痛风的防治和营养-课件.ppt

痛痛 风风概念概念病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗预后预后概念概念嘌呤代谢障碍所致的一组异质性疾病嘌呤代谢障碍所致的一组异质性疾病临床特点临床特点:为高尿酸血症为高尿酸血症为高尿酸血症为高尿酸血症反复发作的痛风性关节炎反复发作的痛风性关节炎反复发作的痛风性关节炎反复发作的痛风性关节炎间质性肾炎间质性肾炎间质性肾炎间质性肾炎痛风石的形成痛风石的形成痛风石的形成痛风石的形成尿酸性尿路结石尿酸性尿路结石尿酸性尿路结石尿酸性尿路结石是代谢综合征的一种表现是代谢综合征的一种表现痛风的认识历史痛风的认识历史公元前公元前公元前公元前4 4世纪至世纪至世纪至世纪至1818世纪世纪世纪世纪 帝王病帝王病帝王病帝王病 富贵病富贵病富贵病富贵病16341634年年年年 AntonjAntonj Van Van LeeuwenhockLeeuwenhock 用显微镜找到痛风石尿酸盐结晶用显微镜找到痛风石尿酸盐结晶用显微镜找到痛风石尿酸盐结晶用显微镜找到痛风石尿酸盐结晶17761776年年年年 瑞典药剂师瑞典药剂师瑞典药剂师瑞典药剂师Carl Carl W.ScheelsW.Scheels证实尿酸结石中有证实尿酸结石中有证实尿酸结石中有证实尿酸结石中有“结石结石结石结石酸酸酸酸”17981798年年年年 法国化学家法国化学家法国化学家法国化学家Antoine de Antoine de FrurcroyFrurcroy重新命名尿酸重新命名尿酸重新命名尿酸重新命名尿酸18761876年年年年 AfredAfred B.B.GarrodGarrod证实尿酸与痛风有密切关系证实尿酸与痛风有密切关系证实尿酸与痛风有密切关系证实尿酸与痛风有密切关系1960s Hollander&McCarty 1960s Hollander&McCarty 关节腔注射单水尿酸钠关节腔注射单水尿酸钠关节腔注射单水尿酸钠关节腔注射单水尿酸钠 滑液中发现尿酸盐晶体滑液中发现尿酸盐晶体滑液中发现尿酸盐晶体滑液中发现尿酸盐晶体1980s H.Ralph Schumacher 1980s H.Ralph Schumacher 无症状关节中发现尿酸盐晶体无症状关节中发现尿酸盐晶体无症状关节中发现尿酸盐晶体无症状关节中发现尿酸盐晶体高尿酸血症患病率变化趋势方圻等：中华内科杂志方圻等：中华内科杂志22：434杜蕙等：中华风湿病学杂志杜蕙等：中华风湿病学杂志1998；2（2）（患病率（患病率%）血尿酸水平与痛风发病率 血血尿酸水平尿酸水平(mg/dl)(mg/dl)痛风发病率痛风发病率 9.09.09.09.0 7.08.9%7.08.9%7.08.9%7.08.9%7.08.9 7.08.9 7.08.9 7.08.9 0.50.37%0.50.37%0.50.37%0.50.37%7.0 7.0 7.0 416umol/L416umol/L416umol/L416umol/L（7mg/dl)7mg/dl)7mg/dl)7mg/dl)24h24h24h24h尿尿酸：正常人低嘌呤饮食尿尿酸：正常人低嘌呤饮食尿尿酸：正常人低嘌呤饮食尿尿酸：正常人低嘌呤饮食5 5 5 5天天天天600mg600mg600mg600mg 常规饮食常规饮食常规饮食常规饮食1000mg1000mg1000mg1000mg滑液尿酸盐结晶滑液尿酸盐结晶滑液尿酸盐结晶滑液尿酸盐结晶痛风结节抽吸物尿酸盐结晶痛风结节抽吸物尿酸盐结晶痛风结节抽吸物尿酸盐结晶痛风结节抽吸物尿酸盐结晶痛风的痛风的X X线检查线检查软组织肿胀软组织肿胀软组织内不规则团块状致密影软组织内不规则团块状致密影关节软骨缘破坏，关节间隙狭窄关节软骨缘破坏，关节间隙狭窄关节边缘偏心性骨质穿凿样缺损关节边缘偏心性骨质穿凿样缺损诊断依据诊断依据诱因、家族史、尿酸结石、典型的关节炎诱因、家族史、尿酸结石、典型的关节炎表现表现血尿酸增高血尿酸增高,但也可正常但也可正常关节液中有尿酸盐结晶关节液中有尿酸盐结晶痛风石活检痛风石活检X X线表现线表现CTCT扫描可见斑点状痛风石影像扫描可见斑点状痛风石影像 痛风性关节炎的临床诊断痛风性关节炎的临床诊断典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期持续的高尿酸血症持续的高尿酸血症持续的高尿酸血症持续的高尿酸血症用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解概念概念病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗预后预后 