病历书写诊断思维本科宁-诊断学课件.ppt

病历书写宁红建宁红建 副教授副教授几个基本概念几个基本概念病历病历是指医务人员在医疗活动中形成的文是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写病历书写是指医务人员通过问诊、查体、是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，进行归纳、分析、整理，获得有关资料，进行归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的行为。形成医疗活动记录的行为。几个基本概念几个基本概念病案病案当病历回收到病案科，按规定整理当病历回收到病案科，按规定整理装订成册，称病案。是完成或暂时完成装订成册，称病案。是完成或暂时完成的医疗记录。的医疗记录。病历书写的重要意义病历书写的重要意义诊疗价值学术价值教学价值法律价值基本要求基本要求（一）真实性（一）真实性 1、内容客观、真实、准确、完整、内容客观、真实、准确、完整 2、重点突出、层次分明、重点突出、层次分明 3、不能臆想和虚构、不能臆想和虚构 （二）及时性（二）及时性 1、住院病历和入院记录于患者入院后、住院病历和入院记录于患者入院后24小时内小时内完成，危重完成，危重 患者病历和抢救记录于患者病历和抢救记录于6小时内完成小时内完成（或补记）（或补记）2、记录时间应具体到年月日，急诊抢救应具体到时分、记录时间应具体到年月日，急诊抢救应具体到时分 （三）规范性：（三）规范性：1、传统病历和表格病历各有优缺点，具体使用需根据、传统病历和表格病历各有优缺点，具体使用需根据 具体情况。初学者用传统病历。具体情况。初学者用传统病历。2、完整填写眉栏，无内容者画、完整填写眉栏，无内容者画“/”或或“-”3、度量衡单位要统一，检查报告要归类整理、度量衡单位要统一，检查报告要归类整理 4、规范使用汉字、简化字、医学术语、规范使用汉字、简化字、医学术语 5、字迹工整、签名清晰、字迹工整、签名清晰 6、实习或试用期人员完成的文书需有资质人员审核签名、实习或试用期人员完成的文书需有资质人员审核签名 7、错字句修改不得涂擦刮，需用双横线表示，签名修正、错字句修改不得涂擦刮，需用双横线表示，签名修正（四）尊重患者权利，体现法律意识（四）尊重患者权利，体现法律意识 1、患者及家属有知情权和选择权、患者及家属有知情权和选择权 2、应告知患者及家属：、应告知患者及家属：诊断（或鉴别诊断）、治疗诊断（或鉴别诊断）、治疗 方案、治疗目的、大额费用、可能的风险及预处方案、治疗目的、大额费用、可能的风险及预处 理方案、特殊检查、特殊药物理方案、特殊检查、特殊药物/治疗以及并发治疗以及并发 症、不良反应、可供选择的方案。症、不良反应、可供选择的方案。3、注意患者本人注意患者本人/监护人签署的同意书、委托书、代理人监护人签署的同意书、委托书、代理人、近亲属、关系人、医疗机构负责人签字的区别近亲属、关系人、医疗机构负责人签字的区别 4、患者及家属的表态，或与患者及家属协商的结果应记录在、患者及家属的表态，或与患者及家属协商的结果应记录在 案，同时保护医患双方的合法权利。案，同时保护医患双方的合法权利。主主 诉诉 作为某一系统疾病的诊断向导、一定的意向性作为某一系统疾病的诊断向导、一定的意向性 应简明扼要，不超过应简明扼要，不超过2020个字或三个主要症状个字或三个主要症状 诊诊断断名名称称及及体体征征一一般般不不作作为为主主诉诉，但但有有些些可可被被患患者者感感知的体征可作为主诉知的体征可作为主诉主主 诉诉抽血发现血象异常14天反复拉黑便4年余反复呕吐数月、2天前晕倒1次肝区疼痛1天 现病史的时间应与主诉保持一致；现病史的时间应与主诉保持一致；既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无关，则记入既往史；无关，则记入既往史；时间用倒推法，顺序应一致；时间用倒推法，顺序应一致；应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。