第十二章-呼吸功能的监护-《急重症护理学》课件.ppt

L OGO 急重症护理学 第十二章 呼吸功能的监护图示第二节 呼吸机的应用内容一、通气功能监测二、换气功能监测三、呼吸运动监测四、脉搏血氧饱和度（SpO2）监测五、血气分析六、案例评析一、呼吸机的基本原理二、呼吸机的类型三、呼吸机的使用四、呼吸机的操作五、呼吸机的使用管理六、呼吸机的使用护理七、呼吸机的撤离八、呼吸机的维护和保养九、案例评析第一节 呼吸功能监测第三节人工气道的护理一、口咽通气管或鼻咽通气管的护理二、气管插管护理三、气管切开护理四、人工气道的固定五、人工气道的湿化六、吸 痰七、气道阻塞八、案例评析 学习目标 1 了解呼吸功能监测的内容及血气分析各项指标值 2 掌握呼吸机的操作及呼吸机各种报警处理 3 熟悉人工气道湿化标准及吸痰的注意事项 4 掌握各种人工气道的固定及湿化方法 5 能够正确实施吸痰的方法第一节 呼吸功能监测一、通气功能监测 通气功能的测定体现了胸壁和肺将气体吸入和排出肺泡的能力。（一）通气量 主要监测潮气量、每分通气量、最大通气量、肺活量、时间肺活量、Is 用力呼气容积等。潮气量是静息状态下每吸入或呼出一次的气体量，可分为吸气潮气量和呼气潮气量，多数呼吸机可直接监测，也可通过呼吸功能监测仪进行监测。潮气量正常值为8 12ml/kg，它反映了患者的通气功能。每分通气量是患者平静呼吸时每分钟吸入或呼出的气体量，为潮气量和呼吸频率的乘积，正常值为6 8L。用力肺活量是指深吸气至肺总量后，以最大的努力、最快的速度呼气至残气位时所呼出的气量。用力肺活量可通过肺量计以及小型肺功能机在床旁测定，正常值为65 75ml/kg。最大通气量、时间肺活量增大提示通气过度，减少则提示通气不足。肺活量小于15ml/kg 需给予辅助通气治疗，大于15ml/kg 可作为撤离呼吸机的指标之一。1s 用力呼气容积、1s 用力呼气容积与时间肺活量之比值降低，提示阻塞性通气障碍，增加提示限制性通气障碍或呼吸肌衰竭。（二）无效腔量/潮气量（VD/VT）VD/VT 是指生理死腔在潮气量中所占的百分比，可采用气囊集气法通过计算获得，亦可从呼吸机附件中直接获取得数据。正常成人VD/VT 0.3，0.3 时表示生理死腔增大，亦即发生了肺泡死腔，见于肺血管痉挛、血栓和严重的通气/血流失调；0.5 时提示肺泡通气量严重减少，导致呼吸衰竭。VD/VT 作为呼吸衰竭患者的监护指标，有较大的临床价值。（三）呼气末二氧化碳压力 呼气末二氧化碳压力监测属于无创监测方法，目前临床进行的床边监测均采用红外线法。呼气末二氧化碳压力能够反映患者通气、循环功能和肺血流情况，其正常值范围是4.66 5.99kPa(35 45mmHg)。呼气末二氧化碳压力能够反映气管插管呼吸机辅助通气患者的通气功能，有助于确定气管插管位置，及时发现呼吸机故障，调整呼吸机参数，指导撤机；有助于监测体内二氧化碳的生成量，了解肺泡无效腔和肺血流情况；有助于评价患者循环情况。1呼气末二氧化碳压力降低有以下几种可能（1）呼气末二氧化碳压力突然降低到零预示患者情况紧急，见于呼吸骤停、气管插管误入食管、插管脱落、气道完全梗阻、呼吸机故障等。（2）呼气末二氧化碳压力突然降低至非零水平，说明气道内呼出气不完全，提示管道漏气或气管插管气囊漏气。（3）短时间内呼气末二氧化碳压力呈指数性降低，提示生理死腔增加或从组织中扩散到肺内的二氧化碳明显减少，往往与休克、肺梗塞、失血有关。（4）呼气末二氧化碳压力持续处于低浓度水平，没有正常平台，说明肺换气功能障碍或呼出气被新鲜气流稀释，见于支气管痉挛或分泌物增加。2呼气末二氧化碳压力增高见于以下几种情况（1）呼气末二氧化碳压力逐渐增加，提示每分通气量降低、机体二氧化碳生成增加。（2）呼气末二氧化碳压力突然升高，见于静脉输注大剂量碳酸氢钠，也可见于呼出的二氧化碳在麻醉机环路中被重新吸入。二、换气功能监测（一）肺的弥散功能 气体弥散量的大小与弥散面积、距离、时间、气体分子量及在弥散介质中的溶解度有关。当发生肺泡和间质的水肿，肺泡内透明膜形成及肺纤维化时，都可使肺泡厚度增加，弥散距离加大，弥散速度减慢。在液体中，影响弥散的重要因素是气体在溶液中的溶解度（指温度为37 时，1 个大气压，11ml 水中溶解的气体ml 数），弥散量和溶解度呈正比。由此可以计算出二氧化碳弥散能力约为氧气的21 倍。因此肺弥散功能发生障碍时，主要表现为缺氧。（二）通气/血流值 正常人每分钟肺泡通气量为4L，肺血流量为5L，因此静息状态下通气/血流值正常为0.8。