治治 疗疗总体目标总体目标急性期迅速控制痛风性关节炎的急性发作急性期迅速控制痛风性关节炎的急性发作急性期迅速控制痛风性关节炎的急性发作急性期迅速控制痛风性关节炎的急性发作 并预防急性关节炎的再次复发并预防急性关节炎的再次复发并预防急性关节炎的再次复发并预防急性关节炎的再次复发急性发作期过后纠正高尿酸血症以预防尿酸急性发作期过后纠正高尿酸血症以预防尿酸急性发作期过后纠正高尿酸血症以预防尿酸急性发作期过后纠正高尿酸血症以预防尿酸 沉积对关节、肾造成损害沉积对关节、肾造成损害沉积对关节、肾造成损害沉积对关节、肾造成损害 血尿酸维持在理想目标值：血尿酸维持在理想目标值：血尿酸维持在理想目标值：血尿酸维持在理想目标值：297-357 297-357 297-357 297-357 mol/L mol/L mol/L mol/L（5-6mg/dl5-6mg/dl5-6mg/dl5-6mg/dl）一般治疗一般治疗低低低低嘌呤饮食嘌呤饮食嘌呤饮食嘌呤饮食戒酒戒酒戒酒戒酒减肥控制总热量，多运动减肥控制总热量，多运动减肥控制总热量，多运动减肥控制总热量，多运动碱化尿液碱化尿液碱化尿液碱化尿液:尿尿尿尿pH 6.2-6.8pH 6.2-6.8pH 6.2-6.8pH 6.2-6.8避免外伤、受凉、劳累避免外伤、受凉、劳累避免外伤、受凉、劳累避免外伤、受凉、劳累避免使用影响尿酸排泄的药物避免使用影响尿酸排泄的药物避免使用影响尿酸排泄的药物避免使用影响尿酸排泄的药物食物嘌呤含量分类食物嘌呤含量分类 分类分类分类分类 嘌呤含量嘌呤含量嘌呤含量嘌呤含量（mg/100 g mg/100 g）举例举例举例举例 类类类类 高（高（高（高（15010001501000）动物内脏，凤尾鱼，沙丁鱼，肉汤动物内脏，凤尾鱼，沙丁鱼，肉汤动物内脏，凤尾鱼，沙丁鱼，肉汤动物内脏，凤尾鱼，沙丁鱼，肉汤 类类类类 较高（较高（较高（较高（7515075150）鲤鱼、鳕鱼、鲈鱼、大比目鱼、小虾、鲤鱼、鳕鱼、鲈鱼、大比目鱼、小虾、鲤鱼、鳕鱼、鲈鱼、大比目鱼、小虾、鲤鱼、鳕鱼、鲈鱼、大比目鱼、小虾、淡菜、鳗鱼、鳝鱼；鹅、鸽、鸭、淡菜、鳗鱼、鳝鱼；鹅、鸽、鸭、淡菜、鳗鱼、鳝鱼；鹅、鸽、鸭、淡菜、鳗鱼、鳝鱼；鹅、鸽、鸭、野鸡；兔、猪肉野鸡；兔、猪肉野鸡；兔、猪肉野鸡；兔、猪肉 类类类类 较少（较少（较少（较少（7575）青鱼、鲱鱼、鲑鱼、白鱼、龙虾、蟹、牡蛎青鱼、鲱鱼、鲑鱼、白鱼、龙虾、蟹、牡蛎青鱼、鲱鱼、鲑鱼、白鱼、龙虾、蟹、牡蛎青鱼、鲱鱼、鲑鱼、白鱼、龙虾、蟹、牡蛎 鸡、火腿、羊、牛肉、面包、麦片、麦麸、鸡、火腿、羊、牛肉、面包、麦片、麦麸、鸡、火腿、羊、牛肉、面包、麦片、麦麸、鸡、火腿、羊、牛肉、面包、麦片、麦麸、芦笋、芦笋、芦笋、芦笋、菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇菠菜、蘑菇菠菜、蘑菇菠菜、蘑菇 类类类类 很少很少很少很少 奶类；蛋类；其它谷类、蔬菜类；奶类；蛋类；其它谷类、蔬菜类；奶类；蛋类；其它谷类、蔬菜类；奶类；蛋类；其它谷类、蔬菜类；水果、干果类及各种饮料水果、干果类及各种饮料水果、干果类及各种饮料水果、干果类及各种饮料饮食选择饮食选择 类类类类 类类类类 类类类类 类类类类 急性期急性期急性期急性期 禁吃禁吃禁吃禁吃 禁吃禁吃禁吃禁吃 少吃少吃少吃少吃 自由选择自由选择自由选择自由选择 慢性缓解期慢性缓解期慢性缓解期慢性缓解期 禁吃禁吃禁吃禁吃 少吃少吃少吃少吃 自由选择自由选择自由选择自由选择 自由选择自由选择自由选择自由选择 高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症 禁吃禁吃禁吃禁吃 少吃少吃少吃少吃 自由选择自由选择自由选择自由选择 自由选择自由选择自由选择自由选择急性关节炎期的治疗急性关节炎期的治疗卧床休息，抬高患肢卧床休息，抬高患肢尽早使用抗炎止痛药物治疗尽早使用抗炎止痛药物治疗 包括秋水仙碱包括秋水仙碱包括秋水仙碱包括秋水仙碱 NSAID NSAID 激素激素激素激素 镇痛药镇痛药镇痛药镇痛药 秋水仙碱秋水仙碱n n药典：药典：药典：药典：每小时每小时每小时每小时0.5mg0.5mg，或每，或每，或每，或每2 2小时小时小时小时1mg1mg 直至直至直至直至疼痛缓解疼痛缓解疼痛缓解疼痛缓解 出现恶心、呕吐或腹泻出现恶心、呕吐或腹泻出现恶心、呕吐或腹泻出现恶心、呕吐或腹泻 