抗心律失常药物分类及应用的最新理念和策略-101p课件.ppt

抗心律失常药物分类及应用的最新理念和策略2023/5/2511 心律失常药物治疗发展 心律失常是临床上经常遭遇到的心脏异常,其中致死性心律失常,由于伴有血流动力学改变,发生晕厥、猝死,危及生命。5/25/20232心律失常药物治疗发展奎尼丁应用已近百年50年代 普鲁卡因胺普鲁卡因胺60年代 利多卡因80年代 普鲁帕酮 氟卡尼90年代 CAST结果公布5/25/20233心律失常药物治疗发展类类AAD几经周折巩固了胺碘酮在心律失常治疗中的地位,但胺碘酮也不见得是理想的AAD,它作用慢、心外副作用多,因此近10年来开发了不少新的类AAD。但共同的不足都有一定的尖端扭转性室性心动过速的诱发率。决奈达隆dronedarone)替 地 沙 米Tedisamil)多 非 利 特(dofetilide)依布利特(ibutilide)5/25/202342 抗心律失常药物分类Vanghan Williams分类Sicilian Gambit-西西里岛分类5/25/20236Vanghan Williams分类类：阻滞快钠通道，产生膜稳定作用类：阻滞快钠通道，产生膜稳定作用a：改变动作电位除极，中度延长复极，心电图：改变动作电位除极，中度延长复极，心电图 PR、QRS、QT延长延长 (奎尼丁、普鲁卡因胺)b：改变动作电位除极，缩短复极，缩短：改变动作电位除极，缩短复极，缩短QT，提高，提高 颤动阈颤动阈 (美西律、苯妥因钠和利多卡因)c：明显抑制动作电位除极：明显抑制动作电位除极,对复极无作用对复极无作用,PR、QRS 延长延长,QT不变不变 (氟卡尼/普罗帕和莫雷西嗪)。类：类：-受体阻滞剂受体阻滞剂类：延长动作电位复极相类：延长动作电位复极相,以阻滞钾通道为主.类：钙通道阻滞剂类：钙通道阻滞剂 (维拉帕米和地尔硫卓)5/25/20237Vanghan Williams分类这个分类有以下几点不足之处:(1)分类过于简化，不能表达一种药物具有多种作用，如胺碘酮为III类药，但兼具I、II、IV类作用;III类药物延长动作电位时间，I、IV类药物也具此作用。(2)分类中未能包括受体通道的激动剂，该激动剂通过受体或通道的激动起抗心动过速的作用。(3)分类不完善，未能包括a-受体阻滞剂、胆碱能激动剂以及洋地黄、腺苷等药物。5/25/20238Sicilian gambit分类分类Sicilian gambit分类分类根据药物作用的离子通道、受体和跨根据药物作用的离子通道、受体和跨 膜泵分类膜泵分类分类更加科学、准确分类更加科学、准确实践中难以应用和普及实践中难以应用和普及5/25/202310SicilianGambit分类抗心律失常的分类,多年来沿用的是VanghanWilliams分类,随着时间的推移发现了许多不足。到1989年CAST结果出台,抗心律失常药的使用让世界范围甚为担心。从以往的经验治疗中走出,更合乎理论的以病理生理学为基础地选择药物的提案在SicilianGambit会议上产生了。5/25/202311SicilianGambit分类在1993年第2次会议上认识到以K通道为靶点的治疗战略失败,在第1次会议上形成的倾向基础的论点受到批评,对基础概念如何应用于临床实际进行了讨论。因此在一览表中加上了临床效果和心电图指标的项目。此后K通道的研究取得进展,如今K通道阻断剂再度受到关注。5/25/202313SicilianGambit分类2000年10月第4次会议召开新的见解出台各种因子(血管紧张素、儿茶酚胺、醛固酮、细胞因子、自由基等)在重构修复过程中得到证实。特别是重构生成的通道、间隙结合、受体分子水平的异常如何纠正也做了讨论。5/25/202315新分类的设想抗心律失常药物可从不同角度加以分类，如根据药物作用靶点，从分子水平上加以分类。但临床医生需要有一个实用的分类，即根据心律失常机制，按其发病的薄弱环节选择药物治疗。确定“心律失常的机制”;治疗最容易反应的电生理学指标“受攻击因素受攻击因素”得到共识;找出治疗作为“靶点”的细胞水平的通道或受体,最终目的是:从“分类表”中选出作用于靶点的“药物”,这样一个理论过程。5/25/2023163 抗心律失常机制心律失常机制包括正常自律性加强、异常自律性、触发活性或各种折返激动。药物治疗也就是针对产生心律失常机制中的某些环节。选择药物作用于这些易损环节，就能终止各种快速心律失常。