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2010 中国急性心衰诊疗指南分享 急性心力衰竭2010 诊疗指南急性心力衰竭（AHF）来势凶猛，以呼吸困难为主要表现，是心血管疾患住院死亡主要疾病。住院死亡率：12%;1 年死亡率：40%2005 ESC 首次公布急性心力衰竭诊疗指南2008 ESC 急慢性心力衰竭诊疗指南2010 中国急性心力衰竭诊疗指南AHF 诊断流程1.2 辅助检查 ECG：心率 心律、传导、供血状况 异常心电图对心力衰竭预测价值 不大，但完全正常心电图，心力 衰竭的可能性很小。Xray:心脏结构 肺淤血 肺部感染 治疗效果评价 1.3 动脉血气分析：判断氧和（PO2）肺通气（PCO2）；酸碱平衡；1.4 血浆B 型尿钠肽：（BNP）：BNP 是AHF的快速诊断方法，可与呼吸困难鉴别。推荐诊断基线是：NT-pro-BNP400pg/ml 或BNP100pg/ml.动脉血气分析：判断氧合 Po2；肺通气Pco2；酸碱平衡。血浆B 型尿钠肽：BNP 是AHF的快速诊断方法。可与呼吸衰竭鉴别。推荐的诊断基线为：NT-proBNP400pg/ml;或BNP100pg/ml.BNP500ng/ml,心衰可能性极大，阳性预测值达90%。BNP100ng/ml,心衰的可能性极小。预测值90%。A H F 的常规检查评估 项 目 检查选择 血常规 尿常规 I NR D 一 二聚体 N a，K，尿素氮，血 肌酐 CK MB TNT I TNTc 动脉血气分析 转氨酶 血糖 血浆 B N P 或 N T-p r o B N P分级与风险评估 急性心力衰竭主要有三种不同分级方案根据临床表现和胸片改变进行 K i l l i p 分级;根据临床 表现和血流动力学特点进行 F o r r e s t e r 分级;这两种 分级适用急性心肌梗死和 A H F。第三种“临床严重性”分级更适用于失代偿性慢性心力衰竭。心衰分级与预后密切相关，分级越高心衰的病死率越高，如 K i l l i p 分级级病死率高达 8 5 9 5，F o r r e s t e r 分级型死亡率为 5 5 5。Forrester 分级根据临床表现和血液动力学改变分4 组：临床表现：外周组织灌注的程度（脉搏细弱、神志谵妄、心动过速、少尿）肺淤血程度：（罗音与胸片改变）血液动力学改变：、肺毛压（18mmHg)预后不良的危险因素 研究显示急性心衰患者住院三项最强的独立 预测因素，即入院时：B U N1 5.3 5 m m o l l S B P1 1 5 m m H g；C r 2 4 3 1 m m o l L 据此将患者分为4 组：3 项阳性为高危，住院病死率达 2 0；2 项 阳性为中高危，住院病死率 1 3.2；1 项阳性为中危，住院病死率 5 7；三项阴性为低危，住院病死率2 3。心衰治疗进展与药物评价 治疗流程 存在严重呼吸困难、胸痛以及窘迫感的患者，及早应用吗啡；存在肺淤血的患者建议使用利尿剂 及血管扩张剂治疗；血氧饱和度低于 9 5 的患者，吸氧并提高氧浓度，若仍不能纠正，建议使用无创 呼吸机辅助通气治疗；评价心律失常情况，根据心 律失常情况(缓慢、快速、有否血液动力学障碍)选择起搏、抗心律失常的药物及电复律治疗。在此重 申，只有在有效治疗心力衰竭的基础上，抗心律失 常的药物才能达到良好的治疗效果，否则会导致病情加重。甚至危及生命。若 平 均 动脉 压 低 于 7 0 m m Hg 建议行有创血液动力 学监测(如P A C)以明确前负荷状态，指导补液及应用血管活性药物。