造血干细胞移植基础知识(65p)课件.ppt

造血干细胞移植基础知识造血干细胞移植基础知识 血液科血液科 刘加军刘加军2008.102008.10造血干细胞移植概念造血干细胞移植概念l造血干细胞移植（造血干细胞移植（Hematopoietic Stem Hematopoietic Stem Cell Transplantation,HSCTCell Transplantation,HSCT）是指经过是指经过大剂量放化疗清除患者体内的异常（肿瘤、大剂量放化疗清除患者体内的异常（肿瘤、免疫）细胞后，将造血干细胞移植给患者，免疫）细胞后，将造血干细胞移植给患者，使患者恢复正常造血的一种治疗手段。使患者恢复正常造血的一种治疗手段。造血干细胞（造血干细胞（HSCHSC）的特点的特点1.具有向多系统分化的特点：具有向多系统分化的特点：红系红系 粒单系粒单系 巨核系巨核系 淋巴系淋巴系2.细胞表面标记：细胞表面标记：CD34阳性阳性HSCTHSCT的临床应用的临床应用l恶恶性血液病性血液病：如各种白血病等。：如各种白血病等。l非非恶恶性血液病性血液病：如再生障碍性贫血等。：如再生障碍性贫血等。l遗传遗传性疾病性疾病：如地中海贫血等。：如地中海贫血等。l自体免疫性疾病自体免疫性疾病：如：如SLESLE、系统性硬化。系统性硬化。l某些某些实实体瘤体瘤：如淋巴瘤、乳腺癌等。：如淋巴瘤、乳腺癌等。HSCHSC的分化模式图的分化模式图HSCHSC的来源的来源v骨髓中的造血干细胞骨髓中的造血干细胞v动员后的外周血干细胞动员后的外周血干细胞v脐血中的造血干细胞脐血中的造血干细胞v胎肝造血干细胞移植胎肝造血干细胞移植 HSCTHSCT的分类的分类根据干细胞来源分为：根据干细胞来源分为：v骨髓移植（骨髓移植（BMTBMT）:传统的移植方式，国外。传统的移植方式，国外。v外周血干细胞移植外周血干细胞移植(PBHSCT)PBHSCT):目前最常用。目前最常用。v脐血中的造血干细胞脐血中的造血干细胞(UCHSCTUCHSCT)：儿童多用。：儿童多用。v胎肝造血干细胞移植胎肝造血干细胞移植(FLHSCT FLHSCT)HSCTHSCT的分类的分类l根据移植方式：根据移植方式：1.1.自体移植（自体移植（Auto-HSCTAuto-HSCT）：）：多应用于淋巴多应用于淋巴瘤等，白血病较少，瘤等，白血病较少，GVHDGVHD少，易复发。少，易复发。2.2.异体移植（异体移植（Allo-HSCT Allo-HSCT）：）：最多用，根最多用，根治性，复发少，治性，复发少，GVHDGVHD等并发症多。等并发症多。HSCTHSCT的分类的分类l根据供者来源：根据供者来源：1.1.同胞供者同胞供者HSCTHSCT：患者的同胞供者，患者的同胞供者，HLAHLA相相和几率为和几率为1/41/4，临床最多用。，临床最多用。2.2.无血缘关系的无血缘关系的HSCTHSCT：通过骨髓库寻找供通过骨髓库寻找供者，者，HLAHLA相和几率为相和几率为1/5-101/5-10万。万。3.3.单倍体移植：患者与子女或父母之间的单倍体移植：患者与子女或父母之间的移植。移植。骨髓移植的疗效骨髓移植的疗效:国际移植登记处国际移植登记处AML Allo-BMT疗效疗效 供者供者 HLA相同同胞相同同胞 其他供者其他供者移植时病情移植时病情 CR1 C R22 CR1 CR22例数例数 3424 883 275 3723年生存率年生存率 60%2%40%4%43%7%32%6%ALL Allo-BMT疗效疗效 供者供者 HLA相同同胞相同同胞 其他供者其他供者移植时病情移植时病情 CR1 CR22 CR1 CR22例数例数 1549 1511 337 8443年生存率年生存率 60%2%40%4%43%7%32%6%HSCTHSCT的条件（的条件（2 2）饮饮食食：病病人人的的食食物物必必须须是是无无菌菌饮饮食食，一一般般做熟后高压做熟后高压3030分钟以上分钟以上。