5/25/202318药物治疗的框架药物治疗的框架 确定心律失常机制 明确发病中易损靶点 选用易损靶点敏感的药物5/25/202319心律失常离子流基础和易损环节 每种心律失常都有自身离子流特性，因此抗心律失常药物也有作用的关键环节，抑制此种离子流，心律失常就可纠正。故此抗心律失常药物分类必须与心律失常机制统一考虑。5/25/202320心律失常离子流基础和易损环节1.正常自律性加强 正常自律性为4相除极，由Na+内流造成，此为If。If由过极化激活，即增加If，但过极化由增加外向K+流造成，又可抵销If，因此心率取决于If与IK之间的平衡。正常自律性加强的心律失常有窦性心动过速、房性心动过速、加速性室自主节律。其易损环节在4相除极,阻滞If、ICa-L、激活IK，Ach等可纠正之。阻滞剂/Na通道阻滞剂.5/25/202321心律失常离子流基础和易损环节2.异常自律性 为在部分除极基础上的自律性(膜电位降低情况下的自律性)。其4相除极仍由If提供。异常自律性所致心律失常有异位房性心动过速、加速性室自主节律或急性心肌梗塞后的VT。其易损环节是最大舒张期电位降低易损环节是最大舒张期电位降低，因此在处理上激活K+通道(如心房肌加强IK、Ach)，加强Na+-K+泵，阻断ICa-L，抑制INa。M2激动剂 ICa-L、INa阻断剂5/25/202322心律失常离子流基础和易损环节产生EAD的易损环节是APD延长，常见的心律失常如TdP.纠正的方法是缩短APD,如增加心率、增加细胞外K+、停用延长APD的药物、应用激动剂，抑制EAD,抑制触发内流，如Ca2+、Na+阻滞剂，Mg2+等。5/25/202324心律失常离子流基础和易损环节3.2晚期后除极(DAD)引起DAD内向电流有:ICa-L，INS，INa/Ca2+。5/25/202325心律失常离子流基础和易损环节由DAD引起的心律失常有:由洋地黄过量引起的早搏、心动过速。儿茶酚胺依赖的房性心动过速、VT。缺血再灌注引起的心律失常。此类心律失常的易损环节是钙负荷.因此降低细胞内Ca2+(Ca阻滞剂);阻滞Na+流(经INs通道);增加K+电导(加快K+外流)等均可抑制DAD。5/25/202326心律失常离子流基础和易损环节4折返折返 折返激动由环行运动或往返运动(Reflection)引起。前者在折返环内作环行运动，后者在一传导束作往返运动。5/25/202328心律失常离子流基础和易损环节折返运动的屏障可以是解剖的(如Wolft-Parkinson-white，Syndrome，wPw)也可是功能性的(如心肌梗塞后VT)，也可是各异向性的(Anisotropic),其传导方向与纤维走行方向有关，沿纤维长轴传导速度快，横向传导速度慢，由此构成的折返称各异向性折返。5/25/202329心律失常离子流基础和易损环节4.2钙通道依赖折返:易损环节在传导和应激性，采用ICa-L阻滞剂可阻断传导和降低应激性。AVNRTwPw环行性心动过异搏定敏感性VT5/25/202331心律失常离子流基础和易损环节5其他机制5.1往返运动:由传导纤维纵向分离而引起，折返运动在一非分支纤维内往返运动，易损环节视激动Na+依赖或Ca2+依赖而定。束支折返型,某些持续性单形性VT前者采用Na+阻断剂，后者采用ICa-L阻断剂。5.2平行心律:具传入和传出阻滞的自律性增强。易损环节在4相除极，若舒张期电位较高，则阻断If。5/25/2023324 治疗观念的变化心律失常不是独立的疾病,但心律失常可产生严重的后果,因此纠正心律失常应与病因治疗并重。5/25/202333 治疗观念的变化产生心律失常的病因各不相同,但有共同的基质,如能延缓或逆转重构,就能减少或防止心律失常复发,因此一些非经典的AAD：1血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、醛固酮拮抗剂；2他汀类用于房颤和猝死的防治；3受体阻滞剂用于拮抗交感活性过高诱发的各种心律失常。5/25/202334治疗观念的变化药物治疗终点评定 不能再以心律失常消失为准,过去以为心肌梗死(简称心梗)者室早是室速的先兆,预计控制室早就能减少猝死,但CAST试验证明,应用英卡尼、氟卡尼,甚至莫雷西嗪,室早是减少了,但死亡率上升,因此对AAD治疗不能以替代指标评价抗心律失常远期效果。经典AAD都以离子通道为靶点,它所起的作用,既可纠正心律失常,也可促成心律失常,因此在治疗上要权衡得失。