描述不确切：右颈部指头大小肿物？逐渐增大，如鹦鹉蛋大小？鸽子蛋大小？口语化：吃饭时（进食米饭时）,两碗饭？中医口吻：小便短赤？方言：胃穿窿？既往健康状况既往健康状况 急慢性传染病史急慢性传染病史 手术史手术史 外伤史外伤史 药物过敏及过敏性疾病史药物过敏及过敏性疾病史 预防接种史预防接种史既往史既往史 社会经历：出生地、迁移情况、移居地、受教育程度；社会经历：出生地、迁移情况、移居地、受教育程度；职业及工作条件：工种、劳动环境、毒物的接触情况职业及工作条件：工种、劳动环境、毒物的接触情况和时间；和时间；习惯与嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好（量和时习惯与嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好（量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品。间），其他异嗜物和麻醉毒品。冶游史。冶游史。（小儿科病历个人史内容应包括：出生史、喂养史、生长（小儿科病历个人史内容应包括：出生史、喂养史、生长发育史，新生儿病历须详细记录分娩及出生情况等）。发育史，新生儿病历须详细记录分娩及出生情况等）。个人史个人史月经史月经史初潮年龄初潮年龄行经期（天）行经期（天）月经周（天）月经周（天）未次月经时间或绝经年龄未次月经时间或绝经年龄经血量和颜色，经期症状，有无痛经和白带情况经血量和颜色，经期症状，有无痛经和白带情况家族史家族史家族中其他亲属（父母、兄弟姐妹、子女）家族中其他亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的患病情况的患病情况遗传病史（血友病，糖尿病，精神病和高血遗传病史（血友病，糖尿病，精神病和高血压病，肿瘤性疾病）压病，肿瘤性疾病）有无同类疾病患者有无同类疾病患者对已死亡的直系亲属，要记录死亡的原因及对已死亡的直系亲属，要记录死亡的原因及年龄年龄父母双方亲属的遗传性疾病父母双方亲属的遗传性疾病体格检查体格检查按格式，不要遗漏按格式，不要遗漏记记记记录录录录专专专专科科科科检检检检查查查查情情情情况况况况，如如如如外外外外科科科科情情情情况况况况、眼眼眼眼科科科科情情情情况况况况、妇妇妇妇科科科科情情情情况况况况。如如如如与与与与常常常常规规规规查查查查体体体体有有有有重重重重复复复复，则则则则在在在在常常常常规规规规查查查查体体体体相相相相应应应应部部部部位位位位记记记记录录录录为为为为“见见见见专专专专科查体科查体科查体科查体”。临床诊断的种类尽可能的包括：（完整诊断）尽可能的包括：（完整诊断）病因诊断、病理解剖诊断、功能诊断病因诊断、病理解剖诊断、功能诊断1.直接诊断：上感、外伤直接诊断：上感、外伤2.排除诊断：白血病（再障待排除）排除诊断：白血病（再障待排除）3.鉴别诊断：腹痛发热，咳嗽咯血。鉴别诊断：腹痛发热，咳嗽咯血。初步诊断初步诊断 入院诊断入院诊断 修正诊断修正诊断综合诊断的内容和格式（P562）1.病因诊断：风心、结核病、细菌性痢疾、病因诊断：风心、结核病、细菌性痢疾、阿米巴痢疾。阿米巴痢疾。2.病理解剖诊断：肝硬化、二狭、溃疡病病理解剖诊断：肝硬化、二狭、溃疡病3.病理生理诊断：心功能、肺功能。病理生理诊断：心功能、肺功能。4.疾病的分型与分期：肝炎、溃疡。疾病的分型与分期：肝炎、溃疡。5.并发症：机制有联系。并发症：机制有联系。6.伴发病：机制无联系。伴发病：机制无联系。