先天性心脏病房间隔缺损(完整版)实用资料.doc

先天性心脏病房间隔缺损（完整版）实用资料(可以直接使用，可编辑 完整版实用资料，欢迎下载）先天性心脏病房间隔缺损先天性心脏病房间隔缺损是较常见的一种先天性心脏病。根据北京和上海的临床资料，在各种先天性心脏病中先天性心脏病房间隔缺损分别占24.6和21.7。本病较多见于女性，女与男之比为21到41。先天性心脏病房间隔缺损是由于胚胎期构成心房间隔的有关组织发育不全所形成。一部分较小的第2孔型先天性心脏病房间隔缺损病例，可能在出生后1年内自行闭合，出生后2年则自行闭合的可能性极小。单纯型第2孔型先天性心脏病房间隔缺损或第2孔型先天性心脏病房间隔缺损伴有部分右肺静脉异位回流，肺循环血流量与体循环血流量之比超过1.51者均应考虑手术治疗。最适当的手术年龄为45岁，早期手术治疗可防止肺循环阻力升高和出现右心衰竭。婴幼儿期呈现充血性心力衰竭，内科手术未能控制心衰者，则需尽早施行手术。（本文内容由百度知道网友贡献） 本文 百度知道知科教美国心脏病学会颁布CMR和CTA专家共识更新时间：2021-07-12 09:07:00    为了进一步规范心脏磁共振成像（CMR）与冠脉CT血管造影（CTA）的临床应用，美国心脏病学会基金会（ACCF）联合多所学术机构制定并颁布了CMR专家共识和冠脉CTA专家共识，其全文5月17日在线发表于循环（Circulation）杂志。本文撷取两项共识要点，以飨读者。        CMR成像原理及特点    CMR是利用氢原子核在磁场内共振产生的信号进行影像重建的一种技术。氢原子在外加磁场的作用下沿磁场轴向排列，并经特定频率磁脉冲激发后构建影像。    用于评估冠状动脉疾病的磁场强度多为1.0 T和1.5 T，少数磁场强度可达3.0 T。较高的磁场强度有利于增加空间分辨力。    CMR技术具有独特的优势，例如可避免电离辐射、放射性同位素及碘造影剂等对人体的不良影响。    CMR多角度评估心血管疾病    CMR可通过多种技术评价冠脉疾病。黑血成像技术是利用脉冲序列探测心肌中缓慢移动的氢原子的一种技术。然而，由于血液流动迅速，使氢原子核产生的磁共振信号远离接收范围（几乎不产生磁共振信号），故血流呈黑色低回声信号，周围组织为高回声信号，从而形成对比并显示心脏解剖结构。亮血成像技术 可对心腔和血管内的快速血流进行特殊显像，并准确检测左室体积和功能。    相位对比技术通过血流速度判定心腔内血流动力学变化。标记技术可获取心脏收缩的精确数据，并对其张力与应变率进行计算。由于钆对比剂仅分布于组织间隙，故钆延迟增强（LGE）可精确显示心肌纤维化和瘢痕组织。    CMR临床应用    充血性HR对于充血性心力衰竭（HR）的评估，CMR具有重要价值。CMR可评估左室及右室体积、几何形态和功能，并识别诸如心肌淀粉样变、心肌致密化不全等形态学异常。    相位对比成像通过测定血流速度评估心脏收缩功能。LGE通过检测心肌瘢痕提供室性心律失常的诊断信息。    冠脉疾病对于冠脉疾病诊断，CMR用途十分广泛。CMR可测量左室体积和功能，识别无症状心肌梗死。该技术还可观测静息和负荷状态下的心肌灌注成像，并通过多巴酚丁胺负荷试验检测隐匿型冠心病。    瓣膜性心脏病在评估瓣膜性心脏病患者的左、右心室功能方面CMR有重要价值。该技术可精确显示瓣膜解剖形态，识别二叶型主动脉瓣及疣状赘生物等病变，也可测定瓣膜性心脏病导致的心脏内血流动力学变化。    先天性心脏病对于单纯型和复杂型先天性心脏病的诊断，CMR具有独特的价值。    该技术最主要的优势为，可同时对心脏内外的血管结构进行显像，尤其适用于解剖结构复杂的心脏外血管。对于拟行手术的先天性心脏病患者，CMR可于术前实现三维影像重建，从而使术者了解患者病变的复杂程度及解剖结构。    