5/25/202335 治疗观念的变化药物治疗地位药物治疗地位:控制心律失常急性发作,如房颤复律、控制室率、终止室上性心动过速、室速发作等;辅助复律治疗,减少电复律后心律失常复发;不接受埋藏式心脏转复除颤器(ICD)、消融治疗患者的替代治疗,或已置入ICD或已接受消融治疗者的补充治疗,如房颤消融后仍有复发、ICD后频发放电等;虽不危及生命的心律失常,但构成症状(如早搏、非阵发性心动过速等)采用AAD缓解症状。可见现今的药物治疗决不是单纯的AAD应用问题。5/25/2023365 心律失常药物治疗室性心律失常室性心律失常室上性心律失常室上性心律失常特殊临床情况下快速心律失常特殊临床情况下快速心律失常5/25/202337 室性心律失常室性心律失常5/25/202338室性心律失常的分类以心脏基础分类以心脏基础分类 不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病 合并器质性心脏病合并器质性心脏病以预后分类以预后分类 良性：无器质性心脏病者发生的室良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。速。潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。室性心动过速或心室颤动。5/25/202339室性心律失常的危险分层和处理无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤5/25/202340无器质性心脏病的室性早搏进行危险分层单发室早：预后良好，不作常规治疗镇静剂：小剂量阻滞剂，短期Ib、Ic类药治疗目的：缓解症状 不是室早数目明显减少5/25/202341无器质性心脏病的室性早搏良性室性早搏的确定：良性室性早搏的确定：应该避免将器质性心脏病漏诊的情况应该避免将器质性心脏病漏诊的情况目目前前存存在在的的更更明明显显的的问问题题是是将将这这种种早早搏搏作作为为器器质质性性心心脏病的诊断根据。脏病的诊断根据。年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病室室性性早早搏搏确确实实可可以以与与某某些些心心血血管管系系统统的的疾疾病病并并存存，但但互相之间却没有因果关系互相之间却没有因果关系医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。5/25/202342无器质性心脏病的室速发作时的治疗：发作时的治疗：对对起起源源于于右右室室流流出出道道的的特特发发性性室室速速可可选选用用维维拉拉帕帕米米、普普罗罗帕帕酮酮、-阻阻滞滞剂剂、腺腺苷苷或或利利多多卡卡因因。顽顽固固者者也也可可用用电电转转复复，心心室室快速刺激快速刺激 对对左左室室特特发发性性室室速速，首首选选维维拉拉帕帕米米静静脉注射，普罗帕酮也有效脉注射，普罗帕酮也有效 持持续续发发作作时时间间过过长长且且有有血血流流动动力力学学改改变者宜电转复变者宜电转复5/25/202343无器质性心脏病的室速预防复发的药物治疗：预防复发的药物治疗：对对右右室室流流出出道道室室速速，-阻阻滞滞剂剂，维维拉拉帕帕米米和和地地尔尔硫硫卓卓。如如果果无无效效，可可换换用用Ic类类（如如普普罗罗帕帕酮酮、氟氟卡卡尼尼）或或Ia类类（如如普普鲁鲁卡卡因因胺胺，奎奎尼尼丁丁）药药物物，胺碘酮和索他洛尔的有效率为胺碘酮和索他洛尔的有效率为50%左右左右 对对左左室室特特发发性性室室速速，可可选选用用维维拉拉帕帕米米，160-320mg/天天 特特发发性性室室速速（右右室室流流出出道道和和左左室室分分支支性性）可可用射频消融根治，成功率很高用射频消融根治，成功率很高5/25/202344室性心律失常的危险分层和处理无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤5/25/202345SCD的预防一级预防一级预防有有危危险险因因素素但但尚尚未未有有致致命命的的快快速速室室性性心心律律失常发作失常发作二级预防二级预防 已有威胁生命的室性心律失常史已有威胁生命的室性心律失常史5/25/202346一级预防研究的主要对象一级预防研究的主要对象无威胁生命快速室性心律失常发作史无威胁生命快速室性心律失常发作史 心肌梗塞后心肌梗塞后 心力衰竭，心力衰竭，EF 频发室早伴晚电位阳性、频发室早伴晚电位阳性、HRV 电生理诱发电生理诱发+5/25/202347SCD的一级预防一级预防CAST-英卡尼，氟卡尼英卡尼，氟卡尼/莫雷西嗪莫雷西嗪-受体阻滞剂-ATMA-胺碘酮胺碘酮SWORD-d-索他洛尔索他洛尔MUSTT and MADITII,MADITII,SCD-HEFT和AVID试验-ICD5/25/202348有器质性心脏病的室性早博1.