白血病专题医学讲义课件.ppt

白血病专题医学白血病专题医学 概述概述l白血病是获得性造血干细胞的克隆性恶性白血病是获得性造血干细胞的克隆性恶性增殖性疾病。增殖性疾病。l急性和慢性白血病，急性髓系白血病、急急性和慢性白血病，急性髓系白血病、急性淋巴细胞白血病，慢性髓系白血病、慢性淋巴细胞白血病，慢性髓系白血病、慢性淋巴细胞白血病。性淋巴细胞白血病。l我国成年人中，我国成年人中，ANLLANLL占占80%80%，多于，多于ALLALL；CLLCLL明显低于欧美。儿童明显低于欧美。儿童ANLLANLL占占20%20%，ALLALL是儿是儿童最常见的白血病类型。童最常见的白血病类型。概述概述lANLLANLL随着年龄增加而发病率增多，以随着年龄增加而发病率增多，以M M2a2a和和M M5 5的发病率较高，的发病率较高，M M4 4和和M M6 6较低，较低，M M7 7少见。少见。lALLALL发病高峰在发病高峰在1010岁以前，之后逐渐降岁以前，之后逐渐降低，老年期发病率又有所升高。低，老年期发病率又有所升高。lCLLCLL在在5050岁后发病率明显升高。岁后发病率明显升高。病因和发病机制病因和发病机制l病毒：成人病毒：成人T T细胞白血病细胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤（ATL)ATL)可由人类可由人类T T淋巴细胞病毒引起。淋巴细胞病毒引起。EBEB病毒与儿童病毒与儿童ALL-LALL-L3 3有关。有关。l电离辐射电离辐射:白血病发病率与辐射量、白血病发病率与辐射量、时间和年龄相关。可诱发时间和年龄相关。可诱发AMLAML、ALLALL、CMLCML。其急性损伤是其急性损伤是AAAA，远期并发症远期并发症为白血病或实体肿瘤。其诱发血液为白血病或实体肿瘤。其诱发血液肿瘤的潜伏期可达肿瘤的潜伏期可达2 21616年。年。病因和发病机制病因和发病机制3 3、乙双吗啉、乙亚胺：、乙双吗啉、乙亚胺：AMLAML和和M3M3。4 4：氯霉素、保泰松氯霉素、保泰松l遗传因素：是白血病重要危险因素。遗传因素：是白血病重要危险因素。如如DownDown综合症、综合症、FanconiFanconi贫血等。贫血等。l其它血液病转化而成：骨髓增生性疾其它血液病转化而成：骨髓增生性疾病、病、MDSMDS、PNHPNH。l宿主的免疫功能缺陷。宿主的免疫功能缺陷。病因和发病机制病因和发病机制l宿主的免疫功能缺陷。宿主的免疫功能缺陷。l“二次打击二次打击”学说：正常细胞基因组学说：正常细胞基因组随时可发生突变，但细胞有修复随时可发生突变，但细胞有修复DNA的功能，的功能，DNA受损严重，凋亡机制启受损严重，凋亡机制启动，细胞凋亡。第二次突变与第一次动，细胞凋亡。第二次突变与第一次突变协同作用才发生白血病。突变协同作用才发生白血病。急性白血病急性白血病 （ALAL）临床表现临床表现 ALAL特点特点：贫血、出血、发热和侵润：贫血、出血、发热和侵润。一、正常骨髓造血功能受抑一、正常骨髓造血功能受抑1 1、发发热热：粒粒细细胞胞缺缺乏乏和和功功能能缺缺陷陷、机机体体免免疫疫功功能能缺缺陷陷、粘粘膜膜屏屏障障损损伤伤所所的的感感染染，以以G G-杆杆菌菌最最常常见见。白白血血病病所所致的肿瘤发热。致的肿瘤发热。临床表现临床表现2 2、出出血血：主主要要血血小小板板数数量量减减少少和和凝凝血血障障碍碍所所致致；血血管管壁壁侵侵润润为为次次。以以皮皮肤肤粘粘膜膜、牙牙龈龈、鼻鼻等等部部位位出出血血以以及及月月经经过过多多常常见见。视视网网膜膜出出血血可可致致视视力力障障碍碍。颅内出血是急性白血病致死原因之一。颅内出血是急性白血病致死原因之一。临床表现临床表现二、各组织器官白血病细胞浸润的表现二、各组织器官白血病细胞浸润的表现1 1、淋淋巴巴结结及及肝肝脾脾肿肿大大：在在ALLALL时时明明显显。浅浅表表淋巴结和肝脾肿大质软、无压痛。淋巴结和肝脾肿大质软、无压痛。2 2、骨骨髓髓及及关关节节：在在儿儿童童和和ALLALL时时明明显显。胸胸骨骨下下段段压压痛痛有有一一定定诊诊断断意意义义。骨骨骼骼（胸胸肋肋骨骨和和脊脊柱柱骨骨明明显显）及及关关节节疼疼痛痛明明显显。一一般般无无红肿。骨髓坏死时，可引起骨骼剧痛。红肿。骨髓坏死时，可引起骨骼剧痛。临床表现临床表现3 3、粒细胞肉瘤（绿色瘤）：骨膜或软组、粒细胞肉瘤（绿色瘤）：骨膜或软组织局限性侵润，尤其眼眶骨膜下侵润织局限性侵润，尤其眼眶骨膜下侵润常见。以儿童多见。常见。以儿童多见。