一时难以明确的诊断，用突出症状为主题的待诊一时难以明确的诊断，用突出症状为主题的待诊方式来处理，如方式来处理，如“发热待诊发热待诊”、“血尿待诊血尿待诊”等等综合诊断的书写格式 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄，左房、右室增大 心力衰竭二度（心功能级)心房纤颤 慢性扁桃体炎 肠蛔虫症要求：病名要规范、诊断要完整要求：病名要规范、诊断要完整 排列有顺序：主要的、急性的、原发的、本科的、危害大的排列有顺序：主要的、急性的、原发的、本科的、危害大的 次要的、慢性的、继发的、他科的、危害小的次要的、慢性的、继发的、他科的、危害小的病程纪录内容内容 1.1.症症状状、情情绪绪、心心理理、睡睡眠眠、饮饮食食、大大小小便便，症症状状和和体体征征的的变变化化，新新的的症症状状和和体体征征的的出出现，并发症的发生等；现，并发症的发生等；2.2.特特殊殊检检查查结结果果的的分分析析，治治疗疗的的反反应应，治治疗疗措措施、重要医嘱更改的理由；施、重要医嘱更改的理由；3.3.诊疗操作的经过；诊疗操作的经过；4.4.病情的分析及今后诊疗意见及计划；病情的分析及今后诊疗意见及计划；病程纪录内容内容 5.上上级级医医师师查查房房意意见见。要要求求三三天天内内有有上上级级医医师师的查房记录；的查房记录；6.新新诊诊断断的的确确定定、修修正正诊诊断断、补补充充诊诊断断的的依依据据和名称。同日于住院病历后进行修正和补充；和名称。同日于住院病历后进行修正和补充；7.科科查查房房，疑疑难难病病例例讨讨论论、重重危危抢抢救救情情况况、会会诊意见等；诊意见等；8.与与患患者者家家属属谈谈话话要要点点，双双方方取取得得一一致致意意见见的的重要问题，必要时可请家属签字重要问题，必要时可请家属签字。术前讨论记录、手术记录术前讨论记录、手术记录大、中等手术讨论记录大、中等手术讨论记录新开展的手术及大型手术新开展的手术及大型手术手术前小结手术前小结手术前查看病人记录手术前查看病人记录麻醉医师术前、后查看记录麻醉医师术前、后查看记录手术记录手术记录手术后记录手术后记录抢救记录抢救记录重视死亡前抢救记录的规范性、及时性和准确性。重视死亡前抢救记录的规范性、及时性和准确性。重视突发死亡病例的抢救记录。重视突发死亡病例的抢救记录。急、危重患者的抢救有否上级医师参加极为重要。急、危重患者的抢救有否上级医师参加极为重要。病情突然变化时的（抢救）记录。病情突然变化时的（抢救）记录。内容、过程（各个环节）、参加人员（上级医师）。内容、过程（各个环节）、参加人员（上级医师）。抢救过程中患者家属的态度和意见抢救过程中患者家属的态度和意见6小时内完成小时内完成死亡病例讨论死亡病例讨论死亡原因死亡原因死亡诊断死亡诊断诊疗中的不足与失误诊疗中的不足与失误经验教训：结合经验与文献报道经验教训：结合经验与文献报道同意书和知情同意记录同意书和知情同意记录程序与内容均极为重要，不可遗漏，当事人，监护程序与内容均极为重要，不可遗漏，当事人，监护人（代理人）、关系人的签名。人（代理人）、关系人的签名。手术、麻醉、创伤性诊断与治疗、大额检查与治疗、手术、麻醉、创伤性诊断与治疗、大额检查与治疗、尸解、输血等。尸解、输血等。同意书的完整性，字迹的清晰。同意书的完整性，字迹的清晰。表格式住院病历：表格式住院病历：门诊病历门诊病历再次入院病历再次入院病历 略略临床诊断步骤临床诊断步骤思维方法思维方法临床诊断四步骤调查研究，收集临床资料去伪存真，评价整理资料归纳分析，提出初步诊断临床实践，确立修正诊断 临临床床经经验验医医学学知知识识（一）调查研究，收集临床资料（二）去伪存真，评价整理资料1、真实性：虚假的资料会影响诊断的正确性。问诊病、真实性：虚假的资料会影响诊断的正确性。问诊病史、体检及实验室检查资料都必须真实可靠。史、体检及实验室检查资料都必须真实可靠。2、系统性：病情发展变化有其相互联系、相互制约的、系统性：病情发展变化有其相互联系、相互制约的规律性。规律性。3、完整性：应当收集从起病到此次就诊的所有资料、完整性：应当收集从起病到此次就诊的所有资料去粗取精去粗取精 去伪存真去伪存真 分清主次分清主次 把握重点把握重点将病史问诊、体格检查、实验及辅助检查将病史问诊、体格检查、实验及辅助检查所得资料与已知疾病的症状体征、实验资所得资料与已知疾病的症状体征、实验资料比较，结合医学理论及临床经验分析综料比较，结合医学理论及临床经验分析综合，可形成初步诊断。