培训资料-异位妊娠山东大学附属济南市中心医院张建民课件.ppt

Ectopic pregnancy异位妊娠定义定义definition 凡孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为凡孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为“异位妊娠异位妊娠”，亦称，亦称“宫外孕宫外孕”。宫外孕 指子宫以外的妊娠，如输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠；异位妊娠 指孕卵位于正常着床部位之外的妊娠，还可包括宫颈妊娠及子宫残角妊娠。3 34 46 6 输卵管妊娠卵管妊娠输卵管壶腹部妊娠输卵管壶腹部妊娠1111输卵管间质部妊娠输卵管间质部妊娠1313慢性输卵管炎慢性输卵管炎输卵管发育不良或畸形输卵管发育不良或畸形盆腔肿瘤压迫或牵引盆腔肿瘤压迫或牵引孕卵外游孕卵外游输卵管妊娠的病理输卵管妊娠的病理输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠子宫内膜蜕膜反应输卵管妊娠流产多见于输卵管壶腹部妊娠多在输卵管妊娠812周发病受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕膜形成不完整，致囊胚与管壁分离如囊胚完全剥离输卵管妊娠完全流产如囊胚剥离不完全输卵管妊娠不全流产输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血盆腔血肿腹腔积血输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂多见于输卵管峡部妊娠发病多在输卵管妊娠6周左右受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜破裂因输卵管肌层血管丰富，出血量多，大量腹腔内出血易休克孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块或钙化为石胎2626陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收若反复内出血，形成盆腔血若反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬并与周围组肿，后机化变硬并与周围组织粘连，称为陈旧性宫外孕织粘连，称为陈旧性宫外孕输卵管妊娠的子宫变化输卵管妊娠的子宫变化输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产生的生的HCGHCG维持黄体生长，使雌孕激素分泌增加维持黄体生长，使雌孕激素分泌增加子宫内膜蜕膜反应子宫内膜蜕膜反应如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点病理无绒毛为特点如胚胎死亡，内膜尚可见如胚胎死亡，内膜尚可见A-SA-S反应，为子宫内反应，为子宫内膜发生过度增生和分泌反应膜发生过度增生和分泌反应甾体激素过度甾体激素过度刺激引起（对诊断异位妊娠有一定价值）刺激引起（对诊断异位妊娠有一定价值）A-S反应镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞浆有空泡。这种子宫内膜过度增生和分泌的反应，可能为甾体激素过度刺激所引起。临床表现临床表现manifestation 症状症状:停经停经 腹痛腹痛 阴道流血阴道流血 晕厥、休克晕厥、休克 腹部包块腹部包块体征体征:一般状况一般状况腹部检查腹部检查盆腔检查盆腔检查症状症状停停停停经经史史 （6868周），约有周），约有2030%2030%的病人问不出的病人问不出停经史。停经史。腹痛腹痛腹痛腹痛 主要症状。如输卵管妊娠未流产或破裂时，主要症状。如输卵管妊娠未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；流产或破裂时，突多为一侧下腹隐痛或酸胀感；流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐；血液积发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；如出血聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛；如出血增多，可后局限，则表现为一侧下腹痛；如出血增多，可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。胸部疼痛。阴道流血阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血胚胎死亡后常有不规则阴道流血晕厥与休克晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起腹部包块腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成血肿较久，与周围组织器官粘连形成体征体征一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38C。腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动浊音（叩诊）。盆腔检查：子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感；但输卵管妊娠未流产或破裂时，在子宫侧方可触及小包块及轻压痛，流产或破裂后，因内出血，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；因一侧出血，形成血性包块。辅助检查辅助检查妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，血血HCGHCG升高，尿升高，尿HCGHCG阳性，较灵敏且假阳性，较灵敏且假阴性少。但只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫阴性少。但只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。外。超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；如输卵管妊娠流产或破有胎芽或胎心即可确诊；如输卵管妊娠流产或破裂后则在宫旁可见一低回声区；内出血多时子宫裂后则在宫旁可见一低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。直肠陷凹和腹腔有液性暗区。阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能说阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血故以上辅助检查应结合临床症状及体征，并将辅故以上辅助检查应结合临床症状及体征，并将辅助检查结果加以综合分析才能确诊。助检查结果加以综合分析才能确诊。37373838后后穹隆穿刺抽出的血穹隆穿刺抽出的血为何何为不凝血？不凝血？3939 异位妊娠后穹隆穿刺获得不凝固的血液异位妊娠后穹隆穿刺获得不凝固的血液，系异系异位妊娠流产或破裂血液进入腹腔位妊娠流产或破裂血液进入腹腔，刺激腹膜产生刺激腹膜产生一种促使纤维蛋白溶解的激活因子一种促使纤维蛋白溶解的激活因子-纤溶酶原活化纤溶酶原活化物物，使血中的纤溶酶原转为纤溶酶使血中的纤溶酶原转为纤溶酶，因而已经凝因而已经凝固的纤维蛋白重新裂解为流动的分解产物固的纤维蛋白重新裂解为流动的分解产物。此外此外纤溶酶活性很大纤溶酶活性很大，同时能水解很多血浆蛋白和凝同时能水解很多血浆蛋白和凝血因子血因子，以致血液不再凝固以致血液不再凝固。诊断症状体征辅助检查鉴别诊断具有不典型症状及体征的异位妊娠最需鉴别流产：临床上早期异位妊娠最易与流产相混肴，有时尚需与宫内妊娠相鉴别。黄体破裂：因急腹症及腹腔内出血易混肴。急性出血性输卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎卵巢囊肿蒂扭转急性阑尾炎其它急腹症：如急性胃肠炎等如何鉴别如何鉴别停经史有无停经史有无腹痛性质腹痛性质阴道流血情况阴道流血情况是否发热是否发热休克的有无及特点休克的有无及特点盆腔检查情况盆腔检查情况Hb是否下降，是否下降，WBC是否升高是否升高-HCG是否阳性是否阳性彩超或彩超或B超结果超结果后穹隆穿刺结果后穹隆穿刺结果处理手术治疗输卵管妊娠在流产或破裂前，或虽然已流产或破裂但胚胎已死亡，包块已局限，已无明显内出血，在监测血-HCG的同时进行非手术治疗异位妊娠的手术式输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并发休克应在抗休克的同时，开腹切除输卵管。尤其发现输卵管间质部妊娠时，应尽早手术，避免严重的内出血。保守性手术：适用于有生育要求的年轻妇女；对侧输卵管已切除或已有病变，如切除患侧再无机会；在输卵管妊娠流产或破裂前，或已流产或破裂但内出血不多，情况允许的条件下进行（输卵管整形术）。非手术治疗适应症：早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者条件：输卵管妊娠病灶直径不超过3cm；输卵管妊娠未破裂或流产；无明显内出血；血-HCG25u后穹窿穿刺：抽出2ml不凝血。B超：术中所见腹腔内大量积血，总量约3000ml，右输卵管壶腹部水肿、增粗，可见一1.5cm破口，有活动性出血。行右输卵管切除术。腹腔镜腹腔镜适于输卵管妊娠未破裂或流产者与其它原因不明的急腹症相鉴别早期、较小病灶可同时镜下治疗其它异位妊娠其它异位妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠宫颈妊娠子宫残角妊娠5858卵巢妊娠卵巢妊娠6363腹腔妊娠腹腔妊娠6767残角子宫妊娠残角子宫妊娠子宫子宫残角子宫残角子宫妊娠妊娠