基层医院手卫生质量控制工作计划(完整版).doc

基层医院手卫生质量控制工作计划(完整版）文档资料可直接使用，可编辑，欢迎下载基层医院手卫生质量控制工作计划预防和控制医院感染是每一位医务工作者应该履行的社会责任，医务人员的手卫生的管理在预防院内感染的方面起到了重要的作用。为加强手卫生宣传教育，提高医务人员手卫生的自律性和依从性，根据国家卫生部的手卫生指南，制定此工作计划。1、根据医院手卫生管理工作总体规划，结合实际制定本科室的手卫生管理相关制度，并落实到位。2、定期召开会议，制定本科室的具体的奖惩措施，采取有效的措施，提高手卫生的依从性。3、组织本科室人员参加手卫生知识的培训，对新调入的、实习工作人员，及时进行手卫生知识培训。4、每月对本科工作人员进行手卫生执行情况检查，并对存在的问题进行分析，并提出整改措施。同时，将检查结果记录在案。第二篇：医院医疗质量控制工作计划年度医院医疗质量控制工作计划本年度为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，医疗质量管理委员会继续遵循“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨，进一步建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。在上一年度基础上制定以下计划与措施：继续加强医院医疗质量管理委员会、医务科及质控科、科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系之间的协作分工。各成员具体继续按原定方案开展工作如下：1、医院医疗质量管理委员会继续在以院长任担任主任医疗质量管理工作的第一责任者领导下，医院医疗质量管理委员会由院分管领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，履行如下职责：（1）负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。（2）负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。（3）系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各科室认真执行。（4）监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。（5）制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。（6）及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。（7）医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会，分析和讨论工作中存在的问题，并及时督促有关科室及责任人整改。2、医务科及医疗质量控制科（办公室）医疗质量控制科（办公室）作为常设的办事机构，继续做好以下工作：（1）在院长、主管院长的领导下负责我院医疗质量监控工作计划和日常工作。（2）继续按原定质量监控的指标体系和评价方法对医疗质量进行监督管理。（3）完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。（4）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（5）收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。（6）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（7）每季度定期编辑出版医疗质量管理简报。3、科室医疗质量控制小组各科室在科主任为科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长的领导下，组织科室质控小组护士长、质控员等有关人员，继续履行如下职责：（1）主要负责制定本年度科室医疗质量管理与持续改进方法及计划，包括科室的医疗质量自查个体化方案，保证工作实效。（2）结合本科室专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度（尤其是医疗核心制度）执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。