TSZS004-2003特种设备安装改造维修许可申请书-附填写说明.doc

TSZS0042003特种设备安装改造维修许可申请书编号：TS申请单位：设备种类：施工类别：申请日期：申请类别：国家质量监视检验检疫总局制申请单位根本情况单位名称所 在 国所在省(市、区)所在市(地)所在区(县)单位地址组织机构代码法定代表人邮政编码 传 真电子互联网网址经济类型所属行业批准成立机关营业执照登记机构营业执照注册号成立日期开场工作日期固定资产万元注册资金万元管理者代表管理者代表职位质量保证负责人总 人 数取得相关认证认证项目认证机构认证日期认证有效期申请代理机构机构名称机构地址组织机构代码法定代表人代理负责人 电子传 真TSZS004-2003共 页 第1页- 11 - / 21申请许可类别类别类型级别品种型式参数型号代表设备限制围、典型设备)原有许可新申请许可备 注申请人声明与签署TSZS0042003在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在承受有关司法限制与处分。现按照规定申请安装改造维修许可，并承受审查和设备检测。在取得许可后，严格执行有关规定，保证安装改造维修质量，承受监视管理和监视检验。申请单位法定代表人： 职务：日期：共 页 第 页TSZS004-2003单位主管部门意见主管部门负责人： 单位公章 日期：受理机关意见负责人： 日期： 受理编号：专用章共 页 第 页TSZS004-2003近几年施工数量设备类别类型级别年年年年年数量合计台、公里产值万元数量合计(台、公里)产值万元共 页 第 页近几年施工典型设备情况不含压力管道工程项目竣工日期级别品种型式型号参数名称数量台使用单位监检单位共 页 第 页TSZS004-2003近几年施工典型压力管道情况工程项目竣工日期类别级别参数直径mm主要材质数量公里使用单位监检单位压力(MPa)温度()介质共 页 第 页TSZS004-2003TSZS004-2003共 页 第 页申请单位资源占地面积m2厂房面积m2曝光室面积m2设计人员数安装改造维修作业人员数检查人员数无损检测人员数焊接人员数电气工程师人员数机械工程师人员数其他专业人员数量年产值万元各部门人员组成部门部门负责人部门人员数共 页 第 页管理、专业、作业人员情况作业项目姓 名编号学 历所学专业职 称持证作业类别方法级别项目TSZS004-2003TSZS004-2003主要施工设备状况序号设备名称设备能力设备数共 页 第 页共 页 第10页主要检验与试验仪器设备状况序号仪器设备名称仪器设备能力仪器设备数自行校验仪器设备能力序号仪器设备名称校验围TSZS004-2003TSZS004-2003共 页 第 页TSZS004-2003共 页 第 页分支施工单位情况单位名称负责人单位地址法人性质分包、外协情况分包、外协项目分包、外协单位名称组织机构代码申请单位质量保证负责人(签字)： 日期：TSZS004-2003提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或页数备 注共 页 第 页特种设备安装改造维修许可申请书填写说明1 适用围包括锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施的安装改造维修申请。2 封面2.1 编号：申请书编号，由受理批准单位在受理后填写，编号方法同其许可证编号方法一样，但顺序号按实际顺序编排，可与许可证编号不一致，另外年份采用同意受理时的年份。2.2申请单位：填写申请企业的全称，并盖单位公章，填写的名称与公章必须一致，并且是颁发许可证的唯一单位名称。2.3 设备种类：填写申请许可的特种设备种类，包括锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施。申请多种设备种类安装改造维修许可的单位，申请时，应当按不同设备种类分开填写。2.4施工类别：按安装、改造、维修分别填写。2.5申请日期：填写申请单位向主管部门如果存在或者当地平安监察机构提交申请书时的日期。