无创通气(N I V)在每一位急性心源性肺水肿和 高血压性心衰患者中都应该尽早考虑，它能够改善包括呼吸困难在内的临床症状，N I V 可以改善左室功能，减轻左室后负荷。无创通气的适应证 为严 重呼吸困难症状，S a O 2 9 0。有创 机械通气适应征为心衰所致的呼吸肌疲劳，血管扩张剂、C P A P，B i P A P 无效者。心衰的药物治疗及评价心衰属于急危重症，抢救成功的关键是迅速按 照以上流程对患者做出正确的诊断和病情评估，并 及时给予规范的药物治疗。规范及时的药物治疗 仍是心衰成功救治的关键。2.血管扩张剂建议早期应用于左室收缩功能不全，如冠心病，高血压性心脏病所致的急性左心衰竭，如血压正常但存在低灌注状态或有淤血体征且尿量减少，血管扩张剂应作为一线用药，目的在于开放外周循环 并降低心脏前后 负荷。低血压及严重瓣膜狭窄为禁忌证。在使用血管扩张剂时应当注意以下问题：血管扩张剂禁用于心脏瓣膜狭窄的患者，以免加重肺淤血，导致心脏输出量的减少；硝酸酯类推荐用 于冠心病心衰患者，硝普钠用于高血压性心衰以及心源性休克的患者；硝普钠的应用需要根据血压调整用药剂量，由小剂量开始逐渐增加至有效剂量，2 4 h 持续应用，不得突然停药，突然停药会导致冠脉痉挛，引起心衰的突然加重甚至猝死。4.血管紧张素转换酶(A C E)抑制剂 对急性心衰患者早期不推荐应用血管紧张素转换酶抑制 剂，避免静脉应用。但 A C E 工类对高危患者心衰急性期和 A M I 有一定作用。A H F 救治时静脉应用血 管扩张剂，心衰症状缓解后，开始小剂量应用 A C E I，并逐渐调整用药剂量，以平稳有效地 由静脉的血管扩张剂过度到最佳 口服药物治疗。5.醛固酮受体拮抗剂的使用 适应证：重度心衰(N Y H A 级)患者，除了A C E I、受体阻滞剂和利尿剂外，建议使用醛固酮受体拈抗剂以改善生存质量和降低死亡率。心梗后有左室收缩 功能障碍和心衰迹象或糖尿病的心衰患者，建议除 A C EI,受体阻滞剂外使用醛固酮受体拈抗剂以 减少死亡率和发病率。7.A C E I 与 A R B 二药联用是可行的，适用于伴有肾功能不全、糖尿病或代谢综合征的心衰患者，但不适用于高血压患者。8.抗凝剂急性冠脉综合征或房颤时伴或不伴心衰都应抗凝治疗；急性心衰时使用普通肝素或低分子肝素(L M WH)的证据很少；大规模安慰剂对照实验显示心衰患者皮下注射伊诺肝素 4 0 m g，无临床改善，但可减少静脉血栓形成。注意肌酐清除低于 3 0 m l/m i n为使用 L M WH 的禁忌证.。9.钙离子拮抗剂 对急性心力衰竭患者的治 疗中不推荐应用钙离子拮抗剂。1 0.正性肌力药(1)适应证 适用于周 围循环血液灌注不足(低血压、肾功能不全)，不论有无淤血或肺水肿，虽已应用最佳剂量利尿剂和血管扩张剂，但效果不佳的患者。潜在危险是增加 了氧需求量和钙负荷，故此类药物应谨慎应用。新的指南明确指出，长期静脉输注正性肌力药物可能有害，不推荐用于现有或曾有心衰症状且 L V E F 降低的患者，除非将其作为 一种姑息疗法用于标准药物治疗情况下病情仍不稳定的终末期心衰患者。