4 4、口口腔腔和和皮皮肤肤：牙牙龈龈肿肿胀胀增增生生、出出血血、口口腔腔溃溃疡疡。皮皮肤肤可可有有粉粉红红色色小小丘丘疹疹、斑丘疹、结节等。多见于斑丘疹、结节等。多见于M M4 4、M M5 5。临床表现临床表现5 5、中枢神经系统（、中枢神经系统（CNS-L)CNS-L)：以以ALLALL、M M4 4、M M5 5多见。多见。CNS-LCNS-L可在疾病的各期出现，但可在疾病的各期出现，但多发生在缓解期。儿童尤甚。是白血病多发生在缓解期。儿童尤甚。是白血病髓外复发的主要部位。一般先累及蛛网髓外复发的主要部位。一般先累及蛛网膜，后累及脑实质。可累及颅神经、脊膜，后累及脑实质。可累及颅神经、脊神经、神经根及周围神经等。神经、神经根及周围神经等。临床表现临床表现6 6、其他：子宫、卵巢、睾丸、肺、胸膜、其他：子宫、卵巢、睾丸、肺、胸膜、胃肠道、心脏表现、泌尿生殖系统皆可胃肠道、心脏表现、泌尿生殖系统皆可被浸润。男性睾丸可为一侧性肿大，质被浸润。男性睾丸可为一侧性肿大，质硬；阴茎异常勃起。多见青年和儿童的硬；阴茎异常勃起。多见青年和儿童的ALLALL化疗后的缓解期。是仅次于化疗后的缓解期。是仅次于CNS-LCNS-L的的髓外复发部位。髓外复发部位。实验室检查实验室检查 1 1、血血象象：白白细细胞胞大大多多数数增增多多，血血小小板板减减少少，正正细细胞胞性性贫贫血血，外外周周血血可可找找到到原原始始细胞，少数病患有幼红细胞。细胞，少数病患有幼红细胞。2 2、骨骨髓髓象象：棒棒状状小小体体(Auer(Auer rod)rod)是是白白血血病病的的形形态态标标记记，但但不不见见于于ALLALL。形形成成“裂孔裂孔”现象现象 原原 始始 细细 胞胞 占占 骨骨 髓髓 非非 红红 系系 有有 核核 细细 胞胞（NECNEC）2 20 0。常见AL类型鉴别急淋白血病急淋白血病急粒白血病急粒白血病急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病过氧化物酶过氧化物酶（POX）（）分化差的原始细胞分化差的原始细胞（）（+）分化好的原始细胞分化好的原始细胞（+）（+）（）（+）糖原反应糖原反应（PAS）（+）成块或颗）成块或颗粒状粒状弥漫性淡红色弥漫性淡红色（）/（+）弥漫性淡红色或细颗弥漫性淡红色或细颗粒状（粒状（）/（+）非特异性酯酶非特异性酯酶（NSE）（）NaF抑制不敏感抑制不敏感（）（+）能被能被NaF抑制（抑制（+）碱性磷酸酶碱性磷酸酶（AKP/NAP）增加增加减少或（减少或（）正常或增加正常或增加 形态学分型（形态学分型（FABFAB分型）分型）l急性非淋巴细胞白血病：急性非淋巴细胞白血病：M M0 0：急性髓系白血病微分化型，骨髓中原始急性髓系白血病微分化型，骨髓中原始细胞细胞3030，电镜下，电镜下MPOMPO阳性，阳性，CD33CD33或或CD13CD13阳性阳性 。M M1 1：急性粒细胞白血病未分化型，骨髓原粒急性粒细胞白血病未分化型，骨髓原粒细胞占细胞占NEC90NEC90，至少，至少3 3细胞细胞MPOMPO阳性，阳性，早幼粒细胞以下阶段或单核细胞早幼粒细胞以下阶段或单核细胞1010。M M2 2：急性粒细胞白血病部分分化型：急性粒细胞白血病部分分化型：形态学分型（形态学分型（FABFAB分型）分型）M M2a2a：骨髓原粒占：骨髓原粒占NEC30NEC309090，单核，单核2020，早幼粒细胞以下阶段或单核细胞，早幼粒细胞以下阶段或单核细胞1010。M M2b2b：骨髓中原始及早幼粒细胞明显增多，骨髓中原始及早幼粒细胞明显增多，以异常的中性中幼粒细胞增生为主，其胞以异常的中性中幼粒细胞增生为主，其胞核常有核仁，有明显的核浆发育不平衡，核常有核仁，有明显的核浆发育不平衡，此类细胞此类细胞3030。形态学分型（形态学分型（FABFAB分型）分型）M M3 3：急性早幼粒细胞白血病（急性早幼粒细胞白血病（APLAPL）：异常颗）：异常颗粒增多的中性粒细胞占粒增多的中性粒细胞占NECNEC3030。M M3a3a：粗颗粒型粗颗粒型 M M3b3b：细颗粒型细颗粒型M M4 4：急性粒单核细胞白血病（急性粒单核细胞白血病（AMMLAMML）：骨）：骨髓中原始占髓中原始占NEC30%NEC30%以上，粒系为主占以上，粒系为主占30-30-80%80%，单核系，单核系2020。M M4Eo4Eo：除上述特点外，粗大而圆的嗜酸颗粒占除上述特点外，粗大而圆的嗜酸颗粒占5 5以上。以上。