住院患者非计划再住院管理制度及表格实用文档.doc

住院患者非计划再住院管理制度  为进一步完善我院医疗质量管理与控制体系，加强医疗质量管理与控制工作的规范化、专业化、标准化、精细化，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，根据质量管理要求，结合我院医疗质量管理实际，制定本制度。 一、非计划再入院的定义     非计划再入院是指病人出院31天内因相同或相关疾病非计划再入院。若患者在上次住院时没有得到适宜的医疗服务、疾病没有得到治愈、好转或控制、或未达到出院标准, 导致患者在出院后的31天内因相同或相关疾病非计划再次入院。若患者再入院的原因与上一次住院的原因无关, 患者再入院是预先计划好的，如肿瘤患者定期住院化疗、复查等再入院不列入非计划再入院。疾病非计划再入院率是评价医疗质量最重要的指标之一。而病人出院当天再入院是一个与平均住院日高度相关，医保部门特别关注的问题，需要从医疗质量管理的角度进行严格控制。二、医院非计划再入院指标体系（住院患者出院31天内再住院指标） 1.住院患者出院当天再住院率；2.住院患者出院2-15天内再住院率 ；3. 住院患者出院16-31天内再住院率；4. 重点病种患者出院31天内再住院率：急性心肌梗死、心力衰竭、脑出血和脑梗死、创伤性颅脑损伤、消化道出血（无并发症）、累及身体多个部位的损伤、细菌性肺炎（成人、无并发症）、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病伴短期与长期并发症、结节性甲状腺肿、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿、前列腺增生、肾功能衰竭、败血症（成人）、高血压病（成人）、急性胰腺炎、恶性肿瘤术后化疗、恶性肿瘤维持性化学治疗、8种常见肿瘤（肺癌、肝细胞癌、宫颈癌、结直肠癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、胰腺癌）5. 重点手术患者出院31天内再住院率：甲状腺切除术、半月板摘除术、子宫摘除术、剖宫产术、腹股沟疝修补术、阑尾切除术、乳腺手术、“外科10个病种县医院版临床路径”（腹股沟疝行择期手术、急性阑尾炎行阑尾切除术、下肢静脉曲张行手术治疗、胆总管结石行胆总管切开取石+T管引流术、良性前列腺增生行经尿道前列腺电切术、肾结石行经皮肾镜碎石术、股骨干骨折行股骨干骨折内固定术、腰椎间盘突出症行椎间盘切除术、凹陷性颅骨骨折行开颅颅骨骨折撬起复位术碎骨片清除术或骨折复位固定术、高血压脑出血行开颅血肿清除术）。 三、将非计划再入院指标作为衡量医疗质量的重要依据  1. 医务科将非计划再入院作为评价各临床科室医疗质量的指标，进行重点追踪、评价和控制。  2. 病案科每月统计各临床科室非计划再入院情况，报医务科 进行分析。  3. 各临床科室每月5号前上报上月每例非计划再住院登记表及非计划再住院患者统计表（附件一、附件二）。同时对存在的问题进行汇总分析，查找医疗管理及服务方面的原因 和差距，提出改进措施并书面上报医务科。  4. 重点对患者在院诊疗期间病情观察与处置，患者病情评估，疗效及预后评估，三级医师查房制度的落实，主治医师对出院标准的掌握 与执行等方面进行分析。 5. 为确保提高医疗服务的质效，配合医疗保险机构对医院的管理要求，医务科将严格控制病人出院31天内再入院发生率。 附件一：非计划再住院登记表患者姓名： 性别：年龄：科别：首次住院住院号：再次住院住院号：再次入院时间：出院当天再住院： （ ）入院诊断: 2-15日内再住院： （ ）16-31日内再住院： （ ）首次住院情况首次出院后后情况再次住院原因分析 拟采取预防手段：科主任签字： 主管医师： 年 月 日医务科意见：检查人签字： 年 月 日 要求：此表一式两份，一份留存科室，一份上交医务科。附件二：非计划再住院患者统计表年月 科室序号患者姓名性别初次住院时间初次住院住院号诊断主管医生再次住院时间再次住院住院号评价出院当天出院15天内出院16-30天1政策根据三级医院评审标准和医院评审标准制定。2目的为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进、保障医疗安全，做好对非计划二次手术的管理和评价，严格控制非计划二次手术的发生率，特制定本制度.3标准3.1 非计划二次手术由医务部、学术委员会协作管理，医务部负责再次手术病例的监控,定期落实、督导非计划二次手术的管理，学术委员会负责组织再次手术调查、评估,制定有针对性的干预措施。 