24h24h24h24h总量达总量达总量达总量达6mg6mg6mg6mg 以后改以后改以后改以后改0.5mg tid0.5mg tid0.5mg tid0.5mg tid维持维持维持维持n n副作用：骨髓抑制、肝细胞损害、精神抑郁、呼副作用：骨髓抑制、肝细胞损害、精神抑郁、呼副作用：骨髓抑制、肝细胞损害、精神抑郁、呼副作用：骨髓抑制、肝细胞损害、精神抑郁、呼吸抑制吸抑制吸抑制吸抑制非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAID)(NSAID)n n口服：口服：口服：口服：传统传统传统传统NSAIDNSAIDNSAIDNSAID：萘普生、瑞力芬、消炎痛、莫比可：萘普生、瑞力芬、消炎痛、莫比可：萘普生、瑞力芬、消炎痛、莫比可：萘普生、瑞力芬、消炎痛、莫比可 芬必得、罗丁、双氯酚酸等芬必得、罗丁、双氯酚酸等芬必得、罗丁、双氯酚酸等芬必得、罗丁、双氯酚酸等 COX-2COX-2COX-2COX-2抑制剂：西乐葆抑制剂：西乐葆抑制剂：西乐葆抑制剂：西乐葆糖糖 皮皮 质质 激激 素素作用迅速作用迅速停药后容易复发停药后容易复发只有在以上只有在以上2种药物无效或禁忌时采用种药物无效或禁忌时采用降尿酸治疗降尿酸治疗促进尿酸排泄药物促进尿酸排泄药物促进尿酸排泄药物促进尿酸排泄药物 丙磺舒丙磺舒丙磺舒丙磺舒 苯磺唑酮苯磺唑酮苯磺唑酮苯磺唑酮 苯溴马隆苯溴马隆苯溴马隆苯溴马隆抑制尿酸生成药抑制尿酸生成药抑制尿酸生成药抑制尿酸生成药 别嘌呤醇别嘌呤醇别嘌呤醇别嘌呤醇降尿酸药物的使用原则降尿酸药物的使用原则小小小小剂量开始，逐渐加大剂量剂量开始，逐渐加大剂量剂量开始，逐渐加大剂量剂量开始，逐渐加大剂量根据血尿酸水平调整剂量根据血尿酸水平调整剂量根据血尿酸水平调整剂量根据血尿酸水平调整剂量血尿酸水平控制目标值血尿酸水平控制目标值血尿酸水平控制目标值血尿酸水平控制目标值5mg/dl5mg/dl5mg/dl5mg/dl（300mmol/l300mmol/l300mmol/l PH6.5 PH值值值值 5.0 5.0（滴虫消耗糖原）（滴虫消耗糖原）（滴虫消耗糖原）（滴虫消耗糖原）3 3、可寄生于粘膜皱襞而反复发作、可寄生于粘膜皱襞而反复发作、可寄生于粘膜皱襞而反复发作、可寄生于粘膜皱襞而反复发作传播途径传播途径传播途径传播途径 1 1、性交、性交、性交、性交 2 2、间接途径、间接途径、间接途径、间接途径临床表现1 1、潜伏期、潜伏期、潜伏期、潜伏期4-284-28天天天天2 2、稀薄泡沫状稀薄泡沫状稀薄泡沫状稀薄泡沫状黄白色或绿色白带黄白色或绿色白带黄白色或绿色白带黄白色或绿色白带 腥臭味严重腥臭味严重腥臭味严重腥臭味严重3 3、瘙痒、瘙痒、瘙痒、瘙痒 灼热痛灼热痛灼热痛灼热痛 粘膜充血出血粘膜充血出血粘膜充血出血粘膜充血出血“草莓样草莓样草莓样草莓样”4 4、尿频、尿频、尿频、尿频 尿痛与血尿尿痛与血尿尿痛与血尿尿痛与血尿5 5、不孕、不孕、不孕、不孕6 6、常在经期妊娠期及产后反复、常在经期妊娠期及产后反复、常在经期妊娠期及产后反复、常在经期妊娠期及产后反复 诊断与治疗诊断：诊断：诊断：诊断：1 1、临床表现、临床表现、临床表现、临床表现 2 2、悬滴法查滴虫、悬滴法查滴虫、悬滴法查滴虫、悬滴法查滴虫治疗：治疗：治疗：治疗：1 1、联合用药（全身、联合用药（全身、联合用药（全身、联合用药（全身+局部）局部）局部）局部）甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑 替硝唑替硝唑替硝唑替硝唑 奥硝唑奥硝唑奥硝唑奥硝唑 2 2、局部情况、局部情况、局部情况、局部情况 （月经后）阴性为治愈（月经后）阴性为治愈（月经后）阴性为治愈（月经后）阴性为治愈应巩固治疗应巩固治疗应巩固治疗应巩固治疗 3 3、性伴侣需治疗、性伴侣需治疗、性伴侣需治疗、性伴侣需治疗 4 4、复发的治疗、复发的治疗、复发的治疗、复发的治疗 5 5、妊娠期的治疗、妊娠期的治疗、妊娠期的治疗、妊娠期的治疗 外阴阴道假菌丝酵母菌病（或外阴阴道念珠菌病）（vulvovaginal candidal vginitis,VVC）病因病因 80-90%80-90%白假丝酵母菌（双相菌）白假丝酵母菌（双相菌）白假丝酵母菌（双相菌）白假丝酵母菌（双相菌）10-12%10-12%光滑假丝酵母菌光滑假丝酵母菌光滑假丝酵母菌光滑假丝酵母菌条件致病条件致病条件致病条件致病1 1、阴道、阴道、阴道、阴道PHPH值值值值4.5 