多形、成对、成串+EF预后差2.根据病史、心功、室早复杂程度分层3.首先治疗原发病，控制促发因素4.心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。解质紊乱等使猝死的危险增加。-受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效效.5/25/202349有器质性心脏病的室性早博5.一般不要使用一般不要使用I类抗心律失常药，如果早类抗心律失常药，如果早博很多，或有博很多，或有心功不全多形复杂室早，可多形复杂室早，可以使用以使用III类药物类药物.6.6070年代认为发生于急性心梗中频发室早(5次/分)是预警性心律失常,曾建议预防性应用利多卡因,但并未能收到应有的效果,90年代已放弃。7.陈旧性心梗单纯室早也不再推荐应用类AAD。5/25/202350有器质性心脏病的室性早博治疗目标不强调室早总数的减少高危患者仍强调减少室早数目急性治疗 急性心梗、急性心肌缺血 再灌注心律失常 严重心衰、心脏复苏后 VT频繁发作 QT间期延长 其他急性情况：低氧血症、电解质紊乱5/25/202351有器质性心脏病的非持续性室速发生于器质性心脏病患者的非持续室速很发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆可能是恶性室性心律失常的先兆应该认真评价预后并积极寻找可能存在的应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因诱因心腔内电生理检查是评价预后的方法之一心腔内电生理检查是评价预后的方法之一 5/25/202352有器质性心脏病的非持续性室速EP可以诱发持续室速：可以诱发持续室速：安装安装ICD（MADIT适应症）适应症）无条件安装者按持续性室速进行药物治疗无条件安装者按持续性室速进行药物治疗EP未诱发持续室速：未诱发持续室速：药物治疗药物治疗5/25/202353有器质性心脏病的非持续性室速药物治疗：药物治疗：治疗器质性心脏病治疗器质性心脏病纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因毒等诱因应用应用-阻滞剂有助于改善症状和预后阻滞剂有助于改善症状和预后对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作律失常药，预防或减少发作 5/25/202354室性心律失常的危险分层和处理无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤5/25/202355有器质性心脏病的持续室速、室颤发发生生于于器器质质性性心心脏脏病病患患者者的的持持续续性性室室速速多多预后不良，容易引起心脏性猝死预后不良，容易引起心脏性猝死除除了了治治疗疗基基础础心心脏脏病病、认认真真寻寻找找可可能能存存在在的诱发因素外，必须及时治疗室速本身的诱发因素外，必须及时治疗室速本身常常见见的的诱诱发发因因素素包包括括心心功功能能不不全全、电电解解质质紊乱、洋地黄中毒等紊乱、洋地黄中毒等对对室室速速、室室颤颤的的治治疗疗包包括括终终止止发发作作和和预预防防复发复发5/25/202356需要急诊处理的快速心律失常室性心律失常室性心律失常l室室性性心心动动过过速速：不不合合并并器器质质性性心心脏脏病病的的偶偶发发短短阵阵室室速速可可以以观观察察。持持续续室室速速，不不论论是是否否合合并并其其他他情情况况，都都应应该该进进行行急急诊处理。诊处理。l心心室室颤颤动动：必必须须按按照照心心肺肺复复苏苏的的原原则则进进行行抢抢救救，及及早早电电除除颤。颤。l某某些些室室性性早早搏搏：并并非非所所有有室室早早都都需需急急诊诊处处理理，只只是是合合并并于于心心肌肌缺缺血血，急急性性或或严严重重心心功功能能不不全全，或或某某些些特特殊殊情情况况（如如低低血血钾钾、洋洋地地黄黄中中毒毒、QT延延长长综综合合征征、可可诱诱发发严严重重心心律律失失常常等等）才才应应该该急急诊诊治治疗疗，而而且且处处理理的的主主要要措措施施是是原原发发病病和和诱发因素的治疗。诱发因素的治疗。