形态学分型（形态学分型（FABFAB分型）分型）M M5 5：急性单核细胞白血病：骨髓中原单、幼急性单核细胞白血病：骨髓中原单、幼单及单核细胞单及单核细胞 8080 。M M5a5a：原单原单8080 M M5b5b：原幼单原幼单3030，原单，原单80%80%。M M6 6：红白血病：骨髓幼红细胞红白血病：骨髓幼红细胞50%50%，NECNEC中中原始细胞原始细胞3030。M7M7：急性巨核细胞白血病，骨髓中原始巨核急性巨核细胞白血病，骨髓中原始巨核细胞细胞3030。血小板抗原阳性，血小板过。血小板抗原阳性，血小板过氧化物酶阳性。氧化物酶阳性。形态学分型（形态学分型（FABFAB分型）分型）l急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病1 1、L L1 1:原始和幼稚淋巴细胞以小细胞为主，原始和幼稚淋巴细胞以小细胞为主，核仁不清，核仁不清，POXPOX3 3。2 2、L L2 2:原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主。核型不规则，常有折叠或凹陷，核仁清楚。核型不规则，常有折叠或凹陷，核仁清楚。3 3、L L3 3:原始和幼稚淋巴细胞大小较一致，以原始和幼稚淋巴细胞大小较一致，以大细胞为主，内有明显空泡，核形较规则，大细胞为主，内有明显空泡，核形较规则，核仁清楚核仁清楚。白血病免疫学积分系统（EGIL,1998）分值分值B系系T系系髓系髓系2CD79aCD3MPOCy CD22TCR-Cy IgMTCR-1CD19CD2CD117CD20CD5CD13CD10CD8CD33CD10CD650.5TdTTdTCD14CD24CD7CD15CD1aCD64实验室检查实验室检查lEGIL免疫学分型：免疫学分型：1、急性未分化型白血病、急性未分化型白血病2、急性混合（双表）细胞白血病、双克隆白、急性混合（双表）细胞白血病、双克隆白血病、双系列白血病血病、双系列白血病3、伴有髓系抗原表达的、伴有髓系抗原表达的ALL（MyALL）、）、伴有淋巴系抗原表达的伴有淋巴系抗原表达的AML（MyAML）4、单表型、单表型AL。向前返回返回返回返回返回返回返回返回返回返回 血细胞发育图血细胞发育图 特殊免疫学表型的分析特殊免疫学表型的分析lM M6 6：抗血型糖蛋白：抗血型糖蛋白H H和和C C，转铁蛋白受体，转铁蛋白受体(CD71)(CD71)。lM M7 7：抗血小板单抗：抗血小板单抗CD41CD41（PGb/aPGb/a）、）、CD61 CD61（PGaPGa）、）、CD42 CD42（PGbPGb）、）、血小血小板过氧化物酶（板过氧化物酶（PPOPPO），vWFvWF阳性。阳性。急性白血病细胞遗传学分析急性白血病细胞遗传学分析lAPLAPL：t(15;17)(q22;q21)t(15;17)(q22;q21)是是1515号染色体的号染色体的PMLPML与与1717号染色体的号染色体的RARRAR维维A A酸受体基因形酸受体基因形成成PML/RARPML/RAR融合基因，此类融合基因，此类APLAPL对全反式对全反式维维A A酸有效。酸有效。t(11;17)(q23;q21)t(11;17)(q23;q21)形成形成PLZF/RAR,PLZF/RAR,NuMA/RARNuMA/RAR t(5;17)(q35;q21 t(5;17)(q35;q21）形成）形成NPM/RARNPM/RAR此类此类APLAPL对全反式维对全反式维A A酸无效。酸无效。AML常见的染色体异常和受累基因预后预后染色体异常染色体异常融合基因融合基因常见白血病亚型常见白血病亚型低危低危t(8;21)(q22;q22)AML1-ETOM2t(15;17)(q22;q21)PML-RARM3inv(16)(p13;q22)CBF-MYH11M4Eot(16;16)(p13;q22)CBF-MYH11del(16)中危中危正常核型正常核型M5t(9;11)(p22;q23)MLLT3-MLLLdel(9p),del(11q),del(20q)-Y,+8,+11,+13,+21高危高危复杂核型复杂核型M1,M4,M6inv(3)(q21;q26)/t(3;3)(q21;q26)RPN1-EVI1M2,M4t(6;9)(p23;q34)DEK-NUP214M4,M5t(6;11)(q27;q23)MLL-AF6del(5q),-5,del(7q),-7ALL常见染色体异常及受累基因类型类型染色体异常染色体异常融合基因融合基因前体前体B-ALLt(9;22)(q34;q11.2)BCR-ABLt(V;11q23)MLL重排重排t(12;21)(p13;q22)TEL-AML1(RUNX1)t(1;19)(q23;p13.3)E2A-PBX1t(5;14)(q31;q32)IL3-IGH亚二倍体亚二倍体超二倍体（超二倍体（50条）条）前体前体T-ALLt(11;14)(p13;q11)LMO2，TCR