若通气/血流值小于0.8，可产生动静脉分流；若大于0.8，进入肺泡的部分气体没有机会与血流进行充分换气，因而造成无效通气。监护肺内分流的意义在于判断病情是在改善还是在加重，分流量渐减提示病情改善，如渐增则提示病情恶化。（三）肺泡动脉血氧分压差P（A-a）O2或A-a DO2P（A-a）O2 增大伴动脉血二氧化碳分压增高，提示通气不足，见于慢性阻塞性肺疾病晚期；如P（A-a）O2 增大而动脉血二氧化碳分压正常，则提示弥散障碍，见于肺间质纤维化、肺水肿等。（四）混合静脉血氧分压及动静脉血氧分压差 混合静脉血氧分压和动-静脉血氧分压差可作为判断组织缺氧的可靠指标，两者均受动脉血氧分压、血流量及组织氧耗量的影响。混合静脉血氧分压正常时，说明肺的气体交换、动脉血氧运输、红细胞携氧能力均正常，组织供氧情况良好；若低于正常值，则说明存在组织缺氧。（五）氧合指数（OI）与呼吸指数（RI）氧合指数为动脉血氧分压与吸氧浓度（FiO2）的比值，正常值为400 500，300 提示呼吸衰竭；呼吸指数为P（A-a）O2 与动脉血氧分压的比值，正常值为0.1 0.37，1 表示氧合功能明显减退，2 则应给予机械通气。3深浅不规则呼吸 常以深浅不规则的方式进行呼吸，多见于周围循环衰竭、脑膜炎或因各种因素引起的神志丧失者。4叹息式呼吸 此种呼吸方式见于神经质、过度疲劳等患者，有时在周围循环衰竭时，也可见此呼吸方式。5蝉鸣性呼吸 患者在吸气时发生高音调啼鸣声，可因会厌部发生部分阻塞，空气吸入发生困难所致。吸气时，患者的肋间及腹上部软组织内陷，形成所谓的“三凹”征。6鼾音呼吸 患者在呼吸期间可闻及大小泡音。主要是上气道中有大量分泌潴留，当空气进出气管激动这些分泌物而形成大水泡音。多见于昏迷或咳嗽反射无力者。7点头呼吸 因胸锁乳突肌收缩的原因，在吸气时，下颏向上移动，而在呼气时下颏重返原位，类似点头样，故此得名。多见于垂危患者，其呼吸变得不规则。8潮式呼吸 这是一种交替出现的阵发性的急促深呼吸后，而出现的一段呼吸暂停时间。一般每个周期历时30 70 秒，在呼吸暂停阶段患者昏迷，而在急促呼吸阶段，患者可有不安及咳嗽表现。在严重的心脏病患者、心功能不全、肾病、哮喘、脑炎、颅内压增高及中毒者均可出现此种呼吸方式。（三）SpO2监测的影响因素：1 正铁血红蛋白（MetHb）与碳氧血红蛋白（COHb）浓度MetHb 与COHb 愈高其SpO2 测值愈低。2 低血压肢端末梢循环不良 当血压50mmHg 时肢端末梢循环不良，血液灌注差时，SpO2 值可明显下降。3 体温因素 低体温状态可致SpO2 测值比SpO2 实际值降低。4 测定部位 测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。5 脉搏血氧饱和度仪的精确度 不同型号、产品其精确度也有差异，但由于科学的进步，其差异越来越小。6 血液中可吸收660nm 和940nm 光的物质 如亚甲蓝、靛胭脂、荧光素等均可影响SpO2 测定值的准确性。7 皮肤色素 皮肤色素沉着越明显SpO2 越偏低，指甲上的染料也造成SpO2 测值降低。8 血管收缩剂 该药的大剂量应用也使SpO2 测值下降。五、血气分析（一）动脉血气分析 1 PH 正常PH7.35 7.45，pH 大于7.45 为碱血症；pH 小于7.35 为酸血症。2 动脉血二氧化碳分压（PaCO2）是指血液中呈物理状态下的二氧化碳分子所产生的压力，是判断呼吸性酸碱平衡失常的重要参数。正常PaCO2 为4.7 6.0kPa（35 45mmHg）。PaCO2 大于6.7kPa（50mmHg）是判断呼吸衰竭的指标。3 动脉血氧饱和度（SaO2）是指实际血红蛋白与氧结合的氧含量和血红蛋白完全氧合时氧容量之比。正常是SaO295%100%。（二）酸碱失衡的种类1呼吸性酸中毒 血浆PaCO2原发性升高称为呼吸性酸中毒。动脉血气分析特点为pH,PaCO2,HCO3-代偿性，且可因代偿时间不同分为急性呼吸性酸中毒和慢性呼吸性酸中毒。2呼吸性碱中毒 血浆HCO3-原发性下降称为呼吸性碱中毒。动脉血气特点为pH,PaCO2,HCO3-代偿性。3代谢性酸中毒 血浆HCO3-原发性减少称为代谢性酸中毒。动脉血气分析特点为pH,PaCO2,HCO3-代偿性。PaCO2 的代偿极限不低于1.3kPa(10mmHg)，临床上根据AG 值分为高AG 型代谢性酸中毒和AG正常型代谢性酸中毒，即高氯性代谢性酸中毒。4代谢性碱中毒 血浆HCO3-原发性升高称为代谢性碱中毒。