（5）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。4、科室质控员其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，每月定期作科室质控持续改进报告，以及整改措施一起以书面形式上报医务部和质控办。医疗质量管理委员会应继续加强医疗质量管理的研究和总结，委员会各成员及职能科室继续加强医疗质量管理标准的研究，提出科学的管理方法和行之有效的措施，管理方法和措施与临床紧密结合，以应用为主，不断总结医疗质量管理经验，提高医疗质量管理水平。xx医院医务科质控科二xxx年x月x日第三篇：医院医疗质量控制工作计划2021年度医院医疗质量控制工作计划本年度为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，医疗质量管理委员会继续遵循“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨，进一步建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。在上一年度基础上制定以下计划与措施：继续加强医院医疗质量管理委员会、医务科及质控科、科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系之间的协作分工。各成员具体继续按原定方案开展工作如下：1、医院医疗质量管理委员会继续在以院长任担任主任医疗质量管理工作的第一责任者领导下，医院医疗质量管理委员会由院分管领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，履行如下职责：（1）负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。（2）负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。（3）系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各科室认真执行。（4）监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。（5）制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。（6）及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。（7）医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会，分析和讨论工作中存在的问题，并及时督促有关科室及责任人整改。2、医务科及医疗质量控制科（办公室）医疗质量控制科（办公室）作为常设的办事机构，继续做好以下工作：（1）在院长、主管院长的领导下负责我院医疗质量监控工作计划和日常工作。（2）继续按原定质量监控的指标体系和评价方法对医疗质量进行监督管理。（3）完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。1（4）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（5）收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。（6）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（7）每季度定期编辑出版医疗质量管理简报。3、科室医疗质量控制小组各科室在科主任为科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长的领导下，组织科室质控小组护士长、质控员等有关人员，继续履行如下职责：（1）主要负责制定本年度科室医疗质量管理与持续改进方法及计划，包括科室的医疗质量自查个体化方案，保证工作实效。（2）结合本科室专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度（尤其是医疗核心制度）执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。