血液透析质控指标解读课件.ppt

从质控指标看血液透析患者的管理湖北省肾病学医疗质量控制中心国家临床重点专科11 血液透析质控指标解读概 述国家卫计委颁布医疗质量管理办法共八章四十八条2016年11 月1日起正式施行11 血液透析质控指标解读什么是血液透析质控的关键？11 血液透析质控指标解读结构质量人员、技术、设备、物资、信息医生、护士、技师、场地、机器、水处理、耗材、网络登记11 血液透析质控指标解读环节质量 从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等各个医疗环节的管理日常接诊和处置流程 11 血液透析质控指标解读终末质量 主要是以数据为依据综合评价医疗终末效果的优劣 入院及出院诊断符合率、三日确诊率、平均住院日、医疗费用、治疗结果（治愈率、好转率、病死率）、院内感染率、有无并发症等长期生存率11 血液透析质控指标解读11 血液透析质控指标解读质控的目的促进诊疗规范化促进诊疗标准化促进诊疗同质化11 血液透析质控指标解读质控的关键质控指标和标准指标的达标的阈值即为标准追求“质量、安全、效率”11 血液透析质控指标解读透析用水生物污染检验合格率血液透析中心透析用水生物污染检验合格的月份/季度在当年所占的比例，合格标准为每月反渗水细菌培养，细菌数100cfu/mL；每3个月检查内毒素 1EU/mL；每年化学污染物检测记录，并符合血液透析和相关治疗用水（YY0572-2005）的标准 内毒素小于0.25EU/ml 我省将于2017年1月1日执行！11 血液透析质控指标解读 新入透析患者传染病标志物检测完成率 新入透析患者乙肝病毒标志物检测完成率新入透析患者丙肝病毒标志物检验完成率新入透析患者梅毒螺旋体检验完成率新入透析患者艾滋病病毒检验完成率11 血液透析质控指标解读定期检查维持性血液透析的患者乙肝病毒标志物和丙肝病毒标志物检验完成率（每6个月）维持性血液透析患者的血常规定时检验完成率（每3个月）维持性血液透析患者的血液生化定时检验完成率（每3个月）维持性血液透析患者的血清铁蛋白定时检验完成率（每6个月）11 血液透析质控指标解读定期检查维持性血液透析患者的转铁蛋白饱和度定时检验完成率（每6个月）维持性血液透析患者的iPTH 定时检验完成率（每6个月）维持性血液透析患者的Kt/V 和URR 记录完成率（每6个月）11 血液透析质控指标解读乙型肝炎和丙型肝炎的发病率维持性血液透析患者中每年新增乙型肝炎和丙型肝炎占同期血液透析患者数量的比率 11 血液透析质控指标解读高血压控制率每年年底存活的透析前血压140/90mmHg 的60岁以下患者和血压150/90mmHg 的60岁以上患者占总血液透析患者数量的比率140/90mmHg；150/90mmHg11 血液透析质控指标解读肾性贫血控制率每年年底存活的血红蛋白100g/L 的患者占总血液透析患者数量的比率 11 血液透析质控指标解读中国血液透析登记患者Hb达标水平*全国血液透析信息登记系统 CNRDS.net11 血液透析质控指标解读血钙控制率每年年底存活的血钙水平在2.10-2.50mmol/L 的患者占总血液透析患者数量的比率11 血液透析质控指标解读目标范围（2010 年版血液净化标准操作规程）钙、磷每月检查一次，PTH 每3 个月检查一次CaP55mg2/dL2(4.52mmol2/L2)血钙应以矫正钙浓度为标准:矫正钙血清总Ca 0.8(4-白蛋白浓度g/dl)11 血液透析质控指标解读血钙（血清校正钙）：注意避免低蛋白血症的影响CKD 3-5D 期患者建议血清校正钙维持在正常范围2.1-2.5mmol/L11 血液透析质控指标解读血磷控制率每年年底存活的血磷水平在1.13-1.78mmol/L 的患者占总血液透析患者数量的比率11 血液透析质控指标解读iPTH 控制率每年年底存活的iPTH 水平在150-600pg/ml 的患者占总血液透析患者数量的比率最后修改为正常值上限的2-9 倍11 血液透析质控指标解读11 血液透析质控指标解读与患者死亡率增加相关的iPTH 范围11 血液透析质控指标解读患者1-基本资料n 患者男，34 岁，TX，身高172cm，体重65Kgn 肾衰竭原发病慢性肾炎，维持性血液透析透析5 月n 透析方案：每周HD 4hx3 次，HDF/2 周n Kt/V1.2、透析液Ca 1.5mmol/Ln 平时未服用磷结合剂n 伴随轻度踝关节酸胀n 伴随疾病：肾性贫血、肾性高血压、CKD-MBDn 肝功能：ALT 31U/L、AST 27U/L、ALB 41g/L（未发表的内部资料）11 血液透析质控指标解读患者1 治疗半月后n 使用溉纯2 周后PTH 下降超过60%n 关节酸痛症状消失n 患者溉纯减量，3ug tiw 减量为1ug biw11 血液透析质控指标解读治疗3 周后n 患者PTH达标，患者购买2 盒药物用完，要求停溉纯n 口服盖三醇0.25ug qd，不用降磷药物n 动态观察PTH、电解质11 血液透析质控指标解读口服骨化醇治疗后指标变化n 