动脉血气分析特点为pH,PaCO2,HCO3-代偿性，PaCO2 的代偿极限不超过7.3kPa(55mmHg)。六、案例评析 案例12-2：患者李某，女性，45 岁，因到加勒比海度假回到家后，出现了呕吐、腹泻而急送医院入院。体查：粘膜干操，皮肤失去弹性，心率124 次 分，BP10070mmHg。处于嗜睡状态，自主呼吸微弱，立即行气管插管，纠正低通气量，动脉血气结果PH7.55，PaCO266mmHg，PO295mmHg。问题评析：根据患者的血气分析结果，结合临床表现，可以为患者病情判断及诊断、治疗、护理提供科学依据。病例中，患者由于呕吐，腹泻，胃肠道液体丢失和细胞外液丢失多，出现明显脱水症状，结合血气结果PH7.55，PaCO266mmHg，可以判断为典型的代谢性碱中毒，而引起的代偿性嗜睡和低通气。应立即纠正碱中毒，同时充分补充钾盐。第二节 呼吸机的应用 一、呼吸机的基本原理 正常生理情况下，自主呼吸吸气时，由于呼吸肌主动收缩，膈肌收缩并下移，肋间肌收缩使胸廓和肺扩张，胸内负压增加，使肺泡内压低于气道口压，气体进入气管、支气管和肺泡内。目前临床上使用的呼吸机主要是采用正压通气支持肺功能的原理。当呼吸机进行正压通气时，呼吸机能够提供高于肺泡内压的正压气流，使气道口与肺泡之间产生压力差，从而将气体送入患者肺部，建立人工通气。任何一种正压通气的方式均有启动、限制和切换这3 个必备的机械功能，这样才能进行安全的机械通气，同时机械通气的氧合和通气效果主要又由患者肺顺应性、气道阻力、气道压力以及气体流速与时间参数等因素决定。根据正压通气这一原理，我们可以看出机械通气可产生有利于改善呼吸的治疗作用，但如果呼吸机使用不当也可以产生影响患者循环和呼吸功能的副作用，因此，应引起注意。二、呼吸机的类型（一）根据呼吸机由吸气相转换为呼气相的切换分类1 定压型呼吸机（压力切换型呼吸机）呼吸机气道高压限制，当患者气道压达到预设的高压限制值时，安全阀门打开，机械通气停止，转入呼气相。2 定容型呼吸机（容量切换型呼吸机）预设气道高压限制，当患者气道压达到预设的高压限制值时，安全阀门打开，机械通气停止，转入呼气相。3 定时型呼吸机（时间切换型呼吸机）给患者预设吸气时间，当机器送气到达预设时间时机械通气停止，转入呼气相。4 复合型呼吸机（定时、限压、持续气流型呼吸机）此型呼吸机的基本切换方式为时间切换，在时间切换的基础上加上限压装置，使气道压限制在预设范围，但即使压力已经达到预设值也不形成压力切换，而是继续送气直至达到预设时间方转为呼气相。（二）根据用途分类1 急救呼吸机 专用于现场急救的通气机，特点是携带方便，操作简单，一般仅具备基本的间歇正压控制通气功能，是结构功能最简单的呼吸机。2 治疗呼吸机 是对呼吸功能不全的患者进行长时间通气支持和呼吸治疗的呼吸机。在功能上除具备间歇正压控制通气外，还必须具备同步呼吸、吸入气加温加湿、多种通气模式、通气监测等功能。3 麻醉呼吸机 是专用于麻醉管理的呼吸机。在功能上要求具备基本的间歇正压通气功能，为了适应麻醉的需要，以麻醉机的呼吸回路作为终端输出气路，实际产品和麻醉机组装为一体。三、呼吸机的使用 临床分为无创呼吸机与有创呼吸机两类。（一）无创呼吸机1适应证 无创通气适应用于呼吸机疲劳诱发呼吸衰竭，如COPD 急性发作、型呼吸衰竭、心源性肺水肿、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征、手术后呼吸衰竭、神经肌肉疾病、辅助脱机或拔管后的呼吸衰竭加重、哮喘、肥胖低通气综合征以及呼吸康复治疗等。2禁忌证（1）绝对禁忌证 心跳呼吸骤停；自主呼吸微弱、昏迷；误吸可能性大；合并其他器官功能衰竭，如消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病等；面部有创伤，畸形和面部手术后，极不合作的患者。（2）相对禁忌证 气道分泌物多，且排痰困难；严重感染；极度紧张；严重的低氧血症；严重的酸中毒，近期上腹部手术后，严重肥胖患者，上气道有机械性阻塞。3应用程序（1）健康宣教 无创通气既需要患者的合作，也强调患者的舒适感，通过对患者的解释和教育，使患者能够配合使用，以提高疗效和依从性，向患者讲解的内容包括：无创通气的目的；连接和拆除的方法，以便咳嗽、吐痰或呕吐时能够紧急拆除；指导患者规律地放松呼吸；告知患者发现漏气或其他不适及时告知医护人员。（2）连接方法 目前尚无预测每个患者的最佳连接方法。通常轻症的患者先试用口罩或鼻罩，较严重的呼吸衰竭患者多数需要面罩通气。