（5）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。4、科室质控员其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，每月定期作科室质控持续改进报告，以及整改措施一起以书面形式上报医务部和质控办。医疗质量管理委员会应继续加强医疗质量管理的研究和总结，委员会各成员及职能科室继续加强医疗质量管理标准的研究，提出科学的管理方法和行之有效的措施，管理方法和措施与临床紧密结合，以应用为主，不断总结医疗质量管理经验，提高医疗质量管理水平。xxxx人民医院医务科质控科二o一一年一月十六日2第四篇：强化手卫生预防和控制医院感染强化手卫生预防和控制医院感染手卫生是预防、控制和降低医院感染最简单和最有效的方法，切实提高手卫生执行效率，降低医院感染率是当前迫切需要重视和解决的问题。1医院感染与手卫生现状随着医疗水平的进步，介入性检查和操作的增多以及抗生素的大量应用，导致耐药菌群日益增多，医院感染已成为一个急需解决的公共卫生难题，大量流行病学资料显示，医务人员的双手是致病菌传播的主要媒介。手卫生是预防微生物交叉传播从而防止医院感染的重要因素之一。因此，强化手卫生，防止外来菌定植及传播是非常必要和可行的预防感染的重要手段。但是，在过去的20年，在医院的日常行为规范申，手卫生的执行效率很低。在过去以普通肥皂洗手来达到手卫生标准的条件下，由于诸多因素的影响，如缺少洗手设施等，使手卫生执行效率难以提高。近年来，随着乙醇类手凝胶的出现和临床应用，手卫生的执行效率才得以改善。2手卫生的概念手卫生（handhygiene）是指可清除或破坏手表皮肤微生物的任何方法，是一类包括普通洗手、卫生手消毒和外科手消毒在内的通用术语。2.1普通洗手普通洗手是指用不含杀菌成分的肥皂搓洗双手，然后用流动水冲洗的过程。普通洗手法是最基本、简单且易行的手清洁方法。2.2卫生手消毒卫生手消毒是指使用消毒剂清除或杀灭手上的暂住菌群的过程。卫生手消毒一般应在普通洗手的基础上再用3ml5ml消毒液涂擦双手及手腕至少15s，并待双手自然干燥，卫生手消毒解决了医护人员在连续操作以及紧急状态下的手消毒问题，除菌效果明显优于洗手，特别是当手污染严重时。2.3外科手消毒外科手消毒是指用机械刷洗及消毒液清除或杀灭手上暂住菌并减少手上常驻菌群以防止手术过程手套破裂而引起感染的洗手方法。这种洗手方法是手术前必须遵守的洗手条例。3预防和控制措施保持手卫生是有效预防和控制病原体传播，从而降低医院感染发生率的最基本、最简单且易行之有效的手段。医务工作者每天坚持高质量的洗手消毒可使医院感染发生率降低2550。3.1正确评价手卫生指标了解正确和标准化的手卫生相关术语，是正确评价手卫生指标的基础。由于目前还没有统一的评价手卫生的金标准，因此，对于手卫生的相互比较还存在一定的困难。但是，在对手卫生进行评价时，应当考虑到以下可能影响手卫生评价准确性的诸多因素。主要包括手上的珠宝或其他配饰、与正常菌群相对的实验污染、检测方法、手卫生制剂成分及其活性成分的浓度、使用手卫生制剂的方法、使用手卫生制剂的间隔时间、研究方法等。其中，手卫生制剂活性成分的类别和浓度、使用手卫生制剂的间隔时间、手卫生制剂的用量、检测部位和研究方法等是影响评价准确性的重要因素。此外，评价用于医疗机构的手卫生产品时，管理人员或产品选择委员会还应考虑杀菌剂针对不同病原体的相对有效性和医务人员对它的接受程度。因此，建立一套完善的正确评价体系，通过对各种手卫生方法之间的优劣比较，利于选择适合某个地区或单位的手卫生方法，从而建立相应的管理和监控措施。3.2规避手卫生观念误区目前，关于手卫生主要存在一定的误区。戴手套可避免手污染。尽管戴手套可以减少7080的手污染，在一定程度上有利于保护医务人员和患者免受感染，但是，戴手套并不能完全避免手被病原体污染。手套只是手卫生的辅助手段，只戴手套而不注意手卫生的做法只是保护自己而不能避免细菌的传播。此外，由于手套可能破损或表面被污染亦可导致医务工作者手污染。研究表明，如不及时更换手套，仍可增加致病菌传播的机会。因此，手套的使用不能替代对手的卫生要求，在使用手套过后仍需注意手卫生。洗手次数越多，越利于手卫生。洗手过于频繁可导致皮肤受损，从而导致表面微生物菌群的改变，此外，还导致皮肤易产生裂口或皮肤脱落，从而增加病原体的滋生和传播机会。水龙头和抹手巾所致二次手污染问题。