5/25/202357持续室速：终止发作血流动力学稳定的室速：血流动力学稳定的室速：可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺（应用的药物为静脉普鲁卡因胺（a）、索他）、索他洛尔（洛尔（a）、胺碘酮（）、胺碘酮（b）和）和-阻滞剂阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期短，便于接续使用其他药物短，便于接续使用其他药物 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 心功能好者也可试用普罗帕酮心功能好者也可试用普罗帕酮可以使用电转复可以使用电转复原则上试用一种药物，若无效，应尽快电转复原则上试用一种药物，若无效，应尽快电转复5/25/202358持续室速：终止发作对反复多次发作者，应在电转复的基础上对反复多次发作者，应在电转复的基础上使用药物使用药物可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止终止可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合b类药物（利多卡因、美西律）或类药物（利多卡因、美西律）或-阻滞剂阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）（美托洛尔、艾司洛尔）5/25/202359室颤和有血流动力学障碍的持续室速：终止发作首先进行首先进行1次次360J除颤（除颤（类）类）不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）插管等）抗心律失常药首选胺碘酮（抗心律失常药首选胺碘酮（b）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）5/25/202360持续室速或室颤：预防发作类药物在治疗中的地位明显下降类药物在治疗中的地位明显下降a类类药药物物只只有有静静脉脉普普鲁鲁卡卡因因胺胺适适用用于于急急性性治治疗疗，其其他他a药物若无明确适应症不应使用药物若无明确适应症不应使用b类类美美西西律律仍仍在在使使用用。在在单单用用胺胺碘碘酮酮效效果果不不好好时时可可考考虑虑与美西律合用与美西律合用c类类药药我我国国现现常常用用者者为为普普罗罗帕帕酮酮。莫莫雷雷西西嗪嗪也也认认为为属属c类类。由由于于明明显显的的负负性性肌肌力力作作用用，负负性性传传导导作作用用，促促心心律律失失常常作作用用，在在心心肌肌缺缺血血和和心心功功能能不不全全时时耐耐受受性性下下降降，在在伴伴有有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用。器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用。5/25/202361持续室速或室颤：预防发作-阻滞剂的应用日益增多阻滞剂的应用日益增多-阻阻滞滞剂剂能能够够减减少少猝猝死死，改改善善心心功功能能，改改善善缺缺血血，减减少少心心衰病人的总死亡率，提倡使用衰病人的总死亡率，提倡使用在在已已使使用用胺胺碘碘酮酮的的病病人人，联联合合使使用用-阻阻滞滞剂剂的的呼呼声声甚甚高高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者一般用于单独胺碘酮疗效不理想者不不宜宜用用具具有有内内源源性性拟拟交交感感作作用用的的药药品品。其其他他制制剂剂目目前前没没有有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性抗心律失常药物预防发作目前以抗心律失常药物预防发作目前以类胺碘酮为主类胺碘酮为主5/25/202362持续室速或室颤：预防发作lICD适应证 排除急性心梗、电解质紊乱 药物等可造成一过性因素lCASH和AVID试验结果 ICD明显降低总死亡率和心律失常猝死，疗效明显优于胺碘酮等药物l无条件安置ICD 首选胺碘酮，次选阻滞剂5/25/202363室上性心律失常室上性心律失常5/25/202364需要急诊处理的快速心律失常室上性心律失常室上性心律失常窦性心动过速：在急诊情况下重点是找出窦窦性心动过速：在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等）速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率。