（3）试机 患者在吸氧状态下先连接好口罩或鼻罩等，然后再连接呼吸机。严禁将呼吸机与口罩连接后再接到患者，以免使患者在连接过程中由于漏气而感到不适。（4）模式和参数调节 各种通气模式均可用于无创通气。尽管目前尚未严格论证那种通气模式最适合，但最常用的模式是PSV+PEEP。（5）监测 密切监测无创通气后患者呼吸及全身情况的变化有利于及时调整通气模式和参数，甚至为改变治疗方法提供有力参考。4无创通气常见的问题及解决方法（1）人机不同步 人机不同步造成呼吸对抗，使呼吸困难加重，无法坚持治疗，常见的原因有不能触发吸气、漏气、通气模式和参数设置不合理等。需经常检查有无漏气，采用同步性能较好的呼吸机（流量触发、容量触发、流量自动追踪等）和同步性能较好的模式（PSV、PRVC 等），以改善人机同步性。呼吸过快的患者（呼吸频率30 次/min 时）常较难达到人机同步，对于此类患者可以先采用手控同步或用简易人工气囊辅助呼吸，使患者的呼吸频率降低和呼吸困难情况改善后再连接呼吸机，以达到理想的同步。（2）面部皮肤受损 由于面罩或鼻罩长时间压迫面部皮肤，造成鼻梁部和口唇周围皮肤损伤，可以使用减压贴膜保护面部受压的部位、间歇性松开面罩或轮换使用不同类型的面罩，避免长期压迫同一部位。（3）口咽干燥 较常见，多数患者可以耐受。可以通过间歇性喝水使之减轻；此外还应保持口腔的湿润，及时向呼吸机湿化罐添加湿化水，保持温湿度适宜。（二）有创呼吸机1适应证（1）急、慢性呼吸衰竭，呼吸频率40 次/分，或5 次/分。（2）心源性或非心源性肺水肿。（3）ARDS。（4）胸部创伤，多发性肋骨骨折，连枷胸。（5）因镇静药等应用过量导致的呼吸衰竭。（6）上呼吸道阻塞所致呼吸衰竭。（7）神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭。（8）大手术后通气弥散功能障碍。（9）低氧血症，用鼻导管给氧后，PaO2 仍低于8.0KPa（60mmHg）。（10）呼吸性酸碱平衡失调。（11）SaO2 达95%，但有点头样呼吸或潮式呼吸等呼吸形态（12）用于预防目的的机械通气治疗。2禁忌证 一般来说，呼吸机治疗没有绝对的禁忌证，因为任何情况下，只为相对禁忌证。（1）严重肺大泡和未经引流的气胸。（2）大咯血或严重误吸引起窒息。（3）低血容量性休克。（4）肺组织无功能。（3）辅助/控制通气(A/CV)A/CV 是辅助通气和控制通气两种模式的结合。其特点是A/C 将AV 与CV 有机结合，患者吸气用力触发呼吸机后即得到预设条件的通气支持，而CV 的预设为备用频率，由此可保证自主呼吸不稳定患者的通气需要。结果是有触发时就是辅助通气，没有触发就是控制通气。这种模式既可以提供与自主呼吸同步的通气，又能保证自主呼吸不稳定患者的需要，提供低于预设水平的频率和通气量。A/CV 作为机械通气首选常用的模式。（4）同步间歇指令通气(SIMV)SIMV 是控制模式与自主呼吸的结合，是预设的呼吸频率潮气量流速以及触发灵敏度等基础上呼吸机按预设指令对患者提供正压通气，两次指令之间的呼吸为患者的自主呼吸，而且指令通气与患者的自主呼吸同步。SIMV 可作为主要的通气支持手段；也可作为撤除机械通气的过渡方法。（5）压力支持通气(PSV)PSV 属于部分通气支持，是指呼吸机在患者呼吸触发后，按预设压力提供压力支持，而流速方式、呼吸深度、呼吸比均由患者自行控制。因此，PSV 能允许患者以较近乎生理和自然的方式进行呼吸。有较好的人机协调。PSV 适用于呼吸中枢功能完整的自主呼吸患者。临床上常作为呼吸衰竭患者通气支持的模式，也作为撤机的辅助方法。（6）指令每分通气(MMV)该模式保证分钟通气量，如自主通气量低于设定值，不足部分则由呼吸机自动补给，如自主通气量大于设定值或等于设定值，则呼吸机自动停止气体供给。最适用于自主呼吸不稳定的患者。临床上应用MMV 主要是为了保证从控制通气到自主呼吸的逐渐过渡，避免通气不足发生。（7）压力释放通气(PRV)PRV 是以间歇释放压力，降低气道压和减少功能残气来增加肺泡通气，PRV 是在CPAP 气路的基础上间歇性地释放压力。压力释放期间，肺部将被动地排气，相当于呼气，这样可以排出更多的CO2。当短暂的压力释放结束后，气道压力又恢复到原有CPAP 水平，这相当于吸气过程。（8）双水平气道压(BiPAP)BiPAP 为一种定压呼吸模式，可在两个不同的压力水平上进行正压通气。其中呼气压力具有为肺泡的开放提供有效压力，保证萎陷肺泡的开放，改善氧合状态和换气功能，可以增加肺的顺应性，减少呼吸功，减轻对肺循环的影响，相当于PEEP 的功能。