患者1 月内PTH达标，对溉纯反应好n 患者7 周后盖三醇改为1ug 隔日口服n 患者PTH达标后换口服治疗疗效仍不理想11 血液透析质控指标解读患者1 病史特点及治疗小结n 青年男性患者，透析龄短，血磷水平控制可n 对口服骨化三醇冲击治疗疗效差，针剂反应好n 分析可能原因l 口服药物患者容易漏服，依从性差l 口服药物吸收差n 患者PTH下降快，对溉纯反应较好，考虑患者初始剂量偏大，但钙磷升高不明显，亦证明了药物的安全性11 血液透析质控指标解读患者2-基本资料n 患者女，67 岁，XHW，身高156cm，体重39Kgn 维持性血液透析透析4 年半n 透析方案：每周HD 4hx3 次，HDF/2 周n Kt/V大于1.2、透析液Ca 1.5mmol/Ln 2015 年4 月13 日血Ca 2.13mM，P 2.18mM，PTH 1359.5pg/ml，服用盖三醇2.5ug biwn 2015 年5 月10 日血Ca 2.32mM，P 2.22mM，PTH 1149pg/ml，下旬开始用帕立骨化醇11 血液透析质控指标解读治疗前后相关指标变化n 3 个月后患者PTH 达标，患者改为口服药物治疗n 继续监测钙磷、PTHn 胜普乐针剂 5ug 首次，后5ug iv biwqw（共15 支药物）n 同时使用碳酸镧 500mg bid11 血液透析质控指标解读病例2 总结及提示n 帕立骨化醇对骨化三醇冲击无效的患者效果显著，对钙磷影响较小n 随着治疗，帕立骨化醇剂量可逐渐降低，以较小剂量维持，仍然能保持理想的抑制PTH效果11 血液透析质控指标解读患者3-疑难病例分享（外院转入）n 患者女，62 岁，LDX，身高155cm，体重55Kgn 肾衰竭原发病高血压肾损害，MHD 5 年n 透析方案：每周HD 4hx3 次n Kt/V1.2、透析液Ca 1.5mmol/Ln 伴随疾病：肾性贫血、肾性高血压、CKD-MBDn 伴随症状：全身多处关节酸痛、身材萎缩11 血液透析质控指标解读患者3（外院转入）n 患者既往高血压，后出现透析低血压，睡眠差，长期服用米多君治疗n 2014 年10 月外院查PTH2100pg/ml 左右，给予溉纯针剂3ug tiw 共2-3 月治疗，睡眠无改善、PTH无明显变化后停用n 外院检查发现甲状旁腺腺瘤，双侧4 个腺瘤，直径均大于1cmn 建议手术，患者考虑费用及中风后遗症，活动不变，暂拒绝11 血液透析质控指标解读甲状旁腺腺瘤11 血液透析质控指标解读皮肤钙化11 血液透析质控指标解读患者3 治疗转归n 患者来我院后，充分与患者沟通，建议治疗方案l 首选手术切除，或超声消融l 次选药物治疗：可选用拟钙剂盖平和/或帕立骨化醇，或盖平联用骨化三醇等n 患者选用帕立骨化醇，15ug tiw，我院查PTH最高达5583pg/ml，使用帕立后PTH下降，睡眠缓解，治疗1 月后PTH下降到4468pg/ml11 血液透析质控指标解读头颅骨板樟增厚，背景“盐和胡椒”或“虫蛀”样现象相邻椎体面骨质硬化，腹主动脉严重钙化11 血液透析质控指标解读患者术后2 个月情况n 再次与患者及家属充分沟通，讲清疾病对生命的威胁，患者要求克服困难行手术n 术后当日PTH32pg/ml，随后逐渐上升，术后2 月326pg/mln 患者血压较前好转，仍有透析低血压，睡眠、食欲明显好转，术后2 月干体重增长1.5 公斤n 间断静脉钙剂治疗（最多每日8 支葡萄糖酸钙针剂静脉使用，同时口服钙尔奇、碳酸钙）11 血液透析质控指标解读术前头颅骨板樟增厚，背景“盐和胡椒”或“虫蛀”样现象术后头颅骨病变一定程度好转11 血液透析质控指标解读术前相邻椎体面骨质硬化，腹主动脉严重钙化术后2 月椎体面骨质硬化，腹主动脉钙化好转11 血液透析质控指标解读血管钙化的评估11 血液透析质控指标解读腹主动脉钙化评分11 血液透析质控指标解读腹主动脉钙化评分举例11 血液透析质控指标解读病例3 治疗小结及启示n 血管钙化危害大，CKD-MBD 患者应注意早期、规律监测，可选用腹主动脉钙化评分（实用）n 患者有手术指征时一定要和患者及家属充分沟通，讲清疾病危害-致残、致死n 不管选取何种治疗，最终目的是延长生命、改善生活质量，注意相关指标达标n 现有证据显示帕立骨化醇防治血管钙化明显优于其他VDRA，对于高危（血管钙化）患者是治疗首选11 血液透析质控指标解读血清白蛋白控制率每年年底存活的血清白蛋白35g/L 的患者占总血液透析患者数量的比率 11 血液透析质控指标解读血液透析充分性指标11 血液透析质控指标解读强调对体重增长的控制11 血液透析质控指标解读小 结结构质量、环节质量、终末质量质控指标的制定是血液透析质控的关键环节质量是终末质量的保证血压靶值、血钙靶值和iPTH 靶值有调整11 血液透析质控指标解读九项质控指标Kt/V 和URR 控制率透析间期体重增长控制率高血压控制率肾性贫血控制率血清白蛋白控制率血钙控制率血磷控制率甲状旁腺激素控制率新增乙型肝炎和丙型肝炎的发病率11 血液透析质控指标解读谢谢谢谢11 血液透析质控指标解读