血管疾病 磁共振血管造影（MRA）以CMR技术为基础，对于包括主动脉在内血管疾病的评估有重要价值，并能及时发现动脉夹层、动脉瘤及颈动脉和肾动脉疾病。通过该技术医生可了解相关血管的解剖学特征和功能状况。    其他CMR还可用于急性心肌炎和肺动脉栓塞的诊断，缩窄性心包炎等心包疾病的评估，心脏内良性与恶性肿物的鉴别诊断。    CMR安全性    人体内的置入物可能影响CMR检查的安全性。目前体内置入物被分为安全、条件性安全和不安全三个等级。在进行CMR前，临床医生应详细了解患者是否存在体内置入物及其性质，从而判断该置入物是否影响该检查的安全性。大部分冠脉和周围血管支架为非磁性或弱磁性，故患者可安全接受CMR检查。    该专家共识概述了对于疑似或确诊冠脉疾病患者，冠脉CTA的当前及新兴临床应用特点。目前此项技术的证据基础尚不足以确立相应的临床实践指南，故该共识未提供冠脉CTA应用的明确推荐意见。其主要目的是总结当前冠脉CTA的应用特点。下文从冠脉CTA临床应用、安全性和成本效益比三方面介绍共识的主要内容。    CTA临床应用    临床优势 冠脉CTA不仅可提供与介入性冠脉造影相近的信息，而且可检测动脉壁内的非阻塞性斑块。与介入性冠脉造影相比，冠脉CTA准确性较高，具体如下：扫描失败率5%；诊断阻塞性冠状动脉病变的灵敏度为98%，特异度为88%；在冠脉平均狭窄程度为61%的患者中，CTA阴性和阳性预测价值分别为96%和93%。    评估左心功能通过回顾性心电门控技术，冠脉CTA可对患者心动周期（最多为20个）进行图像重建，并获得左心室收缩末期和舒张末期信息。大部分指标由计算机自动生成，仅部分指标须操作者人工校正。    评估患者预后对于疑似冠脉疾病但病情稳定患者的预后评估， CTA有一定的预测价值，多支冠脉存在斑块及严重狭窄（或斑块位于左主干）为患者死亡的预测因素。DUKE量表评分（针对病变范围及严重程度）也可预测患者预后。    在CTA检查中未发现斑块者15个月的死亡率仅为0.3%，提示该项检查无异常者的死亡风险较低。    其他临床应用冠脉CTA可用于急性胸痛患者的风险评估，如冠脉CTA未发现病变，有助于排除低危人群的冠脉疾病诊断。此外，冠脉CTA也被用于评估非钙化冠脉斑块和动脉粥样硬化负荷，识别易损斑块。     冠脉CTA常可发现某些心外病变，但临床价值有待进一步评估。对于无冠心病症状但有冠心病危险因素的患者，冠脉CTA是否可作为常规筛查手段，仍存在争议。    CTA安全性和成本效益比    安全性冠脉CTA技术的安全性问题主要涉及电离辐射暴露及剂量，静脉内造影剂的使用。    此外，缓慢稳定的心率是获得高质量成像的保障，故在进行冠脉CTA检查前，医生须根据患者心率酌情使用受体阻滞剂。    成本效益比与系统性急诊观察、生物标志物测定、运动负荷试验等方法相比，冠脉CTA对急诊胸痛低危患者具有良好的成本效益比，但对于临床背景各异患者的总体成本效益比，仍须进一步评估。乳腺癌骨转移临床诊疗专家共识2006版目录1、 概述2、 骨转移的诊断方法3、 乳腺癌骨转移的临床表现4、 骨转移的治疗4.1 治疗目标4.2 治疗方案4.3 治疗原则4.4 放射治疗4.5 手术治疗4.6 止痛药治疗5、 双膦酸盐治疗在乳腺癌治疗中的应用乳腺癌骨转移双膦酸盐临床应用专家共识专家共识讨论1、 概述乳腺癌骨转移发生率为65%75%。乳腺癌远处转移中，首发症状为骨转移者占27%50%。骨痛、骨损伤、骨相关事件（SREs）及生活质量降低是乳腺癌骨转移的常见并发症。骨相关事件包括：骨放疗(因骨痛或防治病理性骨折或脊髓压迫), 病理性骨折（椎体骨折、非椎体骨折）、椎体压缩、变形，脊髓压迫，骨手术及高钙血症。（返回目录）2、 骨转移的诊断方法骨放射性核素扫描（ECT）是骨转移初筛诊断方法。骨ECT检查推荐用于乳腺癌出现骨疼痛、骨折、碱性磷酸酶升高、或高钙血症的等可疑骨转移的常规初筛诊断检查；乳腺癌分期T3N1M0患者的进一步常规分期检查。