伤可避免纯氧损伤吸吸入入氧氧浓浓度度波波动动过过大大比比单单纯纯吸吸入入高高浓浓度度氧危害大氧危害大预防预防液液 体体 治治 疗疗第五部分第五部分小儿术中液体治疗包括四个方面：小儿术中液体治疗包括四个方面：生理维持量生理维持量术前缺失量（如禁食、呕吐等）术前缺失量（如禁食、呕吐等）第三间隙丢失量第三间隙丢失量失血量失血量 体重体重 液体维持量液体维持量(ml/h)20kg 40ml+20ml+(体重体重kg-20)1ml/kg 例如：例如：25kg小儿每小时生理液体维持量为小儿每小时生理液体维持量为 60565ml生理维持量生理维持量计算方法一计算方法一体重体重 液体维持量液体维持量(ml/h)20kg kg(体重体重)+40例如：例如：25kg小儿每小时生理液体维持量为小儿每小时生理液体维持量为 254065ml计算方法二计算方法二生理维持量生理维持量术前缺失液体量术前缺失液体量生理维持量生理维持量禁食时间禁食时间（与手术类型相关）（与手术类型相关）一般小手术一般小手术 1-2 ml/kg/h中等手术中等手术 3-5 ml/kg/h大手术大手术6-10 ml/kg/h 腹腔内大手术腹腔内大手术10-15 ml/kg/h第三间隙丢失量第三间隙丢失量术中液体需要量术中液体需要量术前缺失液体量补充：术前及第术前缺失液体量补充：术前及第1小时给予小时给予1/2 第第2、3小时各补充余下小时各补充余下1/4生理生理需要量需要量术前缺失术前缺失液体量液体量第三间隙第三间隙丢失量丢失量失血量失血量？+生理需要量生理需要量=4ml/kg/h10=40ml术前缺失液体量术前缺失液体量=40ml6=240ml第三间隙丢失量第三间隙丢失量=10ml/kg/h10=100ml例：例：10公斤患儿，禁食公斤患儿，禁食6h，大手术，大手术(巨结肠巨结肠)，手术时间手术时间4小时，术中液体需要量小时，术中液体需要量维持性液体治疗量维持性液体治疗量术前液体损失量术前液体损失量术中液体损失量术中液体损失量额外损失量额外损失量1-10kg:4ml/kg/h11-20kg:2ml/kg/h21+kg:1ml/kg/h小手术小手术:4ml/kg/h中手术中手术:6ml/kg/h大手术大手术:10ml/kg/h失血失血?4ml/kg/h4ml/kg/h10 4=160ml4ml/kg/h106=240ml10ml/kg/h104=400ml例：例：10公斤患儿，禁食公斤患儿，禁食6h，大手术，大手术(巨结肠巨结肠)，手术时间手术时间4小时，术中液体需要量小时，术中液体需要量?补偿性液体治疗量补偿性液体治疗量40+2401/2+麻醉扩容麻醉扩容5ml/kg=210ml40+2401/4+100=200ml40+2401/4+100=200ml40+100=140ml=750ml+?失血失血?麻醉前及麻醉前及1h2h3h4h例：例：10公斤患儿，禁食公斤患儿，禁食6h，大手术，大手术(巨结肠巨结肠)，手术时间手术时间4小时，术中液体需要量小时，术中液体需要量补补 液液 速速 度度小儿术中常用液体小儿术中常用液体新生儿、婴儿代谢速度、氧耗约为成人新生儿、婴儿代谢速度、氧耗约为成人2倍倍 生理维持液体使用含糖液生理维持液体使用含糖液 (2.5-5%葡萄糖乳酸林格氏液葡萄糖乳酸林格氏液)补充葡萄糖补充葡萄糖 新生儿新生儿 180-300mg/kg/h 早产儿早产儿 