（9）呼气末正压(PEEP)呼气末正压借助于呼气管路中的阻力阀等装置使气道压高于大气压水平即获得PEEP。PEEP 有利于防止肺泡塌陷，增加功能残气量，提高肺的顺应性，改善通气。一般主张终末正压在5 10cmH2O，适用于肺顺应性差的患者。（10）持续气道正压(CPAP)实际上是一种具有自主呼吸特点的模式，在整个呼吸周期中施加一定程度的气道正压，可以防止肺和气道塌陷，改变肺顺应性。CPAPPSVPEEP，CPAP 适用于呼吸中枢健全的自主呼吸患者。（11）反比通气 是一种特殊的通气模式，IRV 模式呼吸的吸气时间大于呼气时间，吸/呼（I/E）值由1:1.5 1:2.0 改为1:1 4:1。此模式的优点是由于吸气时间大于呼气时间，使吸气峰压降低，且呼气时间短，致使部分气体保留于肺内，增加了肺的功能残气量，使气道产生自发的PEEP，改善气体的弥散。缺点是对于有自主呼吸患者，需用肌肉松弛剂抑制患者的自主呼吸，同时对心血管有抑制作用。反比通气主要用于肺硬化或肺纤维化的患者。（12）自主呼吸 患者自主呼吸恢复较好时，呼吸机辅助患者增加新鲜气流，减少呼吸作功，自主呼吸方式常由CPAP 和PSV 组成，CPAP 和PSV 都是由于患者的自主呼吸达到触发水平后工作的，能够辅助患者的部分呼吸作功。4有创呼吸机参数的设置（1）呼吸频率 呼吸频率设置合理，有利于减少呼吸肌做功，有助于自主呼吸和呼吸机的协调。按健康人的频率调节为成人12 20 次/分，儿童16 25 次/分，婴儿28 30 次/分。（2）潮气量（TV）正常成人的生理潮气量为6 10ml/kg，儿童为5 6ml/kg。（3）吸/呼气时间比（I/E）根据病情在1:1.5 1:2.0 范围内选择、调节。心功能不全、血压不稳的患者，以1：3 为宜。（4）通气压力（吸气压力）通常应用正压吸气，以抵消胸、肺的弹性阻力使肺膨胀，一般以能达到满意TV 的最低通气压力（15 20cmH2O）为宜。影响通气压力的因素很多，其中呼吸机的工作压力、设置的潮气量、患者的气道阻力与通气压力成正比，即这些指标越高，通气压力也会越高，一般通气压力应小于25cmH2O 水平。（5）每分钟通气量（MV）每分钟通气量=呼吸频率 潮气量。正常成人为7 8L/min。若每分钟通气量10L 则提示通气过度，3L 则提示通气不足。（6）呼气末正压（PEEP）使用呼吸机初期，一般不主张立即应用PEEP，因为PEEP 会加重心脏负担，减少回心血量及心排血量，易引起肺气压伤等。PEEP 主要适应证为低氧血症，尤其是ARDS 患者，单靠提高吸氧浓度改善不大，加用PEEP 可以提高氧合。肺炎、肺水肿加用PEEP 还利于水肿和炎症的消退。（7）吸入氧浓度（FiO2）在呼吸机治疗初期，为迅速纠正低氧血症，可以应用较高的FiO2（60%），但持续时间应小于6 小时，以避免氧中毒。以吸入FiO240%50%为宜。（8）峰值流速 一般设置为40 60L/分。（9）触发灵敏度 一般设置为3cmH2O，越接近0 位，灵敏度越高，但触发灵敏度只适用于辅助呼吸和自主呼吸，在控制通气时与触发灵敏度无关。（10）湿化器 应根据病室温度来调节湿化器的温度。一般32 37，及时添加湿化水，保持气道湿润。（11）各种报警值的设置 呼吸机所有的报警值都应该严格按规定设置。如高压报警、低压报警、温度报警等；及时监测各项报警参数与病情变化是否相符，以利于正确判断，而不是过分地依靠报警值。四、呼吸机的操作（一）呼吸机使用前的准备1患者的准备（1）患者是否需要进行机械通气、选择有创或无创通气由医师根据病情决定，护士应该配合医师做好通气治疗的有关准备工作。如对清醒患者应耐心向其解释机械通气的目的及治疗作用，解除他们的紧张和恐惧心理，如何与医务人员配合等。（2）需要建立人工气道时，应准备好有关物品，积极配合医生做好气管插管或气管切开等工作。准备好相应器械如插管用的喉镜、纤维支气管镜、吸痰装置、呼吸机等。2呼吸机的准备（1）连接好一次性或消毒过的呼吸管路或模拟肺，接通电源和气源后试机。（2）检查呼吸机管路系统是否漏气，通气模式、氧浓度、潮气量、通气压力、报警等参数是否正常可调，观察运转及性能是否良好。（3）如呼吸机一切正常，可向湿化器内注入蒸馏水，使液面在上下标记线之间，并调节湿化器温度到32 37。（4）呼吸机的操作者应熟练掌握其机械性能、使用方法、故障排除等，以免影响治疗效果或损坏机器。（三）呼吸机使用的注意事项1 使用呼吸机期间，床旁应备性能良好简易呼吸器、吸引器、吸痰装置，以备急用。