A/Dt(1;14)(p32;q11)TAL1-TCRt(7;9)(q34;q34)NOTCH1，TCR 8Burkitt型白血型白血病病t(8;14)(q24;q32)MYC，IgHt(2;8)(p12;q24)MYC，IgKt(8;22)(q24;q11)MYC，Ig急性白血病诊断急性白血病诊断l从从MICMIC分型分型 MICMMICM分型分型l中枢神经系统白血病中枢神经系统白血病l国外标准：国外标准：CSFCSF离心后发现白血病细胞离心后发现白血病细胞CSFCSF中中WBCWBC数数0.005100.005109 9/L/L。l19781978年中国标准：年中国标准：有中枢神经系统症状和体征有中枢神经系统症状和体征有有CSFCSF改变（压力改变（压力200mmH2O,WBC 200mmH2O,WBC 0.01100.01109 9/L,/L,涂片见到白血病细胞，蛋涂片见到白血病细胞，蛋 450mg/L450mg/L或潘氏试验阳或潘氏试验阳性）性）排除其他原因造成中枢神经系统或排除其他原因造成中枢神经系统或CSFCSF的相似的相似改变。改变。涂片见到白血病细胞或任何两项者可诊断涂片见到白血病细胞或任何两项者可诊断CNSLCNSL 急性白血病鉴别诊断急性白血病鉴别诊断 1.1.再障：增生低下，无肝脾淋巴结肿大。再障：增生低下，无肝脾淋巴结肿大。2.2.类类白白血血病病反反应应：可可有有原原始始细细胞胞增增多多。无无贫贫血血和和血血小小板板减减少少，无无AuerAuer小小体体，白白细细胞以成熟细胞为主，胞以成熟细胞为主，NAPNAP积分增高。积分增高。4.4.传传染染性性单单核核细细胞胞增增多多症症：异异形形淋淋巴巴细细胞胞10%10%以下，以下，EBEB病毒标志物。病毒标志物。5.5.MDSMDS：MDSMDS的的RAEBRAEB型的原始细胞型的原始细胞2020。急性白血病的急性白血病的治疗治疗l化疗：分为诱导缓解、缓解后治疗。化疗：分为诱导缓解、缓解后治疗。l诱导缓解治疗目的是使患者取得诱导缓解治疗目的是使患者取得CRCR。l完全缓解（完全缓解（CRCR），白血病的症状和体征消失，），白血病的症状和体征消失，血像血像HbHb100g/L100g/L（男）男）9090g/g/（女或儿童），中女或儿童），中性粒细胞性粒细胞1.5101.5109 9/L,L,血小板血小板10010100109 9，外，外周血周血 涂片无白血病细胞，骨髓像中无涂片无白血病细胞，骨髓像中无AuerAuer小小体，原始细胞体，原始细胞5%5%，红系及巨核细胞正常，无，红系及巨核细胞正常，无髓外白血病。髓外白血病。l缓解后治疗目的争取长期无病生存和痊愈。包缓解后治疗目的争取长期无病生存和痊愈。包括巩固治疗和维持治疗。括巩固治疗和维持治疗。急性白血病的急性白血病的治疗治疗l一般治疗：一般治疗：1.1.感染的防治感染的防治2.2.高高白白细细胞胞血血症症的的处处理理：碱碱化化、水水化化、单单采采术、小剂量化疗等术、小剂量化疗等3.3.成分输血的应用成分输血的应用4.4.代谢并发症的防治：碱化、水化代谢并发症的防治：碱化、水化5.5.维持营养维持营养急性白血病的急性白血病的治疗治疗l急性髓系白血病急性髓系白血病(非非APL)APL)治疗治疗l急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病(APL)(APL)治疗治疗l急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病(ALL)(ALL)治疗治疗急性髓系白血病急性髓系白血病(非非APL)APL)治疗治疗l初治患者入院检查：初治患者入院检查：1 1、血常规、电解质、出凝血、血常规、电解质、出凝血2 2、骨髓、细胞遗传学、免疫分型、细胞化学、骨髓、细胞遗传学、免疫分型、细胞化学3 3、分子学：、分子学：c-Kitc-Kit、FLT3-ITDFLT3-ITD、NPM1NPM1、CEBPACEBPA突变突变4 4、有症状的患者行腰穿检查、有症状的患者行腰穿检查5 5、心脏检查、心脏检查心功能评定心功能评定6 6、中心静脉置管、中心静脉置管7 7、对对5555岁以下、有非良好核型者岁以下、有非良好核型者HLAHLA配型配型(除非有除非有HSCTHSCT禁忌症的患者禁忌症的患者)8 8、有预后不良因素、无同胞者早期寻找无关供体。