骨ECT检查也选择性用于乳腺癌患者的常规分期检查（2B级证据水平）。磁共振扫描（MR），或CT扫描，或X线拍片是骨转移的影像学确诊检查方法。对于骨ECT扫描异常的患者，应该针对可疑骨转移灶部位进行MR，或CT，或X线拍片检查，以确诊骨转移诊断。对于确诊骨转移的乳腺癌患者，该进一步常规检查：血常规、肌酐、血钙等肝肾功能及血生化指标检查；胸、腹、骨盆影像学检查。（返回目录）3、 乳腺癌骨转移的临床表现乳腺癌骨转移以多发的溶骨性病变为多见，有些患者在溶骨病变治疗后的修复可以在影像学表现为过度钙化而被诊断为成骨性改变，对这部分患者应追溯其首诊时的X片是否有溶骨性改变。乳癌骨转移的特点：伴有疼痛的骨转移严重影响患者生活质量，但骨转移本身一般不直接构成生命威胁；有效的治疗手段多，不合并内脏转移的患者生存期相对较长。（返回目录）4、 骨转移的治疗4.1 治疗目标乳腺癌骨转移治疗的主要目标：缓解疼痛，恢复功能，改善生活质量；预防和治疗骨相关事件；控制肿瘤进展，延长生存期。（返回目录）4.2 治疗方案乳腺癌骨转移，作为复发转移乳癌已经是全身性疾病，可以选择的治疗手段有：1、化疗、内分泌治疗、生物治疗（分子靶向治疗等）；2、双膦酸盐治疗；3、手术治疗；4、放射治疗；5、镇痛和其他支持治疗。应根据患者具体病情制定个体化综合治疗方案，见图1。确诊乳腺癌骨转移出现骨痛骨痛缓解再次骨痛骨痛缓解内分泌治疗、分子靶向治疗止痛药 长期用药 死亡双膦酸盐长期用药抗癌治疗手术放疗化疗内分泌治疗细胞毒化疗 ±放疗/手术姑息治疗化疗放疗内分泌治疗分子靶向治疗 ±放疗/手术早期治疗巩固治疗图1乳腺癌骨转移综合治疗（返回目录）4.3 治疗原则：全身治疗为主，化疗、内分泌治疗、生物治疗作为复发转移乳癌的基本药物治疗，双膦酸盐类可以预防和治疗骨相关事件。合理的局部治疗可以更好地控制骨转移症状，其中手术是治疗单发骨转移病灶的积极手段，放射治疗是有效的局部治疗手段。复发转移乳腺癌选择治疗, 要考虑患者肿瘤组织的激素受体状况(ER/PgR)、Her-2结果、年龄、月经状态以及疾病进展是否缓慢。原则上疾病进展缓慢的激素反应性乳腺癌患者可以首选内分泌治疗，疾病进展迅速的复发转移病人应首选化疗，而Her-2过表达的患者可以考虑单用或联合使用Herceptin治疗。进展缓慢的复发转移乳腺癌的特点：1、原发和/或复发转移灶肿瘤组织ER阳性和/或PR阳性； 2、术后无病生存期较长的复发转移患者（如术后2年以后出现复发转移）； 3、仅有软组织和骨转移, 或无明显症状的内脏转移（如非弥散性的肺转移和肝转移，肿瘤负荷不大，不危及生命的其他内脏转移）。激素反应性乳腺癌（Hormone responsive）概念，是基于患者可能从内分泌治疗中获益的角度来界定哪些患者适合内分泌治疗，认为满足下列条件中一条或数条的患者有可能从内分泌治疗中获益。1、原发灶和/或复发转移灶ER和/或 PR阳性; 2、老年患者;3、术后无病间期较长;4、既往内分泌治疗曾获益。基于乳癌骨转移本身一般不直接构成生命威胁，而不合并内脏转移的患者生存期相对较长，所以尽量避免不必要的强烈化疗。而晚期乳癌患者治疗后疾病长期保持稳定应视为临床获益，因为持续稳定6月以上的病人生存期与CR+PR相同。基于内分泌治疗更适合长期用药，可以尽量延长治疗用药时间，延长疾病控制时间。绝经后复发转移乳腺癌，一线内分泌治疗的首选为第三代芳香化酶抑制剂，包括阿那曲唑、来曲唑、依西美坦，因为在三苯氧胺治疗失败的复发转移乳腺癌的二线治疗中，第三代芳香化酶抑制剂比甲地孕酮更有效。在复发转移乳腺癌的一线内分泌治疗中，新一代的芳香化酶抑制剂明显优于三苯氧胺。绝经前复发转移乳腺癌患者首选化疗，适合或需要内分泌治疗时，可以采取药物性卵巢去势联合芳香化酶抑制剂。除绝经前患者的药物联合以外，目前大多数专家不主张不同类别内分泌药物之间联合应用，因为目前尚无临床试验的证据表明联合比单药效果更好。 