合适的供者：同胞或无血缘供者合适的供者：同胞或无血缘供者白血病患者须达到白血病患者须达到CRCR后后患者的经济条件：关键之关键患者的经济条件：关键之关键移植医师的资格和经验：关键移植医师的资格和经验：关键HSCTHSCT的条件的条件(3)(3)HLAHLA相符的供受者相符的供受者 Locus Recommendation HLA-A Yes,allele level HLA-B Yes,allele level HLA-C Yes,allele level HLA-DRB1 Yes,allele level HLA-DQA1 and B1HSCTHSCT的流程（的流程（2 2）受者入无菌室前的准备：各专科检查：口腔受者入无菌室前的准备：各专科检查：口腔科、科、耳鼻喉科、皮耳鼻喉科、皮肤肤科、科、精神精神科科等等，以，以评估身体状评估身体状况况，在，在最佳状时进行移植最佳状时进行移植。l如以后生育：国外较多，精子或卵子的储存如以后生育：国外较多，精子或卵子的储存。l中心中心静脉导管的植入（亦可在入室后）。静脉导管的植入（亦可在入室后）。l在在接接受受大大剂剂量量化化疗疗后后常常有有毛毛发发脱脱落落，因因此此，入入室前必须干净剃发室前必须干净剃发(眉毛、睫毛除外眉毛、睫毛除外)。HSCTHSCT的流程（的流程（3 3）l受者入室前胃肠预备：入室前口服各种受者入室前胃肠预备：入室前口服各种抗生素及抗真菌药物清除胃肠道细菌及抗生素及抗真菌药物清除胃肠道细菌及真菌，并一周前开始无菌饮食。真菌，并一周前开始无菌饮食。l入室后与供者入室后与供者“同步化同步化”,即接受各种不即接受各种不同的预处理方案后，于预计的时间输注同的预处理方案后，于预计的时间输注采集的干细胞液。采集的干细胞液。外周血干细胞移植外周血干细胞移植 外周血造血干细胞移植（外周血造血干细胞移植（PBSCTPBSCT），是指），是指应用来源于外周血液中的造血干细胞使接受应用来源于外周血液中的造血干细胞使接受超大剂量化超大剂量化/放疗的患者重建造血和免疫功放疗的患者重建造血和免疫功能的移植。除了干细胞来源不同外，其基本能的移植。除了干细胞来源不同外，其基本原理和程序与骨髓移植（原理和程序与骨髓移植（BMTBMT）完全相同。）完全相同。外周血干细胞的动员外周血干细胞的动员 干细胞的动员的概念：干细胞的动员的概念：化疗或细胞因子治疗后补充外周血中造干化疗或细胞因子治疗后补充外周血中造干细胞的临床过程称为干细胞动员。细胞的临床过程称为干细胞动员。临床上主要用于造血干细胞移植。临床上主要用于造血干细胞移植。影响干细胞动员因素影响干细胞动员因素l干细胞动员始于上世纪干细胞动员始于上世纪6060年代年代在稳定状态下人类外周血中存有很低在稳定状态下人类外周血中存有很低水平的干细胞（水平的干细胞（1 1左右）。左右）。应用稳定状态下的外周血，在自体、应用稳定状态下的外周血，在自体、同基因和异基因移植中，多数病例植同基因和异基因移植中，多数病例植入失败。入失败。影响干细胞动员因素影响干细胞动员因素l上世纪上世纪Welte等发现使用人类等发现使用人类G-CSF后，后，外周血外周血干细胞水平明显增加。干细胞水平明显增加。l目前在各种动员方案中均包含目前在各种动员方案中均包含G-CSFG-CSFl临床上临床上使用使用G-CSF已成为已成为标准的动员方标准的动员方案。案。