、有预后不良因素、无同胞者早期寻找无关供体。急性髓系白血病急性髓系白血病(非非APL)APL)治疗治疗lAMLAML不良预后因素不良预后因素1 1、年龄、年龄6060岁岁2 2、此前有、此前有MDSMDS或或MPDMPD病史病史3 3、治疗相关性、治疗相关性/继发性继发性AMLAML4 4、高白细胞、高白细胞(100100 109/L)109/L)5 5、合并、合并CNS-LCNS-L6 6、伴有预后差的染色体核型或分子学标志、伴有预后差的染色体核型或分子学标志7 7、诱导化疗、诱导化疗2 2疗程未达疗程未达CRCR（再评估指征）（再评估指征）急性髓系白血病常用联合化疗方案方案方案药物药物剂量和用法剂量和用法DA柔红霉素柔红霉素阿糖胞苷阿糖胞苷45mg/(m2d)，静注，静注，D1-3Ara-C100200mg/(m2d)，静滴，静滴，D1-7MA米托蒽醌米托蒽醌阿糖胞苷阿糖胞苷812mg/(m2d)，静注，静注，D1-3Ara-C100200mg/(m2d)，静滴，静滴，D1-7IA去甲氧柔红霉素去甲氧柔红霉素阿糖胞苷阿糖胞苷12mg/(m2d)，静注，静注，D1-3Ara-C100200mg/(m2d)，静滴，静滴，D1-7HA高三尖杉酯碱高三尖杉酯碱阿糖胞苷阿糖胞苷34mg/d，静滴，静滴，D5-7Ara-C100200mg/(m2d)，静滴，静滴，D1-7 (1)(1)含标准剂量阿糖胞苷含标准剂量阿糖胞苷(Ara-C)(Ara-C)和蒽环和蒽环/蒽蒽 醌类药物的方案醌类药物的方案(即即3+73+7方案方案)(2)Ara-C (2)Ara-C和高三尖杉酯碱和高三尖杉酯碱(HHT)(HHT)方案方案(HA)(HA)无前驱血液病史无前驱血液病史 (3)HA(3)HA蒽环类药物组成方案，即蒽环类药物组成方案，即HAD HAD (HA+DNR)(HA+DNR)、HAA(HA+HAA(HA+阿克拉霉素阿克拉霉素)、HAIHAI (4)(4)含中剂量含中剂量Ara-CAra-C的方案的方案 年龄年龄 6060岁岁 有血液病史或有血液病史或 (1)(1)与无前驱血液病史患者相似的诱导治疗与无前驱血液病史患者相似的诱导治疗 治疗相关性治疗相关性AML (2)AML (2)临床试验临床试验(可与化疗或小剂量治疗联合可与化疗或小剂量治疗联合)(3)(3)异基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植DNR 40-45mg/mDNR 40-45mg/m2 2/d/d 3 3天、天、阿克拉霉素阿克拉霉素20mg/d20mg/d 7 7天天IDA 8-12mg/mIDA 8-12mg/m2 2/d/d 3 3天、天、米托蒽醌米托蒽醌6-10mg/m6-10mg/m2 2/d/d 3 3天天 HHT 2-2.5mg/mHHT 2-2.5mg/m2 2/d/d 7 7天天(或或4mg/m4mg/m2 2/d/d 3 3天天)、(一一)诱导治疗诱导治疗(年龄年龄 6060岁岁)标准剂量标准剂量AraCAraC诱导方案诱导方案：Ara-C(100Ara-C(100 200mg/m200mg/m2 2/天天 7 7天天)+)+蒽环类或蒽醌蒽环类或蒽醌类类 3 3天天(7+3(7+3方案方案)或或HHTHHT 7(7(或或3)3)天天(均可能需均可能需2 2疗程疗程*)。含中剂量含中剂量Ara-CAra-C的诱导治疗方案的诱导治疗方案：中剂量中剂量Ara-C(1-2g/mAra-C(1-2g/m2 2/q12h/q12h，可用，可用6 6个剂量个剂量)+)+蒽环类蒽环类/蒽醌类蒽醌类 HHT(1HHT(1疗程疗程*)。(A)(A)标准剂量标准剂量Ara-C+Ara-C+蒽环类等蒽环类等 (1)(1)骨髓抑制期存在骨髓抑制期存在 (可与第一阶段不同可与第一阶段不同)明显的残留白明显的残留白 (B)(B)中剂量中剂量Ara-CAra-C为基础的联合方案为基础的联合方案 血病细胞血病细胞(10%)10%)。