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更多医学精品尽在医学吧从FDA 解除他汀肝脏监测的报告再看他汀安全性吉林大学中日联谊医院心内科杨萍2012 FDA解除他汀常规检测肝功能的限制指出他汀肝脏安全无需顾虑n服用他汀的病人无需再常规周期性检测肝功n他汀引起的肝损害罕见且不可预测，肝酶监测对于发现和预防罕见的副反应没有意义声明中主要部分 患者须知信息 医疗专业人事的须知信息 FDA解除他汀肝脏安全性后顾之忧的证据支持 他汀增加新发糖尿病风险解读 药物相互作用医疗专业人事的须知信息 医疗专业人事在他汀类药物治疗之前以及临床治疗所要求时进行肝酶检测。如果出现严重的肝损伤以及临床症状，高胆红素血症或者黄疸病，应该停止治疗。如果另外可以解释此现象的病因学没有找到，他汀类药物就不能再启动。他汀类药物相关的识别障碍很少有过报道。这些报道一般都不严重并且在中断他汀类药物后是可逆的。（症状开始从一天到一年不等，持续期平均为3周）。他汀类药物有升高HbA1c的报道。FDA解除他汀肝脏安全性后顾之忧的证据支持 美国脂质协会（NLA）对他汀肝脏安全性的评估 GREACE-肝功能亚组 临床数据分析孤立性肝源性转氨酶升高 肝脏损害美国脂质学会(NLA)他汀安全性评估工作组：“只有转氨酶升高，而无胆红素升高时，不代表患者有急慢性肝损伤的证据或组织学证据。某些患者使用他汀治疗引起转氨酶升高原因不明，可能为肝细胞内胆固醇水平降低的药代动力学效应。”肝酶升高不是肝脏功能受损的指标，胆红素升高更有意义，临床中更应关注胆红素水平Cohen DE,et al.Am J Cardiol.2006;97(8A):77C-81C.无证据显示升高的转氨酶水平与肝损伤有关 应重新审视接受目前任一市售他汀治疗的患者常规监测肝脏生物学指标的要求2006年NLA肝脏专家小组的结论和建议Cohen DE,et al.Am J Cardiol.2006;97(8A):77C-81C.入选患者(n=437)CHD+轻中度肝功能不全n ALT或AST升高3ULNn 主要为非酒精性脂肪肝(NAFLD,超声确诊)n 除外酒精滥用、乙肝、丙肝、威尔森氏病、自身免疫性肝病等引起的肝功能异常他汀（主要是阿托伐他汀）N=227未给予他汀治疗N=210治疗3年n 主要终点：任意心血管事件，包括全因死亡、CHD死亡、非致死性MI、血管重建、UA、充血性心衰、卒中n 次要终点：他汀对肝酶异常患者的肝功能和eGFR的影响GREACE肝功能亚组分析:探索他汀在肝酶轻度升高患者中的安全性 Athyros VG,et al.Lancet.2010;376:19161922阿托伐他汀显著改善轻中度肝损伤患者的肝功能月0 6 12 18 24 30 36月-谷氨酰转移谷丙转氨酶谷草转氨酶与基线相比，三组P0.0001阿托伐他汀治疗组(n=227)他汀未治疗(n=210)月P=0.003P=0.01P=0.001 Athyros VG,et al.Lancet.2010;376:19161922小结 单纯转氨酶升高肝脏损害，胆红素升高更有意义 他汀治疗引起的肝酶升高预后良好 他汀用于轻中度肝损伤患者有助于改善其肝功能2012年2月，FDA批准“长期服用他汀治疗的患者无需常规监测肝功能”从此，肝脏安全性不再是他汀治疗的担忧FDA解除他汀常规检测肝酶限制同时声明他汀治疗增加新发糖尿病风险 FDA将他汀增加血糖和HbA1c水平写进了他汀类药物产品说明书 FDA声明认为：他汀增加新发糖尿病是他汀类效应，与他汀降脂疗效和他汀种类无关 FDA声明再次强调“他汀的心血管获益远远超过这些微小的风险”我们应如何看待？