干细胞归巢干细胞归巢l外周血干细胞迁移并再定居于骨髓的过外周血干细胞迁移并再定居于骨髓的过程称为归巢。移植后干细胞归巢是维持程称为归巢。移植后干细胞归巢是维持造血系统发展所必备的。造血系统发展所必备的。干细胞归巢和动员的调控干细胞归巢和动员的调控lSDF-1/CXCR4SDF-1/CXCR4是干细胞归巢和动员的关键是干细胞归巢和动员的关键调控者。调控者。lSDF-1SDF-1称为基质细胞衍生因子称为基质细胞衍生因子-1-1，CXCR4CXCR4是其受体，后者在干细胞表达。是其受体，后者在干细胞表达。l动员的干细胞动员的干细胞CXCR4CXCR4表达下降。表达下降。l干细胞归巢时其表面干细胞归巢时其表面CXCR4CXCR4表达升高。表达升高。G-CSF应用应用后机体的变化后机体的变化常用剂量：常用剂量：3 36 6ug/kg/ug/kg/日日,国外最多可国外最多可10-1510-15ug/kg/ug/kg/日日.在每次皮下注射在每次皮下注射G-CSF后的约后的约3-6小时，小时，有一有一CD34+细胞动员的高峰，这与细胞动员的高峰，这与G-CSF半衰期相平行。半衰期相平行。将来有可能的某些动员因子将来有可能的某些动员因子l替代的动员因子：替代的动员因子：SCFl新的药物：新的药物：长效长效G-CSF。AMD3100（抑制抑制SDF-1和其受体和其受体CXCR4结合结合）外周血造血干细胞的采集外周血造血干细胞的采集l采集时间：采集时间：应用应用G-CSF后的后的+4和和+5天外周血天外周血CD34+细胞达高峰。因此，多数的医院在临床细胞达高峰。因此，多数的医院在临床应用应用G-CSF后，第后，第4或第或第5天采集。天采集。外周血干细胞的采集外周血干细胞的采集采集方法：自动血细胞分离机（采集方法：自动血细胞分离机（Baxter Baxter CS-3000 CS-3000 和和COBE BCT-SpectraCOBE BCT-Spectra）采集时间：自肘静脉采集大约采集时间：自肘静脉采集大约3-43-4小时，循小时，循环约环约1000010000毫升左右的血液。毫升左右的血液。测定供者测定供者CD34CD34细胞水平：指导细胞水平：指导 PBSCPBSC采集采集更准确，更准确，CD34CD34细胞达到细胞达到20204040 106/L106/L时时开始开始PBSCPBSC单采。单采。外周血造血干细胞的采集外周血造血干细胞的采集干干细胞的细胞的采集数量：采集数量：1.至少至少3-6 108 个单核个单核细胞细胞/kg。2.至少至少2-4 106 CD34+细胞细胞/kg。干细胞干细胞采集后要尽快在采集后要尽快在24小时内静脉小时内静脉输注病人。输注病人。外周血造血干细胞移植后外周血造血干细胞移植后G-CSFG-CSF治疗治疗l治疗时间：治疗时间：l干细胞输注后当天或第二天干细胞输注后当天或第二天l常用剂量：常用剂量：l大多数医院：大多数医院：G-CSF 300ug，每日一次活每日一次活或二次，直到恢复造血重建（白细胞或二次，直到恢复造血重建（白细胞1 109/L）外周血造血干细胞移植后外周血造血干细胞移植后G-CSFG-CSF治疗治疗lG-CSFG-CSF作用作用1.1.促进造血干细胞的自我增殖促进造血干细胞的自我增殖2.2.促进促进粒细胞和单核细胞的分化成熟粒细胞和单核细胞的分化成熟3.促进机体免疫重建促进机体免疫重建4.增加体液免疫等功能增加体液免疫等功能外周血干细胞移植的优缺点外周血干细胞移植的优缺点造血及免疫功能重建或恢复快造血及免疫功能重建或恢复快【移植的移植的费用费用/效益之比优于骨髓移植？效益之比优于骨髓移植？】