2 根据病情需要选择合适的呼吸机类型，熟练掌握呼吸机性能和操作方法。3 使用呼吸机期间严密观察生命体征，加强气道管理，保持气道通畅，定期进行血气分析监测。4 加强机器管理。给患者翻身时，应调节呼吸机的支架，妥善固定人工气道，防止因管道牵拉造成气道插管或套管脱出，导致患者窒息。5 长期使用呼吸机的患者，应每日更换湿化液，隔日更换呼吸机管道或按医院感染管理规范执行；每24 72h 清洗过滤网，湿化罐内及时添加蒸馏水。6 专人保管，保证各种管道消毒后备用，仪器外部保持清洁，被特殊致病菌污染的呼吸机管路应单独消毒处理。7 及时倒掉积水杯内的积水，查看积水罐是否滑脱，管道是否通畅，有无打折，注意积水罐倒出需消毒处理。8 要锁住呼吸机的轮子，防止机器移动。9 要及时处理各种报警。五、呼吸机的使用管理（一）呼吸机常见报警原因及处理1 人-机对抗 即呼吸机送气时，患者屏气或呼气，从而发生呼吸不同步或出现呼吸对抗，影响通气效果。（1）临床表现 患者呼吸频率增快但不规则，自主呼吸与呼吸机送气不同步，清醒患者出现躁动、大汗淋漓，不能耐受。呼吸机监测参数极不稳定：潮气量忽大忽小，气道压忽高忽低，压力表指针摇摆不定，各种监测曲线形态杂乱无规律，呼气末二氧化碳监测曲线呈尖峰样改变。（2）常见原因 治疗早期患者不适应、不配合。呼吸机调节不当，通气量不足。痰液阻塞气道或管道漏气。患者咳嗽、疼痛或体位不当。气管插管滑入右主支气管、气胸、支气管痉挛及病情恶化（并发心力衰竭、肺栓塞）。（3）处理措施 首先要查明原因，然后再给予处理。使用呼吸机前详细说明治疗的目的、意义、方法和合作的要求，力争患者的积极配合。开始机械通气时，可先用简易呼吸器过渡，逐渐增大压力及通气量，待缺氧缓解，PaCO2 降到一定水平时，自主呼吸消失或减弱，再使用呼吸机。检查管道是否漏气、安装是否有误、导管是否阻塞、呼气活瓣是否开放、PEEP 是否在零位等。适当调节呼吸机，选用适当的通气方式或同步性能好的呼吸机。必要时应用药物抑制自主呼吸，常用镇静剂与肌松剂；但要注意药物的副作用，如抑制咳嗽反射，影响排痰、自主呼吸的恢复等。2.气道低压报警（1）报警原因 气囊充气不足或破裂；管道脱落或漏气。（2）处理方法 加强巡视，发现管道有脱落及时连接好，如有漏气现象及时更换管道；发现气囊破裂及时更换气管插管或气管套管。3.气道高压报警（1）报警原因 呼吸道阻塞；呼吸机管道扭曲受压；人机对抗；呼吸机压力报警参数设置不当等。（2）处理方法 及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。避免呼吸机管道打折受压。对于神志清楚，烦躁不安的患者要耐心的做好解释安慰工作，因为人工气道的建立使患者沟通障碍，所以医护人员可以用点头摇头或写字板来与患者交流，对于不配合的患者可以适当采用镇静或肌松药物 根据患者恢复的情况正确调节呼吸机参数和通气模式，合理设置报警压力的上限值。4.呼吸频率过慢报警（1）报警原因 用辅助控制呼吸模式时，设置辅助呼吸频率低，触发灵敏度值过大，患者实际呼吸频率减慢，而引起低呼吸频率报警。（2）处理方法 根据患者的病情及时调整呼吸机参数和呼吸机模式。5呼吸频率过快报警（1）报警原因 自主呼吸较强，而呼吸机参数没能及时调整。呼吸机的触发灵敏度值设置较小。呼吸机管道内有少量的水引起振荡。使用呼气末正压呼吸（PEEP）过程中，也可能出现呼吸频率过快报警。（2）处理方法 及时倾倒积水杯的水，根据报警原因改变呼吸模式，正确调节触发灵敏度值。6分钟通气量（MV）过低报警（1）报警原因 因套囊封闭不严或呼吸机管道连接不紧，使得预调的MV不能完全送入气道；低限值设置过高。（2）处理方法 严密观察套囊和管道的情况，及时予以调整和更换；正确设置报警值。7分钟通气量（MV）过高报警（1）报警原因 使用辅助呼吸时，自主通气率增高，而呼吸机通气量没有及时减少，使总的通气量增多；高限值设置过低。（2）处理方法 严密观察患者的病情变化，及时调整呼吸机的参数；正确设置报警值。8气源不足报警（1）报警原因 中心供氧或氧气瓶氧压力不足；呼吸机空气过滤器阻塞；呼吸机氧合器出现故障。（2）处理方法 病室应有储备氧气或与中心供氧房联系；及时去除进气口海绵上的灰尘，更换过滤器；及时联系呼吸机工程师进行维修。9窒息报警（1）报警原因 常见于呼吸节律不整、自主呼吸差的患者，在辅助机械通气时易于见到。