，而不是强行减慢心率。房房性性心心动动过过速速：主主要要指指持持续续、无无休休止止发发作作和和某某些些频频繁繁的的短短阵阵发发作作。折折返返性性者者可可以以终终止止发发作作，自自律律性性增增高高者者（如如慢慢性性持持续续性性房房速速）急急诊以减慢心室率为主。诊以减慢心室率为主。5/25/202365需要急诊处理的快速心律失常l室上性心动过速：一般均可以终止发作。室上性心动过速：一般均可以终止发作。l心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗率为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。5/25/202366室上性心律失常的急诊药物治疗室上性心动过速室上性心动过速 首先试用首先试用迷走神经刺激。迷走神经刺激。无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）和腺苷地尔硫卓）和腺苷 也可选用也可选用阻滞剂、普罗帕酮、地高辛。阻滞剂、普罗帕酮、地高辛。药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。复。5/25/202367室上性心律失常的急诊药物治疗房颤房颤/房扑房扑 血血流流动动力力学学不不稳稳定定的的快快速速房房颤颤、房房扑扑，不不论论持持续续时间长短，均应立即电转复时间长短，均应立即电转复 控控制制心心室室率率：血血流流动动力力学学稳稳定定的的快快速速房房颤颤、房房扑扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。不论持续时间长短，均需用药物控制室率。心心功功能能正正常常者者可可用用阻阻滞滞剂剂、钙钙拮拮抗抗剂剂、地地高高辛辛（b）。对对常常规规控控制制室室率率措措施施无无效效或或有有禁禁忌忌时可考虑用静脉胺碘酮。时可考虑用静脉胺碘酮。心心功功能能受受损损（LVEF40%）时时可可考考虑虑地地高高辛辛、地尔硫卓、胺碘酮。地尔硫卓、胺碘酮。5/25/202368室上性心律失常的急诊药物治疗房颤房颤/房扑房扑 预激伴房颤预激伴房颤/房扑一般应立即电转复。若考虑房扑一般应立即电转复。若考虑药物治疗时：药物治疗时：心功能正常者：普罗帕酮、索他洛尔，心功能正常者：普罗帕酮、索他洛尔，普鲁卡因胺、胺碘酮、氟卡胺。普鲁卡因胺、胺碘酮、氟卡胺。心功能受损者只能选择胺碘酮（心功能受损者只能选择胺碘酮（b）。）。5/25/202369室上性心律失常的急诊药物治疗房颤房颤/房扑房扑 转复窦律：转复窦律：电转复效果最确实，成功率高，副作用小。电转复效果最确实，成功率高，副作用小。心心功功能能正正常常者者也也可可试试用用静静脉脉药药物物转转复复：伊伊步步利利特特（a）、氟氟卡卡胺胺（a）、普普罗罗帕帕酮酮（a）、普普鲁鲁卡卡因因胺胺（a）、胺胺碘碘酮酮（a）、索他洛尔（索他洛尔（b）。）。顿服普罗帕酮顿服普罗帕酮600mg。心功能受损时选用静脉胺碘酮（心功能受损时选用静脉胺碘酮（b）。）。目目前前新新开开发发的的类类药药物物许许多多有有转转复复房房颤颤的的作作用用，如如多多非非利利特特（dofetilidedofetilide），替替他他沙沙米米（TedisamilTedisamil）等）等5/25/202370室上性心律失常的慢性治疗室上性心动过速室上性心动过速:首选射频消融首选射频消融 药物治疗不合并器质性心脏病者可考药物治疗不合并器质性心脏病者可考虑虑Ic类药物，无效可使用胺碘酮。钙拮抗剂类药物，无效可使用胺碘酮。钙拮抗剂疗效较差疗效较差 有器质性心脏病患者应使用胺碘酮有器质性心脏病患者应使用胺碘酮5/25/202371室上性心律失常的慢性治疗室上性早搏：包括房性早搏和交界性早搏室上性早搏：包括房性早搏和交界性早搏 是否合并其它心律失常，如房颤。若是否合并其它心律失常，如房颤。若合并按房颤处理合并按房颤处理 不合并其它心律失常者可以观察，早不合并其它心律失常者可以观察，早搏多且影响患者者可使用抗心律失常药控搏多且影响患者者可使用抗心律失常药控制症状，如制症状，如-阻滞剂，阻滞剂，Ic类药物。类药物。