乳腺癌骨转移患者，如果ER和PR阴性、术后无病间隔期短、疾病进展迅速、合并内脏转移、对内分泌治疗无反应者可考虑化疗。推荐用于转移性乳腺癌化疗的药物包括：蒽环类、紫杉类、卡倍他滨、长春瑞滨、吉西他滨。可以选择化疗方案有：CMF、CAF/AC、AT、XT、GT方案。辅助治疗仅用内分泌治疗而未用化疗的患者可以选择CMF（CTX/MTX/5-FU）或CAF（CTX/ADM）/AC（ADM/CTX）方案，不过目前临床上此类病例已很少见。辅助治疗未用过蒽环类和紫杉类化疗的患者首选AT方案（蒽环类联合紫杉类），如CMF辅助化疗失败的患者；部分辅助治疗用过蒽环类和/或紫杉类化疗，但临床不认为是蒽环类和/或紫杉类耐药的患者也可使用AT方案。蒽环类辅助治疗失败的患者，可以选择的方案有：XT（卡倍他滨联合多西紫杉醇）和GT（吉西他滨联合紫杉醇）方案。紫杉类治疗失败的患者，目前尚无标准方案推荐，可以考虑的药物有卡倍他滨、长春瑞滨、吉西他滨和铂类，采取单药或联合化疗。（返回目录）4.4 放射治疗放射治疗是乳腺癌骨转移姑息性治疗的有效方法。骨疼痛是骨转移的常见症状，也是影响患者生活质量及活动能力的主要原因；脊椎、股骨等负重部分骨转移并发病理性骨折的危险性约30%，病理性骨折将显著影响患者的生存质量和生存时间。放射治疗用于乳腺癌骨转移治疗的主要作用：缓解骨疼痛；减少病理性骨折的危险。放射治疗方法包括体外照射与放射性核素治疗两类。体外照射是骨转移姑息治疗的常用有效方法。体外照射的主要适应症：有症状的骨转移灶，用于缓解疼痛及恢复功能；选择性用于负重部位骨转移的预防性放疗，如脊柱或股骨转移。骨转移放射治疗的体外照射常用剂量及分割方法有三种方案：300cGy/次，共10次；400cGy/次，共5次；800cGy/次，单次照射。三种方法照射的缓解骨疼痛的疗效及耐受性无明显差异。单次放疗方案的治疗费用显著低于分次照射，但再放疗及病理性骨折发生率高于分次放疗。骨转移单次照射技术尤其适于活动及搬动困难的晚期癌症患者。放射性核素治疗缓解全身广泛性骨转移疼痛有效，但是骨髓抑制发生率较高，而且恢复较缓慢（约需12周）。因此，放射性核素治疗仅考虑选择性用于全身广泛性骨转移患者。放射治疗缓解骨痛的有效率59%88%。值得注意的是放疗缓解骨痛的显效需要一定的时间，因此对于在放射治疗明显显效前(约3个月内)病人，及放射治疗不能完全控制疼痛的病人，仍然需要根据病人的疼痛程度使用止痛药。（返回目录）4.5 手术治疗外科手术治疗乳腺癌骨转移的方法包括骨损伤固定术、置换术和神经松解术。固定术治疗可考虑选择性用于病理性骨折或脊髓压迫，预期生存时间4周的乳腺癌骨转移患者。预防性固定术治疗可考虑选择性用于股骨转移灶直径2.5cm，或股骨颈骨转移，或骨皮质破坏50%，预期生存时间4周的乳腺癌骨转移患者。（返回目录）4.6 止痛药治疗止痛药是缓解乳腺癌骨转移疼痛的主要方法。骨转移疼痛的止痛药治疗应遵循WHO癌症治疗基本原则：首选口服及无创给药途径；按阶梯给药；按时给药；个体化给药；注意具体细节。止痛药物包括非甾体类抗炎止痛药、阿片类止痛药、辅助用药。常用非甾体类抗炎药包括：乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸钠、吲哚美辛、萘普生、塞来昔布、氯诺昔康等。常用阿片类止痛药包括：吗啡缓释片、芬太尼透皮贴剂、羟考酮控释片、吗啡即释片、可待因、美沙酮等。哌替啶不宜用于癌痛治疗。辅助用药包括三环类抗抑郁药、抗惊厥类药、神经弛缓剂，糖皮质激素等。非甾体类抗炎药是骨转移疼痛药物止痛治疗的基础用药，当止痛效果不佳时，或出现中重度疼痛时，推荐合用阿片类止痛药。选择阿片缓释剂按时用药，有利于持续缓解骨疼痛。然而，骨转移疼痛患者在持续性慢性疼痛的同时，大约63%的骨转移病人伴有突发性（爆发性）疼痛。对频繁发作的突发性疼痛的病人，可以通过增加止痛药的按时用药剂量缓解疼痛。