（2）处理方法 积极处理原发病，并调整为控制通气模式或同步间歇指令通气模式（二）呼吸机常见并发症及处理1氧中毒（1）原因 呼吸机持续使用高浓度的氧气，使血液与组织细胞之间氧分压升高，氧弥散加速，组织细胞摄取氧过多导致中毒。（2）处理方法 使用呼吸机通气期间氧浓度严格控制在70%以下。2气压伤（1）原因 机械通气时，如果气道压过高或潮气量过大，或者患者肺顺应性差，如肺气肿、肺大泡患者易发生肺部气压伤。（2）处理方法 一旦确诊为气胸，应立即停止使用呼吸机，以免造成肺部受压更加明显，如果需要继续机械通气的患者，应置入胸腔闭式引流管，进行排气减压。3通气过度（1）原因 由于呼吸频率过快或潮气量过大，使PaCO2明显下降，导致呼吸性碱中毒。（2）处理方法 根据患者动脉血气分析结果来调整通气频率、潮气量或更换通气模式。严重的情况可以适量应用镇静、肌松治疗，降低呼吸频率。必要时延长呼吸机Y形管与人工气道间的管道以增加气道的死腔量，并增加重吸收气量，减少CO2的排出，维持PaCO2在45 55mmHg的范围。4通气不足（1）原因 呼吸机管道漏气或阻塞导致通气量减少；患者肺顺应性下降时使用小潮气量，可造成通气不足；人机对抗时，通气量也会下降。（2）处理方法 正确调节呼吸机的参数，避免管道漏气，保持呼吸道通畅；肺顺应性下降的患者需要使用较大的潮气量，才能避免通气不足。5呼吸机相关性肺炎（1）原因 由于人工气道的建立，使患者呼吸道的防御功能受损，气道分泌物引流不畅，医源性的交叉感染以及广谱抗生素应用等都是引起呼吸机相关性肺炎的原因。（2）处理方法 保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，做好体位引流和气道湿化。加强呼吸道管理，严格无菌操作原则，正确地使用吸痰技术。长期机械通气的患者定期做血液或痰液的培养，找出敏感抗生素。6呼吸机依赖 指长期使用机械通气的患者无法撤机。（1）原因 因为呼吸机长期高FiO2、潮气量过大或吸气压过高，肺泡表面活性物质减少致顽固性肺不张、肺组织纤维化以及肺透明膜形成等（2）处理方法 从患者开始上呼吸机起就要严格将FiO2 控制在70%以下；当FiO2 70%时，使用时间不应超过24 小时；待患者情况好转时，就应及早使用辅助通气模式，加强呼吸肌的功能锻炼。7肺不张（1）原因 当气管插管过深、导管插入单侧支气管或分泌物引流不畅造成痰栓堵塞等都可能引起肺不张。（2）处理方法 一旦确诊有肺不张，应该立即给患者翻身、叩背、注入湿化液充分湿化气道；选择合适的吸痰管，耐心地多次抽吸痰液，保证气道通畅；还可以采用纤维支气管镜下吸尽深部痰液。如果是气管插管或导管的位置不对，及时地调整位置后，听诊两肺呼吸音是否对称。8低血压（1）原因 机械通气时，因胸腔内压力增大导致心排血量下降可发生低血压。（2）处理方法 对于血压明显下降的患者，除适当调整潮气量、吸/呼之比及选用最佳PEEP 外，还要适当补充血容量，使静脉回流量增加，恢复正常的心排血量；应用增强心肌收缩的药物，选用氯化钙、多巴腔、多巴酚丁胺或泮地黄增强心肌收缩力。9腹胀（1）原因 如气囊充气不足，吸入气体可从气囊旁经口鼻逸出，引起吞咽反射亢进，导致胃肠充气，引起腹胀。（2）处理方法 留置胃管，持续胃肠减压，也可用胃肠动力药物和采用肛管排气等方法。六、呼吸机的使用护理（一）心理护理 对呼吸机治疗神志清醒的患者应认真做好心理护理，护士耐心细致的解释以及语言上的精神安慰能增强患者治疗疾病的信心，发挥机械通气治疗效果的积极作用。护士可以通过表情、语言、手势、书写等方式与患者进行交流。同时经常和患者握手，亲切和蔼的语言及近距离的交谈，可以增加患者的安全感，消除或减少紧张恐惧心理。（二）一般护理1 皮 肤 护 理 机 械 通 气 患 者 由 于 病 情 危 重，营 养 不 足、末 梢循 环 差、机 体 抵 抗 力 下 降 等 原 因，容 易 发 生 褥 疮。应 使 用气 垫 床、经 常 翻 身 变 换 体 位、保 持 皮 肤 清 洁 干 燥，加 强 营养，增强患者的抵抗力。2 眼 睛 护 理 昏 迷 患 者 为 防 止 眼 球 干 躁 及 角 膜 溃 烂，可 滴 氯霉素眼药水或涂四环素眼膏，再用凡士林纱布覆盖眼睛。3 口 腔 护 理 机 械 通 气 患 者，每 日 应 用 生 理 盐 水 或 漱 口 水 口腔 护 理2 3 次，或 根 据 口 腔PH 值 选 择 漱 口 液。经 口 气 管 插管患者，进行口腔护理时，注意防止气管导管脱出。（三）机械通气的监测护理 在机械通气治疗期间注意观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤、神志变化及尿量等。