不主张使不主张使用胺碘酮用胺碘酮5/25/202372心房颤动房颤病人维持窦性心律的好处房颤病人维持窦性心律的好处 症状少，运动耐受性好症状少，运动耐受性好 卒中的危险小卒中的危险小 不用长期抗凝不用长期抗凝 生活质量高生活质量高 生存改善生存改善是否如此是否如此?5/25/202373AFFIRM 试验目的：在房颤病人中比较维持窦律或控制目的：在房颤病人中比较维持窦律或控制心室率的疗效，主要是总死亡率的比较心室率的疗效，主要是总死亡率的比较病人：病人：4060例房颤病人，例房颤病人，65岁以上，岁以上，12周周内至少有一次房颤发作，至少具备一项卒内至少有一次房颤发作，至少具备一项卒中的危险因素，可耐受抗凝治疗中的危险因素，可耐受抗凝治疗随机：分为二组，一组用抗心律失常药维随机：分为二组，一组用抗心律失常药维持窦律，另一组用药控制心室率持窦律，另一组用药控制心室率随访：平均随访：平均3.5年年5/25/202374AFFIRM 试验结果结果 二组临床特征具有可比性二组临床特征具有可比性 总死亡率二组无统计学差异：室率控总死亡率二组无统计学差异：室率控制组制组306人，维持窦律组人，维持窦律组356人人（p=0.058）死亡、卒中、大出血和心脏骤停的联死亡、卒中、大出血和心脏骤停的联合终点二组无差异合终点二组无差异 住院率分别为住院率分别为70%和和78%卒中在维持窦律组更多一些卒中在维持窦律组更多一些5/25/202375AFFIRM 试验结论：结论：在持续房颤的病人，控制心室率是可在持续房颤的病人，控制心室率是可以接受的一线治疗以接受的一线治疗 维持窦律的特殊效益没有得到证实维持窦律的特殊效益没有得到证实 有卒中危险的所有房颤患者进行持续有卒中危险的所有房颤患者进行持续抗凝是有利的抗凝是有利的5/25/202376谁适用于AFFIRM试验的结果？AFFIRM试验并不能推广到所有房颤病人试验并不能推广到所有房颤病人其结果仅适用于其结果仅适用于 老年人老年人 既有控制心室率的适应症也有转复窦既有控制心室率的适应症也有转复窦律的适应症律的适应症5/25/202377转复还是控制心室率5/25/202378房颤指南中药物和电转复的建议房颤指南中药物和电转复的建议类：类：1.伴有伴有AMI、有症状的低血压、心绞痛、心衰的快速阵发、有症状的低血压、心绞痛、心衰的快速阵发房颤，药物治疗措施不能立即取得疗效，应立即电转复房颤，药物治疗措施不能立即取得疗效，应立即电转复 2.虽无血流动力学不稳定但房颤的症状不可接受，可以转虽无血流动力学不稳定但房颤的症状不可接受，可以转复复a类类 1.第一次发生的房颤，为尽快转复为窦律，可以用药物或第一次发生的房颤，为尽快转复为窦律，可以用药物或电转复电转复 2.持续房颤估计不会很快复发者可以电转复持续房颤估计不会很快复发者可以电转复 3.第一次成功转复但因未用抗心律失常药而复发，可以转第一次成功转复但因未用抗心律失常药而复发，可以转复，并用药物预防复发复，并用药物预防复发5/25/202379房颤指南中药物和电转复的建议房颤指南中药物和电转复的建议b类：类：1.持续性房颤进行药物转复持续性房颤进行药物转复 2.院外病人对首次发作的阵发或持续的房颤进行院外病人对首次发作的阵发或持续的房颤进行药物转复，尽管这种转复方法的安全性已经证实药物转复，尽管这种转复方法的安全性已经证实类：类：1.在短时间内房颤与窦律交替出现者进行电转复在短时间内房颤与窦律交替出现者进行电转复 2.病人转复并用抗心律失常药物维持治疗而复发病人转复并用抗心律失常药物维持治疗而复发者再次进行转复者再次进行转复5/25/202380如何确定是否应除颤1.是否有急诊转复的适应症？是否有急诊转复的适应症？AMI 出现心绞痛或心绞痛加重出现心绞痛或心绞痛加重 有血流动力学变化，如出现心衰或心有血流动力学变化，如出现心衰或心衰加重衰加重 可能进展为恶性心律失常，如预激综可能进展为恶性心律失常，如预激综合征合征 单纯心室率控制不能解决问题单纯心室率控制不能解决问题5/25/202381如何确定是否应除颤2.转复后病人是否能获益？转复后病人是否能获益？心功能改善心功能改善 减少血栓栓塞危险减少血栓栓塞危险 减少症状，提高生活质量减少症状，提高生活质量5/25/202382如何确定是否应除颤3.转复后维持窦律的可能性有多大？转复后维持窦律的可能性有多大？房颤持续的时间房颤持续的时间6 左房的大小左房的大小50 基础心脏病情况，是否为瓣膜病基础心脏病情况，是否为瓣膜病 年龄年龄 能否耐受抗心律失常药物治疗能否耐受抗心律失常药物治疗5/25/202383转复方法5/25/202384药物转复方法简单，但疗效稍差。