对少数病人则无法通过增加止痛药按时用药剂量控制疼痛，甚至因无法耐受药物不良反应而不能增加按时用药的剂量。控制突发性疼痛的主要方法是备用速效或短效止痛药。控制突发性疼痛的短效止痛药单次用药剂量一般为日用剂量的5%-10%。对于难治的突发性疼痛病人，可考虑使用病人自控药泵法给药。发生神经病理性疼痛时，应根据病情选择辅助用药。例如，出现灼痛、坠胀痛等表现时，可选择合用阿米替林，或去甲替林，或多虑平等三环类抗抑郁剂；出现电击样疼痛或枪击样疼痛等表现时，可选择合用加巴喷丁或卡马西平等抗惊厥剂。止痛药可与双膦酸盐类药、放疗等方法综合治疗。（返回目录）5、 双膦酸盐治疗在乳腺癌治疗中的应用 双膦酸盐是焦膦酸盐分子的稳定类似物。破骨细胞聚集于矿化骨基质后，通过酶水解作用导致骨重吸收，而双膦酸盐可以抑制破骨细胞介导的骨重吸收作用2。双膦酸盐可以抑制破骨细胞成熟，抑制成熟破骨细胞的功能，抑制破骨细胞在骨质吸收部位的聚集，抑制肿瘤细胞扩散、浸润和粘附于骨基质。临床研究证实双膦酸盐可以有效治疗乳腺癌的骨转移3，4，5。正如英国国家临床推荐治疗方案研究所（NICE）的建议，这类药物目前正被广泛用于治疗晚期乳腺癌的骨并发症6，7。而随后的临床研究证明双膦酸盐可以预防乳腺癌骨转移患者发生骨相关事件（SREs）1。所以乳腺癌骨转移，如果预期的生存期3个月，且肌酐低于3.0mg/dL，在治疗病情所需的化疗和激素治疗的同时，应及时给予双膦酸盐治疗。由于双膦酸盐化学结构中与中心碳原子连接的侧链不同，双膦酸盐类药物的临床活性和功效亦有所不同8：第一代双膦酸盐以氯屈膦酸盐为代表，还有羟乙双膦酸盐和替鲁膦酸盐，这些药物在30年前进入临床使用。第二代是含氮的双膦酸盐，包括帕米膦酸二钠、阿仑膦酸钠，这些药物抑制骨吸收的作用强于第一代药物。第三代为具有杂环结构的含氮双膦酸盐，以唑来膦酸为代表，在作用强度和疗效方面比第二代有了进一步提高。唑来膦酸含有氮原子，它可以抑制蛋白质的异戊二烯化，诱导破骨细胞凋亡。唑来膦酸还可以直接抑制破骨细胞成熟，抑制成熟破骨细胞功能，募集成骨细胞聚集于骨重吸收部位9。另外在乳腺癌细胞系中开展的研究提示，唑来膦酸还可以抑制肿瘤细胞播散、侵入和粘附于骨基质10。临床研究证明，唑来膦酸可以预防晚期乳腺癌的骨相关事件（SREs）11，12，13。常用双膦酸盐的用量和用法：第一代：氯膦酸盐口服1600 mg/天 34周；第二代：帕米膦酸盐90 mg iv >2h 34周；第三代： 唑来膦酸4 mg iv > 15分钟，3-4周。（返回目录）乳腺癌骨转移双膦酸盐临床应用专家共识骨相关事件（SREs）对乳腺癌骨转移患者的生活质量具有至关重要的影响，它包括病理性骨折，脊髓压迫，为了缓解骨痛或预防和治疗病理性骨折或脊髓压迫而进行放疗，骨骼手术，改变抗癌方案以治疗骨痛，恶性肿瘤所至高钙血症。目前在乳腺癌骨转移中使用双膦酸盐的主要目的正是降低SREs的发生率。关于双膦酸盐的使用，专家组达成以下共识：1、何时使用双膦酸盐：观点推荐使用双膦酸盐不推荐使用双膦酸盐影像学诊断是骨破坏，没有症状 骨扫描异常，平片正常，但CT或MRI显示骨破坏 骨扫描异常，平片正常，且CT或MRI也未显示骨破坏 ECT异常的，X线(或是CT)证实的骨转移患者 治疗骨转移所至的疼痛高钙血症患者2、双膦酸盐的使用方法及注意事项：21 使用方法：1) 可以使用每34周静滴帕米膦酸盐6090mg 两小时，或唑来膦酸4mg15分钟。目前没有证据证明某种双膦酸盐较其他双膦酸盐更有效。选择药物治疗应考虑患者的一般状况和疾病的总体情况、同时接受的治疗。静脉内使用唑来膦酸比帕米膦酸具有输液时间更短的优势。