如洗手池没有脚控装置或自动断流装置，可用纸巾关闭水龙头，以免重新污染双手，或随时清洗水龙头开关。洗完手后，一定要用干净的个人专用毛巾、手绢或一次性消毒纸巾擦干双手，并勤换毛巾。3.3加强宣传教育，强化洗手意识有研究显示，医护人员手卫生知识的缺乏是造成洗手依从性较低的原因之一。给医护人员提供行之有效的教育干预是改善医务人员洗手依从性的首要措施。因此，应加强对手卫生的管理，制订相应的管理制度，定期组织手卫生知识讲座，在洗手处悬挂醒目的洗手标牌、张贴洗手条例等方法以强化医务人员的洗手意识。3.4强调正确的洗手方法按照卫生部下发洗手指南中推荐使用的6步洗手法进行。洗手时间为每一步骤10s，共1min。3.5改善洗手设施，创造容易方便的洗手条件手卫生对于减少感染和耐药菌的交叉感染已经得到了医护人员的共识，但是在实际工作中洗手的依从性仍然较低，这可能与洗手设施欠缺等因素有关。因此，改善洗手设施，给医护人员提供方便、快捷的洗手环境势在必行，如增加洗手池数量且洗手池的安装原则应有利于医护人员的洗手，安置感应式水龙头开关、密闭式液体皂容器，取消公共毛巾改为使用一次性纸巾，提供乙醇搽手胶使医护人员便于使用等等。3.6树立手卫生新观念无水乙醇类洗手凝胶是指元水的乙醇类成分（如乙醇、正丙醇和异丙醇）以凝胶或乳剂的形式用于手卫生，俗称“干洗”。此类手卫生与洗手过程上的差异。大约3ml的乙醇类成分用于干燥的手上、或直到乙醇蒸发，微生物可被杀死，而与乙醇无直接接触的微生物则无影响。在过去20年里，洗手的最大缺陷是在有必要洗手的情况下其执行率难超过40。近年来的研究表明，通过促进洗手来提高手卫生程度雌以取得满意的效果。但是，将洗手转换成使用手凝胶则可使手卫生执行度得以显著提高，这一点也在欧美等多数国家得以验证。普通肥皂洗手15s的杀菌效率为0.6loglocfu1.1loglocfu（30s则为1.8logl0cfu2.8l0910ofu），而临床上通3.7其他方法还有其他一些方法也有很大的潜能可提高手卫生的有效性。如手部依从性的监测和反馈、充足的人员编制和科学排班、加强行政上对手卫生的监督和奖励、表扬优秀执行者等，使医护人员认识到增强手卫生的有效性不仅只是对医护人员的要求，而且是要求医院整体认识性的提高和行动，从而能共同自觉遵守专业性的洗手条例。4小结医务工作者的手是医院感染病原体定植和传播的最主要媒介。手卫生科学理应得到广大医护人员的重视和遵守，做好卫生洗手的监督工作是控制医院感染的主要措施。虽然目前卫生洗手还存在着较严重的问题，但是只要广泛宣传，提高管理、控制和监测的力度，就一定能收到良好的效果。将手卫生制度落实到实处，对于切实改善医务工作者手卫生状况，降低医院感染发生率具有重要意义。第五篇：2021年医院医疗质量控制工作计划2021年度高阳中医医院医疗质量控制工作计划本年度为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，医疗质量管理委员会继续遵循“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨，进一步建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。在上一年度基础上制定以下计划与措施：继续加强医院医疗质量管理委员会、医务科及质控科、科室医疗质量控制小组之间的协作分工。各成员具体继续按原定方案开展工作如下：1、医院医疗质量管理委员会继续在以院长任担任主任医疗质量管理工作的第一责任者领导下，医院医疗质量管理委员会由院分管领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，履行如下职责：（1）负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。（2）负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。（3）系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各科室认真执行。（4）监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。（5）制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。（6）及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。