3.2 各手术科室必须严格执行围手术期管理制度及手术分级管理规范,术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。 3.3 实施非计划二次手术时,科室必须及时填写非计划二次手术审批表，并主动上报医务部。择期手术需在术前1天上报，急诊手术需在术前口头上报并在术后2小时内书面上报。审批表原则上由首次手术的术者填写，由其上一级医师、高级职称人员或科室主任签字确认。非工作时间包括节假日的急诊手术,须经科主任审核同意后，由手术医师术前口头报告总值班，总值班接到报告后做好相应记录，由其组织协调手术事宜，必要时报告院领导.手术科室须将非计划二次手术审批表于次日,逢周末或节假日后的首个工作日报送医务部。医务部在接到审批表后即刻通告学术委员会，由学术委员会责成有关科室在5个工作日内对非计划二次手术进行调查、评估,并将评估结果反馈医务部。3.4 非计划二次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估、处置预案及医患沟通方案。 3.5 手术室、各手术科室设非计划二次手术记录本，按要求记录。非计划二次手术术后,各手术科室必须上报非计划二次手术上报表，对再次手术原因进行分析,并提出整改措施.3.6 手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作,避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。 3.7 医院将对非计划二次手术的管理与控制作为对手术科室质量评价的重要指标，对非计划二次手术的评估也将作为手术医师资格评价、授权的重要依据。一年内出现两次及以上的非计划二次手术,手术医生将给予降级授权的处罚。 4 定义非计划二次手术是指在同一次住院期间因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术，非医源性因素即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。5 指南 本制度是手术科室进行非计划二次手术所必须遵守的制度，每位医务人员必须认真阅读和全面掌握相关文件的内容，并且严格遵守执行。6 流程 （见附件）7 职责7.1手术科室各级医师要严格执行本制度.7.2手术室做好登记.8 相关文件（暂无）附件1：科室上报非计划再次手术审批表医务部核实患者情况后通报持续信息发布相关临床、医技部门医务部护理部院长跟踪再次手术过程监管术中文件监管术后会诊、护理、合并症治疗预后科室总结持续改进案例讨论、总结、改进措施、持续改进指示必要时配合附件2：非计划二次手术审批表 科室： 姓 名性 别年 龄住院号病情摘要 报告医师: 年 月 日第一次手术情况手术名称手术时间麻醉方式手术医师再次手术的原因和目的再次手术名称再次手术准备情况科室意见: 科主任签字: 年 月 日 医务科意见： 医务科主任签字： 年 月 日 填写日期: 年 月 日注：此表一式两份，一份留存科室，一份上交医务科.天全县人民医院关于下发非计划再次手术相关管理制度与管理流程的通知医院各科室：为进一步促进手术科室医疗质量持续改进，提高手术安全性，减少非计划再次手术的发生，降低医疗风险，保障医疗安全,按照二级综合医院评审评价标准（2021年版）实施细则标准及相关规定，制定非计划再次手术相关管理制度与管理流程。现下发给你们，请遵照执行。非计划再次手术相关管理制度一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；以及非医源性因素,即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术.二、非计划再次手术由医务科和护理部协作管理，负责非计划再次手术病例的监控,组织再次手术调查、评估、干预等工作。手术室、各手术科室实行非计划再次手术登记管理。三、各手术科室必须严格执行围手术期管理制度及手术分级管理制度,术前应做好患者病情、手术指征及手术（包括麻醉）风险的全面评估。四、实施非计划再次手术时，科室必须主动上报，上报时间视病情急危而定，术前2小时或术后2小时由科主任或高级职称家属人员首次非书面上报医务科或院总值班，内容包括病情摘要、第一次手术情况(手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等)，再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），总值班接到报告后，于次日内报告医务科。术后第二天由经治医师填写天全县人民医院非计划再次手术病例报告书（见附表），经科室主任（或副主任、高级职称人员）签字确认后上报医务科，医务科接到报告后48小时内组织有关专家开展评估工作。