2) X线平片可见溶骨性破坏者，静脉使用帕米膦酸盐90mg（输注2小时）或唑来膦酸盐4mg（输注15分钟）1次/34周3) 双膦酸盐可以与放疗、化疗、内分泌治疗、止痛药联合使用4) 长期使用唑来膦酸注意补充钙剂和维生素D22、注意事项：1) 当患者存在肾脏疾病，且血清肌酐< 3.0 mg/dl (相当于265mol/L)时, 不需要改变剂量、输注时间、也不需要间隔使用帕米膦酸或唑来膦酸。2) 帕米膦酸输注时间不少于2小时，唑来膦酸的输注时间不少于15分钟。3) 在使用帕米膦酸或唑来膦酸前，应该检测患者血清电解质水平，重点关注血肌酐、血清钙、磷酸盐、镁等指标4) 使用帕米膦酸二钠，唑来膦酸前应注意进行口腔检查，注意每日口腔清洁，尽量避免服药期间进行口腔手术（包括拔牙）3、临床观点：1) 使用双膦酸盐以避免或减少患者接受姑息性放疗2) 双膦酸盐预防骨转移的作用尽管已有研究提示，双膦酸盐可能有预防骨转移的作用，并可能有潜在的预防内脏转移的作用，但双膦酸盐预防骨转移的临床研究仍在进行中。所以但对于没有骨转移影像学证据的患者，以及出现骨外转移但没有骨转移证据的患者，目前均不推荐使用双膦酸盐。3) 双膦酸盐作为乳腺癌术后辅助治疗用药关于双膦酸盐用于辅助治疗阶段的相关研究结论并不一致。尽管有小样本研究证明化疗加双膦酸盐治疗可降低骨转移风险，但是大规模研究尚未完成，因此目前不推荐双膦酸盐作为乳腺癌术后预防复发转移阶段使用。4) 双膦酸盐治疗癌症患者的骨丢失癌症治疗可能导致不同程度的骨丢失，尤其是绝经后患者长期使用内分泌治疗会加剧骨丢失。应该定期检测骨密度，根据美国ASCO专家委员会推荐，如果骨密度评分(T-score)低于 2.5时, 就应该开始双膦酸盐治疗。如果骨密度评分(T-score)在 2.5到1.0时, 可以考虑使用双膦酸盐治疗。5）乳腺癌患者的骨质疏松女性乳腺癌患者由于其年龄和治疗，均有可能存在骨质疏松。医生应该常规对这些女性的骨骼健康进行评估，根据上述美国ASCO专家委员会推荐的治疗指南，根据骨密度评分(T-score)结果选择是否开始用双膦酸盐，但目前不推荐使用双膦酸盐预防骨质疏松。4、用药时间及停药指征：1) 用药时间：现有临床研究数据显示，唑来膦酸用于预防和治疗乳腺癌骨相关事件的中位用药时间为618个月，所以对于乳癌骨转移患者，唑来膦酸用于预防和治疗乳腺癌骨相关事件的用药时间至少6个月。2) 停药指征， 当出现下列情况时应该停药： 使用中监测到明确与双膦酸盐类药物相关的严重不良反应； 治疗过程中出现肿瘤明显恶化，重要脏器转移并危及生命时； 临床医生认为需要停药时。5、生化标记物：目前有部分生化指标可能帮助医生了解患者对双膦酸盐的治疗反应，但目前仅限于供研究使用，不建议临床上作为常规应用。Reference: 1. 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Available at nice.org.uk.7. Hillner BE, Ingle JN et al. American Society of Clinical Oncology guideline on the role of bisphosphonates in breast cancer. American Society of Clinical Oncology Bisphosphonates Expert Panel. J Clin Oncol 2000; 18(6): 1378-91.8. Green JR Muller K et al. Preclinical pharmacology of CGP 42'446, a new, potent, heterocyclic bisphosphonate compound. J Bone Miner Res 1994; 9(5): 745-51.9. Evans CE, Braidman IP. Effects of two novel bisphosphonates on bone cells in vitro. Bone Miner 