2、医务科及医疗质量控制科医疗质量控制科要求做好以下工作：（1）在院长、主管院长的领导下负责我院医疗质量监控工作计划和日常工作。（2）继续按原定质量监控的指标体系和评价方法对医疗质量进行监督管理。（3）完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。（4）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医疗质量管理委员会汇报。（5）收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。3、科室医疗质量控制小组各科室在科主任为科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长的领导下，组织科室质控小组护士长、质控员等有关人员，继续履行如下职责：（1）主要负责制定本年度科室医疗质量管理与持续改进方法及计划，包括科室的医疗质量自查个体化方案，保证工作实效。（2）结合本科室专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度（尤其是医疗核心制度）执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。（5）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。4、科室质控员其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，每月定期作科室质控持续改进报告，以及整改措施一起以书面形式上报医务部和质控办。医疗质量管理委员会应继续加强医疗质量管理的研究和总结，委员会各成员及职能科室继续加强医疗质量管理标准的研究，提出科学的管理方法和行之有效的措施，管理方法和措施与临床紧密结合，以应用为主，不断总结医疗质量管理经验，提高医疗质量管理水平。2021年1月10日医院手卫生工作总结医务人员手卫生规范培训总结为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗护理质量，保证医疗安全，我院于_年_月_日在住院部九楼会议室举行医院感染管理知识培训医务人员手卫生规范。（范本）_年_月_日17：_时，全院职工集中在住院部九楼会议室进行医务人员手卫生规范知识再培训，控感办主任主讲医务人员手卫生规范。其内容为。1、手卫生的重要性，2、手卫生与医院感染，3、手卫生的管理与基本要求，4、洗手与手卫生消毒应遵循的原则，5、洗手的方法与要求。通过再次培训，全院职工基本掌握了手卫生的重要性及七步洗手法，懂得了尽可能减少您手上微生物的窍门，不让您的手成为细菌的载体，尤其临床科室的医务人员意识到洗手与发生医院感染事件对个人、医院、患者、乃至社会都会造成严重不良影响的后果，深刻认识到预防和空制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的措施是：经常和适时的认真、规范的洗手。要把洗手当做是：保护自己、保护病人、保障医疗安全、提高医疗质量的头等任务来抓。此次培训，全院职工加深了对手卫生知识的全面认识，为我院全面开展医院感染管理工作打下了坚实基础。-_川县人民医院控感办_年_月_日篇二：_年第四季度医院手卫生监测总结手卫生依从性调查总结（_年第四季度）第四季度对我院医务人员手卫生执行情况进行了调查，按照统一的方法和表格，未作预先通知，采取随机抽检方式对科室医务人员手卫生情况进行检查，北院：抽查医师_人次，护士_人次，医生洗手依从性为_%;护士洗手依从性为_%，其中接触患者前洗手共_人次，未洗手共_人次，依从性为_%；接触患者后洗手共_人次，未洗手共_人次，依从性为_%;无菌操作前洗手共_人次，未洗手共_人次，依从性为_%；接触患者周围环境后洗手共_人次，未洗手共_人次，依从性为_%;接触患者血液、体液等后洗手_人次，未洗手_人次，依从性为_%。南院：抽查医师_人次，护士_人次，其中医生洗手依从性为_%；护士洗手依从性为_%；接触患者前洗手共_人次，未洗手共_人次，依从性为_%；接触患者后洗手共_人次，未洗手共_人次，依从性为_%;无菌操作前洗手共_人次，未洗手共_人次，依从性为_%；接触患者周围环境后洗手共_人次，未洗手共_人次，依从性为_%;接触患者血液、体液等后洗手_人次，未洗手_人次，依从性为_%。