-人工髋关节置换术后下肢深静脉血栓的学士学位论文.doc

人工髋关节置换术后下肢深静脉血栓的预防与护理摘要 人工髋关节置换术是目前公认的一种有效治疗髋关节病变的方法，然而其并发症-深静脉血栓（DVT）不容忽视。有资料显示，髋关节置换术后其发生率为47.1%，如不及时防治，严重时可造成肺动脉栓塞而危及生命。因此，对于人工髋关节置换术后的患者，其护理的重点是预防DVT形成。通过采取术前健康教育、术后正确体位、早期功能锻炼等一般预防措施以及机械预防、药物预防的方法，避免一切可能诱发DVT的因素，可以有效地预防和减少DVT的发生，提高手术成功率。术后严密观察，一旦发生DVT，应重视患者的心理护理，加强患肢护理、用药及下肢滤器植入后的护理，以防发生肺栓塞，促进患者早日康复。关键词 人工髋关节置换术；下肢深静脉血栓；预防；护理人工髋关节置换术是用人工髋关节代替已无法正常使用的病损髋关节，解决疼痛、畸形和功能障碍，恢复和改善髋关节运动功能的手术，是一种较为有效的关节成形术1。但人工髋关节置换术后常易并发下肢深静脉血栓。深静脉血栓（Deep Venous Thrombsis,DVT）是指血液在深静脉内的不正常凝结，局部静脉回流障碍性疾病，常见于下肢骨科大手术后 2。有资料显示，国内人工关节置换术后DVT的发生率为47.1 3。如不及时防治,一旦栓子脱落，可引起血管阻塞，严重时造成肺动脉栓塞而危及生命。且治疗后，即使没有生命危险，对患者以后的功能恢复也有严重影响。因此，如何预防术后下肢深静脉血栓形成并做好相应护理至关重要。现将人工髋关节置换术后下肢深静脉血栓的因素、预防及护理综述如下。1 下肢深静脉血栓形成的因素Virchow理论认为，血液滞缓、血管内膜损伤、高凝状态是引起静脉血栓的三个重要因素，至今仍被各国学者所公认4。任何单一因素都不足以致病，血栓的形成是由各种因素共同作用所致。其中，血液成分相对改变处于高凝状态，是深静脉血栓形成的重要因素3。1.1 血液高凝状态血液高凝状态是术后深静脉血栓形成的一个主要原因。人工髋关节置换术的患者多属高龄，据Fowkes等研究证明3049岁人群中发病率为每年23人/10000，而7079岁为20人/100005，且高龄患者术前多并发多系统、多器官生理性退变和/或器质性病变，加上术中或术后组织损伤引起血小板黏聚能力增强，使血液处于高凝状态6。术前晚禁食水、手术中的失血失液、术后饮水少等均可引起机体循环血量不足，导致血液淤滞和血液凝固性增高，诱发血栓的形成7。1.2 血流状态的改变由于术前髋关节病损使下肢活动受限，导致血流滞缓，使血液瘀滞，静脉回流减慢，而术后患者因卧床活动减少，肌泵的作用减弱，血流减慢，易使静脉血淤积在髂骨静脉瓣袋及小腿肌肉的静脉丛中8。术中长时间的手术，患者处于一种被动体位，下肢血流相对滞缓。再加上术后由于麻醉作用及镇静、肌肉松弛药的使用、切口疼痛 ，易发生DVT。1.3 血管壁的损伤正常血管内膜是血小板凝集的生理屏障，在人工髋关节置换术的过程中，手术对血管的间接损伤导致血小板活化，如术中拉钩牵拉、组织剥离等9。髋关节置换术中长时间的被动体位，术中止血带的使用，下肢过度旋转和牵拉以及骨水泥聚合产热的损伤都使邻近血管受到间接损伤的机率大大下增加，诱发血栓形成10。2 下肢深静脉血栓的预防2.1 一般预防2.1.1 术前健康教育术前对患者的全身情况、凝血机制等进行认真评估，根据病例特点有针对性地向患者及家属进行健康教育，使其认识到DVT的危险因素及危害，争取主动配合，积极预防，自觉按计划进行锻炼7。指导患者做一些简单运动：如股四头肌收缩练习、踝泵运动等，以保持邻近关节与肌肉的活动能力11。股四头肌收缩练习是在肢体静止不动的状态下持续收缩股四头肌5s左右，放松稍作停顿，如此反复进行。2.1.2 保持患肢正确体位术中保持正确体位，患者侧卧位，患髋在上，妥善固定。以大转子后缘为标志，做弧形切口约8 -15cm，其中12在大转子后缘近端，12在远端12。以避免外部压力，使血流尽最大流量通过腿部。术后不宜侧卧，可平卧或半卧位，在术侧肢体外下方垫入适当厚度软垫，使髋膝关节稍屈曲。以通过重力作用而加速深静脉血液流速，阻断DVT的发生。尽量避免过度屈髋，屈曲应45°，并保证2次/d将肢体放平。抬高床尾，保持下肢高于心脏平面20° 3O°，促进静脉回流 13，患肢外展30°，并保持处于外展中立位。患足“丁”字鞋固定，避免髋关节外旋和下肢皮牵引，以防患肢因外旋、内收而发生髋关节脱位。2.1.3 早期功能锻炼早期离床，早期活动，进行功能锻炼，是预防DVT的重要原则，可防止关节僵直，有效促进全身和局部血液循环，减少血流淤滞。