医学--第四章药源性心血管疾病课件.ppt

1药源性心血管疾病药源性心血管疾病2 药物或药物相互作用引起的不良反应，使药物或药物相互作用引起的不良反应，使心脏、血管的结构或功能异常所致的心血管心脏、血管的结构或功能异常所致的心血管疾病称为疾病称为药源性心血管疾病药源性心血管疾病（drug-induced cardiovascular disease）。）。常见有常见有药源性心力衰竭、药源性心律失常、药源性心力衰竭、药源性心律失常、药源性高血压、药源性低血压、药源性心肌药源性高血压、药源性低血压、药源性心肌梗死、药源性心绞痛、药源性心电图异常等。梗死、药源性心绞痛、药源性心电图异常等。3 发病机制发病机制(一一)药物药理作用的变化或毒副作用所致药物药理作用的变化或毒副作用所致(二二)药物的变态反应药物的变态反应(三三)药物作用的继发反应药物作用的继发反应 某些药物引起水、某些药物引起水、钠潴留可导致高血压。钠潴留可导致高血压。(四四)药物相互作用所致药物相互作用所致 重要因素重要因素4病理改变病理改变（一）心脏病变的特点（一）心脏病变的特点（一）心脏病变的特点（一）心脏病变的特点 1.1.1.1.心肌损害心肌损害心肌损害心肌损害 直接或间接毒性作用，导致心肌细胞直接或间接毒性作用，导致心肌细胞直接或间接毒性作用，导致心肌细胞直接或间接毒性作用，导致心肌细胞变性、炎症渗出、灶性坏死及间质水肿。变性、炎症渗出、灶性坏死及间质水肿。变性、炎症渗出、灶性坏死及间质水肿。变性、炎症渗出、灶性坏死及间质水肿。2.2.2.2.冠脉损害冠脉损害冠脉损害冠脉损害 药物可引起冠脉痉挛发生心绞痛。药物可引起冠脉痉挛发生心绞痛。药物可引起冠脉痉挛发生心绞痛。药物可引起冠脉痉挛发生心绞痛。3.3.3.3.心包和心内膜损害心包和心内膜损害心包和心内膜损害心包和心内膜损害 药物引起凝血机制障碍，药物引起凝血机制障碍，药物引起凝血机制障碍，药物引起凝血机制障碍，发生心包炎或心包积血，甚至出血性休克。药物发生心包炎或心包积血，甚至出血性休克。药物发生心包炎或心包积血，甚至出血性休克。药物发生心包炎或心包积血，甚至出血性休克。药物引发二重感染，可引起感染性心内膜炎。引发二重感染，可引起感染性心内膜炎。引发二重感染，可引起感染性心内膜炎。引发二重感染，可引起感染性心内膜炎。4.4.4.4.抑制心脏功能抑制心脏功能抑制心脏功能抑制心脏功能 负性肌力作用，诱发或加重心负性肌力作用，诱发或加重心负性肌力作用，诱发或加重心负性肌力作用，诱发或加重心力衰竭，甚至可引起严重低血压或心源性休克。力衰竭，甚至可引起严重低血压或心源性休克。力衰竭，甚至可引起严重低血压或心源性休克。力衰竭，甚至可引起严重低血压或心源性休克。6诊断诊断 1.1.1.1.明确用药史，了解病情与药物不良反应的关系明确用药史，了解病情与药物不良反应的关系明确用药史，了解病情与药物不良反应的关系明确用药史，了解病情与药物不良反应的关系（过敏史、家族史）。（过敏史、家族史）。（过敏史、家族史）。（过敏史、家族史）。2.2.2.2.分析病情与给药时间的关系。分析病情与给药时间的关系。分析病情与给药时间的关系。分析病情与给药时间的关系。3.3.3.3.观察停药后的变化。观察停药后的变化。观察停药后的变化。观察停药后的变化。4.4.4.4.观察临床发病特点：心血管系统外的表现，如皮观察临床发病特点：心血管系统外的表现，如皮观察临床发病特点：心血管系统外的表现，如皮观察临床发病特点：心血管系统外的表现，如皮疹、发热、关节痛、黄疸等。疹、发热、关节痛、黄疸等。疹、发热、关节痛、黄疸等。疹、发热、关节痛、黄疸等。5.5.5.5.药物激发试验。药物激发试验。药物激发试验。药物激发试验。6.6.6.6.血清酶学、心电图、动态心电图、超声心动图等血清酶学、心电图、动态心电图、超声心动图等血清酶学、心电图、动态心电图、超声心动图等血清酶学、心电图、动态心电图、超声心动图等辅助检查有助于诊断的确立。