主要危险是抗心方法简单，但疗效稍差。主要危险是抗心律失常药的毒付作用律失常药的毒付作用发作发作7天之内者较有效天之内者较有效对短效的药物，主要疗效在对短效的药物，主要疗效在24小时之内，小时之内，24小时以上逐渐减低，对持续房颤疗效较小时以上逐渐减低，对持续房颤疗效较差差对房颤和房扑的疗效差别不清对房颤和房扑的疗效差别不清注意与华发林的相互作用注意与华发林的相互作用5/25/202385窦律的维持一般原则单一用药无效，可考虑联合用药，如单一用药无效，可考虑联合用药，如-阻滞剂，索他洛尔，胺碘酮加阻滞剂，索他洛尔，胺碘酮加c类药类药注意药物相互作用，特别是促心律失常作注意药物相互作用，特别是促心律失常作用，在冠心病和心衰时尤其容易发生用，在冠心病和心衰时尤其容易发生用用c类药时类药时QRS宽度较用药前不应超过宽度较用药前不应超过150%，用，用a和和类药时类药时QT不应超过不应超过520ms（胺碘酮除外）（胺碘酮除外）定期复查血钾，肾功能，评价左室功能定期复查血钾，肾功能，评价左室功能5/25/202386窦律的维持5/25/202387药物维持窦律的建议类：类：1.主要基于安全性来选择给有明显症状的房颤病主要基于安全性来选择给有明显症状的房颤病人用药维持室率人用药维持室率 2.开始抗心律失常药治疗前治疗促发和可逆性原开始抗心律失常药治疗前治疗促发和可逆性原因因a 1.用药物维持窦律预防心动过速性心肌病用药物维持窦律预防心动过速性心肌病 2.较少的发作和可耐受的症状可认为是治疗成功较少的发作和可耐受的症状可认为是治疗成功 3.经过仔细选择，某些病人可在家中开始用药经过仔细选择，某些病人可在家中开始用药5/25/202388药物维持窦律的建议b类：类：1.在无症状的病人中维持窦律预防心房重塑在无症状的病人中维持窦律预防心房重塑 2.在选择的病人中以药物维持窦律来预防在选择的病人中以药物维持窦律来预防 血栓栓血栓栓塞和心衰塞和心衰 3.单一药物无效后使用联合用药单一药物无效后使用联合用药类：类：1.已有明确的促心律失常作用而仍用此药来维持已有明确的促心律失常作用而仍用此药来维持窦律窦律 2.在重度窦房结功能和房室传导障碍的病人中使在重度窦房结功能和房室传导障碍的病人中使用药物来维持窦律用药物来维持窦律5/25/202389特殊临床情况下快速心律失常的处理5/25/202390心肌梗死心律失常的处理心肌梗死心律失常的处理缺血性心电不稳定缺血性心电不稳定泵衰竭或过度交感兴奋泵衰竭或过度交感兴奋缺血或自主神经反射缺血或自主神经反射5/25/202391急性心梗伴室上性快速心律失常急性心梗伴室上性快速心律失常房早无特殊治疗室上速 维拉帕米、地尔硫卓、美托洛尔 电复律、心房调搏房扑/房颤：血流动力学不稳血流动力学不稳-电复律；电复律；血流动力学稳定血流动力学稳定-减慢心室率，用洋地黄、胺碘酮减慢心室率，用洋地黄、胺碘酮不用Ic类药物5/25/202392急性心梗伴室性快速心律失常治疗急性心梗伴室性快速心律失常治疗警告性心律失常-末证明预测价值14项9063例利多卡因研究 减低室颤发生 不减少总死亡率 不主张常规应用预防性治疗5/25/202393急性心梗伴室性快速心律急性心梗伴室性快速心律失常治疗建议失常治疗建议（1）室颤、多形室速-非同步电复律（2）持续性单形室速伴心绞痛、肺 水肿、低血压同步电复律（3）持续性单形室速 利多卡因、胺碘酮、普鲁卡因 胺、索他洛尔5/25/202394急性心梗伴室性快速心律急性心梗伴室性快速心律失常治疗建议失常治疗建议（4）频发室早、成对利多卡因 （5）加速性室性自主心律观察（6）介入治疗5/25/202395心梗后室性心律失常治疗不宜把心律失常的抑制作为最终目标整体治疗基础上适当用抗心律失常药类药中胺碘酮降低死亡率，促心律失常作用 维持量类药物降低死亡率 其有利作用并不主要与心律失常有关5/25/202396心衰中心律失常的处理抗心律失常治疗的基础 抗心衰、原发病、诱因、电解质紊乱心脏性猝死占心衰总死亡率30%-70%，主 要与快速室性心律失常有关类抗心律失常药不宜用首选胺碘酮5/25/202397伴有心衰的房颤治疗（1）尽可能使房颤转复 胺碘酮（2）房颤在心衰中20%房颤在心衰中脑猝中 16%/年 抗凝治疗 5/25/202398心衰室性心律失常的治疗1、无症状室速不用药2、室颤、血流动力学不稳的室速电复律；血流动力学稳定的室速，首选胺碘酮，次选利多卡因，无效者电复律3、室速药物治疗 胺碘酮、阻滞剂4、ICD5/25/202399心源性猝