1 神经系统监测 神志变化包括深昏迷、浅昏迷、嗜睡、谵妄、躁动、淡漠、清醒等，它们的变化是病情变化的反映。护理观察内容包括瞳孔的大小、直接及间接对光反射、各种感觉反射、神经反射、运动状态等监测。2 呼吸系统监测 监测内容包括观察呼吸频率与节律，胸廓起伏情况，胸部听诊双肺呼吸音是否对称、是否有哮鸣音，自主呼吸与机械通气的协调情况等。3 循环功能监测 主要观察记录血压的高低及脉压差的大小、心率、心律及监护心电图的变化、末梢循环的变化等。4 体温皮肤监测 体温升高可能有感染，体温下降、皮肤苍白湿冷表示有休克的表现；口唇、甲床青紫提示低氧血症、末梢循环不良。5 肾功能监测 监护记录每小时尿量及尿比重，总出入量的对比，水电解质、酸碱平衡状态等。6 PaO2、SPO2监测 动脉氧分压和血氧饱和度监测是判断患者是否存在低氧血症及低氧血症是否纠正的主要临床实验室指标。一般SPO2在患者上机后立即观察到其变化情况。当患者接受呼吸机治疗后半小时左右即可以进行动脉血氧分析，如低氧血症已被纠正，即PaO260mmHg，说明所设置的有关纠正低氧血症的呼吸机参数基本合理；若低氧血症仍未得到满意纠正，应报告医师，分析原因调整呼吸机参数。持续SPO2监测，是目前临床应用较多且极为普遍的监测方法。SPO2监测的优点是简便易行，还能间接反映PaO2的变化，减少有创动脉脉穿刺进行血气分析的次数。7 PaCO2和呼气末二氧化碳分析监测PaCO2是判断呼吸性酸、碱中毒的主要指标。呼吸性酸中毒预示通气不足，即高碳酸血症；呼吸性碱中毒提示通气过度，即低碳酸血症。呼吸末的CO2分压（PETCO2）主要反映或代表PaCO2，PETCO2正常值是38mmHg。持续监测PETCO2替代PaCO2监测能免去反复抽取动脉血气监测PaCO2，指导合理调节呼吸机参数，预防和纠正过度通气所致的呼吸性碱中毒及通气不足所致的呼吸性酸中毒。8 动脉血气分析 为检查通气效果，机械通气30 分钟后，应该抽取动脉血作血气分析，检查通气治疗效果，并根据血气分析结果调节呼吸机的通气参数。9 严格遵守无菌操作，预防机械通气所致呼吸道感染。（1）严格消毒呼吸治疗器械及其管道，能高压灭菌的物品，一般采取高压灭菌处理。（2）严格无菌吸痰法。（3）气管插管患者口腔护理2 3 次/d；气管切开患者，每班按气管切开护理常规执行。（4）定期更换呼吸管道（24 48 小时），及时清除管道中冷凝水，防止误吸。（5）昏迷患者每1 2 小时翻身拍背1 次，预防肺部感染和皮肤并发症发生（主要是压疮），清醒患者鼓励咳嗽排痰。（6）正确采集痰培养标本，协助诊断与治疗。10 昏迷躁动患者应适当给予镇静剂，约束四肢以防导管移位，或患者意外拔管。清醒患者应加强心理护理，勤观察、多问候、多安慰、解释，消除或减少紧张恐惧心理。七、呼吸机的撤离（一）呼吸机撤离的指征 机械通气治疗患者停用呼吸机的条件一般包括全身情况好转，内环境混乱得到纠正，器官功能稳定，原发病得到有效控制，呼吸功能得到有效恢复等方面。1 循环状况稳定，如肤色红润，四肢温暖；血压正常；心率正常或无严重心律失常；尿量正常等。2 呼吸平顺，自主呼吸恢复、有力，能保证足够的通气，呼吸频率25 次/分，潮气量6ml/kg，肺活量10 15ml/kg 等。3 患者安静、无烦、出汗等。符合上述条件即可试停机。（二）呼吸机撤离方法及步骤1 向患者解释病情的好转情况，解释脱机的过程和步骤，说明此过程可能出现的不适，消除患者紧张、恐惧的心理，减轻对呼吸机依赖心理，教会患者如何配合脱机的相关方法如均匀呼吸、排痰等。2 脱机模式常使用SIMV 模式，先将呼吸机支持频率从10 12 次/分渐减少至2 4 次/分，观察数小时，如病情稳定，血气分析结果达到预期目标，即可试停机。3 停机后通过T 管或直接通过气管导管给氧，严密监测与观察患者呼吸、心率、血压和血氧饱和度等生命体征的变化4 如患者肺功能较差，耐受试脱机的时间短，即脱机困难者，也可采用间断停机法。5 停机期间要做好气道的湿化，具体方法见第十二章第三节内容。（三）呼吸机撤离的护理1 停机前的心理护理 患者担心停机后会出现呼吸困难，甚至窒息死亡，因此，精神紧张，导致心率加快，呼吸急促。停机前要告知患者停机步骤及停机中可能产生的感沉（轻度气促等），使患者对停机过程有思想准备，以取得患者配合。2 加强营养，增加呼吸肌活动耐力 机械通气时机体处于高分解状态，耗能增加20%30%，尿氮排出增加，每天吸出痰液中蛋白质约4