300-360mg/kg/h 术中监测血糖术中监测血糖新生儿出生后新生儿出生后72h内不需补钠内不需补钠第三间隙丢失使用不含糖乳酸林格氏液第三间隙丢失使用不含糖乳酸林格氏液 70-753-6岁岁75-803-12月月80-90足月儿足月儿90-100早产儿早产儿 EBV(ml/kg)年年 龄龄 小儿血容量估计小儿血容量估计 EBV(术前术前Hct最低可接受最低可接受Hct25%)术前术前 HctMABL=注：注：MABL为允许丢失血液的最大值为允许丢失血液的最大值 EBV为有效血容量为有效血容量 1岁患儿，体重岁患儿，体重10kg，术前，术前Hct33%全身血容量全身血容量=体重体重80ml/kg=1080=800ml病例讨论病例讨论=193ml允许失血量允许失血量=33 新生儿维持新生儿维持Hct30%较为合理较为合理 新生儿严重呼吸系统疾病维持新生儿严重呼吸系统疾病维持Hct40%为宜为宜 800ml(3325)失血量失血量 液体成分液体成分 补充量补充量 8g/dL）20%EBV 胶体胶体+血制品血制品 失血量失血量失血量与补液成分失血量与补液成分 疼疼 痛痛 治治 疗疗第六部分第六部分n无无论论年年龄龄大大小小，治治疗疗和和缓缓解解疼疼痛痛都是一项基本的人权都是一项基本的人权n新新生生儿儿尤尤其其是是早早产产儿儿对对疼疼痛痛敏敏感感，长长期期严严重重的的疼疼痛痛会会造造成成神神经经系系统统结构和功能持久性改变结构和功能持久性改变小儿术后疼痛治疗小儿术后疼痛治疗麻醉方案与术后镇麻醉方案与术后镇痛方法结合考虑痛方法结合考虑 超前镇痛超前镇痛常用镇痛药物及方法常用镇痛药物及方法非甾体抗炎药非甾体抗炎药 阿片制剂阿片制剂患儿自控镇痛（患儿自控镇痛（PCA）神经阻滞镇痛神经阻滞镇痛非非 甾甾 体体 抗抗 炎炎 药药轻、中度术后疼痛轻、中度术后疼痛 副作用小副作用小消化道溃疡、肾功能不消化道溃疡、肾功能不全等发生率低于成人全等发生率低于成人小小儿儿最最常常用用的的解解热热镇镇痛痛药药，可可安安全全用用于于新新生儿生儿镇痛所需剂量明显高于解热剂量镇痛所需剂量明显高于解热剂量 推荐口服给药，直肠内用药吸收效果差推荐口服给药，直肠内用药吸收效果差副副作作用用罕罕见见，每每日日剂剂量量超超过过150mg/kg，导致可逆性肝损害导致可逆性肝损害扑扑 热热 息息 痛痛给药途径给药途径 负荷量负荷量(mg/kg)维持量维持量(mg/kg/d)口服口服 25-30 80 直肠直肠 35-40 80 注：每日剂量分成注：每日剂量分成4次给药次给药 新生儿和发热脱水的患儿，每日量限制在新生儿和发热脱水的患儿，每日量限制在 60mg/kgBerde CB,N Engl J Med 2002;347:1094-103 小儿术后镇痛扑热息痛推荐剂量小儿术后镇痛扑热息痛推荐剂量阿片制剂（用于中重度疼痛）阿片制剂（用于中重度疼痛）常用药物：吗啡、芬太尼等常用药物：吗啡、芬太尼等给药途径：肌肉注射、静脉注射、给药途径：肌肉注射、静脉注射、口服或口服或PCA小儿自控镇痛（小儿自控镇痛（PCA）PCA适宜年龄大于适宜年龄大于5岁的患儿岁的患儿 小儿使用小儿使用PCA的关键的关键 仔细挑选能够正确应用自控镇痛的患儿仔细挑选能够正确应用自控镇痛的患儿 需要父母和护士的配合需要父母和护士的配合 吗啡是吗啡是PCA常选用的药物常选用的药物 吗啡吗啡 负荷量负荷量 