上消化道大出血的鉴别诊断及处理原则幻灯片课件.ppt

上消化道与下消化道解剖学概念：以屈氏韧带为界将食道、胃、十二指肠称为上消化道；小肠、大肠及肛管称为下消化道外科学概念：以屈氏韧带下50cm为界将食道、胃、十二指肠及空肠上段称为上消化道；其余小肠、大肠及肛管称为下消化道上消化道出血在成人如果一次急性出血量在800ml以上，占循环血量的20%，出现休克体征者称为大出血在成人如果一次出血量小于在800ml，小于循环血量的20%，不出现休克体征者称为消化道出血消化道出血的临床表现：呕血或黑便上消化道大出血的病因胃十二指肠潰疡门静脉高压症出血性胃炎胃癌胆道出血胃潰疡X线门静脉高压症约占25%，是危及生命的上消化道大出血最常见的病因食管、胃底的粘膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物损伤，也易被反流的胃液所腐蚀；在突然门静脉压力增高时导致曲中静脉破裂，发生难以自止的大出血出血很突然，多表现为大量呕吐鲜血门静脉高压症X线出血性胃炎内窥镜胃癌约占2%4%，癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或潰疡，侵蚀血管引起大出血黑便比呕血更常见胆道出血各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液涌入胆道，再进入十二指肠，称胆道出血。最常见的病因是肝外伤，其他有肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿以及胆管结石、胆道蛔虫症等引起的胆道感染等。胆道出血三联征是胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。临床分析=诊断上消化道出血时的临床表现病史体检化验检查一.上消化道出血时的表现决定临床表现的因素：1.出血的速度和出血量的大小 2.出血的部位如果出血不很急，量也不很多，则常为便血，较少为呕血由于血液在胃肠内停滞的时间较长，经胃肠液的作用，便出的血多呈柏油样或紫黑色，呕出的血多呈棕褐色出血部位分区胃底或食管胃和十二指肠球部球部以下的十二指肠和空肠上段食管或胃底出血的特点病情急,来势凶猛,一次出血量常达5001000ml,可引起休克临床上主要表现是呕血,单纯便血的较少常在积极采用非手术疗法的同时,短期内仍可反复呕血胃和十二指肠球部出血的特点病情较急,但一次出血量一般不超过500ml,并发休克的较少临床上可以呕血为主,也可以便血为主经过积极的非手术疗法多可止血,但日后可再出血球部以下出血特点一般量不多,一次为200300ml,很少引起休克临床上表现以便血为主采用积极的非手术疗法后,出血暂时停止但常呈周期性发作,间隔期一般为12周病史询问诊断困难的有:（1）10%-15%胃十二指肠潰疡出血的病人没有潰疡病史 （2）许多肝内胆道出血的病人没有肝内感染的病史 （3）有门静脉高压症和上消化道出血的病人，约1/4的出血原因并非是曲张的静脉，可能是潰疡病或门静脉高压性胃病体格检查如果发现有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂的出血。如果有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，右上腹多有不同程度的压痛，可触及肿大的胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，多可诊断为肝内胆道出血。化验检查血象肝功能试验凝血功能血生化血氨测定溴磺酞钠试验氮质血症上消化道出血量肾功能损害严重程度少见原因：食管裂孔疝胃息肉胃壁动脉瘤贲门粘膜撕裂综合症辅助检查鼻胃管或三腔管的检查线钡餐检查纤维胃十二指肠镜检查选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影核素检查鼻胃管吸引如鼻胃管放至食管与胃交界处，经管注入少量等渗盐水，轻轻抽吸，如有血液，说明出血来自食管或胃如导管进入胃中，抽出清亮胃液，表明出血部位位于胃以下的消化道如抽出清亮的胆汁，可以排除出血在十二指肠的近端处理初步处理病因处理剖腹探查一.初步处理抗休克治疗止血治疗非手术疗法抗休克治疗监测：（1）每1530分钟测定血压、脉率，并观察周围循环情况 （2）留置尿管测每小时尿量 （3）中心静脉压测定抗休克治疗措施：建立一条够大的静脉通道，先滴注平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水，同时既进行血型鉴定、交叉配血和血常规、红细胞压积检查。抗休克治疗要求 （）血压维持在100mmHg以上（）脉率在100次/分以下（）大于30%以上止血治疗全身治疗经胃管治疗内镜治疗介入治疗全身治疗减酸药物保护胃粘膜药物止血药物减酸药物n阻滞剂：n 西米替叮n 法莫替叮n生长抑素类药物：n 善得定n 施他宁保护胃粘膜药物氢氧化铝凝胶粘膜素止血药物垂体加压素205葡萄糖200ml ivgtt 4小时次Vitamin K30-40mg iv ivgttPAMBA 0.6g ivgtt立止血1或2iv止血敏0.5g ivgtt止血药物第八因子复合物凝血酶原复合物纤维蛋白原复合物新鲜冰冻血浆血小板悬液经胃管治疗冰盐水200ml+去甲基肾上腺素-8mg胃管灌注保留2小时云南白药克口服或凝血酶克胃管灌注内镜治疗纤维胃十二肠镜局部电凝、激光、微波、硬化剂注射、圈套结扎、喷洒医用胶等介入治疗施行选择性动脉造影时，在明确出血部位和病因后，可将导管推进至造影剂外溢部位，注射栓塞剂止血或灌注止血药物。二.病因处理胃十二指肠潰疡门静脉高压症出血性胃炎肝内局限性感染、肝肿瘤和肝外伤胃癌三.剖腹探查对部位不明的上消化道大出血,经过积极的初步处理后,血压、脉率仍不稳定，应早期行剖腹探查，以期找到原因，进行有效的止血。急诊手术的首要目标是止血；若条件允许，可对原发病作治愈性手术。探查程序首先检查胃和十二指肠第二步查有无肝硬化和脾肿大，同时注意胆囊和胆总管情况第三步检查空肠上段第四步切开胃前壁，进行胃腔探查下消化道大出血的病因新生物血管发育异常憩室病炎性肠疾病直肠肛管疾病缺血性结肠炎医源性出血