(如如FLAGFLAG方案等方案等)进行双诱导治疗进行双诱导治疗 (C)(C)小剂量化疗小剂量化疗 (D)(D)等待观察等待观察 标准剂量标准剂量 AraCAraC诱导诱导 (2)(2)残留白血病残留白血病 标准剂量标准剂量Ara-C+Ara-C+蒽环类等蒽环类等 细胞细胞10%10%，但，但 （可与第一阶段不同）（可与第一阶段不同）无增生低下无增生低下 (3)(3)增生低下，残留增生低下，残留 等待恢复等待恢复 白血病细胞白血病细胞 10%10%(1)(1)存在明显的残留存在明显的残留 按诱导失败对待按诱导失败对待 中剂量中剂量AraC AraC 白血病细胞白血病细胞(1010)诱导治疗诱导治疗 (2)(2)残留白血病细胞残留白血病细胞10%,10%,小剂量小剂量Ara-CAra-C预激预激 但无增生低下但无增生低下 治疗或等待恢复。治疗或等待恢复。(3)(3)增生低下，残留白血病增生低下，残留白血病 细胞细胞10%10%等待恢复等待恢复(停化疗停化疗7天左右天左右)诱导治疗后的骨髓监测及对策诱导治疗后的骨髓监测及对策(年龄年龄 6060岁岁)(1)(1)完全缓解，进入缓解后治疗完全缓解，进入缓解后治疗 (2)(2)白血病细胞比例下降不足白血病细胞比例下降不足60%60%的患者，的患者，按诱导失败对待按诱导失败对待 标准剂量标准剂量 (3)(3)未取得完全缓解，但白血病细胞比例下降超过未取得完全缓解，但白血病细胞比例下降超过 AraCAraC诱导治疗诱导治疗 6060的患者可重复原方案一疗程。的患者可重复原方案一疗程。(4)(4)增生低下：增生低下：残留白血病细胞残留白血病细胞10%10%，等待恢复；，等待恢复；残留白血病细胞残留白血病细胞 10%10%，开始下一步治疗，开始下一步治疗(双诱双诱 导治疗或按诱导失败对待导治疗或按诱导失败对待)。(1)(1)完全缓解，进入缓解后治疗完全缓解，进入缓解后治疗 (2)(2)骨髓已恢复，但达不到部分缓解，骨髓已恢复，但达不到部分缓解，中剂量中剂量 按诱导失败对待按诱导失败对待 AraCAraC诱导治疗诱导治疗 (3)(3)骨髓恢复，达部分缓解，可换用标准剂量化疗骨髓恢复，达部分缓解，可换用标准剂量化疗 (也可重复原方案一疗程也可重复原方案一疗程)。(4)(4)增生低下：增生低下：残留白血病细胞残留白血病细胞10%10%，等待恢复；，等待恢复；残留白血病细胞残留白血病细胞 10%10%，开始下一步治疗，开始下一步治疗 (双诱导治疗或按诱导失败对待双诱导治疗或按诱导失败对待)。(停化疗停化疗21天左右天左右)诱导治疗后的骨髓监测及对策诱导治疗后的骨髓监测及对策(年龄年龄 6060岁岁)(1)(1)多疗程的中、大多疗程的中、大 (1)(1)大剂量大剂量Ara-CaAra-Ca，单药应用，单药应用，剂量剂量Ara-C 3-4Ara-C 3-4个疗程。其后可予适当的个疗程。其后可予适当的 标准剂量化疗。标准剂量化疗。(2)(2)中剂量中剂量Ara-CAra-C为基础的方案为基础的方案 2 23 3个疗程后行标准剂量化个疗程后行标准剂量化 疗，总缓解后化疗周期疗，总缓解后化疗周期6 6 疗程疗程 良好细胞遗传学良好细胞遗传学 (2)1-2(2)1-2疗程中、大剂量疗程中、大剂量Ara-CAra-C巩固，继而行自身造血巩固，继而行自身造血 或分子异常组或分子异常组 干细胞移植。干细胞移植。(3)(3)标准剂量化疗：总缓解后化疗周期标准剂量化疗：总缓解后化疗周期6 6疗程。疗程。预后中等细胞预后中等细胞 (1)(1)至少至少1-21-2疗程大剂量疗程大剂量Ara-CAra-C或中剂量或中剂量Ara-CAra-C为基础的为基础的 遗传学或遗传学或 方案巩或标准剂量化疗巩固，继而行方案巩或标准剂量化疗巩固，继而行配型相合配型相合 分子异常组分子异常组 的的异基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植或自体造血干细胞移植；或自体造血干细胞移植；(2)(2)多疗程的中、大剂量多疗程的中、大剂量Ara-C Ara-C (A)(A)大剂量大剂量Ara-CAra-C，单药应用，单药应用，3 34 4个疗程；其个疗程；其 后可予适当的标准剂量化疗。后可予适当的标准剂量化疗。(B)(B)中剂量中剂量Ara-CAra-C为基础的方案为基础的方案2 23 3个疗程后行个疗程后行 标准剂量化疗，总缓解后化疗周期标准剂量化疗，总缓解后化疗周期6 6疗程疗程 (3)(3)标准剂量化疗：总缓解后化疗周期标准剂量化疗：总缓解后化疗周期6 6疗程。疗程。