医院体格检查表实用文档.doc

体格检查表姓 名性别出生年 月 日半 免身 冠一 相寸 片医院骑缝章文化程度民族籍贯既往病史眼科视力裸眼：右_左_矫正：右_左_色觉色觉_单色识别能力_医师意见签名：眼病其他耳鼻咽喉科听力右耳_m左耳_m嗅觉医师意见签名：耳病鼻病咽喉病其它口腔科龋齿 牙周炎开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合医师意见签名：缺齿 牙列不齐 其它口腔疾病外科身高Cm体重Kg医师意见签名：头颈部脊柱胸、腹部四肢关节泌尿、生殖皮肤病、性病肛门淋巴其他发育及营养状况神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器管肝脾其它化验检查血肝功乙肝五项胸部放射线检 查 医师签字：其 他 检 查体 检 结 论及 意 见医师签字（盖章） 体检医院（盖章）备 注注：正常记号为（一）。体检日期： 年 月 日附件：海南省护士注册体格检查表姓 名性别出生年月照片身份证号联系 工作单位（毕业院校）请你如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打）精神病癔症吸食、注射毒品史慢性肾炎传染性疾病有无有无有无有无有无癫痫病严重的神经官能症严重的心脏病、心肌病尿毒症影响肢体活动的神经系统疾病有无有无有无有无有无内科血压/ mmHg心脏医师意见签字呼吸系统腹部器官神经系统其他外科身高Cm体重 Kg医师意见签字皮肤颈部脊柱四肢关节肛门生殖器其他眼科裸眼视力右矫正视力右色觉功能医师意见签字左左眼底其他耳鼻喉科听力左耳 米 右耳 米医师意见签字唇腭嗅觉耳鼻咽喉其他心电图检查医师签名：胸部X线检查医师签名：腹部超声检查医师签名：化验单粘贴处（必查项目：血常规、肝功能、肾功能）主检医师签字： 体检医院公章年 月 日云南省医师护士注册体格检查表（试行）姓 名性 别出生年月照片身份证号联系 工作单位（毕业院校）请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打）如填写“有”，请做详尽描述。（包括：病种、分期、治疗情况）精神病 无 有癔症 无 有吸食、注射毒品史 无 有慢性肾炎 无 有传染性疾病 无 有癫痫病 无有严重的神经官能症 无有器质性心脏病、心肌病 无有尿毒症 无有影响肢体活动的神经系统疾病 无有基本情况身高 cm体重 Kg血压/ mmHg医师签字： 内科呼吸系统心脏医师意见：签字神经系统腹部器官其他外科颈部 皮肤医师意见：签字脊柱四肢关节其他眼科裸眼视力左矫正视力左色觉功能左医师意见：签字右右右其他耳鼻喉科听力左耳 米 右耳 米医师意见：签字唇腭嗅觉耳鼻咽喉其他胸部X线正位片 医师签名：化验单粘贴处（必检项目）肝 功：（谷丙转氨酶）肾 功：（肌酐尿素氮）乙肝两对半：丙肝：体检结论：主检医师签字： 体检医院公章： 年 月 日