4.5PH4.5 3 3、胺臭味试验胺臭味试验胺臭味试验胺臭味试验(whiff test)(whiff test)阳性阳性阳性阳性 10%KOH 10%KOH 4 4、高倍镜高倍镜高倍镜高倍镜 线索细胞（线索细胞（线索细胞（线索细胞（clue cellclue cell）20%20%（周边（周边（周边（周边 附着加德纳菌附着加德纳菌附着加德纳菌附着加德纳菌 乳杆菌乳杆菌乳杆菌乳杆菌5%）治 疗首选甲硝唑首选甲硝唑首选甲硝唑首选甲硝唑1 1、全身用药、全身用药、全身用药、全身用药 抗厌氧菌抗厌氧菌抗厌氧菌抗厌氧菌 甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑 克林霉素克林霉素克林霉素克林霉素 2 2、阴道用药、阴道用药、阴道用药、阴道用药 改变酸碱环境改变酸碱环境改变酸碱环境改变酸碱环境 抗厌氧菌抗厌氧菌抗厌氧菌抗厌氧菌 甲硝唑拴甲硝唑拴甲硝唑拴甲硝唑拴3 3、性伴侣、性伴侣、性伴侣、性伴侣不需治疗不需治疗不需治疗不需治疗4 4、妊娠期需常规治疗、妊娠期需常规治疗、妊娠期需常规治疗、妊娠期需常规治疗 老年性阴道炎（sanile vaginitis）病因病因病因病因 1 1、雌激素雌激素雌激素雌激素水平下降水平下降水平下降水平下降 2 2、阴道、阴道、阴道、阴道pHpH值上升值上升值上升值上升临床表现临床表现临床表现临床表现 1 1、瘙痒、瘙痒、瘙痒、瘙痒 灼痛灼痛灼痛灼痛 2 2、白带、白带、白带、白带稀薄稀薄稀薄稀薄 浅黄色浅黄色浅黄色浅黄色 脓血性脓血性脓血性脓血性 3 3、阴道壁草莓状点状出血、阴道壁草莓状点状出血、阴道壁草莓状点状出血、阴道壁草莓状点状出血 溃疡溃疡溃疡溃疡 阴道粘连阴道粘连阴道粘连阴道粘连 诊断与治疗诊断诊断 1、老年妇女、老年妇女 2、临床表现、临床表现治疗治疗 1、增加阴道抵抗力、增加阴道抵抗力 雌激素雌激素 2、应用抗生素栓、应用抗生素栓 宫颈炎症 （cervicitis）宫颈阴道部炎症及宫颈管粘膜炎宫颈阴道部炎症及宫颈管粘膜炎急性宫颈炎（acute cervistis）病因病因 1、主要发生于宫颈损伤后、主要发生于宫颈损伤后 如产后等如产后等 2、性传播性疾病、性传播性疾病(粘液脓性宫颈炎粘液脓性宫颈炎粘液脓性宫颈炎粘液脓性宫颈炎MPCMPC)淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌 沙眼衣原体沙眼衣原体病理病理 宫颈的粘膜充血宫颈的粘膜充血 水肿水肿 脓性分泌物脓性分泌物临床表现 部分患者无症状部分患者无症状部分患者无症状部分患者无症状1、脓性分泌物、脓性分泌物 2、腰酸及下腹坠痛、腰酸及下腹坠痛 3、宫颈红肿、宫颈红肿 糜烂等糜烂等 4、可有泌尿系症状、可有泌尿系症状诊断与治疗诊断诊断 1、临床表现、临床表现 2、宫颈分泌物高倍镜检中性粒细、宫颈分泌物高倍镜检中性粒细 胞胞 30个(MPC)3、淋球菌或衣原体检查、淋球菌或衣原体检查治疗治疗 抗生素针对病原体抗生素针对病原体 1、全身用药、全身用药 头孢类头孢类+大环内脂类大环内脂类 2、局部用药、局部用药慢性宫颈炎Chronic cervicitis病 因 1、细菌感染治疗不当、细菌感染治疗不当 2、损伤、损伤 3、病毒感染、病毒感染病 理1、宫颈糜烂（、宫颈糜烂（cervical erosin）单纯型单纯型 颗粒型颗粒型 乳头型乳头型 关于关于鳞柱交界鳞柱交界 宫颈糜烂分级宫颈糜烂分级根据糜烂根据糜烂根据糜烂根据糜烂深浅深浅深浅深浅可分为：单纯型、颗粒型和乳突型可分为：单纯型、颗粒型和乳突型可分为：单纯型、颗粒型和乳突型可分为：单纯型、颗粒型和乳突型根据糜烂区所占宫颈根据糜烂区所占宫颈根据糜烂区所占宫颈根据糜烂区所占宫颈面积面积面积面积的比例可分为：轻度、的比例可分为：轻度、的比例可分为：轻度、的比例可分为：轻度、中度和重度中度和重度中度和重度中度和重度2、宫颈肥大（、宫颈肥大（hyoertrophy）炎症所致结缔组织增生炎症所致结缔组织增生3、宫颈息肉（、宫颈息肉（potyp）粘膜增生粘膜增生4、宫颈纳氏囊肿（、宫颈纳氏囊肿（noboth cyst）腺管阻塞腺管阻塞5、宫颈粘膜炎（、宫颈粘膜炎（ondocenicitis）粘膜充血粘膜充血 水肿水肿宫颈糜烂宫颈糜烂 (cervical erosion(cervical erosion)宫颈息肉宫颈息肉（cervical polypcervical polyp）宫口下方，鳞状上皮被红色血管分隔成鱼鳞状。