采集干细胞更安全采集干细胞更安全 受肿瘤细胞浸润或污染的机会较少受肿瘤细胞浸润或污染的机会较少 潜在的抗残留病作用潜在的抗残留病作用 外周血干细胞移植的优缺点外周血干细胞移植的优缺点1.移植物抗宿主病（移植物抗宿主病（GVHD）：）：cGVHD:2倍以上与倍以上与BMT比较比较 2.PBSCT中中T细胞多细胞多 3.造血功能的快速重建可减少感染造血功能的快速重建可减少感染的发生及严重程度，对的发生及严重程度，对GVHD有一有一定保护作用。定保护作用。脐血移植简介脐血移植简介 脐血移植是最近应用于临床的一种新的造血脐血移植是最近应用于临床的一种新的造血干细胞移植方法。由于脐血免疫细胞不成熟，干细胞移植方法。由于脐血免疫细胞不成熟，因此对因此对HLA匹配要求较低，为临床应用提供可匹配要求较低，为临床应用提供可用造血干细胞来源。但由于脐血中造血干细胞用造血干细胞来源。但由于脐血中造血干细胞数量有限，目前脐血移植主要应用于体重小于数量有限，目前脐血移植主要应用于体重小于40kg的儿童患者。脐血移植主要特点为造血恢的儿童患者。脐血移植主要特点为造血恢复缓慢，尤其是血小板恢复正常水平需要复缓慢，尤其是血小板恢复正常水平需要36个月，个月，GVHD的发生率低。儿童脐血移植临床的发生率低。儿童脐血移植临床疗效与骨髓移植相同。疗效与骨髓移植相同。脐血干细胞移植的优势脐血干细胞移植的优势1.1.脐血移植脐血移植GVHDGVHD的发生率明显较骨髓移植低；的发生率明显较骨髓移植低；2.2.非亲缘脐血移植对非亲缘脐血移植对HLAHLA配型的要求相对配型的要求相对较低；可进行较低；可进行1 13 3个位点不合的移植，故个位点不合的移植，故与骨髓相比，其潜在的供者更多与骨髓相比，其潜在的供者更多3.3.脐血采集方便，来源丰富。脐血采集方便，来源丰富。脐血移植的缺点：脐血移植的缺点：v脐血中的细胞数目有限，因此对脐血中的细胞数目有限，因此对 成人应用受限；成人应用受限；v植入延迟，免疫恢复时间也较长植入延迟，免疫恢复时间也较长。HSCT的预处理方案的预处理方案预处理的目的预处理的目的1.免疫摧毁免疫摧毁2.彻底清除瘤细胞彻底清除瘤细胞3.腾空骨髓腾空骨髓预处理的方法预处理的方法常用方案举例常用方案举例:1.1.TBI (8-12Gy;TBI (8-12Gy;分分3 3天天/1/1天照射天照射)+CY(60mg/kg,2)+CY(60mg/kg,2天天)2.BuCy2.BuCy方案：方案：Bu 4mg/kg/Bu 4mg/kg/日日44天，天，60mg/kg/60mg/kg/日日22天天举例：异基因外周血干细胞移植计划表举例：异基因外周血干细胞移植计划表14/1121/11：无菌饮食、泰利必妥、无菌饮食、泰利必妥、SMZco、无环鸟苷。无环鸟苷。22/1125/11（7d4d）：）：开始预处理，白舒非开始预处理，白舒非54mg Q6h IVdrip4天，使用前予康泉、地米、洛赛克预防呕吐。予丹参、天，使用前予康泉、地米、洛赛克预防呕吐。予丹参、TAD、阿波莫斯等护肝、预防阿波莫斯等护肝、预防VOD，入室前泰能入室前泰能1g Q8h2d。24/11（4d）：供者开始用供者开始用G-CSF,300ug IH,共共5天。天。25/11（4d）：受者上午药浴入层流室，锁穿置管。受者上午药浴入层流室，锁穿置管。26/1127/11（3d2d）：）：开始开始CTX 3000mg/d，共，共2天。化疗前天。化疗前予康泉、地米、洛赛克。并予水化、碱化尿液、予康泉、地米、洛赛克。并予水化、碱化尿液、MESNA。开始开始ATG 300mg/天天，维持维持1216小时，共小时，共3天（天（3d1d），），初次使用初次使用予予ATG 10mg于于100ml NS滴注滴注1小时。小时。