1994; 26(2): 5-107.10. Boissier S, Ferreras M et al. Bisphosphonates inhibit breast and prostate carcinoma cell invasion, an early event in the formation of bone metastases. Cancer Res 2000; 60(11): 2949-2954.11. Saad F, Gleason DM, Murray R et al. Long term efficacy of zoledronic acid for the prevention of skeletal-related events in patients with metastatic hormone-resistant prostate cancer. J Natl Cancer Inst 2004; 96(11): 879-882.12. Rosen LS, Gordon D et al. 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A randomised placebo controlled trial of zoledronic acid in patients with ormone-resistant prostate cancer.J Natl Cancer Inst 2002; 94: 1458-1468.先天性心脏病房间隔缺损先天性心脏病房间隔缺损是较常见的一种先天性心脏病。根据北京和上海的临床资料，在各种先天性心脏病中先天性心脏病房间隔缺损分别占24.6和21.7。本病较多见于女性，女与男之比为21到41。先天性心脏病房间隔缺损是由于胚胎期构成心房间隔的有关组织发育不全所形成。一部分较小的第2孔型先天性心脏病房间隔缺损病例，可能在出生后1年内自行闭合，出生后2年则自行闭合的可能性极小。单纯型第2孔型先天性心脏病房间隔缺损或第2孔型先天性心脏病房间隔缺损伴有部分右肺静脉异位回流，肺循环血流量与体循环血流量之比超过1.51者均应考虑手术治疗。最适当的手术年龄为45岁，早期手术治疗可防止肺循环阻力升高和出现右心衰竭。婴幼儿期呈现充血性心力衰竭，内科手术未能控制心衰者，则需尽早施行手术。（本文内容由百度知道网友贡献） 本文 百度知道知科教编号：××变电站××无功补偿电容器间隔预防性试验作业指导书编写： 年 月 日 年 月 日 年 月 日试验负责人：试验日期 年 月 日 时至 年 月 日 时湖 北 省 电 力 公 司第 1 页 共 14 页1 适用范围本作业指导书适用于××变电站××无功补偿电容器间隔预防性试验（包含 电容器组、串联电抗器、避雷器、放电线圈、隔离开关等设备）。2 规范性引用文件下列标准及技术资料所包含的条文，通过在本作业指导书中引用，而构成为本作业指导书的条文。本作业指导书出版时，所有版本均为有效。所有标准及技术资料都会被修订，使用本作业指导书的各方应探讨使用下列标准及技术资料最新版本的可能性。DL/T 596-1996 电力设备预防性试验规程国家电网公司电力安全工作规程(变电站和发电厂电气部分)(试行) 国家电网安监200583号文3 试验前准备工作安排 31准备工作32人员要求33仪器仪表和工具第 2 页 共 16页34危险点分析第 3 页 共 16页35安全措施36试验分工第 4 页 共 16页4 试验程序 41开工42试验项目和操作标准第 5 页 共 16页第 6 页 共 16页43竣工5 试验总结第 7 页 共 16页6 作业指导书执行情况评估7附录第 8 页 共 16页第 9 页 共 16页第 10 页 共 16页第 11 页 共 16页第 12 页 共 16页第 14 页 共 16页第 15 页 共 16页第 16 页 共 16页柔性石墨烯/聚苯胺纳米纤维复合薄膜超级电容器的研究摘要:化学改性的石墨烯(CCG与聚苯胺纳米纤维(PANI-NFs薄膜通过真空过滤这两种混合分散的组成成分来制备。