术后鼓励患者多做深呼吸和扩胸运动，定时翻身。尽早下床活动是预防下肢深静脉血栓形成最有效的措施8。对能下床活动的患者，应鼓励早期下地。对需要制动的患者，要及早的在床上进行远端关节活动。床上功能锻炼在术后第一天患者清醒后即开始指导其行股四头肌等长收缩运动及踝关节背伸跖屈活动、踝关节的旋转活动，注意运动量由小到大，活动时间由短到长14。循序渐进，逐渐增加活动量。对不能进行自主活动的患者，可使用下肢功能锻炼器进行患肢被动功能锻炼。髋关节术后的患者从第3天开始进行髋关节运动，从小幅度30°开始，日渐增加运动幅度，但不能超过90°持续12周15。同时注意对腿部的保暖，以免小血管过度收缩。运动时辅以被动按摩，以促进下肢血液的回流。2.1.4 保持引流通畅人工髋关节置换术后常放置引流管，负压引流积血积液，若引流不畅易导致局部血肿，从而使血肿下血管受压，血流缓慢7。应做好引流管的护理，引流管定时挤压，认真观察引流液的情况，保持引流通畅，防止髋部、腹股沟出现肿胀，减轻压迫17。2.1.5 保护静脉有研究表示下肢深静脉血栓的发生率是上肢的3倍17。所以对高危患者应保护静脉，避免下肢静脉的穿刺。其次各种刺激性药物及高渗溶液容易在静脉内滞留，特别是大隐静脉穿刺，更易损伤静脉内膜，促使血栓形成18。捆扎压脉带的时间不宜过长，穿刺时最好一针见血，避免反复静脉穿刺，引起静脉的损伤。2.1.6 生活指导饮食以健脾胃、易消化为原则，鼓励患者进低脂、优质蛋白、含维生素、纤维素丰富的食物，多食新鲜蔬菜、水果，忌辛辣刺激性食物19。多饮水，每日2500ml-3000ml。含纤维素和维生素较高的新鲜蔬菜、水果，如芹菜、香菇、黑木耳、草莓、菠萝等含有丰富的吡嗪，可使血小板下降50%以上，有利于血液稀释，促进血液循环，降低血液的粘稠度20。从而抑制血小板的聚集，预防血栓形成，具有很好的抗凝作用。保持大便通畅，可减少因用力排便，腹压增高而致静脉回流受阻。对吸烟者应劝其戒烟，以减少尼古丁刺激引起血管收缩。2.2 机械预防机械预防是通过有目的的挤压动作和外在机械力加压作用，将淤积在静脉内的血液压回下腔静脉，加速血液循环，有利于防止血液在静脉内淤积减少血栓的形成。包括分级弹力袜、间歇气囊压迫装置、足底施压器等。分级弹力袜可自下而上对下肢产生循序递减的压力，支持下肢静脉并促进下肢浅静脉向深静脉回流，明显提高血流速度，减轻静脉淤血21； 间歇气囊压迫装置是用袖带缠绕患者的肢体，周期性的进行加压和减压起作用，能有效地加速下肢静脉回流，改善局部组织代谢的内环境，增加内源性纤维蛋白溶解活性，减少下肢深静脉血栓的总体发生率22；足底施压器模仿人负重和正常行走时的情况，膨胀时产生压力，压迫足底静脉，促使血液向足背流动，加速血流运动，从而达到降低DVT的风险。近年来它已成为使用较多的另一种机械性预防治疗措施，在欧洲已经推荐使用，但国内尚未见其临床的疗效报道23。2.3 药物预防主要是应用抗凝治疗干扰血小板活性和凝血因子的产生，对抗血液的高凝状态9。非高危者术后给予低分子右旋糖苷滴注或小剂量口服阿司匹林，以加强抗凝治疗。术后12h首次应用速避凝（低分子肝素）0.4ml腹壁皮下注射，每12h执行一次，共用7d8。用药后要注意观察药物的效果及不良反应，尤其注意观察有无出血情况。3 护 理3.1 严密观察DVT症状发生在远端的DVT症状多隐匿和不典型，表现为患肢轻度疼痛和沉重感，逐渐出现膝关节以下肿胀、腓肠肌深压痛或Homan征（迫使足部背屈时出现腓肠肌不适或疼痛）急性近端DVT可出现高热、肿胀、皮肤轻度发绀，皮下静脉扩张和皮下淤点24。邻近体表的DVT可导致下肢静脉回流严重受限，伴动脉痉挛，出现患肢剧痛、严重肿胀、苍白或发绀24。护士应严密观察，注意倾听患者的主诉，及早发现DVT的早期症状。一旦出现DVT征兆，及时报告医生处理。3.2 患肢护理DVT急性期应绝对卧床，保持患肢高于心脏平面2030cm，以利于静脉回流。患肢严格制动，避免挤压，严禁热敷、针刺、按摩，以防栓子脱落形成肺栓塞。同时避免热敷，增加局部耗氧量，以免加重病情25。密切观察患肢的皮温、颜色以及足背动脉的搏动情况。若发现患肢肿胀、疼痛、潮红、紫绀，应警惕包扎过紧或是新血栓形成的可能26。每日监测双下肢定点周径，并做好测量记录。肢体固定点周径测量部位：髌骨上缘50 cm，髌骨下缘1Ocm，踝上5 cm25。正常情况下，患肢与健肢周径相比不超过15cm，当周径超过15cm时有临床意义。3.3 用药护理一旦确诊为DVT，应及早用尿激酶、链激酶等药物进行全身或局部的溶栓治疗。