一般情况下，申请日期与当地平安监察机构收到申请的日期，不应当超过1个月，以便保持最新的信息。2.6 申请类别：首次申请填写“首次，复查填写“第一次复查、“第二次复查等。3 第1页3.1 申请单位根本情况填写与申请设备种类许可相一致的单位的根本情况单位名称：填写申请单位的全称，必须和封面申请单位的名称完全一致。所在国：填写申请单位所在地的国家名称。目前只有境企业，故可填写为“中国。 所在省市、区：填写申请单位所在地的省、直辖市、自治区名称，如用、等表示。 所在市(地)：填写申请单位所在地的市或者地、州、盟的名称，直辖市可不再填写 所在区(县)：填写申请单位所在地的区(县)名称。 单位地址：填写申请单位的详细地址，包括省(自治区、直辖市)、市地、区县、路街道、社区、乡、号村等本申请书所要求填写的地址均同此。 组织机构代码与所在地区代码：填写单位向组织机构代码管理部门申请取得的代码，该代码作为平安监察机构信息管理追溯的代号，对于一个申请单位来说，必须保证具有其唯一性本申请书有关组织机构代码的含义与其填写均同此，除申请单位外，其他有关单位的组织机构代码，如无法填写，可以不填写；所在地区代码按照GB/T2260-1999的规定填写即当地的前6位数字。 法定代表人：填写申请单位合法的代表人，必须与营业执照一致。 邮政编码：填写与申请单位地址相应的邮政编码。：填写能够与申请单位联系的有效。 ：填写能够与申请单位联系的 。 电子：填写申请单位有效的电子。如果没有，最好在有关上注册一个本申请书所填写的电子均同此。互联网 填写企业互联网网址。如果没有，可以不填此栏。 经济类型：按照国家有关规定填写单位的经济类型，如国有、集体、股份、私营、个体、外商独资等。所属行业：对目前还存在的行业系统或者某行业集团的，可填行业或者集团名称，如铁路、石化、石油、电力等；对已经打乱行业界限的，可以填写申请单位上一层的管理部门，如某某公司等；如果申请单位已经作为一个完全的独立体，那么可不填此栏。 批准成立机关：填写首先批准设立的政府部门；如果企业自行设立，除工商外，再没有其他政府部门，如有上一级公司，可写上一级所属的公司，如没有上一级公司等，可以不填。 营业执照登记机构：填写直接登记的工商部门，如某某市工商局、某某县工商局等。 营业执照注册号：填写工商部门发放营业执照上的统一编制注册号。 成立日期：填写有关部门批准企业成立，使其具有合法地位的时间。 开场工作日期：填写批准申请许可或者批准试制的工作日期。首次申请，可不填写。 固定资产：填写与申请许可相关的厂房、设备等固定资产。 注册资金：填写在工商注册的资金。 管理者代表：填写申请单位法定代表人任命的管理企业的人员，如厂长的等。如法定代表人与此代表是一人，也必须填写。 管理者代表职位：填写管理者代表的职位，如厂长等。质量保证负责人：填写按照质量管理体系的要求，正式任命的质量保证负责人。 总人数：填写与申请许可相关的所有企业人员数。 取得相关认证填写除特种设备许可、工商注册以外的其他部门、机构、社会组织的认证、批准，如ISO等。.1 认证项目：填写认证的项目。如ISO9001等。.2 认证机构：填写进展认证的具体单位或者机构。.3 认证日期：填写取得认证有关证书的日期。.4 认证有效期：填写认证相关证书的有效期。3.2 申请代理机构填写代理许可申请单位办理有关许可手续的代理机构，如代理商、社会合法的咨询机构等。没有约请代理机构的可不填写。 机构名称：填写申请代理机构的全称。 代理负责人：填写承办该项代理业务的具体负责人员。4 第2页4.1 申请许可类别填写申请安装改造维修特种设备许可的具体类别。 类别(类型)：填写申请许可设备的类别，具体类别与以下条款的级别、品种型式、参数型号见相关的规定，也可参考特种设备制造许可申请书填写说明的附录1。 级别：按照有关规定填写。如申请长输管道的安装，可填写“GA。 品种(型式)：填写申请许可设备产品的品种型式，具体品种型式见相关的规定，如果没有限制，那么可以不填写。 