复合薄膜是一个层状结构,PANI-NF 处在CCG层之间。此外,它有机械稳定性和良好的柔性,因此,它能够弯曲较大的角度或者形成多种想要得到的结构。含44%的CCG的复合薄膜的电导率(5.5×102Sm-1大约为PANI-NFs薄膜的10倍。这种导电柔性复合薄膜的超级电容器在放电率为0.3A/g时,显示出了较大的电化学电容(210F/g。它们也显示出了极大改进的电化学稳定性和速率性能。关键词:石墨聚苯胺纳米纤维超级电容器复合柔性石墨烯,sp2杂化的二维单层碳原子,在最近几年吸引了人们大量的注意力,主要是因为它的非常高的电学和热学传导性、高的机械强度、高比表面积和潜在的低制造成本。石墨烯在组装储电和储能装置、传感器、透明电极、超分子组装和纳米复合材料方面已经被研究用于应用。特别是石墨烯与高分子复合材料是科学上与工业上的兴趣,因为由高电导率和石墨烯的强化性能引起的它们的强大的性能。另一方面,导电高分子材料(CPs也被广泛的研究和在多种有机装置中应用。为了改进装置的性能或者提高其功能,CPs通常为纳米结构。聚苯胺(PANI是典型的高分子材料,它拥有良好的环境稳定性、引人关注的电导率和不同寻常的掺杂/去掺杂化学过程。纳米结构的PANI可以通过多种化学方法合成。例如,聚苯胺纳米纤维(PANI-NFs可以通过界面或快速混合聚合很容易制备,它们被用于组装化学传感器、制动器、存储设备、电池和超级电容器。然而,化学制备的纳米导电高分子材料(包括PANI-NFs通常为粉末状和在去掺杂状态时为绝缘态。因此,各种多孔碳材料(如活性炭、中孔碳和碳纳米管和高分子粘合剂(如全氟磺酸通常用作制备高分子电极的添加剂。作为碳纳米材料的新种类,也被应用于制备高分子复合材料。PAN和石墨烯、石墨氧化物和石墨烯纳米薄片或者石墨烯纸的复合材料通过原位化学或者电化学的方法聚合、共价或非共价功能化和自组装都能成功制备。然而以前的大多数工作中,石墨氧化物或者石墨烯聚合物而不是稳定分散的石墨烯片层被作为原料使用。可是,石墨氧化物是绝缘体,聚合的石墨没有了高的比表面积和石墨烯显著的单层电学特性。这本论文中,我们报道了制备稳定水分散的CCG/PANI-NFs复合材料的新方法。通过过虑混合分散液,制造出CCG和PANI-NFs(G-PNF纸装复合薄膜。在这些薄膜中,PANI-NFs都夹在CCG层中间。另外,含质量分数44%CCG的复合薄膜与那些纯PANI-NFs薄膜相比,显示出优良的机械性能和电导率。这些薄膜材料的超级电容器拥有高电容和高的循环稳定性。结果与讨论在本研究使用的PANI-NFs是参照文献通过苯胺的界面聚合制备的。这样制备得到的PANI-NFs被证明是以苯胺绿盐的形式填充的。因此,有报道说这种形式的PANI-NFs能够稳定的复合材料,通过静电作用分散有负电荷氧化碳纳米管(OCNTs。另一方面,CCG片层也能带来负电荷,这是由于它的多余的羧基基团的原因。因此可以预料,分散有CCG和PANI-NFs的复合材料也可通过相似过程来制备。然而,CCG片层与OCNTs有很大的不同,主要体现在两方面:首先,CCG片层有很多羧基基团由于静电作用处在它们的边缘;第二,在pH值为2.6时,OCNTs和PANI-NFs都能够在水溶液中稳定的分散。但是,CCG片层只能在弱碱性中间物(pH=10稳定的分散。混合CCG和当前制备的酸性PANI-NFs 的分散物(pH分别为10和2.6可以形成有着高的盐浓度的混合物。当CCG、(PANI-NFs+CCG的重量比r G高于3%时,这种混合物并不稳定,并且在几天之内就能发生沉淀。此外,对于一种组分选择一个合适的pH值,可以引起另一种组分发生聚集。尤其是,CCG的聚集是高度不可逆的