大面积肺栓塞的诊治-课件.ppt

大面积肺栓塞的诊治2012.11肺血栓栓塞症（肺栓塞，Pulmonary thrombo embolism,PTE）是一种发病凶险的致死性心肺疾病。大面大面积、次大面、次大面积肺栓塞的定肺栓塞的定义肺栓塞的预后与其栓塞严重程度有关。传统大面积栓塞的定义有其局限性。以往定义的“大面积”、“次大面积”、“小面积”等限定词，定义模糊，易引发歧义。近年，一些临床试验如ICOPER 和MAPPET 显示，低血压和循环骤停与急性肺栓塞短期病死率相关;另外，日内瓦和PESI 临床评分也以低血压收缩压 100mmHg作为病情恶化的重要预测因子。为了对肺栓塞制定合适的药物和介入治疗方案，需对肺栓塞亚型重新定义。大面大面积肺栓塞肺栓塞急性PE伴低血压（收缩压90 mm Hg持续至少15分钟或需要升压药物维持，且排除其他原因如心律失常、低血容量、脓毒血症或左室功能障碍等）、无脉或持续性严重心动过缓（心率40次/分，有休克的症状或体征）。低低风险性肺栓塞性肺栓塞排除大面积、次大面积肺栓塞，无临床预后不良指标者。急性肺栓塞的治急性肺栓塞的治疗抗凝治抗凝治疗对确诊肺栓塞而无禁忌证患者，应尽早抗凝治疗，通常给予低分子肝素皮下注射，或在严密监测下静脉、皮下注射普通肝素。对肝素诱导血小板减少症者，应使用其他抗凝治疗如达那肝素、来匹卢定、阿加曲班及比伐卢定等(类，A 级)。中高危肺栓塞患者，在确诊后即给予抗凝治疗(类，C 级)溶栓溶栓绝对禁忌禁忌证脑出血病史、结构性颅内血管疾病、颅内恶性肿瘤、3 个月内缺血性脑卒中主动脉夹层活动性出血和有出血倾向者近期椎管或脑外科手术近期严重闭合性头部或整形手术史。溶栓相溶栓相对禁忌禁忌证年龄75 岁近期使用抗凝剂妊娠无需加压包扎的血管穿刺心肺复苏术后近期(24周)内脏出血史极高危高血压、高血压未控制者痴呆近期(3周内)重大手术史等实施溶栓前，需对其风险收益比进行评估。低危肺栓塞患者的溶栓治疗风险收益比不佳，肺栓塞合并低血压时溶栓治疗可能获益。次大面积肺栓塞患者是否溶栓治疗需要医生根据以下临床情况而定:(1)进行性循环衰竭或呼吸功能不全。循环衰竭包括任何低血压或休克指数(心率与收缩压的比值，心率以每分钟次数来计算，血压以mmHg为单位)1。呼吸功能不全是指未吸氧条件下，指脉氧低于95%，或临床出现呼吸窘迫。(2)中度以上右室损害的证据。呼吸窘迫与右室损害程度存在分歧，对这些指标如何评价意见不一。急性肺栓塞溶栓治急性肺栓塞溶栓治疗建建议急性大面积肺栓塞患者，如其出血风险较低，可考虑溶栓治疗(a 类，B级)。急性次大面积肺栓塞患者，伴临床不良预后证据，包括新近血流动力学不稳定、恶化性呼吸功能不全、严重右室功能不全及大面积心肌梗死，且可考虑溶栓(b 类，C 级)。低风险肺栓塞患者不建议溶栓治疗(类，B 级)。急性次大面积肺栓塞患者，如无临床症状恶化，或仅有轻度右室功能不全、灶性心肌坏死及原因未明的心脏骤停者，不建议溶栓治疗(类，B级)抗凝治抗凝治疗抗凝治疗不能减少深静脉血栓，但可预防血栓发展和复发。首选抗凝药物是肝素。肝素抗凝一直是血压正常肺栓塞患者的标准治疗方法。通过预防血栓的延展，肝素可以促进内源性的纤溶作用，最终使栓塞的血栓溶解。急性次大面积肺栓塞患者，有临床预后不良证据，包括新出现的血流动力学不稳定、持续恶化的呼吸功能不全、严重右室功能不全及大面积心肌坏死，考虑行导管碎栓术、抽吸术或外科取栓(b 类，C 级)。急性次大面积肺栓塞患者，伴轻度右心室功能不全及灶性心肌坏死，如无临床恶化表现，不建议行导管碎栓术、抽吸术或外科取栓术(类，C 级)。急性肺栓塞植入下腔静脉急性肺栓塞植入下腔静脉滤器的建器的建议已确诊急性肺栓塞、下肢深静脉血栓形成的成年患者，如有抗凝治疗禁忌证或活动性出血，应接受下腔静脉滤器植入术(类，C 级)。下腔静脉滤器植入患者，在抗凝治疗禁忌及活动性出血解除后，应重新抗凝治疗(类，B 级)。植入可回收下腔静脉滤器患者，要对滤器回收时间进行评估(类，C 级)。急性肺栓塞经抗凝治疗后仍再发者，建议植入下腔静脉滤器(a 类，C级)。急性肺栓塞合并下肢深静脉血栓形成患者，存在抗凝治疗禁忌证时，建议植入永久性下腔静脉滤器(a，C 级)。急性肺栓塞合并下肢深静脉血栓形成时，存在短期内抗凝治疗禁忌者，建议植入可回收式下腔静脉滤器(a 类，C 级)。急性肺栓塞合并心肺储备功能较差者，也可考虑植入下腔静脉滤器(b 类，C级)。急性肺栓塞患者行抗凝及溶栓治疗时，不建议常规植入下腔静脉滤器。谢谢！