辅助检查有助于诊断的确立。辅助检查有助于诊断的确立。辅助检查有助于诊断的确立。7治疗原则治疗原则 1.1.1.1.病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗（1 1 1 1）首先要停药，较轻者可自行缓解。）首先要停药，较轻者可自行缓解。）首先要停药，较轻者可自行缓解。）首先要停药，较轻者可自行缓解。（2 2 2 2）症状严重者，必须根据病情进行紧急抢救，采取）症状严重者，必须根据病情进行紧急抢救，采取）症状严重者，必须根据病情进行紧急抢救，采取）症状严重者，必须根据病情进行紧急抢救，采取相应的治疗措施。相应的治疗措施。相应的治疗措施。相应的治疗措施。2.2.2.2.对症治疗对症治疗对症治疗对症治疗（1 1 1 1）增加药物排出）增加药物排出）增加药物排出）增加药物排出：洗胃、导泻、利尿或透析洗胃、导泻、利尿或透析洗胃、导泻、利尿或透析洗胃、导泻、利尿或透析（2 2 2 2）选择相应的解毒或拮抗药物。）选择相应的解毒或拮抗药物。）选择相应的解毒或拮抗药物。）选择相应的解毒或拮抗药物。（3 3 3 3）积极抢救急症（严重心律失常、心力衰竭、高血）积极抢救急症（严重心律失常、心力衰竭、高血）积极抢救急症（严重心律失常、心力衰竭、高血）积极抢救急症（严重心律失常、心力衰竭、高血压危象及休克等）压危象及休克等）压危象及休克等）压危象及休克等）3.3.3.3.支持治疗支持治疗支持治疗支持治疗 安静休息，适当应用营养心肌药物，及时纠正水安静休息，适当应用营养心肌药物，及时纠正水安静休息，适当应用营养心肌药物，及时纠正水安静休息，适当应用营养心肌药物，及时纠正水与电解质平衡紊乱。与电解质平衡紊乱。与电解质平衡紊乱。与电解质平衡紊乱。8预防措施预防措施1.1.1.1.询问病史：药物过敏史、家族史。询问病史：药物过敏史、家族史。询问病史：药物过敏史、家族史。询问病史：药物过敏史、家族史。2.2.2.2.合理用药合理用药合理用药合理用药（1 1 1 1）药物选择：）药物选择：）药物选择：）药物选择：疗效好，心脏毒副作作小的药物疗效好，心脏毒副作作小的药物疗效好，心脏毒副作作小的药物疗效好，心脏毒副作作小的药物减少不必要的联合用药减少不必要的联合用药减少不必要的联合用药减少不必要的联合用药能口服，尽可能不注射能口服，尽可能不注射能口服，尽可能不注射能口服，尽可能不注射严格掌握用药适应证，对特殊人群用药应慎重，严格掌握用药适应证，对特殊人群用药应慎重，严格掌握用药适应证，对特殊人群用药应慎重，严格掌握用药适应证，对特殊人群用药应慎重，宜从小剂量开始。宜从小剂量开始。宜从小剂量开始。宜从小剂量开始。（2 2 2 2）药物应用）药物应用）药物应用）药物应用避免滥用、误用，滴速过快、浓度过避免滥用、误用，滴速过快、浓度过避免滥用、误用，滴速过快、浓度过避免滥用、误用，滴速过快、浓度过高高高高避免不合理配伍增加毒性避免不合理配伍增加毒性避免不合理配伍增加毒性避免不合理配伍增加毒性有潜在心血管毒有潜在心血管毒有潜在心血管毒有潜在心血管毒性药物严格控制剂理、疗程性药物严格控制剂理、疗程性药物严格控制剂理、疗程性药物严格控制剂理、疗程撤药时逐渐减量撤药时逐渐减量撤药时逐渐减量撤药时逐渐减量（3 3 3 3）用药监护）用药监护）用药监护）用药监护 血压、心率、心电图等血压、心率、心电图等血压、心率、心电图等血压、心率、心电图等（4 4 4 4）宣传管理）宣传管理）宣传管理）宣传管理 正确认识，自我监护正确认识，自我监护正确认识，自我监护正确认识，自我监护10频率异常频率异常节律异常节律异常起源异常起源异常传导速度异常传导速度异常激动顺序异常激动顺序异常心脏冲动心脏冲动窦房结窦房结1113（二）易感因素（二）易感因素（二）易感因素（二）易感因素 1.1.