宫口下方，鳞状上皮被红色血管分隔成鱼鳞状。该处取活检送病理检查，结果为慢性宫颈炎该处取活检送病理检查，结果为慢性宫颈炎宫颈表面多个腺体囊肿：表面可见清晰之树枝状血管，宫颈表面多个腺体囊肿：表面可见清晰之树枝状血管，内容物为淡黄色粘液。明显突出宫颈表面，其周围有内容物为淡黄色粘液。明显突出宫颈表面，其周围有散在之增生血管，在慢性宫颈炎时多见。散在之增生血管，在慢性宫颈炎时多见。临床表现1、分泌物增多、分泌物增多 乳白或浅黄脓性乳白或浅黄脓性 2、血性白带或接触性出血、血性白带或接触性出血 3、腰痛及下坠痛、腰痛及下坠痛 4、5种病理表现种病理表现诊断与治疗疗疗诊断诊断诊断诊断 1 1、5 5种病理表现种病理表现种病理表现种病理表现 2 2、刮片或超薄涂片、刮片或超薄涂片、刮片或超薄涂片、刮片或超薄涂片 阴道镜检阴道镜检阴道镜检阴道镜检治疗治疗治疗治疗 1 1、物理治疗、物理治疗、物理治疗、物理治疗 2 2、药物治疗、药物治疗、药物治疗、药物治疗 腐蚀剂腐蚀剂腐蚀剂腐蚀剂 抗病毒抗病毒抗病毒抗病毒 抗特殊菌种抗特殊菌种抗特殊菌种抗特殊菌种 3 3、手术治疗、手术治疗、手术治疗、手术治疗 针对针对针对针对5 5种病理进行治疗种病理进行治疗种病理进行治疗种病理进行治疗 盆腔炎（pelicinflammatorydisease,PIDpelicinflammatorydisease,PID）概 述自然防御机制的破坏自然防御机制的破坏 主要发生于育龄妇女主要发生于育龄妇女 可发生反复可发生反复 治疗比较困难治疗比较困难 病原体n n来源：内源性、外源体来源：内源性、外源体n n病原体：链球菌、葡萄球菌、大肠埃希病原体：链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌、厌氧菌、淋球菌（菌、厌氧菌、淋球菌（40-50%）、）、沙眼沙眼衣原体（热休克蛋白）衣原体（热休克蛋白）（10-40%）、支）、支原体原体感染途径n n沿生殖道粘膜上行沿生殖道粘膜上行沿生殖道粘膜上行沿生殖道粘膜上行n n经淋巴系统蔓延经淋巴系统蔓延经淋巴系统蔓延经淋巴系统蔓延n n经血循环传播经血循环传播经血循环传播经血循环传播n n直接蔓延直接蔓延直接蔓延直接蔓延 急性盆腔炎 （acute PID）急性盆腔炎的诱发因素n n宫腔内手术操作后感染宫腔内手术操作后感染n n性活动与年龄性活动与年龄n n经期及性卫生不良经期及性卫生不良n n感染性传播疾病感染性传播疾病n n邻近器官炎症直接蔓延邻近器官炎症直接蔓延n n盆腔炎再次急性发作盆腔炎再次急性发作n n宫内节育器宫内节育器急性盆腔炎的病理n n急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎n n急性输卵管炎、输卵管积脓、急性输卵管炎、输卵管积脓、急性输卵管炎、输卵管积脓、急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓输卵管卵巢脓输卵管卵巢脓输卵管卵巢脓肿（肿（肿（肿（TOATOATOATOA）n n急性盆腔腹膜炎急性盆腔腹膜炎急性盆腔腹膜炎急性盆腔腹膜炎n n急性盆腔结缔组织炎急性盆腔结缔组织炎急性盆腔结缔组织炎急性盆腔结缔组织炎n n败血症及脓毒血症败血症及脓毒血症败血症及脓毒血症败血症及脓毒血症n nFitz-Hugh-CurtisFitz-Hugh-CurtisFitz-Hugh-CurtisFitz-Hugh-Curtis综合征综合征综合征综合征 5-10%5-10%5-10%5-10%输卵管炎输卵管炎盆腔腹膜炎盆腔腹膜炎子宫内膜炎子宫内膜炎子宫颈管子宫颈管炎炎阴道阴道炎炎临床表现下腹痛、发热、分泌物增多下腹痛、发热、分泌物增多下腹痛、发热、分泌物增多下腹痛、发热、分泌物增多 1 1、寒战、寒战、寒战、寒战 发热发热发热发热 消化系统症状消化系统症状消化系统症状消化系统症状 2 2、白带增多、白带增多、白带增多、白带增多 经期延长经期延长经期延长经期延长 3 3、尿频、尿频、尿频、尿频 尿急尿急尿急尿急 4 4、腹膜刺激征、腹膜刺激征、腹膜刺激征、腹膜刺激征 下腹压痛下腹压痛下腹压痛下腹压痛 反跳痛反跳痛反跳痛反跳痛 5 5、体征、体征、体征、体征 妇检妇检妇检妇检 宫腔脓性分泌物宫腔脓性分泌物宫腔脓性分泌物宫腔脓性分泌物 宫体压痛宫体压痛宫体压痛宫体压痛 附件压痛附件压痛附件压痛附件压痛 或有增厚包块或有增厚包块或有增厚包块或有增厚包块急性盆腔炎的诊断n n临床临床临床临床诊断标准诊断标准：下腹痛伴或不伴反跳痛、宫颈举痛或宫体压下腹痛伴或不伴反跳痛、宫颈举痛或宫体压下腹痛伴或不伴反跳痛、宫颈举痛或宫体压下腹痛伴或不伴反跳痛、宫颈举痛或宫体压痛、附件区压痛。