年龄年龄 6060岁岁 (1)(1)异基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植(寻找供体期间寻找供体期间 至少行至少行1 1疗程的中、大剂量疗程的中、大剂量Ara-CAra-C化疗或化疗或 治疗相关性疾病治疗相关性疾病 标准剂量或临床试验标准剂量或临床试验)。或预后不良的细胞或预后不良的细胞 遗传学、分子异常组遗传学、分子异常组 (2)(2)临床试验临床试验 (1)(1)多疗程中、大剂量多疗程中、大剂量Ara-C(Ara-C(其后可再予其后可再予 未进行染色体核型等检查未进行染色体核型等检查 适当标准剂量方案巩固适当标准剂量方案巩固)无法进行危险度分组者无法进行危险度分组者 (2)(2)配型相合供体的异基因造血干细胞移植配型相合供体的异基因造血干细胞移植 (3)(3)标准剂量化疗，总的缓解后化疗周期标准剂量化疗，总的缓解后化疗周期 6 6疗程。疗程。年龄年龄 6060岁岁 a a：大剂量：大剂量Ara-CAra-C：3g/m2/q12h3g/m2/q12h，连用，连用6 68 8个剂量。个剂量。b b：中剂量：中剂量Ara-CAra-C为基础的方案：为基础的方案：Ara-C(1-2g/m2/q12hAra-C(1-2g/m2/q12h，连用，连用6 68 8个剂个剂 量量)，与蒽环与蒽环/蒽醌类、氟达拉滨、吖啶类或鬼臼类药物联合应用蒽醌类、氟达拉滨、吖啶类或鬼臼类药物联合应用 (A)(A)大剂量大剂量Ara-CAra-C再诱导再诱导(?)(?)；(B)(B)中剂量中剂量Ara-CAra-C为基础的方案再诱导；为基础的方案再诱导；(1)(1)标准剂量标准剂量Ara-C (C)Ara-C (C)二线药物再诱导治疗；二线药物再诱导治疗；诱导治疗组诱导治疗组 (D)(D)临床试验；临床试验；(E)(E)配型相合的异基因造血干细胞移植配型相合的异基因造血干细胞移植 (二线方案达二线方案达CRCR后再移植或直接移植后再移植或直接移植)(F)(F)无临床试验、等待供体者可行中、大无临床试验、等待供体者可行中、大 剂量剂量Ara-CAra-C治疗；治疗；年龄年龄 6060岁岁 (G)(G)支持治疗。支持治疗。(2)(2)中、大剂量中、大剂量Ara-C (A)Ara-C (A)二线药物再诱导治疗；二线药物再诱导治疗；诱导治疗组诱导治疗组 (B)(B)临床试验；临床试验；(C)(C)异基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植(二线方案达二线方案达 CRCR后再移植或直接移植后再移植或直接移植)(D)(D)支持治疗。支持治疗。(1)(1)进入临床试验进入临床试验 年龄年龄 6060岁岁 (2)(2)减低预处理剂量的异基因造血干细胞移植减低预处理剂量的异基因造血干细胞移植 (3)(3)支持治疗支持治疗治疗失败患者的选择治疗失败患者的选择 (A)SD-AraC (A)SD-AraC加蒽环类加蒽环类(IDA(IDA或或 DNR)DNR)或米托蒽醌或米托蒽醌(即即7+37+3方方 案，可能需案，可能需2 2疗程疗程)。临床一般情况临床一般情况 (B)(B)含阿糖胞苷含阿糖胞苷(Ara-C)(Ara-C)和高三和高三 较好较好(PS(PS 2)2)尖杉酯碱尖杉酯碱(HHT)(HHT)的方案的方案(HA)(HA)(C)(C)小剂量化疗小剂量化疗 年龄年龄 60607575岁岁 (D)(D)进入临床试验进入临床试验 (E)(E)支持治疗支持治疗年龄年龄 6060岁岁 临床一般情况临床一般情况 (A)(A)小剂量化疗小剂量化疗 较差较差(PS(PS 2)(B)2)(B)支持治疗支持治疗 年龄年龄 7575岁或岁或 (1)(1)临床试验临床试验 有严重非血液学合并症有严重非血液学合并症 (2)(2)小剂量化疗小剂量化疗 (3)(3)支持治疗支持治疗(一一)诱导治疗诱导治疗(年龄年龄 6060岁岁)应尽量获得细胞遗传学结果应尽量获得细胞遗传学结果 (1)(1)骨髓抑制期存在骨髓抑制期存在 (A)(A)临床试验临床试验(包括减低预处理包括减低预处理 明显的残留白血病明显的残留白血病 剂量的异基因干细胞移植剂量的异基因干细胞移植)细胞细胞(10%)10%)，按诱导，按诱导 治疗失败对待治疗失败对待 (B)(B)支持治疗支持治疗 化疗后化疗后7 7天左右天左右 (2)(2)残留白血病细胞残留白血病细胞10%10%，(A)(A)标准剂量标准剂量Ara-C+Ara-C+蒽环类等蒽环类等 但无增生低下但无增生低下 （可与第一阶段不同）（可与第一阶段不同）(B)(B)有供体、属于临床试验组有供体、属于临床试验组 的患者行减低预处理剂量的患者行减低预处理剂量 