从调查情况看，医务人员手卫生规范执行情况较之前三季度有所提升，抽查中少数长假后医务人员对“六步洗手法”不熟练，科室洗手用品、干手用品供应受限，部分医务人员认为冬天寒冷，洗手不便，思想上松懈，故院感科人员下科室监督时间增加，执行情况提升有限。整改措施：一、院感科继续随机下科室监督、检查、指导手卫生的执行，要求按洗手指征洗手，使手卫生工作落到实处。二、继续加强手卫生培训，使医务人员掌握手卫生的指征，通知相关重点科室，自我检查督导，让医务人员重视手卫生。三、各科室应在晨会或科室会议上强调手卫生的重要性，使医务人员思想上对手卫生在院感工作中重要性认识提高，不断提高手卫生的依从性。四、各科室做好洗手设施及用品的管理，水龙头加热设备自查自报，及时供应洗手、干手用品，推广速干手消毒剂的使用。篇三：_年第一季度手卫生调查总结分析_年第一季度手部卫生调查结果反馈一、调查人员及方法：1、调查人员。院感科人员于每周五医院大查房时到相应科室对科室内医务人员及其它工作人员进行手卫生依从性随机跟踪暗访。2、调查方法。院感科制定统一的手部卫生遵从率及正确率稽核表对院感科调查人员进行手卫生规范、手卫生时机、正确方法等知识培训；采用直接观察法，调查人员下科室随机跟随医、护、保洁人员工作过程，现场观察工作人员每个手卫生时机实施手卫生情况，记录调查表每项内容；汇总调查表，计算各科室、各类人员手卫生依从率。二、结果与分析：1、第一季度手部卫生遵从率及正确率第一季度调查共观察到全院各类工作人员包括医师、护士的手卫生时机_次，执行手卫生_次，手卫生依从率_%。第一季度各月份医护人员手卫生依从率见图表1：2、各月份手卫生遵从率：_年11、_月我院刚开始进行手卫生调查，遵从率为_%，遵从率较低。_年1、2、_月，手卫生遵从率分别为_%、_%、_%。由表2可以看出，我院手卫生遵从率从去年到现在逐渐上升。特别是_年0_月份，调查我院遵从率高达_%，这与我院_月份开展手卫生活动月，对全院医务人员进行手卫生知识培训，科室开展手卫生自查有关。通过手卫生活动月的知识培训及自查反馈，加强了医务人员对手卫生的重视，自觉养成良好的手卫生习惯，因此手卫生遵从率与_年相比有了一定提高.3、医生及护士各月份手卫生遵从率表3显示，临床一线的主要工作人群医师、护士中，医师的手卫生依从率分别为_%、_%、_%、_%，护士手卫生依从性相对较好，分别为_%、_%、_%、_%。4、干、湿洗手步骤确实率：调查我院各月份干洗手步骤确实率分别为：11、_月_%，_月_%，_月_%，_月_%。由表4可以看出自去年以来，我院干洗手步骤确实率逐月上升。但仍须继续努力，争取洗手步骤确实率达到_%。湿洗手步骤确实率。调查干洗手机率较多，进行湿洗手的机率较少。_年11、_月份调查无进行湿洗手的时机。_年1、2、_月份调查有进行湿洗手的时机，且湿洗手的步骤确实率为_%。5、科室手卫生遵从率：_月份手卫生调查遵从率较低的科室有如下两个：骨外科_%、泌尿外、五官科_%。_月份手卫生调查遵从率较低的科室有如下：放谢科_%。以上三个科室手卫生遵从率较低，应加强重视。科室_学习培训，掌握手卫生知识，提高手卫生意识，定期进行手卫生遵从率自查反馈，逐步提高手卫生依从性。二、不执行手卫生及干、湿洗手步骤不正确原因分析1、对手卫生的态度。对手卫生不重视，认为工作繁忙、病人需要优先、频繁的手卫生没有必要，手卫生用品投入是增加科室支出、造成浪费，认为手卫生用品配备、执行就是为了应付上级部门检查。2、对手卫生的认知。医护人员对手卫生重要性认识不足，对手消毒剂的安全性、有效性认知程度较低，未完全正确掌握手卫生知识及时机，对手卫生依从性影响较大。3、手卫生设施。普遍存在擦手纸盒不及时放纸现象，洗手液、速干手消剂未及时补充。4、手卫生执行中存在问题。医护人员未养成良好的手卫生习惯，发现有院感科人员在场时执行率较好，洗手认真方法正确，但无院感科及科室调查人员在场时执行率较低。5、有些医务人员认为洗手液有刺激性，洗手会影响皮肤，不宜过多使用。三、手卫生改进措施本季度手卫生依从性调查反映出我院的手卫生遵从率较去年有所提高，干、湿洗手步骤确实率有逐月上升，证明我院开展手卫生宣传月活动对医务人员进行手卫生知识培训有一定成效。但仍需采取相应措施，养成良好的手卫生习惯，进一步提高手卫生依从性：1、创造手卫生氛围，提高手卫生意识。采取多种形式加强手卫生知识宣传，反复强化手卫生的必要性和重要性，提高医护人员自我保护和保护患者的意（：.hnbo_u.