体温超过痛、附件区压痛。体温超过痛、附件区压痛。体温超过痛、附件区压痛。体温超过38.338.338.338.3、血白细、血白细、血白细、血白细胞总数胞总数胞总数胞总数 10101010101010109 9 9 9/L/L/L/L、阴道及宫颈分泌物病原体、阴道及宫颈分泌物病原体、阴道及宫颈分泌物病原体、阴道及宫颈分泌物病原体检查阳性、后穹窿抽出脓液、血沉及检查阳性、后穹窿抽出脓液、血沉及检查阳性、后穹窿抽出脓液、血沉及检查阳性、后穹窿抽出脓液、血沉及C C C C反应蛋反应蛋反应蛋反应蛋白升高。内膜活检阳性、白升高。内膜活检阳性、白升高。内膜活检阳性、白升高。内膜活检阳性、B B B B超充满液体、腹腔超充满液体、腹腔超充满液体、腹腔超充满液体、腹腔镜检查镜检查镜检查镜检查n n腹腔镜诊断标准：腹腔镜诊断标准：输卵管表面明显充血；输卵管壁水肿；输卵管表面明显充血；输卵管壁水肿；输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物；取输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物；取感染部位分泌物做细菌培养或感染部位分泌物做细菌培养或PCRPCR明确明确病原体病原体急性盆腔炎的鉴别诊断n急性阑尾炎急性阑尾炎n输卵管妊娠流产或破裂输卵管妊娠流产或破裂n卵巢囊肿蒂扭转或破裂卵巢囊肿蒂扭转或破裂急性盆腔炎的治疗n n支持疗法支持疗法n n抗生素抗生素 联合、足量联合、足量n n中药治疗中药治疗n n手术治疗手术治疗 指征指征n n药物治疗无效药物治疗无效 48-72h48-72hn n脓肿持续存在脓肿持续存在 2-3w2-3wn n脓肿破裂脓肿破裂 盆腔炎性疾病后遗症盆腔炎性疾病后遗症 (Sequelae of PID)病 理n n慢性子宫内膜炎慢性子宫内膜炎n n慢性输卵管炎与输卵慢性输卵管炎与输卵管积水管积水n n输卵管卵巢炎及输卵输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿管卵巢囊肿n n慢性盆腔结缔组织炎慢性盆腔结缔组织炎临床表现n n慢性盆腔痛慢性盆腔痛 20%n n不孕（不孕（20-30%）及异位妊娠）及异位妊娠(8-10倍）倍）n n月经异常月经异常n n盆腔炎反复发作（盆腔炎反复发作（20%）n n全身症状全身症状体 征n n子宫内膜炎：子宫增大压痛子宫内膜炎：子宫增大压痛n n输卵管炎：条索状增粗输卵管及轻压痛输卵管炎：条索状增粗输卵管及轻压痛n n输卵管积水或囊肿：扪及囊性包块输卵管积水或囊肿：扪及囊性包块n n盆腔结缔组织炎：子宫后屈活动受限，盆腔结缔组织炎：子宫后屈活动受限，两侧片状增厚压痛，宫骶韧带增粗变硬两侧片状增厚压痛，宫骶韧带增粗变硬有触痛有触痛鉴别诊断n n阔韧带内静脉曲张阔韧带内静脉曲张n n子宫内膜异位症子宫内膜异位症n n卵巢囊肿卵巢囊肿n n卵巢癌卵巢癌n n盆腔结核盆腔结核治疗n n物理治疗物理治疗n n中药治疗中药治疗n n抗生素治疗抗生素治疗n n其他药物治疗：糜蛋白酶或透明质其他药物治疗：糜蛋白酶或透明质 酸酶酸酶n n手术治疗：以彻底治疗为原则手术治疗：以彻底治疗为原则宫 颈 癌n n宫颈癌宫颈癌是妇女中最常见的恶性肿瘤之一是妇女中最常见的恶性肿瘤之一n n我国为妇癌第一位我国为妇癌第一位n n其中鳞癌占其中鳞癌占95%以上以上,腺癌腺癌,鳞腺癌占鳞腺癌占5%n n近几年宫颈腺癌发病率明显增加近几年宫颈腺癌发病率明显增加n n死亡率居女性癌症死亡率的第二位死亡率居女性癌症死亡率的第二位一、发病率n nWHO报报道道全全世世界界年年发发病病率率45万万/年年，我我国国占占1/3左右，估计年发病率左右，估计年发病率18万万n n年年轻轻化化的的变变化化近近20年年特特别别明明显显，由由60年年代代平平均均53岁到岁到90年代的年代的42岁岁二、死亡率 19871990年报道年报道50个国家死亡个国家死亡率前率前5位为位为墨西哥，智利，哥斯达黎加，墨西哥，智利，哥斯达黎加，巴拿马，委内瑞拉巴拿马，委内瑞拉 n n后后5位为位为 希腊，以色列，朝鲜，意大利，泰希腊，以色列，朝鲜，意大利，泰国。墨西哥为泰国国。