的异基因造血干细胞移植的异基因造血干细胞移植 (3)(3)增生低下，残留白血病增生低下，残留白血病 等待恢复等待恢复 细胞细胞 10%10%(二二)诱导治疗后的骨髓监测及对策诱导治疗后的骨髓监测及对策(年龄年龄 6060岁岁)(1)(1)完全缓解，进入缓解后治疗完全缓解，进入缓解后治疗 (2)(2)白血病细胞比例下降不足白血病细胞比例下降不足60%60%的患者，的患者，按诱导失败对待按诱导失败对待化疗后化疗后 (3)(3)未达完全缓解，但白血病细胞比例下降超过未达完全缓解，但白血病细胞比例下降超过6060的的 2121天左右天左右 患者，可重复原方案一疗程。患者，可重复原方案一疗程。(4)(4)增生低下：增生低下：残留白血病细胞残留白血病细胞10%10%，等待恢复；，等待恢复；残留白血病细胞残留白血病细胞 10%10%，开始下一步治疗开始下一步治疗 (A)(A)标准剂量标准剂量Ara-C+Ara-C+蒽环类蒽环类 （可与第一阶段不同）（可与第一阶段不同）(B)(B)小剂量化疗小剂量化疗(如如CAGCAG等等););(C)(C)等待观察等待观察诱导治疗后的骨髓监测及对策诱导治疗后的骨髓监测及对策(年龄年龄 6060岁岁)(1)SD-AraC(75-100mg/m2/d (1)SD-AraC(75-100mg/m2/d 5-75-7天天)为基础的方案为基础的方案 巩固强化。巩固强化。可与蒽环或蒽醌类可与蒽环或蒽醌类(IDA(IDA、DNRDNR或米托蒽醌等或米托蒽醌等)、吖啶类、鬼臼类、吖啶类、鬼臼类、HHTHHT等联合、周期性进行。等联合、周期性进行。总的缓解总的缓解 后化疗周期后化疗周期2-42-4疗程。疗程。(2)(2)一般状况良好、正常或预后较好核型异常患者一般状况良好、正常或预后较好核型异常患者 年龄年龄 6060岁岁 可接受可接受AraC1-2g/m2/dAraC1-2g/m2/d 4-64-6个剂量，个剂量，1-21-2疗程。疗程。后改为标准剂量方案治疗，总的缓解后治疗周后改为标准剂量方案治疗，总的缓解后治疗周 期期2-42-4疗程。疗程。(3)(3)临床试验临床试验 (4)(4)减低预处理剂量的异基因造血干细胞移植减低预处理剂量的异基因造血干细胞移植(三三)诱导缓解后的治疗诱导缓解后的治疗(年龄年龄 6060岁岁)阴性阴性 观察；若症状持续存在，复查观察；若症状持续存在，复查 排除出血或排除出血或 感染、肿块感染、肿块 腰穿腰穿放射学检查放射学检查 阳性阳性 2 2次次/周腰穿、鞘注，至脑脊液周腰穿、鞘注，至脑脊液 正常。以后正常。以后1 1次次/周鞘注周鞘注 4-64-6周周 有肿块或局部神经损伤有肿块或局部神经损伤 放疗或放疗或2 2次次/周腰穿、鞘注，至脑脊周腰穿、鞘注，至脑脊 液正常液正常(以后以后1 1次次/周鞘注周鞘注 4-64-6周周)阳性阳性 2 2次次/周腰穿、鞘注，至脑脊液正常周腰穿、鞘注，至脑脊液正常 (以后以后1 1次次/周鞘注周鞘注 4-64-6周周)。若患者。若患者 接受大剂量接受大剂量Ara-CAra-C化疗，腰穿次数化疗，腰穿次数 可适当减少。可适当减少。CR1CR1时筛查时筛查 (常规腰穿、鞘注一次常规腰穿、鞘注一次)(1)WBC)(1)WBC 100100 109/L109/L或单核细胞白血病或单核细胞白血病 (M4(M4和和M5)M5)患者：患者：1-21-2次次/疗程腰穿、疗程腰穿、阴性阴性 鞘注，共鞘注，共4-64-6次次(采用大剂量采用大剂量Ara-CAra-C 治疗者可以减少腰穿次数治疗者可以减少腰穿次数)。(2)(2)其余患者不再特别强调腰穿、鞘其余患者不再特别强调腰穿、鞘 注的次数。注的次数。诊断时有神经系统症状诊断时有神经系统症状 诊断时无神经系统症状者诊断时无神经系统症状者 NCCN 2010 诱导缓解治疗年龄60岁-第一次标明蒽环类药物的种类以及明确的剂量 12mg/m2的IDA以及6090mg/m2的DNR是1类推荐 45mg/m2的DNR不再是诱导治疗推荐剂量 APLAPL的治疗注意事项的治疗注意事项1 1、APLAPL应视为急诊，怀疑应视为急诊，怀疑APLAPL的患者应该马上开始的患者应该马上开始ATRAATRA治疗。治疗。细胞遗传学诊断是必须。细胞遗传学诊断是必须。2 2、肝素类抗凝治疗作用不确定，支持治疗很重要，应维持、肝素类抗凝治疗作用不确定，支持治疗很重要，应维持血小板在血小板在30-501030-50109 9/L/L，Fb1.5g/LFb1.5g/L以上直至出血倾向停