潜在的心律不齐潜在的心律不齐潜在的心律不齐潜在的心律不齐（情绪激动）（情绪激动）（情绪激动）（情绪激动）2.2.心功能不全心功能不全心功能不全心功能不全 3.3.电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱（KK+）低钾增加洋地黄诱发后电位，）低钾增加洋地黄诱发后电位，）低钾增加洋地黄诱发后电位，）低钾增加洋地黄诱发后电位，增强心脏毒性。高钾增加奎尼丁引起的除极化和传增强心脏毒性。高钾增加奎尼丁引起的除极化和传增强心脏毒性。高钾增加奎尼丁引起的除极化和传增强心脏毒性。高钾增加奎尼丁引起的除极化和传导抑制，诱发心律失常。导抑制，诱发心律失常。导抑制，诱发心律失常。导抑制，诱发心律失常。4.4.抗电律失常药物血浆水平过高抗电律失常药物血浆水平过高抗电律失常药物血浆水平过高抗电律失常药物血浆水平过高 5.5.肝肾疾病肝肾疾病肝肾疾病肝肾疾病 6.6.心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血 药物分布不均，心肌电生理发生不元、药物分布不均，心肌电生理发生不元、药物分布不均，心肌电生理发生不元、药物分布不均，心肌电生理发生不元、均衡变化，诱发心律失常。均衡变化，诱发心律失常。均衡变化，诱发心律失常。均衡变化，诱发心律失常。15 2.抗肿瘤药抗肿瘤药 阿霉素阿霉素、柔红霉素柔红霉素等抗肿瘤药具有心脏毒等抗肿瘤药具有心脏毒性，诱发心肌损害，导致心律失常。主要表现性，诱发心肌损害，导致心律失常。主要表现为短暂的心电图异常，包括室上性心动过速、为短暂的心电图异常，包括室上性心动过速、室性期前收缩等。室性期前收缩等。3.抗菌药抗菌药 青霉素、链霉素、头孢拉定、头孢哌酮、青霉素、链霉素、头孢拉定、头孢哌酮、红霉素、氟喹诺酮类药物等。红霉素、氟喹诺酮类药物等。16希氏束分叉以下部位的心肌提前激动，是心室希氏束分叉以下部位的心肌提前激动，是心室提前除极引起的心律失常提前除极引起的心律失常18 6.抗精神病药和抗抑郁药抗精神病药和抗抑郁药 抗精神病药抗精神病药如氟哌啶醇、碳酸锂、氯丙嗪、如氟哌啶醇、碳酸锂、氯丙嗪、氯氮平等，大剂量可致心律失常，停药后可逐氯氮平等，大剂量可致心律失常，停药后可逐渐恢复正常。渐恢复正常。三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药能干扰正常的心率、心律能干扰正常的心率、心律及传导，致房室或束支传导阻滞，也可引起室及传导，致房室或束支传导阻滞，也可引起室性期前收缩、室性心动过速或室颤。性期前收缩、室性心动过速或室颤。7、其它、其它 洋地黄类、呋塞米、螺内酯、西米替丁、氨洋地黄类、呋塞米、螺内酯、西米替丁、氨茶碱等。茶碱等。19 （四）（四）预防原则预防原则 （1）充分了解各种药物的作用特点及可能）充分了解各种药物的作用特点及可能的不良反应，的不良反应，对症下药对症下药，严格掌握药物的用法，严格掌握药物的用法用量，出现不良反应立即停药并对症治疗。用量，出现不良反应立即停药并对症治疗。（2）用药前尽可能）用药前尽可能纠正易发生心律失常的纠正易发生心律失常的危险因素危险因素如心肌缺血、缺氧、低血压、心功能如心肌缺血、缺氧、低血压、心功能不全、电解质紊乱（尤其是低钾、低镁和低钙）不全、电解质紊乱（尤其是低钾、低镁和低钙）及酸中毒等；及酸中毒等；20 （3）静脉使用抗心律失常药时）静脉使用抗心律失常药时注意心电监注意心电监护护，特别是并发心动过缓、传导阻滞和间期延，特别是并发心动过缓、传导阻滞和间期延长者尤应谨慎；长者尤应谨慎；（4）预防性使用预防性使用利多卡因可以预防气管插利多卡因可以预防气管插管引起的心血管反应及心律失常。管引起的心血管反应及心律失常。