术中常见心律失常的诊断及处理-课件.ppt
常见心律失常的诊断及处理常见心律失常的诊断及处理 正常心电图正常心电图窦性心律窦性心律心率：心率：70次次/分分PR间期：间期：0.16秒秒QT间期：间期：0.33秒秒P：aVRQRS时间：时间：0.10秒秒ST-T：无异常偏移无异常偏移l l房性期前收缩（房早）房性期前收缩（房早）心电图特征心电图特征1、提前出现的、提前出现的PQRS-T波群波群2、房性的异位、房性的异位P波与窦性波与窦性P波不同波不同3、PR间期间期0.12S4、包括早搏在内的两个窦性波间期短于窦性包括早搏在内的两个窦性波间期短于窦性PR间期的间期的两倍，称为不完全代偿间歇两倍，称为不完全代偿间歇l l室性期前收缩室性期前收缩（室早）（室早）心电心电图特征图特征1、提前出现的、提前出现的宽大畸形的宽大畸形的QRS波群，时限波群，时限0.12S，其前无其前无P波，继发波，继发S-T段与段与T波和主波方向相波和主波方向相反。反。2、联律间期恒、联律间期恒定定ll3、代偿间期完全、代偿间期完全4、室早可以孤立或规律出现、形成二联律（左图上）、室早可以孤立或规律出现、形成二联律（左图上）、l三联律、成对室早（左下图）。三联律、成对室早（左下图）。5、在同一导联内若出现不同形态的室早为多形或多源性室早。、在同一导联内若出现不同形态的室早为多形或多源性室早。l阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速在无法判定房性和交在无法判定房性和交界性心动过速时的统称。界性心动过速时的统称。一系列快速整齐的一系列快速整齐的QRS波群（波群（160220次次/分分),QRS波群时间、形态正常波群时间、形态正常,如合并室内阻滞、预激或如合并室内阻滞、预激或室内传导差异，则室内传导差异，则QRS增增宽变形，应与室速鉴别。宽变形，应与室速鉴别。l心电图特征心电图特征1、心室律、心室律150250次分，节律规则。次分，节律规则。2、QRS波群形态时间正常（差传除外）波群形态时间正常（差传除外）3、逆行、逆行P波（在波（在、aVF倒置，倒置，aVR直立）直立）4、起始突然，常由一个房早触发，下传的、起始突然，常由一个房早触发，下传的P-R间期间期显著延长显著延长 l心房纤维颤动（房颤）心房纤维颤动（房颤）心电图特征心电图特征1、P波消失，代之以大小不等的波消失，代之以大小不等的f波代替，频率波代替，频率100160次分。次分。2、心室律极不规则，频率、心室律极不规则，频率100160次分。次分。3、QRS波群大部分正常。如宽大畸形为室性差传。波群大部分正常。如宽大畸形为室性差传。l l房室传导阻滞房室传导阻滞lPR间期超过正常最高限度（正常间期超过正常最高限度（正常PR间期的长短与心率、年龄有关），一般间期的长短与心率、年龄有关），一般0.20秒。秒。l l型房室传导阻滞型房室传导阻滞l规律的窦性规律的窦性PP中，突然有一长间歇与短中，突然有一长间歇与短PP成倍数关系。成倍数关系。l l房室传导阻滞房室传导阻滞1、PP间期相等，间期相等，RR间期相等间期相等2、P与与R无固定时间关系（无固定时间关系（PR间期不等）间期不等）3、心房率快于心室率、心房率快于心室率4、QRS正常，表示心室起搏点在交界区；正常，表示心室起搏点在交界区；QRS增宽变形，表示起增宽变形，表示起搏点在心室。搏点在心室。l左心房肥大左心房肥大P时间时间0.11秒秒P双峰、峰距双峰、峰距0.04秒秒常后峰前峰常后峰前峰PV1终末电势超终末电势超过过-0.04毫米毫米秒秒该类型该类型P波常见波常见于二尖瓣狭窄，于二尖瓣狭窄，又称又称“二尖瓣二尖瓣P波波”l左心室肥大左心室肥大1、电压改变：、电压改变：RV52.5mVRV5+SV13.5mV(女）女）4.0mV(男男)R+S2.5mVRVL1.2mV2、V5VAT0.05秒秒3、ST-T改变改变 l慢性冠脉供血不足引起的心肌缺血慢性冠脉供血不足引起的心肌缺血当心室肌某一部分发生缺血时，将影响复极过程，产生当心室肌某一部分发生缺血时，将影响复极过程，产生STT改变改变首先应明确以下问题：首先应明确以下问题：l1.1.心律失常是否（或将会）影响血流动心律失常是否（或将会）影响血流动 l 力学；力学；l2.2.如果有可能，应明确其原因：是手术如果有可能，应明确其原因：是手术l 操作还是麻醉所致；操作还是麻醉所致；l3.3.威胁生命的心律失常，特别是原因不威胁生命的心律失常，特别是原因不l 明者，经处理之后，应持续监测至术明者，经处理之后，应持续监测至术l 毕，并要进一步寻找治疗方案。毕，并要进一步寻找治疗方案。一般处理：一般处理：l1.1.吸氧；吸氧；l2.2.维持正常的维持正常的PCOPCO2 2，防止防止COCO2 2重复吸入；重复吸入；l3.3.