墨西哥为泰国24.5倍倍，居恶性肿居恶性肿瘤第七位瘤第七位 n n我国我国29省市自治区宫颈癌死亡率居前三位依省市自治区宫颈癌死亡率居前三位依次是次是山西省：山西省：20.74 内蒙古：内蒙古：4.24 西藏：西藏：2.97三、流行因素n各地区差异很大各地区差异很大n哥伦比亚为世界著名宫颈癌高发区，哥伦比亚为世界著名宫颈癌高发区，以色列为低发区以色列为低发区。发病率为发病率为247.3及及4.5/10万。万。n我国我国21年间发病率呈下降趋势年间发病率呈下降趋势 由由70年代的年代的10.7万万/10万下降至万下降至90年代的年代的 3.89万万/10万，下降了万，下降了68.4n全国前三位的高发区是：全国前三位的高发区是：湖北五峰县鱼关区湖北五峰县鱼关区1073.34 陕西略阳县陕西略阳县1026.06 江西靖安县江西靖安县1020.81n低发区低发区 北京和上海北京和上海2.54,3.8一般城乡调整患病率大体在一般城乡调整患病率大体在8.11602.7之间之间,农村显著高于农村显著高于城市城市人人 群群 分分 布布n1在不同人群中其分布是不均匀的。处女很少患宫颈癌，修女、尼姑发病率也明显低于一般人n2早婚 性生活混乱是宫颈癌的重要流行因素之一年 龄n宫颈癌可以发生于任何年龄的女性宫颈癌可以发生于任何年龄的女性n20岁前罕见岁前罕见n文献报道年龄最小的是文献报道年龄最小的是2.5岁的患儿岁的患儿n n 幼年的宫颈癌大部分为腺癌，幼年的宫颈癌大部分为腺癌，而且与母体孕前是否使用女性激素而且与母体孕前是否使用女性激素等密切相关。等密切相关。30岁以下也少见，岁以下也少见，30岁以后随年龄的增长而上升岁以后随年龄的增长而上升n n 4060岁为发病高峰。岁为发病高峰。60岁以岁以后有下降趋势，但有的地区后有下降趋势，但有的地区70岁年岁年龄组患病率也很多。龄组患病率也很多。如江西靖安如江西靖安种 族n不同种族也有差异。不同种族也有差异。黑种人，墨西哥人，哥伦比亚人，黑种人，墨西哥人，哥伦比亚人，津巴布韦人患病率较高。以色列发津巴布韦人患病率较高。以色列发病率最低病率最低 四四 高危因素高危因素 1 年龄年龄 小于小于30岁已婚妇女少见岁已婚妇女少见 3539，6064为高发年龄组，为高发年龄组，65岁以后为下降趋势岁以后为下降趋势 2性因素性因素n n性性性性生生生生活活活活过过过过早早早早(1616岁岁岁岁)，性性性性生生生生活活活活活活活活跃跃跃跃，性性性性生生生生活活活活不不不不洁洁洁洁等等等等均与宫颈癌的发病有关均与宫颈癌的发病有关均与宫颈癌的发病有关均与宫颈癌的发病有关 n n性性性性因因因因素素素素被被被被认认认认为为为为主主主主要要要要是是是是通通通通过过过过引引引引导导导导致致致致癌癌癌癌因因因因子子子子人人人人类类类类乳乳乳乳头头头头状状状状瘤瘤瘤瘤病病病病毒毒毒毒(HPV)(HPV)、疱疱疱疱疹疹疹疹性性性性病病病病毒毒毒毒(HSV(HSV一一一一2)2)等等等等的的的的入入入入侵而发生作用的侵而发生作用的侵而发生作用的侵而发生作用的 3.宫颈病变n n宫宫宫宫颈颈颈颈慢慢慢慢性性性性疾疾疾疾病病病病如如如如宫宫宫宫颈颈颈颈中中中中重重重重度度度度糜糜糜糜烂烂烂烂、慢慢慢慢性性性性子子子子宫宫宫宫颈颈颈颈炎炎炎炎、宫宫宫宫颈颈颈颈息息息息肉肉肉肉、宫宫宫宫颈颈颈颈湿湿湿湿疣疣疣疣、产产产产后后后后宫宫宫宫颈颈颈颈裂裂裂裂伤伤伤伤对对对对宫宫宫宫颈颈颈颈癌发生具有潜在危害性癌发生具有潜在危害性癌发生具有潜在危害性癌发生具有潜在危害性n n宫颈上皮不典型增生属于癌前病变宫颈上皮不典型增生属于癌前病变宫颈上皮不典型增生属于癌前病变宫颈上皮不典型增生属于癌前病变n n其发病五年内约其发病五年内约其发病五年内约其发病五年内约4040可逆转为正常，可逆转为正常，可逆转为正常，可逆转为正常，1010进进进进展为原位癌，其余仍维持在非典型增生阶段。展为原位癌，其余仍维持在非典型增生阶段。展为原位癌，其余仍维持在非典型增生阶段。展为原位癌，其余仍维持在非典型增生阶段。但级别会发生不同程度改变但级别会发生不同程度改变但级别会发生不同程度改变但级别会发生不同程度改变n n重度非典型增生癌变率是轻度的重度非典型增生癌变率是轻度的重度非典型增生癌变率是轻度的重度非典型增生癌变率是轻度的14.914.9倍，中度倍，中度倍，中度倍，中度的的的的3.13.1倍倍倍倍n n5 月月经经及及分分娩娩因因素素月月经经、产产褥褥期期卫卫生生不不良、多产良、多产与癌有关与癌有关n n6 普普查查间间隔隔与与癌癌有有关关 间间隔隔时时间间一一般般不不要超过两年要超过两年n n7 避避孕孕药药与与避避孕孕方方法法 长长期期口口服服避避孕孕药药的妇女（四年以上）患病率较高。