（5）根据患者性别、年龄、病情尤其心功）根据患者性别、年龄、病情尤其心功能状况，能状况，制定个体化用药方案制定个体化用药方案。21 二、药源性心力衰竭二、药源性心力衰竭 药源性心力衰竭药源性心力衰竭（drug-induced heart failure，DIHF）指药物直接或间接作用于心指药物直接或间接作用于心脏，引起心肌收缩力减弱、前后负荷增加、脏，引起心肌收缩力减弱、前后负荷增加、组织对供血的需要增加或心功能不良，导致组织对供血的需要增加或心功能不良，导致心功能失代偿、心排出量减少，外周组织灌心功能失代偿、心排出量减少，外周组织灌注不足，无法满足机体组织代谢需要而产生注不足，无法满足机体组织代谢需要而产生的综合征。的综合征。22各种致病因素各种致病因素 心肌收缩和（或）舒张功能障碍心肌收缩和（或）舒张功能障碍 心泵功能降低心泵功能降低 心输出量减少心输出量减少 不能满足机体组织代谢需要不能满足机体组织代谢需要伴有肺循环和伴有肺循环和(或或)体循环淤血体循环淤血n n常是各种病因所致心血管疾病的常是各种病因所致心血管疾病的终末阶段终末阶段心心力力衰衰竭竭24（一）临床特点（一）临床特点（一）临床特点（一）临床特点 发病急骤，进展较快，死亡率高；亦有临床症状不发病急骤，进展较快，死亡率高；亦有临床症状不发病急骤，进展较快，死亡率高；亦有临床症状不发病急骤，进展较快，死亡率高；亦有临床症状不明显，必须做心功能检查才发现心功能受损者。明显，必须做心功能检查才发现心功能受损者。明显，必须做心功能检查才发现心功能受损者。明显，必须做心功能检查才发现心功能受损者。（二）发病机制（二）发病机制（二）发病机制（二）发病机制 抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力：受体阻滞剂、钙拮抗剂、抗心受体阻滞剂、钙拮抗剂、抗心受体阻滞剂、钙拮抗剂、抗心受体阻滞剂、钙拮抗剂、抗心律失常药等。律失常药等。律失常药等。律失常药等。对心肌有毒性作用对心肌有毒性作用对心肌有毒性作用对心肌有毒性作用：心肌受损，心电不稳，引起严：心肌受损，心电不稳，引起严：心肌受损，心电不稳，引起严：心肌受损，心电不稳，引起严重的室性心律失常、室颤等，使心脏暂停排血或排血重的室性心律失常、室颤等，使心脏暂停排血或排血重的室性心律失常、室颤等，使心脏暂停排血或排血重的室性心律失常、室颤等，使心脏暂停排血或排血量显著下降，导致急性心功能不全。量显著下降，导致急性心功能不全。量显著下降，导致急性心功能不全。量显著下降，导致急性心功能不全。短期内快速输入高渗性利尿剂或液体短期内快速输入高渗性利尿剂或液体短期内快速输入高渗性利尿剂或液体短期内快速输入高渗性利尿剂或液体：容量负荷过：容量负荷过：容量负荷过：容量负荷过重导致心排血量下降，诱发急性心功能不全。某些药重导致心排血量下降，诱发急性心功能不全。某些药重导致心排血量下降，诱发急性心功能不全。某些药重导致心排血量下降，诱发急性心功能不全。某些药物可引起水钠潴留，加重心衰。物可引起水钠潴留，加重心衰。物可引起水钠潴留，加重心衰。物可引起水钠潴留，加重心衰。特异体质特异体质特异体质特异体质：药物产生变态反应，释放组胺、血小板：药物产生变态反应，释放组胺、血小板：药物产生变态反应，释放组胺、血小板：药物产生变态反应，释放组胺、血小板激活因子可导致组织细胞水肿，引起急性心功能不全。激活因子可导致组织细胞水肿，引起急性心功能不全。激活因子可导致组织细胞水肿，引起急性心功能不全。激活因子可导致组织细胞水肿，引起急性心功能不全。25（三）致心衰药物（三）致心衰药物 1.抗心律失常药抗心律失常药 多发生于原有心脏病患者，表现急性左心多发生于原有心脏病患者，表现急性左心衰或充血性心力衰竭。衰或充血性心力衰竭。其他可引起心肌缺血、过敏性心肌炎或急其他可引起心肌缺血、过敏性心肌炎或急性过敏性心包炎的药物也可引起心衰。