悦文-治疗利益European Heart Journal(2006)27,19081920双重机制显著改善心衰患者血流动力学和缓解临床症状Ca2+浓度依赖性结合TnC，增强心肌收缩增强心肌收缩激活血管平滑肌的K+通道，扩张组织血管扩张组织血管悦文-临床应用l急性失代偿心力衰竭l心肌顿抑l心脏手术患者围术期l右心功能不全 悦文-推荐使用【半衰期】原药约为1小时；活性代谢物长达75-80小时药物效应可持续一周【首剂负荷】6-12g/kg，缓慢静脉推注，时间 不得小于10min【维持剂量】0.05-0.2g/kg/min，持续静脉滴 注24h药代动力学特点给药剂量悦文使用举例l 以70kg体重为例：负荷剂量：10g/kg 维持剂量：0.1g/kg/min 24小时用量：7010+0.1706024=10780g（10.78mg）规格：5ml:12.5mg/支，患者一周期1支左右悦文-禁忌症l 对左西孟旦或其它任何辅料过敏的患者l 显著影响心室充盈或/和射血功能的机械性阻塞性疾病l 严重的肝、肾（肌酸酐清除率30ml/min）功能损伤的患者l 严重低血压和心动过速患者l 有尖端扭转型室性心动过速（TdP）病史的患者悦文-不良反应 常见不良反应：头痛、低血压和室性心动过速 其它不良反应：低钾血症、失眠、头晕、心动过速、室性早搏、心衰、心肌缺血、早搏、恶心、便秘、腹泻、呕吐、血红蛋白减少悦文-注意事项l 左西孟旦初期的血液动力学效应可能引起血压降低，对于基础血压较低的患者，推荐使用较保守的剂量范围l 左西孟旦用药前应纠正严重的血容量减少症状，如果出现血压或心率过度变化，应降低输注速率或停止输注。l 本品血流动力学效应一般持续7-10天。其在停止输注后48小时达到最大血药浓度。输注结束后，监测至少应持续4-5天l 严重肝功能损伤和肾功能损伤（肌酐酸清除率30ml/min）患者禁止使用本品悦文-注意事项l 本品可能会引起血钾浓度的降低，因此在用药前应纠正患者的血钾浓度异常且在治疗中应监测血钾浓度l 心房颤动伴有室率增快或致命性心律失常的患者应谨慎使用本品l 任何原因的长QTc间期患者，或同时使用延长QTc间期药物者，应谨慎使用本品，并应进行心电图监测悦文-指南推荐等级最高正性肌力药物l 2005年ESC急性心衰指南建议:左西孟旦用于收缩功能不全所致无严重低血压的症状性低心输出量心衰患者(a类建议，B级证据)l 2008年ESC急性心衰指南建议:左西孟旦注射液可以增加急性失代偿心力衰竭患者心输出量、每搏输出量，降低肺动脉楔压、体循环阻力和肺循环阻力，其血流动力学反应可维持数日。左西孟旦亦可有效治疗慢性失代偿性心力衰竭(a类建议，B级证据)悦文成为全球第一个指南推荐的钙增敏剂悦文-指南推荐等级最高正性肌力药物l 2008年ESC急性心衰指南:-a类建议，B级证据l 2010年中国急性心衰诊疗指南：-a类建议，B级证据左西孟旦-临床研究左西孟旦临床研究国内研究悦文治疗失代偿性心功能不全多中心临床试验l 目的 评价悦文对传统治疗疗效不佳的急、慢性心功能不全患者的有效性及安全性l 研究方法多中心、随机、平行、阳性药物对照的临床试验。试验疗程为24小时，观察48小时l 给药方法 试验药：负荷量为12g/kg，注射时间10分钟，随即以 0.1g/kg/min起静脉点滴，1小时后增加到 0.2g/kg/min并持续23小时 对照药：初始多巴酚丁胺2g/kg/min静脉点滴；1小时 后增加到4g/kg/min并持续23小时Data on files悦文增加患者每搏输出量24.93 9.24 治疗前后对比每搏输出量增加率0%5%10%15%20%25%30%悦文组（119）多巴酚丁胺组（109）Data on filesP 0.05每搏输出量增加率（%）国内研究悦文治疗失代偿性心功能不全多中心临床试验悦文改善患者呼吸困难症状23.5 10.9%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%左西孟旦组（119）多巴酚丁胺组（109）Data on files患者呼吸困难好转率（%）P 0.05国内研究悦文治疗失代偿性心功能不全多中心临床试验 心衰治疗 目标 即刻治疗目标：改善心衰症状，恢复氧 供，改善器官低灌注状态，纠正血液动力 学障碍，限制心脏、肾脏损害，缩短监 护住院时间。