降低氟烷吸入浓度，尽可能改成异氟降低氟烷吸入浓度，尽可能改成异氟l 醚或安氟醚；醚或安氟醚；l4.4.急查血急查血K K+：如如K K+3.0mmol/L140140次次/minmin；l1.1.室上性心动过速：可分为房性、交界室上性心动过速：可分为房性、交界l 性或结性心动过速，性或结性心动过速，P P波均存在，但可波均存在，但可l 正常或于正常或于QRSQRS波之后。通常比较短暂。波之后。通常比较短暂。l2.2.室性心动过速：宽大畸形的室性心动过速：宽大畸形的QRSQRS波，其波，其l 前后无相关前后无相关P P波，心率通常规则。（注波，心率通常规则。（注l 意，此类心动过速通常与冠状动脉疾意，此类心动过速通常与冠状动脉疾l 病有关）。病有关）。阵发性心动过速：阵发性心动过速：l当合并房颤或房扑时，心动过速的鉴别就当合并房颤或房扑时，心动过速的鉴别就变得困难和复杂：变得困难和复杂：la).a).如果病人有危及生命的低血压（不管如果病人有危及生命的低血压（不管l 是哪一类心动过速），均按如下处理：是哪一类心动过速），均按如下处理：i).i).吸入吸入100%100%纯氧；纯氧；lii).ii).同步直流电复律同步直流电复律5050J J，必要时可以增必要时可以增大（即大（即5050J J）阵发性心动过速：阵发性心动过速：lc).c).特殊处理：特殊处理：l当给腺苷后，室上速再次发生时：当给腺苷后，室上速再次发生时：li).i).维拉帕米维拉帕米5 5mg ivmg iv，给给-阻滞剂治疗阻滞剂治疗l 的病人应减量的病人应减量1 1 2 2mgmg；或或lii).ii).胺碘酮胺碘酮300300mgmg，缓慢缓慢iviv，然后然后900900mg+5%GS1000ml,ivgtt 24hmg+5%GS1000ml,ivgtt 24h阵发性心动过速：阵发性心动过速：l室性心动过速：室性心动过速：li).i).利多卡因利多卡因100100mg ivmg iv，随后随后 l 10 10mg/min ivgttmg/min ivgtt，20min20min后后l 改为改为1 1 2 2mg/min ivgttmg/min ivgtt；或或lii).ii).如果利多卡因无效，则予胺碘酮如果利多卡因无效，则予胺碘酮l 300 300mg mg 缓慢缓慢iviv，然后然后l 900 900mg+5%GS1000ml,ivgtt 24hmg+5%GS1000ml,ivgtt 24h。房颤与房扑：房颤与房扑：l房颤：心律不齐，无房颤：心律不齐，无P P波。波。l1.1.如果有威胁生命的低血压，应以如果有威胁生命的低血压，应以l 同步直流电复律，从同步直流电复律，从5050J J开始根据开始根据l 需要增加。需要增加。房颤房颤:l如果房颤心率如果房颤心率40.2.新近出现的房颤（多为新近出现的房颤（多为MIMI或血容量过多或或血容量过多或l 过少）：过少）：l如果心率如果心率150150次次/min:min:胺碘酮胺碘酮300300mgmg缓慢缓慢ivivl 随后随后900900mg+5%GS1000ml,ivgtt 24hmg+5%GS1000ml,ivgtt 24h。l如果心率如果心率400.200.20s sl 治疗：阿托品。治疗：阿托品。房室传导阻滞：房室传导阻滞：lIIII 房室传导阻滞：房室传导阻滞：l1.1.IIII I I型（文氏型：型（文氏型：PRPR间期逐渐延长，间期逐渐延长，l 继之继之QRSQRS波脱落，重复出现波脱落，重复出现)l 治疗：阿托品。治疗：阿托品。房室传导阻滞：房室传导阻滞：l2.2.IIII IIII型型:分为分为l 莫氏莫氏I I型：心室漏搏；型：心室漏搏；l 莫氏莫氏IIII型：房室传导比例型：房室传导比例=2:1=2:1等等l 治疗：治疗：l a).a).阿托品；阿托品；l b).b).很可能需要起搏。但如果病人有明很可能需要起搏。但如果病人有明显心动过缓时，则应在静脉滴注异丙肾上显心动过缓时，则应在静脉滴注异丙肾上腺素的情况下安置起搏器腺素的情况下安置起搏器房室传导阻滞：房室传导阻滞：l1.1.III III 房室传导阻滞房室传导阻滞:P P波与波与QRSQRS波完全无关波完全无关l 治疗：治疗：l1 1）在异丙肾上腺素静滴的情况下安装起搏器）在异丙肾上腺素静滴的情况下安装起搏器（2 2mg+5%GS500ml(4ug/ml)mg+5%GS500ml(4ug/ml)）;从从2 2ug/minug/min开始开始滴注，逐渐调整剂量，使脉搏达滴注，逐渐调整剂量，使脉搏达7070次次/minmin。l2 2）使用外部起搏器或临时起搏器；使用外部起搏器或临时起搏器；l3 3）随访。）随访。房室传导阻滞：房室传导阻滞：l凡安装起搏器的病人，术前均应到凡安装起搏器的病人，术前均应到起搏门诊去检查。起搏门诊去检查。谢谢 谢谢