性过敏性心包炎的药物也可引起心衰。26 胺碘酮胺碘酮（类抗心律失常药类抗心律失常药）减弱心肌收减弱心肌收缩力偶致心衰，当左室射血分数缩力偶致心衰，当左室射血分数30%时，发时，发生率为生率为15%。丙吡胺丙吡胺（广谱（广谱抗心律失常药）诱发充血性抗心律失常药）诱发充血性心力衰竭发生率心力衰竭发生率16%。普罗帕酮、钙通道阻滞剂、硝苯地平均有普罗帕酮、钙通道阻滞剂、硝苯地平均有导致心衰报道。导致心衰报道。28 4.拟交感药拟交感药 肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、间羟胺等大剂量或长期应用可致急多巴胺、间羟胺等大剂量或长期应用可致急性心衰，尤与茶碱合用更易。性心衰，尤与茶碱合用更易。5.抗精神失常药抗精神失常药 长期应用氯丙嗪、锂盐可致心衰；长期应用氯丙嗪、锂盐可致心衰；三环类抗抑郁药治疗量即可加剧原有心衰三环类抗抑郁药治疗量即可加剧原有心衰29（四）防治对策（四）防治对策 1.应用具有心脏毒性的药物要严密应用具有心脏毒性的药物要严密监测心监测心电图电图QRS波幅大小、心动周期、心脏射血分波幅大小、心动周期、心脏射血分数数等反应心功能的指标，一旦出现心衰症状等反应心功能的指标，一旦出现心衰症状应立即应立即停用可疑药物停用可疑药物，及时采取，及时采取强心、利尿强心、利尿措施，并及早措施，并及早处置影响心功能的原发病及电处置影响心功能的原发病及电解质紊乱解质紊乱。31 L-精氨酸精氨酸一次一次20g，平卧恒速，平卧恒速1h内滴完，可内滴完，可扩张血管、增加心输出量，缓解心衰症状；扩张血管、增加心输出量，缓解心衰症状；前列腺素前列腺素可迅速降低心脏负荷，对终末期可迅速降低心脏负荷，对终末期心衰特别有利；心衰特别有利；苯那苯那普利普利、洛沙坦洛沙坦等口服可较快增强心功等口服可较快增强心功能，保护心肌，降低心衰死亡率。能，保护心肌，降低心衰死亡率。32 4.对心肌退行性病变、严重心肌损伤、休克对心肌退行性病变、严重心肌损伤、休克等，应等，应禁用禁用受体阻滞药、普罗帕酮和硝苯地平受体阻滞药、普罗帕酮和硝苯地平等。等。33面对衰竭的心脏面对衰竭的心脏34利尿剂和血管扩张剂可以改善症状35正性肌力药物可以改善症状36神经内分泌抑制剂可以改善长期预后37 三、药源性心肌梗死三、药源性心肌梗死 药源性心肌梗死药源性心肌梗死（drug-induced myocardial infarction）是指由于药物的不良是指由于药物的不良反应，促使粥样硬化或正常的冠状动脉发生反应，促使粥样硬化或正常的冠状动脉发生痉挛性收缩、血栓形成，冠状血流量骤减，痉挛性收缩、血栓形成，冠状血流量骤减，而在心肌耗氧量又增加等情况下，使心肌产而在心肌耗氧量又增加等情况下，使心肌产生严重缺血性损伤到不可逆的坏死损害。生严重缺血性损伤到不可逆的坏死损害。3839（一）发病机制（一）发病机制 冠状动脉血栓形成（冠状动脉血栓形成（85%85%）：凡能引起冠脉内：凡能引起冠脉内膜损害，暴露内膜下胶原，促使血小板聚集与膜损害，暴露内膜下胶原，促使血小板聚集与释放，启动血栓形成的药物都可能发生。释放，启动血栓形成的药物都可能发生。冠状动脉痉挛（冠状动脉痉挛（10%10%）：冠脉管腔狭窄，且多：冠脉管腔狭窄，且多数合并血栓形成。数合并血栓形成。冠状动脉供血减少冠状动脉供血减少：凡引起休克和严重心律：凡引起休克和严重心律失常的药物有可能发生心肌梗死。失常的药物有可能发生心肌梗死。药物过敏反应药物过敏反应：过敏性休克，冠脉血流骤减，：过敏性休克，冠脉血流骤减，且可能损伤血管内皮，启动血栓形成。且可能损伤血管内皮，启动血栓形成。