博旭：医院手卫生工作总结）识，从而提高手卫生依从性。2、加强教育培训，掌握手卫生知识。培训有计划并定期考核培训效果，发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，继续暗访自查手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改。经常性地以各种方式现场提问，采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法。3、加强对手卫生的监督和反馈。手卫生落实考核结果与科室绩效挂钩。每月医院感染管理质量自查中，将手卫生作为重点项目进行检查，并对存在问题进行原因分析和帮助整改，以进一步提高医务人员手卫生依从性，降低医院感染发生率，保障患者安全。4、全院统一印制手卫生知识手册_本，人手一册。质量控制部工作总结与工作计划范文_年即将结束，在繁忙的工作中不知不觉又迎来了新的一年。概括起来，在这一年的时间里，质量控制部在公司领导的正确领导下，通过部门全体同事的共同努力，_年是有意义的、有价值的，有收获的。一、_年部门取得的成绩：1、优化班组结构、稳定人员，推行部门例会制度：_年_月份因各种原因，部门人员流动性比例比较大，且对在职人员也产生了较大的影响，经过部门各层管理人员的共同努力，把绝大部分的核心骨干人员稳定下来;同时，部门为更好的落实部门任务，展开推行了部门晨会制度，将公司规章制度、生产任务，检验任务，使部门每一份子及时沟通获取相关工作信息，取得了良好的效果。2、完成公司品种转移工作：完成了公司科研部预期的品种技术转移工作，一年的时间内，转移了注射剂abc多西他赛及多西他赛注射液专用溶剂、紫杉醇注射液、注射用卡络磺钠、注射用阿昔洛韦，注射用更昔洛韦、注射用奥美拉唑钠及专用溶剂、注射用硫普罗宁及专用溶剂、吡拉西坦注射液、甲磺酸酚妥拉明注射液、氨甲环酸注射液、氨酪酸注射液、盐酸纳洛酮注射液、对乙酰氨基酚注射液等15个品种品规。3、完成公司日常生产样品检验及稳定性考察工作：_年，部门统计共完成了约11614批次产品的检验工作，见图表：_年1-_月完成各类型样品的检验数量：（略）2、_年完成的方法学验证：_年完成液相相关方法学3个，完成无菌、内毒素与微生物限度相关方面方法学验证数量为46个，相比_年（44个），总体增加了11.4%。3、公司注射剂车间bc车间的gmp认证;在全体同事的共同努力下，分别在今年_月与_月份顺利完成了注射剂b车间、c车间的国内gmp认证工作。4、推进lims系统的各模块的数据组态;lims系统完成了lot（批次）、环境检测、工艺用水、稳定性考察、方法学验证、库存管理等模块的静态数据组合，以及各项风险评估与_确认相关文件。5、完成了新实验的构架建设;新的实验室初见雏形，_月-_月完成了新实验三、四楼设计，厂房建设、空调净化系统、恒温恒湿试验室、各个温度段样品留样库房、灭菌柜、实验台与通风橱等硬件设施的_，以及办公桌子、网络与摄像设备的_调试等。6、创建部门学_台_共众平台自_年0_月建立以来，发表了注射用水溶性维生素五组份含量测试注意事项、sop与规范记录的重要性（上、中、下）、数据完整性、取样知识培训、菌种的保存与管理、环境监测关健要领等多篇针对性的学习文章，对提高部门人员的学习积极性，拓展知识面有非常大的帮助。7、人员培训：_年培训范围覆盖方法学验证、中国药典_版、实验室设备维护保养、稳定性考察及留样管理、菌种培养传代、检验人员职业道德、gmp条例、试剂试液使用、天平维护、电子数据管理、灭菌知识、环境监测、d车间口服制剂项目常规检验等方面知识，已基本完成部门_年培训计划任务。部门于_月份对全体实验操作人员进行了摸底考试，通过本次考核，也反映出实验人员理论底子薄弱，需要加强进行针对性的培训。一、对_年部门人员的评价：（略）二、_年部门仍然存在的问题：1、质量检验合格率：oosoot发生频次产品检验oos主要集中在仪器组，液相与气相检测数据，_年共发生67起oos，其中仪器组占36条;样品不平行导致系统适用不合格与样品结果不平行占绝大多数;准备不充分，流动相配制错误，样品配制错误，样品被污染等情况屡屡发生。2、工艺优化程度不高，产品质量本身问题多，给检验工作带来了很大的困扰，如多西他赛注射液稳定性有关物质、注射用吡拉西坦ph不稳定、注射用七叶皂苷钠含量测定时间长，结果偏低等问题。