参数型号：填写申请许可设备的型号或者参数，如果此类设备没有型号或者参数限制，那么可以不填写。 代表设备(限制围、典型设备：按照有关许可规定，对申请许可的设备有限制，或者应该填写限制围或设备，应当填写清楚，如果没有限制，那么可填写其代表或者典型设备。原有许可：作为到期复查，可标注复查前原有的情况，即在此栏标注“，新申请或者原有的不包括此项可不填写。 新申请许可：新申请或者原有不包括此类的，即在此栏标注“。如果复查，原有的项目仍然保存，那么在此栏也应当标注“。 备注：认为需要说明的问题，如果没有需要说明的问题，那么可以不填写。4.2申请人声明与签署说明申请人承诺应当履行的义务。申请单位法定代表人：职务：填写法定代表人在单位中的具体职位，如董事长、厂长等。5 5.1单位主管部门意见目前，有单位主管部门的，由单位主管部门提出意见，一般都填写“同意。没有主管部门的，可以填写申请单位上一层的管理部门，如某某公司等；如果申请单位已经作为一个完全的独立体，没有任何管理部门，那么可不填此栏，但申请单位必须在此栏注明，“本单位不存在主管部门，并在此栏盖申请单位公章。主管部门负责人：单位主管法定代表人或者主管负责人签字。 单位公章：单位主管部门的行政公章，不允许用专用章代替。5.2受理机关意见说明负责实施许可审查工作的平安监察机构是否受理的意见。结论意见分为“同意受理指对申请的项目全部受理；“不同意受理指对申请的项目全部不受理；“不同意以下种类、级别、品种的受理指局部受理，在此栏要注明清楚。对全部不受理或者局部受理的，按照规定，要正式发出不受理通知书，说明不受理的具体原因，因此，要在此栏注明不受理通知书的编号。经办人：由具体负责承办受理人员签字。负责人：具体负责承办受理机构的负责人签字，可按照各自的许可程序的有关要求决定。如国家质检总局可为平安监察机构的负责人或者主管负责人。6 6.1近几年施工数量填写在申请前一个有效期一般为4年的安装改造维修施工数量，新申请的可以不填写。年份可填写2004、2005等。 数量合计：按设备级别和年份，填写总的施工台数。 产值：按设备级别和年份，填写施工的产值。77.1近几年施工典型设备情况不含压力管道填写与申请要求相对应的施工典型设备情况，复查时为有效期一般为4年的施工情况。如一页不够，可增加页数。工程项目：按施工时的项目名称填写，一般与合同一致。 竣工日期：填写工程竣工的日期，按年月日填写以下日期填写要求一样。 级别：品种型式： 型号参数： 设备名称：按设备的实际名称填写。 数量：填写安装改造维修的设备数量，以台计。 使用单位：填写设备的使用建立单位。 监检单位：填写负责设备安装改造维修过程中监视检验改造的检验检测机构的名称。88.1 许可有效期施工典型压力管道情况填写与申请要求相对应的施工典型压力管道情况，复查时为有效期一般为4年的施工情况。 工程项目： 竣工日期： 类别：按长输油气管道、公用管道、工业管道填写。 级别： 参数安装施工填写设计参数，改造和维修时可以填写允许运行的参数。.1 压力：填写设计或者运行压力。.2 温度：填写设计或者运行的温度。.3 介质：填写设计或者运行的介质。 直径：填写主管道的公称直径。 主要材质：填写主管道的主要实际材料牌号。 数量：填写同类别、级别管道的施工长度。 使用单位： 监检单位：9 9.1 申请单位资源填写与申请安装改造维修许可相关的根本资源情况。 占地面积：填写与申请安装改造维修许可有关的企业办公、生产等占地面积。 厂房面积：填写与申请安装改造维修许可有关的厂房建筑面积。 曝光室面积：填写用于进展射线无损检测的独立符合环保要求的房间面积。 设计人员数：具有设计能力的安装改造维修单位，设立了专门的设计机构，填写其中的具有设计能力的设计人员。 安装改造维修作业人员数：填写按照规定需要取得安装改造维修资格的作业人员的总数，没有资格规定的可以不填写。 检查人员数：填写在生产各个工序中专门从事检查工作的人员数。 无损检测人员数：填写具有无损检测资格的从事无损检测工作的人员数。 焊接人员数：填写具有焊接资格的从事焊接工作人员数。 