28/11（1d）：开始予环孢素开始予环孢素A（250mg/d，持续持续24小时静脉滴注）小时静脉滴注）预防预防GVHD，丙球丙球5g qod。29/1130/11（0d）：）：输注干细胞，输注干细胞，G-CSF 300ug/日。日。举例：举例：Allo-PBSCT 日程表日程表 9/5 （周三）8d 上午入层流室，经皮深静脉插管（PICC）。10/5 （周四）7d 开始预处理，白消安：55mg，PO，Q6h。11/5 （周五）6d 白消安：55mg，PO，Q6h。12/5 （周六）5d 白消安：55mg，PO，Q6h。供者干细胞动员：供者干细胞动员：G-CSF 250ug，IH，4：00 PM。13/5 （周日）周日）4d 白消安：55mg，PO，Q6h。供者：供者：G-CSF300ug，IH，8：00 PM。14/5 （周一）周一）3d CTX：3000mg，Ivdrip。Mesna预防出血性膀胱炎。供者：供者：G-CSF 300ug，IH，8：00 AM。15/5 （周二）周二）2d CTX：3000mg，Ivdrip。Mesna预防出血性膀胱炎。供者：供者：G-CSF 300ug，IH,8：00 AM。16/5 （周三）周三）1d CSA：150mg Ivdrip，Qd，持续24小时aGVHD。供者：供者：G-CSF 300ug，IH,8：00 AM。17/5（周四）周四）0d 上午上午8 8AMAM第一次采集供者外周血干细胞，患者第一次采集供者外周血干细胞，患者输注。输注。输注后输注后G-CSF 300ug，Qd（或或Bid）。）。18/5 （周五）1d 上午上午8 8AMAM采集供者外周血干细胞，第二次输注采集供者外周血干细胞，第二次输注。移植的并发症及其防治移植的并发症及其防治 一、消化道反应和处理一、消化道反应和处理1.恶心、呕吐。恶心、呕吐。5-羟色胺受体拮抗剂羟色胺受体拮抗剂2.口腔粘膜炎及溃疡。漱口，口腔粘膜炎及溃疡。漱口，VB6，碘甘油等碘甘油等3.腹泻。止泻药数日即愈。腹泻。止泻药数日即愈。二、出血性膀胱炎二、出血性膀胱炎1.诊断：临床症状为血尿伴尿痛、尿急等诊断：临床症状为血尿伴尿痛、尿急等刺激症状，尿细菌及真菌培养阴性。刺激症状，尿细菌及真菌培养阴性。2.预防：预防：CY后美安解救；水化、碱化后美安解救；水化、碱化3.治疗：水化、碱化；膀胱冲洗；严重者治疗：水化、碱化；膀胱冲洗；严重者切除膀胱切除膀胱三、间质性肺炎三、间质性肺炎1.诊断：临床症状为干咳，呼吸困难，低诊断：临床症状为干咳，呼吸困难，低氧血症。胸片可见双侧对称性广泛肺浸氧血症。胸片可见双侧对称性广泛肺浸润。润。2.治疗：大剂量皮质激素治疗：大剂量皮质激素四、肝静脉阻塞综合症四、肝静脉阻塞综合症1.诊断：血胆红素诊断：血胆红素2mg/dl，再加上以下，再加上以下3项中的项中的2项：（项：（1）肝大且常为疼痛性）肝大且常为疼痛性,（2）腹水）腹水,（3）体重增加）体重增加5%以上。以上。2.预防：小剂量肝素或者前列腺素预防：小剂量肝素或者前列腺素E（20ug,bid,-8d+28d）3.治疗：组织纤溶酶原激活剂治疗：组织纤溶酶原激活剂（rtPA）50mg/日日，连用，连用4天；对症：利天；对症：利尿，止痛尿，止痛五、感染五、感染1.细菌感染：病原菌的查找和治疗原则细菌感染：病原菌的查找和治疗原则2.真菌感染：深部真菌病真菌感染：深部真菌病3.病毒感染：病毒感染：HSV,CMV【预防和治疗：伐预防和治疗：伐昔洛韦，更昔洛韦昔洛韦，更昔洛韦】六、血液系统改变六、血液系统改变1.白细胞减少：感染白细胞减少：感染2.血小板减少：出血血小板减少：出血3.