3、仪器与设备的校准多现形式化;玻璃仪器损耗较大（移液管），液相出现问题：3.1现合作的_四三一一校准公司，_年两次校准时对仪器校准不严谨，对仪器的校准与维护多呈形式化，校准证书内容也频繁出错。3.2玻璃仪器如移液管，烧杯、容量瓶等损耗大，主要原因为实验人员专注程度不高，清洗时碰撞导致破碎。3.3液相的日常维护不足，且加上_年品种转移工艺验证工作量巨大，液相单次检验运行时间过长（常考察24小时以上），导致维护周期受影响，且品种绝大部流动相由高比例的乙腈组成（之前使用格特品牌，价格较便宜，含杂质高），仪器受损较严重，时常导致仪器故障，现已将品牌更换成飞世尔，默克等，情况有所好转。4、数据完整性管理与计算机化系统验证;数据完整性检查不够全面和彻底，出现了漏记、迟记以及设置不合理等情况，如甲磺酸酚妥拉明原料的气相操作日志。主要原因为实验室操作人员对数据完整性的认识不足，在这方面仍存在的问题，属我部门目前最难处理的问题且为最亟待解决的问题，需加强这方面的管理与培训。高效液相、气相与紫外、红外等精密检验仪器，所使用的计算机均没有完成相关g_5计算机化方面的验证。5、文件与记录存在缺陷;现有的品种操作sop与记录仍然存在些许错误，如有关物质方面的公式计算。一部份原因为新品种新增速度过快，sop与检验记录起草、审核资源缺乏，文件速度没法跟上，导致文件还来得及走完审核流程，生产已经开始;同时文件内容准确度也有待提高。6、班组长管理水平不足，实验人员技能与处理异常情况的能力待提高：班组长对于工作分配与人员管理细化不足，工作计划不够具体，错位管理的情况仍然存在。实验人员大部份为新入职人员，对岗位技术掌握不足，处理问题上考虑问题不全面，给检查、审计工作带来了很大的困难。7、各级人员的职责不够明确，需完善：部门人员的各岗位的职责仍不全面和明确，工作覆盖面上仍有盲区，工作分配上存在不流畅的情况。8、物料的采购批量少，批次多，增加检验工作量，检验成本偏高：公司采购的物料因多种原因，存在采购批量少，批次多，同_月份尚有来多次同种原料的情况，无形中增加了检验工作量与对照品的消耗。9、部份检验仪器软硬件仍然不能满足现阶段gmp法规合规性要求：虽然_年顺利通过了注射剂车间bc的gmp认证，但认证过程中仍然存在仪器软件不完善的缺陷，比如thermo的红外分光光度计、岛津2450紫外分光光度计软件没有三级权限管理功能，气相色谱仪直接进样方式没有配备自动进样器（手动进样，准确度不高，样品结果不平行）。二、_年的工作计划：1、制定部门的质量目标：逐步完善检验工作的spc方面工作，以月为单位，统计各组检验完成任务、异常情况，与环境监测组的数据统计工作，加强培训与各层级的监督，提高一次检验合格率;fda检验体系的工作开展（在外籍同事的指导下，查找现有工作流程的不足，汇总跟进，逐步改善）、完善数据完整性（1、对现有使用电脑进行数据整理;2、规范操作流程与_制度的管理;3、进一步提高液相、气相的自动积分规程与手动积分管理。）2、完成新实验室的搬迁工作：现新实验室硬件建设已基本完成，结合生产部门的生产计划，预计在_年春节过后进行搬迁，前后也需要完成实验室空调系统、灭菌柜、超净工作台、生物安全柜、新_高效液相、无菌隔离器以及搬移后_的相关设备、仪器的3q确认，以保证搬迁工作与生产可很好衔接。3、完成lims系统的验证工作并应用于生产环境：目前在静态数据组合主要以注射剂车间a产品注射用棓丙酯、注射用醋酸奥曲肽、注射用利福霉素钠为基础模板的，待系统调试运行顺畅后，再将经评估后的产品逐一组合到lims系统中，以及完善后续lims系统运行过程中的维护工作。4、开展固体车间d的gmp认证工作准备4.1验证工作：随着固体车间d各硬件设施项目的逐步完成，结合部门检验工作合理调动部门人员完成公用系统验证工作;4.2检验实力。更新固体车间d品种相关的检验软实力与硬实力，包括检验sop、检验记录的起草，检验用耗材对照品等的采购，检验仪器的配置，检验方法的验证与确认。5、委托加工服务结合公司委托加工服务的开展要求，与各部门协调沟通，制定完善准确的委托加工工作流，保证服务质量及效率。6、加强人员的技能学习培训：a）罗列_年的培训计划，并严格执行。b）汇总各品种的方法学验证，关键控制点统计输出，培训，提高人员技能水平与一次合格率。c）每月汇总出现的异常情况，加强针对性强的专项培训，将培训任务分配到各组中，监督完成。d）使部门更多的人员参与到“星学堂_”学_台的培训编辑与学习中来。7、加强团队管理：对班组长以上人员的培养与骨干人员的提拔：工作任务适当进