电气工程师人员数：按有关规定，安装改造维修单位应有一定数量电气工程师的，该栏填写具有工程师职称的人员数量。 机械工程师人员数：按有关规定，安装改造维修单位应有一定数量机械工程师的，该栏填写具有工程师职称的人员数量。 其他专业人员数： 设计能力：填写有能力和资格承当的设计设备的品种数。 年产值：填写设计或者计划能够到达的年产值。9.2 各部门人员组成填写各科室、生产车间的人员情况 部门：填写科室、部门、车间的名称。 部门负责人：填写部门负责人，如科长、车间主任的。 部门人员数：填写科室、部门、车间的人员数。1010.1 管理、专业、作业人员情况填写与申请许可相关的按要求必须持证的管理人员、专业人员或者作业人员。包括无损检测、焊接等人员，但不包括与安装改造维修无关的其他持证人员。填写时，按照管理人员、专业技术人员、专业人员和无损检测人员、焊工、其他作业人员顺序填写，页数不够，可另附页。 作业项目：按规定要求和持证项目填写，如焊接责任人员、无损检测、焊接等。 持证作业类别方法：填写持证作业类别方法，一般用符号表示，如无损检测中的射线检测，用RT表示；焊接人员可按规定用焊接方法的代号表示，对于专业技术人员，如果没有持证那么不填写。 持证作业级别项目：填写持证作业的级别项目，一般用符号表示，如高级射线检测检测人员，可用(级)表示；焊接人员可用项目符号表示。11 11.1 主要施工设备状况按照许可有关规定，申请某类设备安装改造维修应当具备的相应的施工设备与其能力，其填写的能力和数量应该符合许可条件的规定。一页不够，可以增加页数。 设备能力：填写能够满足规定要求的同一种设备能力的围。如设备名称为卷板机，设备能力为最大板厚：70mm。 设备数：填写同一名称、同一设备能力的设备数。1212.1 主要检验与试验仪器设备状况按照许可有关规定，申请某类设备安装改造维修应当具备相应的检验与试验仪器设备，包括理化试验设备、仪器等。填写的能力和数量应该符合许可条件的规定。 仪器设备能力：填写要求同121.1。 仪器设备数：12.2 自行校验仪器设备能力填写经过批准可以自行校验强制性检定、校验仪器设备围，以与没有纳入强制性检定，但按照规定必须进展周期校验的仪器设备与其校验围。1313.1 分支施工单位情况填写所属固定的但不具有独立法人资格的分支施工单位情况。没有分支施工单位的那么不填写。 单位名称：填写具体的名称，如某某施工队等。 负责人：填写施工队伍的具体负责人，如委托法人等。 单位地址：填写分支施工单位的固定的办公地址。法人性质：可按照委托法人或者非法人填写。13.2 分包、外协情况 按照许可条件，规定可以分包、外协的施工情况，如无损检测、热处理等。主要是填写相对固定的分包、外协情况单位。 分包、外协项目：按无损检测、热处理等填写。 分包、外协单位名称：填写负责具体分包工作的单位。 申请单位质量保证负责人：申请安装改造维修许可的单位质量保证负责人，必须对本单位的分包、外协情况予以确认，在此栏签字。1414.1 提交的文件资料按照许可有关规定，申请时应当提交的有关资料，如工商营业执照等。 序号：填写文件资料的顺序号。文件资料名称：填写提交的文件资料名称。篇幅或页数：填写文件资料的篇幅或者页数，如图纸一般以篇幅表示，文字资料一般用页数表示。14.2 备注：申请单位认为应该申明的事项。15 其他有关事项15.1 申请书份数：本表至少一式四份。15.2 申请书印制方式：申请书放在国家质量监视检验检疫总局与有关机构的上，由有关机构或者申请单位下载使用，自行用A4篇幅的70克复印机纸打印，不再进展统一印制。15.3 填写申报方式：目前因条件不成熟，不能在网上在线填写申报，也不能利用软件填报建立数据库，只能下载用一般文书格式进展填报。我们将积极创造条件，首先能够利用软件进展填报，再争取尽快能够在网上进展填写申报，和建立数据库。15.4 填报中问题的处理：在表格下载中，存在问题，请与相关联系；对表格填写容的问题，请与国家质检总局锅炉局联系，联系82262240。15.5 申请书页脚标注：现申请书的页脚表示为共×页第×页，请根据填写后的实际页码填写。