合，可形成初步诊断。初步诊断只能是诊断的前提或试验性治疗初步诊断只能是诊断的前提或试验性治疗的方向。的方向。（三）归纳分析，提出初步诊断（三）归纳分析，提出初步诊断（四）临床实践，确立修正诊断 初诊是否正确，需在以后的临床实践中验证初诊是否正确，需在以后的临床实践中验证 在初诊基础上，可进行试验性治疗，正性在初诊基础上，可进行试验性治疗，正性 或负性结果均可作为明确诊断的依据。或负性结果均可作为明确诊断的依据。一次性的诊断不一定正确。需要不断修正一次性的诊断不一定正确。需要不断修正 补充补充临床思维方法临床思维方法 两大要素：临床实践与科学思维两大要素：临床实践与科学思维 临床实践临床实践：以医学知识为基础，通过临床：以医学知识为基础，通过临床 实践活动（问诊、体检、实验室检查）实践活动（问诊、体检、实验室检查）发现问题、分析问题、解决问题发现问题、分析问题、解决问题 科学思维科学思维：知识广博、资料翔实、经验丰富为基础：知识广博、资料翔实、经验丰富为基础 几种思维方法：几种思维方法：1、推理：、推理：演绎推理：由共性演绎推理：由共性/普遍性推出个性普遍性推出个性/特殊性，但不全面或局限性特殊性，但不全面或局限性 上感（咳嗽、咽痛、流涕、发热）上感（咳嗽、咽痛、流涕、发热）归纳推理归纳推理:由个性由个性/特殊性推出共性特殊性推出共性/普遍性，需要长期归纳分普遍性，需要长期归纳分析析 发热、焦痂、草地接触发热、焦痂、草地接触-恙虫病恙虫病 类比推理：对两个或以上疾病的异同点来进行比较鉴别诊断类比推理：对两个或以上疾病的异同点来进行比较鉴别诊断 发热、贫血、易出血（白血病或再障）发热、贫血、易出血（白血病或再障）2、寻证：诊断线索、寻证：诊断线索初步印象初步印象-寻找更多的证据来支持诊断寻找更多的证据来支持诊断 3、比照：列出病人的临床表现与疾病的诊断标准来比照、比照：列出病人的临床表现与疾病的诊断标准来比照 4、经验：对于少见或罕见病的诊断，需要经验累积。、经验：对于少见或罕见病的诊断，需要经验累积。1、实事求是原则：、实事求是原则：在疾病过程中，常有脱离一般规律表现为个体化。医师必须尊重现实、实事求是地对待客观临床资料。诊断思维基本原则：诊断思维基本原则：2、简化思维程序原则：、简化思维程序原则：急重病人需争取时间尽快抢救，应迅速简捷把多种诊断倾向归纳到一个最小范围去选择最大可能的诊断。临床思维方法3、一元论原则：、一元论原则：尽量用一个病去解释多种临床表现。当经证实确有几种疾病同时存在时，也应实事求是，不可勉强用一个病去概括。临床思维方法4、发病率观点选择诊断的原则：、发病率观点选择诊断的原则：要优先选择多发病及常见病的诊断，然后才考虑罕见病的诊断。临床思维方法5、发病机制和治疗需要选择诊断、发病机制和治疗需要选择诊断的原则的原则：首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾病。6.首先考虑可治性疾病原则首先考虑可治性疾病原则7、结合考虑地方病与流行病原则、结合考虑地方病与流行病原则临床思维方法8、生物、生物-心理心理-社会医学模式：社会医学模式：同样的疾病在不同的病人身上会形成不同的临床表现。误诊原因有：病史资料不完全、不确切。临床观察不细致 主观臆断,先入为主 完全相信或依赖实验室及器械检查结果 （5）医学知识不足，临床经验缺乏，诊断思维不开阔临床思维临床思维10步法：步法：注意：注意：腹痛、恶心、呕吐、泛酸、嗳气、纳差腹痛、恶心、呕吐、泛酸、嗳气、纳差 现象与本质：临床表现为表象，病理改变为本质，须统一现象与本质：临床表现为表象，病理改变为本质，须统一主要与次要：肝多发占位、主要与次要：肝多发占位、AFP不高不高、胃镜示胃溃疡胃镜示胃溃疡局部与整体：消瘦、淋巴结肿大、腹水、上腹包块局部与整体：消瘦、淋巴结肿大、腹水、上腹包块典型与不典型：典型与不典型：19岁男青年、广东打工岁男青年、广东打工