40（三）致病药物（三）致病药物（三）致病药物（三）致病药物 垂体后叶素、苯丙胺、阿托品、垂体后叶素、苯丙胺、阿托品、垂体后叶素、苯丙胺、阿托品、垂体后叶素、苯丙胺、阿托品、受体激动剂、受体激动剂、受体激动剂、受体激动剂、受体阻断剂、抗心律失常药、硝普钠、氯丙嗪、受体阻断剂、抗心律失常药、硝普钠、氯丙嗪、受体阻断剂、抗心律失常药、硝普钠、氯丙嗪、受体阻断剂、抗心律失常药、硝普钠、氯丙嗪、洋地黄、奎尼丁、双嘧达莫、某些抗癌药、吲哚美洋地黄、奎尼丁、双嘧达莫、某些抗癌药、吲哚美洋地黄、奎尼丁、双嘧达莫、某些抗癌药、吲哚美洋地黄、奎尼丁、双嘧达莫、某些抗癌药、吲哚美辛、口服避孕药等辛、口服避孕药等辛、口服避孕药等辛、口服避孕药等（四（四（四（四）治疗治疗治疗治疗 1 1、停药，按急性心梗进行治疗处理、停药，按急性心梗进行治疗处理、停药，按急性心梗进行治疗处理、停药，按急性心梗进行治疗处理 2 2、休息、吸氧、心电监测。、休息、吸氧、心电监测。、休息、吸氧、心电监测。、休息、吸氧、心电监测。3 3、解除疼痛、解除疼痛、解除疼痛、解除疼痛 4 4、血运重建、血运重建、血运重建、血运重建 5 5、心律失常、心衰、休克等并发症的处理、心律失常、心衰、休克等并发症的处理、心律失常、心衰、休克等并发症的处理、心律失常、心衰、休克等并发症的处理41四、药源性高血压四、药源性高血压四、药源性高血压四、药源性高血压 （一）表现：（一）表现：（一）表现：（一）表现：用药后出现高血压，或高血压患者在治用药后出现高血压，或高血压患者在治用药后出现高血压，或高血压患者在治用药后出现高血压，或高血压患者在治疗过程中血压进一步升高或出现反跳甚至发生高血疗过程中血压进一步升高或出现反跳甚至发生高血疗过程中血压进一步升高或出现反跳甚至发生高血疗过程中血压进一步升高或出现反跳甚至发生高血压危象。压危象。压危象。压危象。（二）致病药物（二）致病药物（二）致病药物（二）致病药物1 1、使心肌收缩力增强的药物、使心肌收缩力增强的药物、使心肌收缩力增强的药物、使心肌收缩力增强的药物 、受体激动剂：肾上腺素、去四肾上腺素、异受体激动剂：肾上腺素、去四肾上腺素、异受体激动剂：肾上腺素、去四肾上腺素、异受体激动剂：肾上腺素、去四肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、间羟胺等丙肾上腺素、多巴胺、间羟胺等丙肾上腺素、多巴胺、间羟胺等丙肾上腺素、多巴胺、间羟胺等2 2、加强重吸收的药物、加强重吸收的药物、加强重吸收的药物、加强重吸收的药物 皮质激素、解热镇痛药等皮质激素、解热镇痛药等皮质激素、解热镇痛药等皮质激素、解热镇痛药等3 3、阿片受体拮抗药、阿片受体拮抗药、阿片受体拮抗药、阿片受体拮抗药 纳洛酮：痛觉恢复，交感兴奋纳洛酮：痛觉恢复，交感兴奋纳洛酮：痛觉恢复，交感兴奋纳洛酮：痛觉恢复，交感兴奋42高血压高血压原因尚不完全清原因尚不完全清楚的血压升高楚的血压升高原发性高血压原发性高血压(95%)(95%)继发性高血压继发性高血压(5%)(5%)由某些疾病引起由某些疾病引起的血压升高的血压升高内分泌疾病内分泌疾病肾脏疾病肾脏疾病原发性醛固酮增多症、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、嗜铬皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤细胞瘤各种肾炎、肾动脉各种肾炎、肾动脉狭窄、糖尿病肾病狭窄、糖尿病肾病43高血压的标准：高血压的标准：收缩压收缩压收缩压收缩压（Systolic pressure Systolic pressure Systolic pressure Systolic pressure）140mmHg140mmHg140mmHg140mmHg和和和和/或或或或 舒张压舒张压舒张压舒张压（Diastolic pressure)90mmHgDiastolic pressure)90mmHgDiastolic