近期治疗目标：稳定患者的病情和选择治 疗策略，开始使用可以延长预后的药物，对合适的患者择器械治疗，缩短住院时间。远期治疗 目标：制定后续治疗计划，教育患者改善生活方式，提供完善的二级预防，避免再住院.改善生活和生存质量，稳定病情，应用 口服药物，逐渐替代静脉用药，根据指南，早期应用 A C E I 制剂，B 受体 阻滞剂，并逐渐调整其用量，缩短住院时间。心衰门诊的管理：(1)对患者作随访，包括每 1 2 个月 1 次的一般性随访和每 36 个月 1 次的 重点随访。(2)加强对患者的教育，应使患者 了解心衰的基本症状和体征，熟知有可能反映心衰加重的一些临床表现；掌握 自我调整基本治疗药物的方 法以及知晓应避免的一些情况等。国内研究悦文治疗失代偿性心功能不全多中心临床试验悦文提高患者治疗有效率和获益率P 0.05中华心血管病杂志2010（6）悦文不良事件发生率低于多巴酚丁胺组13.5 22.6%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%左西孟旦组（119）多巴酚丁胺组（109）Data on files患者不良反应发生率（%）P 0.05国内研究悦文治疗失代偿性心功能不全多中心临床试验24例16例LIDO 研究-设计l 研究目的：比较24小时静滴左西孟旦与多巴酚丁胺对重度低心排血量心衰患者血流动力学及临床预后的影响l 研究性质随机、双盲、平行组对照研究l 用药方法：左西孟旦：10min24g/Kg负荷量+0.1g/Kg/min维持量多巴酚丁胺：5-10g/Kg/minl 研究终点一级终点：24小时血流动力学改善Lancet 2002;360:196202LIDO 研究-一级终点28%15%血流动力学达标率（%）0%5%10%15%20%25%30%左西孟旦组(n=103)多巴酚丁胺组(n=100)Lancet 2002;360:196202左西孟旦组24H血流动力学达标率1显著高于多巴酚丁胺组P=0022注释1：血流动力学达标率指患者心输出量增加30%且肺动脉揳压降低25%LIDO研究-提高患者长期生存率Lancet 2002;360:196202两组用药6个月后死亡率比较20%25%30%35%40%左西孟旦组(n=103)多巴酚丁胺组(n=100)降低31.58%26%38%患者死亡率（%）P=0.029LIDO研究-安全性良好Lancet 2002;360:19620271302468101214心绞痛、胸痛和心梗 心律失常左西孟旦组（n=103）多巴酚丁胺组（n=100）04事件发生例数（人）左西孟旦组不良事件发生率低于多巴酚丁胺组左西孟旦-作用优于米力农Anesth Analg 2007;104:766-773*P0.05#CPB 术：心肺旁路手术每搏指数（ml/m2）5040302010T0 T6 T12 T24 T48 基线 CPB 术#后15min整个手术结束多巴酚丁胺+左西孟旦组多巴酚丁胺+米力农组*进入ICU 后时间（小时）联用多巴酚丁胺：左西孟旦持续增强肌力作用优于米力农左西孟旦组米力农组总 结l 新一代正性肌力药物l 独特双重作用机制的Ca2+增敏剂l 显著改善心衰患者血流动力学l 不影响心室舒张，不易诱发恶性心律失常l 显著降低患者短期死亡率，提高长期生存率l 联合多巴酚丁胺，悦文比米力农效果更佳