溶栓时应严密观察针眼、牙龈、皮肤黏膜、消化道有无出血倾向，检测凝血功能19。溶栓后患者不宜过早下床活动，患肢不能过冷过热，以免部分溶解的血栓脱落致肺栓塞19。3.4 下肢静脉滤器植入后的护理 下肢静脉滤器适用于下肢游离血栓，它经特殊装置送至患者的下腔静脉中，可以拦截较大的血栓，防止血栓的脱落转移，效果较好，尤其适用于不能接受抗凝治疗的患者。有研究报道27，下肢静脉滤器应用能使血栓脱落造成的肺栓塞由6070%下降到0.95% 。植入下肢静脉滤器后绝对卧床休息，取平卧位，穿刺部位加压包扎时，观察穿刺局部有无渗出和血肿。绷带不宜过紧，定时触摸远端动脉搏动情况，注意观察绷带包扎部位以下的皮肤颜色、温度及有无瘀斑，以免压力过大造成皮肤缺血坏死。3.5 心理护理临床中发现，有些患者由于突然发病，对本病缺乏了解，认为DVT治不好就要截肢，精神过度紧张，常存在恐惧心理28，对手术及预后都有不良的影响。表现出不同程度的恐惧心理，担心生命有无危险，是否留下后遗症等切身问题29。髋关节置换术前针对每位患者不同的心理特征，要因势利导，关心、安慰患者，耐心解释，使患者了解病情，解除患者的紧张感和思想顾虑。髋关节置换术后主动和患者交流，指导功能锻。护理人员应及时做好宣教工作，让患者了解疾病的特点、发生过程、注意事项，手术的必要性等，建立良好的护患关系，加强与患者的沟通并结合成功案例加以引导，以增强患者战胜疾病的信心。综上所述，对于人工髋关节置换术后的患者，其护理的重点是预防下肢深静脉血栓形成。通过采取术前健康教育、术后正确体位、早期功能锻炼等一般预防措施以及机械预防、药物预防的方法，避免一切可能诱发DVT的因素，可以有效地预防和减少DVT的发生，提高手术成功率。术后严密观察，重视倾听患者的主诉，争取早期发现DVT征兆。一旦发生DVT，应加强患肢护理，做好用药及下肢滤器植入后的护理，以防发生肺栓塞。同时应重视患者的心理护理，提高护理质量，促进患者早日康复。参 考 文 献1 杜春芳人工髋关节置换术的术后护理J全科护理，2008，10（6）：2658-26592 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disease, but its complications - deep vein thrombosis (DVT) can not be ignored.The data showed that after hip replacement the incidence rate of 47.1 percent.If not control,it can cause serious and life-threatening pulmonary embolism. Therefore, after total hip replacement patients, the focus of nursing is to prevent the formation of DVT. Preoperative through health education, after the correct position, early functional training, as well as general preventive measures such as mechanical prevention, drug prevention, to avoid all possible factors induced DVT,can effectively prevent and reduce the incidence of DVT to improve the success rate of surgery. After close observation, in the event of DVT, patients should pay attention to the psychological nursing, strengthen the limb nursing, medication, and lower limb care after the implantation of the filter to prevent pulmonary embolism, and promote an early recovery of patients.Keywords：Artificial hip replacement；Deep venous thrombosis； Prevention；Nursing