pressure)90mmHgDiastolic pressure)90mmHg高血压的分级：高血压的分级：采用（采用（采用（采用（WHO/ISHWHO/ISHWHO/ISHWHO/ISH，1999199919991999年血压的定义和分类，见年血压的定义和分类，见年血压的定义和分类，见年血压的定义和分类，见表表表表1 1 1 1）44 表表表表3-2-3 3-2-3 中国高血压分类（中国高血压分类（中国高血压分类（中国高血压分类（20052005）类别类别类别类别 收缩压（收缩压（收缩压（收缩压（mmHg)mmHg)舒张压（舒张压（舒张压（舒张压（mmHg)mmHg)正常血压正常血压正常血压正常血压 120 120 和和和和 8080 正常高值正常高值正常高值正常高值 120120139 139 或或或或 80808989 高血压高血压高血压高血压 1 1级（级（级（级（轻度轻度轻度轻度）140140159 159 或或或或 90909999 亚组：临界高血压亚组：临界高血压亚组：临界高血压亚组：临界高血压 140140149 149 或或或或 90909494 2 2级（级（级（级（中度中度中度中度）160160179 179 或或或或 100100109109 3 3级（级（级（级（重度重度重度重度）180 180 或或或或 110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 140 和和和和 9090亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压 140140149 149 和和和和 9090注：必须以非药物状态下，二次或二次以上注：必须以非药物状态下，二次或二次以上非同日非同日多次重复血压测定所得平均值为依据多次重复血压测定所得平均值为依据 若收缩压与舒张压分属不同级别时，则以若收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准较高的分级为准。454 4、中枢兴奋药、中枢兴奋药、中枢兴奋药、中枢兴奋药 咖啡因、尼可刹米等咖啡因、尼可刹米等咖啡因、尼可刹米等咖啡因、尼可刹米等5 5、缩血管药、缩血管药、缩血管药、缩血管药 垂体后叶素、麦角新碱垂体后叶素、麦角新碱垂体后叶素、麦角新碱垂体后叶素、麦角新碱6 6、氯胺酮、氯胺酮、氯胺酮、氯胺酮 兴奋交感中枢兴奋交感中枢兴奋交感中枢兴奋交感中枢7 7、环孢素、环孢素、环孢素、环孢素 增加血管阻力，减少钠排出（儿童、肺移植）增加血管阻力，减少钠排出（儿童、肺移植）增加血管阻力，减少钠排出（儿童、肺移植）增加血管阻力，减少钠排出（儿童、肺移植）46（三）（三）药源性高血压的防治对策：药源性高血压的防治对策：（1）注意用药后的病情观察：）注意用药后的病情观察：尤其对患有心绞尤其对患有心绞痛、嗜铬细胞瘤、糖尿病、肾功能不全、心律痛、嗜铬细胞瘤、糖尿病、肾功能不全、心律失常及有过敏反应史、特异质反应史的患者更失常及有过敏反应史、特异质反应史的患者更应观察血压变化。应观察血压变化。若用药后血压不降反而增高，特别血压剧若用药后血压不降反而增高，特别血压剧烈升高而出现心绞痛时，就应考虑药源性高血烈升高而出现心绞痛时，就应考虑药源性高血压，要及时停用可疑致病药物。压，要及时停用可疑致病药物。47（2）注意联合用药：）注意联合用药：根据药物的作用机制不同，根据药物的作用机制不同，注意联合用药。注意联合用药。如用利血平或胍乙啶后，不宜再用拟肾如用利血平或胍乙啶后，不宜再用拟肾上腺素药，以防血压骤升；上腺素药，以防血压骤升；如三环类抗抑郁药与拟交感药联用，可如三环类抗抑郁药与拟交感药联用，可致高血压危象及心律失常。致高血压危象及心律失常。