的妇女（四年以上）患病率较高。屏蔽法避孕有保护作用屏蔽法避孕有保护作用n n8吸烟 尼古丁，烟酸。吸烟40年以上，每天吸烟40支以上者危险增加二倍n n9营养因素 胡萝卜素，Va，Vc 及叶酸缺乏易发宫颈癌n n10配偶的阴茎癌与宫颈癌有相同病毒因子n n11机体免疫状态与精神因素发病机制发病机制n n HPV的致癌机制的致癌机制 n nHPVHPV感染可分低危和高危两大组感染可分低危和高危两大组n n低危组主要是低危组主要是HPVHPV6 6、HPVHPV1111型，与性病湿型，与性病湿疣有关，较少恶变疣有关，较少恶变n n高危组主要是高危组主要是HPVHPV1616、HPVHPV1818，与，与CINCIN关关系密切，其病毒负荷与癌的发生呈正相关系密切，其病毒负荷与癌的发生呈正相关n n除除1616、1818外，外，HPV31HPV31、3333、3535、4545、5151、5252、5858、5959也是新近被认为主要高危亚型也是新近被认为主要高危亚型n nHPVHPV编码编码6868个早期蛋白个早期蛋白(ElE8)(ElE8)和和2 2个晚期蛋个晚期蛋白白(L1(L1一一I2)I2)，其中，其中E6E6和和E7E7是其致癌的关键是其致癌的关键HPV的致癌机制n n E6E6、E7E7蛋白的细胞恶性转化作用蛋白的细胞恶性转化作用蛋白的细胞恶性转化作用蛋白的细胞恶性转化作用 n n正常组织细胞在培养一段时间后会停止生长，而正常组织细胞在培养一段时间后会停止生长，而在某些特定因素作用下细胞生长调控失常，细胞在某些特定因素作用下细胞生长调控失常，细胞无限制生长，即永生化，此多为恶变的前奏无限制生长，即永生化，此多为恶变的前奏n n研究已证实研究已证实E6E6、E7E7基因具有细胞转化功能，是潜基因具有细胞转化功能，是潜在癌基因，编码的在癌基因，编码的E6E6、E7E7蛋白为癌蛋白，在体外蛋白为癌蛋白，在体外能转化小鼠上皮细胞，也能使人类上皮细胞发生能转化小鼠上皮细胞，也能使人类上皮细胞发生永生化永生化n n而且而且E6E6、E7E7蛋白的持续表达是维持体外培养细胞蛋白的持续表达是维持体外培养细胞永生化所必需永生化所必需n n高危型高危型HPV HPV 的的E6E6、E7E7基因可以诱导裸鼠发生肿瘤基因可以诱导裸鼠发生肿瘤HPV的致癌机制n nE6、E7蛋白还参与细胞周期调控蛋白蛋白还参与细胞周期调控蛋白n nE6、E7蛋白不仅可直接转化细胞它们还与细胞周期调控蛋白(P53、pRb)相互作用，干扰正常的细胞周期调控，从而导致细胞无限制生长，引起瘤变HPV的致癌机制 HPV 在宿主细胞中的整合状态与致癌机制在宿主细胞中的整合状态与致癌机制n n在宫颈癌的两株细胞系中，在宫颈癌的两株细胞系中，在宫颈癌的两株细胞系中，在宫颈癌的两株细胞系中，HPV16HPV16和和和和l8 l8型均以整合状态存型均以整合状态存型均以整合状态存型均以整合状态存在。在。在。在。HPV16HPV16、18E618E6、E7E7已被证实是转化基因，其编码是已被证实是转化基因，其编码是已被证实是转化基因，其编码是已被证实是转化基因，其编码是E6E6，E7E7蛋白在宫颈癌细胞系和癌组织细胞内持续表达，蛋白在宫颈癌细胞系和癌组织细胞内持续表达，蛋白在宫颈癌细胞系和癌组织细胞内持续表达，蛋白在宫颈癌细胞系和癌组织细胞内持续表达，并在维持转化组织恶性表型的过程中起着至关重要的作用并在维持转化组织恶性表型的过程中起着至关重要的作用并在维持转化组织恶性表型的过程中起着至关重要的作用并在维持转化组织恶性表型的过程中起着至关重要的作用n nHPV DNA HPV DNA 往往在往往在往往在往往在E2E2区断裂后随机整合到宿主区断裂后随机整合到宿主区断裂后随机整合到宿主区断裂后随机整合到宿主DNA DNA 中，中，中，中，HPV HPV 的整合打破了的整合打破了的整合打破了的整合打破了E2E2介导的调控，导致病毒癌基因介导的调控，导致病毒癌基因介导的调控，导致病毒癌基因介导的调控，导致病毒癌基因E6E6、E7E7在保持分裂能力的细胞中不正常地表达，从而启动细胞在保持分裂能力的细胞中不正常地表达，从而启动细胞在保持分裂能力的细胞中不正常地表达，从而启动细胞在保持分裂能力的细胞中不正常地表达，从而启动细胞增殖及形态学发展增殖及形态学发展增殖及形态学发展增殖及形态学发展n n王金桃等认为王金桃等认为王金桃等认为王金桃等认为HPVHPV在正