红细胞减少：贫血红细胞减少：贫血七、其它七、其它1.Bu引起震颤乃至癫痫样发作引起震颤乃至癫痫样发作，服用抗癫，服用抗癫痫药如苯妥英钠痫药如苯妥英钠 预防。预防。2.TBI时可出现腮腺肿大及一过性胰腺炎，时可出现腮腺肿大及一过性胰腺炎，TBI前给前给510mg地塞米松有减轻放疗反地塞米松有减轻放疗反应的作用应的作用 3.脱发脱发 八、远期并发症八、远期并发症1.晶状体受损：白内障晶状体受损：白内障2.甲状腺受损：甲减甲状腺受损：甲减3.儿童生长发育迟缓儿童生长发育迟缓4.继发肿瘤继发肿瘤移植物抗宿主病移植物抗宿主病(GVHD)l发生机制发生机制:抑制物抑制物(干细胞液干细胞液)中含有免疫细胞中含有免疫细胞,在在不同的时期可以攻击宿主的组织或器官，不同的时期可以攻击宿主的组织或器官，尤其是肝脏、胃肠道、皮肤等，称作尤其是肝脏、胃肠道、皮肤等，称作GVHDGVHD，是引起移植死亡的主要原因之一。是引起移植死亡的主要原因之一。GVHD分类分类超急性超急性GVHD:+10d以内发生的以内发生的GVHD急性急性GVHD:+100d以内发生的以内发生的GVHD慢性慢性GVHD:+100d以外发生的以外发生的GVHD 急性GVHD的器官受损严重度 严重度 皮肤（体表%）肝（胆红素/dl）肠（腹泻ml/d）1+皮疹500ml或持续恶心 2+皮疹2550%36mg 1000ml 3+皮疹50%615mg 1500ml 4+全身皮疹伴大疱 15mg 严重腹泻，腹痛肠梗阻急性急性GVHD的严重度的严重度 分级 器官损伤严重度 皮肤 肝 肠 12+0 0 3+或1+或1+3+或23+或23+4+或4+或4+急性急性GVHD的预防的预防1.CsA联合短疗程联合短疗程MTX2.MMF:+14d 1.5g,bid3.FK506:4.甲强龙：甲强龙：120mg,3d;80;405.CD25单抗单抗:赛尼派赛尼派1mg/kg；+1，+7，+14，+21急性急性GVHD的治疗的治疗1.甲强龙：甲强龙：2mg/kg2.MMF,FK506 二线二线3.CsA,ATG4.丙球丙球慢性慢性GVHD 临床表现：类似硬皮病、干燥综合征、临床表现：类似硬皮病、干燥综合征、系统性红斑狼疮、原发性胆汁性肝硬化、系统性红斑狼疮、原发性胆汁性肝硬化、扁平苔藓和嗜酸性肌膜炎。各脏器受累扁平苔藓和嗜酸性肌膜炎。各脏器受累的频率以皮肤最高；其次是肝脏和口腔，的频率以皮肤最高；其次是肝脏和口腔，约约70%；半数患者有眼部病变；其他依；半数患者有眼部病变；其他依次为肠、肌膜、肺、食道、浆膜等；有次为肠、肌膜、肺、食道、浆膜等；有些患者血小板减少。些患者血小板减少。慢性慢性GVHD的治疗的治疗1.CsA和强的松和强的松1mg/kg2.甲强龙：甲强龙：2mg/kg3.MMF和和FK5064.对症、支持对症、支持移植成功移植成功l1.患者的患者的HLA表型全部为供者表型。表型全部为供者表型。l2.外周血像恢复。外周血像恢复。l3.骨髓增生活跃，各系增生正常。骨髓增生活跃，各系增生正常。l4.免疫功能正常，免疫细胞（免疫功能正常，免疫细胞（T、B）比比例正常。例正常。移植失败移植失败1.诊断：干细胞输注诊断：干细胞输注28d以后（常以后（常2月左右）月左右）ANC0.5*109/L or WBC1.*109/L.2.挽救措施挽救措施：二次移植；细胞因子二次移植；细胞因子移植死亡原因移植死亡原因l各种各种GVHD,GVHD,感染感染,VOD,CMVVOD,CMV肺炎等。肺炎等。l骨髓干细胞植入骨髓干细胞植入(归巢归巢)后造血重建失败。后造血重建失败。盡人事盡人事 ，聽天命聽天命。l造血重建造血重建+免疫系统恢复免疫系统恢复=大功告成大功告成！諸法皆空，自由自在諸法皆空，自由自在。