48（3）用药从小剂量开始：）用药从小剂量开始：疗效不明显时再逐渐疗效不明显时再逐渐增加剂量，并严密观察血压及心率变化，收缩增加剂量，并严密观察血压及心率变化，收缩压降低不宜过快、过多。压降低不宜过快、过多。（4）切忌骤然停药：）切忌骤然停药：要递减剂量，切忌骤然停要递减剂量，切忌骤然停药。一旦出现撤药综合征，首要治疗措施是恢药。一旦出现撤药综合征，首要治疗措施是恢复停用的药物，特别是可乐定，且剂量要超过复停用的药物，特别是可乐定，且剂量要超过原有水平。原有水平。49五五五五、药源性低血压、药源性低血压、药源性低血压、药源性低血压 应用药物后引起血压下降（低于应用药物后引起血压下降（低于应用药物后引起血压下降（低于应用药物后引起血压下降（低于90/60mmHg90/60mmHg），），），），并伴有头晕、乏力、嗜睡、精神不振、眩晕甚至出并伴有头晕、乏力、嗜睡、精神不振、眩晕甚至出并伴有头晕、乏力、嗜睡、精神不振、眩晕甚至出并伴有头晕、乏力、嗜睡、精神不振、眩晕甚至出现晕厥等临床症状，称为药源性低血压。现晕厥等临床症状，称为药源性低血压。现晕厥等临床症状，称为药源性低血压。现晕厥等临床症状，称为药源性低血压。（一）致病机制一）致病机制一）致病机制一）致病机制n n 周围血管扩张周围血管扩张周围血管扩张周围血管扩张n n 抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力n n 使有效循环血量减少使有效循环血量减少使有效循环血量减少使有效循环血量减少n n 阻断中枢神经系统阻断中枢神经系统阻断中枢神经系统阻断中枢神经系统n n 过敏反应过敏反应过敏反应过敏反应 微循环功能障碍、过敏性休克微循环功能障碍、过敏性休克微循环功能障碍、过敏性休克微循环功能障碍、过敏性休克50（二）二）致药源性低血压的药物：致药源性低血压的药物：1.血管扩张药（硝酸甘油、亚硝酸异戊酯、血管扩张药（硝酸甘油、亚硝酸异戊酯、硝普钠等）硝普钠等）2.抗心律失常药抗心律失常药（奎尼丁、利多卡因、普（奎尼丁、利多卡因、普罗帕酮、罗帕酮、受体阻断剂等）受体阻断剂等）3.镇静催眠镇静催眠药（药（地西泮、苯巴比妥类、苯地西泮、苯巴比妥类、苯妥英钠等）妥英钠等）4.抗生素（青霉素、链霉素、磺胺、头孢抗生素（青霉素、链霉素、磺胺、头孢菌素等）菌素等）5.利尿药利尿药 6.解热镇痛药解热镇痛药 发汗或过敏发汗或过敏51（三）三）三）三）药源性低血压的防治对策药源性低血压的防治对策药源性低血压的防治对策药源性低血压的防治对策 （1 1）严格了解病人的机能状态，权衡利弊，注意从小严格了解病人的机能状态，权衡利弊，注意从小严格了解病人的机能状态，权衡利弊，注意从小严格了解病人的机能状态，权衡利弊，注意从小剂量开始，逐渐加量，严密观察血压变化，出现低血剂量开始，逐渐加量，严密观察血压变化，出现低血剂量开始，逐渐加量，严密观察血压变化，出现低血剂量开始，逐渐加量，严密观察血压变化，出现低血压趋势时应及时减量或停药。压趋势时应及时减量或停药。压趋势时应及时减量或停药。压趋势时应及时减量或停药。（2 2）对易导致过敏的药物，应严格进行药物的过敏反对易导致过敏的药物，应严格进行药物的过敏反对易导致过敏的药物，应严格进行药物的过敏反对易导致过敏的药物，应严格进行药物的过敏反应试验，对过敏体质患者应尽量避免使用。应试验，对过敏体质患者应尽量避免使用。应试验，对过敏体质患者应尽量避免使用。应试验，对过敏体质患者应尽量避免使用。（3 3）对药源性低血压患者，应减少导致药源性低血压）对药源性低血压患者，应减少导致药源性低血压）对药源性低血压患者，应减少导致药源性低血压）对药源性低血压患者，应减少导致药源性低血压的药物用量或停药；持续低血压患者可酌情使用升压的药物用量或停药；持续低血压患者可酌情使用升压的药物用量或停药；持续低血压患者可酌情使用升压的药物用量或停药；持续低血压患者可酌情使用升压药物。药物。药物。药物。