他汀治疗心血管获益新发糖尿病风险255例患者使用他汀治疗4年新发糖尿病1例LDL-C每降低1mmol/L，主要冠脉事件减少5.4例主要冠脉事件：CHD死亡和非致死性MISattar N,et al.Lancet.2010;375(9716):735-742如果加上卒中和血管重建，他汀治疗的心血管获益将更多小结 他汀治疗轻微增加新发糖尿病，但无论是绝对值还是相对于冠脉事件的降低，新发糖尿病风险的增加都很低 临床实践中，对于心血管风险中危或高危患者，无需改变现有他汀治疗策略Sattar N,et al.Lancet.2010;375(9716):735-742管理他汀肌肉安全性：美国FDA 给出的洛伐他汀使用限制服用下列药物时不要使用洛伐他汀:服用下列药物时避免使用洛伐他汀 伊曲康唑 酮康唑 乙琥红霉素 甲基红霉素 泊沙康唑 博赛泼维 特拉匹韦 泰利霉素 HIV蛋白酶抑制剂 奈法唑酮服用下列药物时使用洛伐他汀不要超过20mg 环孢霉素 A 吉非贝齐服用下列药物时使用洛伐他汀不要超过40mg 达那唑 地尔硫卓 维拉帕米 胺碘酮趋利避害，大医精诚临床应选择疗效明确，无安全性顾虑的他汀在我们日常工作中，应注意不要在没有任何充分的证据证实其正确性之前就应用某种治疗措施。如果从来没有研究过的一类人群，就绝对不能假设他们会和其他治疗措施的人群一样获益。前ACC主席StevenNissen医生的首要职责是做好患者的守护神，除了为患者开出各种化验、检查、药品外，更要审慎的权衡每种治疗手段的获益与风险，特别是一种治疗措施的有效性和安全性尚缺乏足够证据时。前ACC主席JamesT.Dove他汀相关肝损害药学监护点(一)治疗前:常规检测肝功能 治疗中:询问患者是否有症状 乏力不适 乏力不适 黄疸 黄疸 肝脏肿大 肝脏肿大 嗜睡 嗜睡 若出现上述症状 若出现上述症状,应及时告知药师或医师 应及时告知药师或医师已有肝脏疾病患者应限制他汀使用吗?禁忌症:失代偿性肝硬化,急性肝功能衰竭谨慎使用:代偿性肝硬化,慢性肝病,非酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝炎患者,代偿期肝硬化患者可以安全的接收他汀治疗(美国国家脂质协会他汀安全性工作组报告2006)转氨酶升高(1-3倍ULN),是否需加用保肝药?目前尚有争议 一般认为无需联用 也有认为联用保肝药有助于医患沟通和减少医疗纠纷他汀类药物的不良反应(二)-肌毒性v 他汀类药物最严重的不良反应是肌病v 表现：为肌痛或肌无力，并伴有肌酸磷酸激酶升高至正常上限的10倍以上，也可有发热和全身不适的症状，并可测得增高的血清他汀类药物浓度；v发生率:肌肉症状2-5%,横纹肌溶解1/百万(FDA)且与剂量相关;临床常用的他汀发生严重肌病的比例相当少v 危害：肌病未能及时被发现，仍旧继续用药，则可能导致横纹肌溶解和急性肾功能衰竭；肌肉症状的定义1.Pasternak R et al.Circulation 2002;106:1024282.Ucar M et al.Drug Saf 2000;22:44157疾病 定义肌病 肌肉的任何疾病肌痛 肌肉疼痛或疲软不伴CK升高肌炎 有肌肉症状伴CK升高肌溶解 有肌肉症状伴CK显著升高(以超过正常值上限10倍以上，并伴肌酐升高为典型)关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议他汀类药物应避免使用或减少剂量：高龄（尤其80岁以上老人），女性更高危 瘦弱体型 多系统疾病（如慢性肝、肾功能不全、尤其是糖尿病肾病）合并应用多种药物 严重感染、休克或围手术期 合并应用以下药物：贝特类药物（尤其是吉非贝齐）、环孢霉素、大环内酯类抗生素、维拉帕米、胺碘酮、酗酒（肌病的独立危险因素）、西柚汁、抗真菌药。肌病病史或家族史谢 谢！更多医学精品尽在医学吧