0.1mg/kg iv 负荷量负荷量 0.05mg/kg iv n芬太尼芬太尼 负荷量负荷量 g/kg iv 呼吸抑制呼吸抑制 纳洛酮纳洛酮 0.08mg/kg iv维持量维持量 10-30g/kg/h维持量维持量 5-15g/kg/h维持量维持量 g/kg/h小儿小儿PCA（阿片类推荐剂量）（阿片类推荐剂量）1岁小儿岁小儿1岁婴儿岁婴儿100g/kg 100g/kg 每小时最大量每小时最大量10min10min 锁定时间锁定时间0.02mg/kg0.02mg/kg 初始剂量初始剂量10g/kg10g/kg PCA剂量剂量25g/kg/h15g/kg/h 背景输注速度背景输注速度骨科手术骨科手术普外手术普外手术 手术类型手术类型 Steward DJ.Manual of Pediatric Anesthesia.1997小儿小儿PCA用药剂量指标（吗啡）用药剂量指标（吗啡）吗啡使用误区吗啡使用误区误区：误区：过分担心吗啡引起呼吸抑制和成瘾，限制过分担心吗啡引起呼吸抑制和成瘾，限制 其用于小儿术后镇痛其用于小儿术后镇痛大量研究表明大量研究表明疼疼痛痛急急性性期期使使用用吗吗啡啡，呼呼吸吸抑抑制制发发生生率率很很低低（疼痛能刺激呼吸加快）（疼痛能刺激呼吸加快）5天使用吗啡镇痛不会成瘾和耐受天使用吗啡镇痛不会成瘾和耐受疼痛减轻时吗啡使用量也相应减少疼痛减轻时吗啡使用量也相应减少6月月婴婴儿儿，吗吗啡啡T1/2延延长长(4-8h)，用用药药量量应应减减少，加强监护少，加强监护小儿小儿PCA并发症及其处理并发症及其处理异丙嗪异丙嗪0.25-0.5mg/kg iv胃复安胃复安0.1mg/kg iv吸氧及纳洛酮吸氧及纳洛酮1g/kg iv纳洛酮纳洛酮5-10g/kg iv 瘙痒瘙痒恶心呕吐恶心呕吐过度镇静过度镇静呼吸抑制呼吸抑制 处处 理理 并发症并发症 术后术后PCA用药新动向用药新动向增强阿片类镇痛作用增强阿片类镇痛作用减少副作用减少副作用芬太尼芬太尼 0.5-2g/kg/h +氯胺酮氯胺酮 60-120g/kg/h for PCA氯胺酮与阿片类合用氯胺酮与阿片类合用减轻痛觉过敏减轻痛觉过敏 痛觉超敏痛觉超敏扑热息痛扑热息痛 25-30mg/kg 80mg/kg/d双氯芬酸双氯芬酸 2mg/kg 1mg/kg/6-8h布布 洛洛 芬芬 10mg/kg 10mg/kg/6-8h神经阻滞镇痛神经阻滞镇痛神经阻滞镇痛优点神经阻滞镇痛优点 减少术中全麻药用量减少术中全麻药用量 减少术后阿片药用量减少术后阿片药用量常用药物常用药物 局麻药（布比卡因、罗哌卡因）局麻药（布比卡因、罗哌卡因）阿片药物（芬太尼、吗啡）阿片药物（芬太尼、吗啡）常用方法常用方法 椎管内阻滞（硬膜外阻滞、骶管阻滞）椎管内阻滞（硬膜外阻滞、骶管阻滞）周围神经阻滞（髂腹下神经、髂腹股沟神经）周围神经阻滞（髂腹下神经、髂腹股沟神经）硬膜外镇痛适用于腹部、会阴部、下肢手术术后硬膜外镇痛适用于腹部、会阴部、下肢手术术后镇痛镇痛 硬膜外连续置管阻滞硬膜外连续置管阻滞 推荐剂量推荐剂量(低浓度低浓度0.2%布比卡因或罗哌卡因布比卡因或罗哌卡因)负荷量负荷量 维持剂量维持剂量 4个月个月 1.5-2mg/kg 0.2mg/kg/h 儿童儿童 2.5mg/kg 0.4mg/kg/h 年长儿年长儿 0.2%罗哌卡因罗哌卡因+芬太尼芬太尼(1-2g/ml)THANK YOUTHANK YOU