五、非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估和处置预案，手术和麻醉知情同意书的签署。六、科室必须建立非计划再次手术专项管理登记本，记录内容包括下列项目:患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。七、手术科室应做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分发生纠纷。“非计划再次手术"管理流程科室上报非计划再次手术上报表医务科 学术委员会核实患者情况后通报持续信息发布相关临床、医技部门医务科护理部院长跟踪再次手术过程病历资料完整监管术后会诊、护理、合并症治疗预后科室总结持续改进案例讨论、总结指示必要时配合改进措施、持续改进非计划再次手术监测制度1、本制度所指的非计划再次手术，是指某位患者原手术的直接或间接并发症导致的再次手术.2、非计划再次手术是手术科室质量管理的重点,手术科室必须加强医疗安全制度的落实,重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。以杜绝非计划再次手术风险的发生.3、实行患者病情评估与术前讨论制度,遵循诊疗规范制定诊疗手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中.4、完成患者的手术前评估与术前各项准备后，方可下达择期手术与介入医嘱（急诊抢救手术除外）5、加强围手术期各环节管理：术前环节: 开展术前讨论，诊断、手术适应证是否明确，术式选择是否合理，风险评估,填写手术风险评估表（手术切口清洁程度、麻醉分级评估、手术持续时间等)，手术方案,患者术前准备，针对患者病情术中意外情况处理的方案；与患者沟通并签署手术同意书、输血同意书、委托书等；术前麻醉医师查房与患者沟通并签署麻醉知情同意书；手术安全核对表（患者麻醉手术前、皮肤切开之前、患者离手术之前)内容完整.制定患者术后治疗计划和护理计划，并记录病历中。术中环节： 按照手术安全核对表查对患者身份、手术部位等并签字；手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，意外处理以及术中术式改变履行告知等；器械敷料查对无误。术后环节: 观察及时、严密，并发症的早期预防、早期发现、及时妥善处理；麻醉医师查房等。落实术后医疗护理计划并记录。手术、麻醉记录书写规范，手术记录在24小时内完成,记录者必须是术者或第一助手（术者审签）.6、凡同一次住院再次手术，应一律在进行再次手术之前上报医务科，对于紧急手术应当在准备手术的同时上报,由医务科调查确定再次手术是否为非计划再次手术。7、非计划再次手术的管理由医务科牵头，护理部、麻醉科及各手术科室等协作管理，医务科负责再次手术病例的收集、监控，组织对再次手术的调查、干预等工作。8、各手术科室同一病人一次住院期间的再次手术必须主动上报，并填写非计划再次手术登记本（见附件1），填写非计划再次手术上报表（见附件2）报医务科，不得瞒报和漏报，如发生瞒报和漏报，一经查实,将按医院有关规定对科主任和当事人进行处罚。9、医务科在运行病历管理系统中采用实时监控的方式，随时发现和预警再次手术的发生。10、手术科室在发生非计划再次手术后,应本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施，并认真整改，从而提高手术质量,减少非计划再次手术的发生。11、医院每半年开展一次 “非计划再次手术”的讨论分析,查找原因,总结经验、汲取教训,提出整改措施,并整改要求反馈给有关科室认真整改。12、医生要加强三基三严训练,按照医院手术管理制度做好术前准备工作及术后观察工作,尽可能减少非计划再次手术， 13、严格实行手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师,把“非计划再次手术”作为定期能力评价与再授权的的条件之一. 如果发生医源性“非计划再次手术"，延迟半年授权；发生技术事故，则对手术资格降级处理.附件一、天全县人民医院非计划再次手术登记本附件二、天全县人民医院非计划再次手术上报表附件一：天全县人民医院非计划再次手术登记本住院号姓名手术名称手术时间再次手术名称再次手术时间上报时间原因分析整改措施签名附件二:天全县人民医院非计划再次手术上报表患者姓名科别床号住院号入院时间入院诊断首次手术时间再次手术时间首次手术情况首次术后情况再次手术原因分析及整改措施 再次手术后情况填写日期： 此表一式两份,一份留存科室，一份上交医务科