成都生育津贴拨付申请表最新文档.doc

成都生育津贴拨付申请表最新文档(可以直接使用，可编辑 最新文档，欢迎下载）成都市生育津贴拨付申请表单位名称（盖章）： 单位编码：社保编码姓名身份证号生育定点医疗机构生育时间孕周生育方式胞数以上人员均符合计划生育政策，持有生育服务证生育或施行计划生育手术。单位经办人： 申请时间： 年 月 日生育津贴拨付申请注意事项本申请表仅作为参保人员生育医疗费已在本市定点医疗机构刷卡联网结算，而未能通过成都市社会保险网上经办系统申领生育津贴待遇时使用。申领生育津贴待遇时间为参保人员生育医疗费在定点医疗机构刷卡联网结算次月20日后，申领时限为参保人员生育或施行计划生育手术后12个月内。单位参保职工应由用人单位经办人为其办理，个体参保人员由本人或委托他人办理。填报该申请表时，应按参保人员生育或施行计划生育手术时间的先后顺序进行填写，同时须提供生育人员出生证明原件及复印件、出院证明复印件。申请表中“生育方式”填写顺产、难产、剖宫产、流产、引产。本表格可根据实际情况进行增加，一式两份，电脑填写，A4纸打印。生育保险具体规定请登录成都市人力资源和社会保障网查询，网址为：广州市企业职工生育保险医疗费报销申请表参保单位（或参保人）填写参保单位名称参保人姓名社保号个人电脑号所在区 联系人单位盖章联系 参保的社保经办机构申报理由（在相应栏目上打）计划生育手术急 诊异 地 分 娩异地产检产 后 并 发 症就医医院医院级别医疗总费用万 仟 佰 拾 元 角 分万仟佰拾元角分医 保 经 办 机 构 填写受理人签名：业务章： 年 月 日说明：办理医疗费用报销时，须将此表与生育保险要求的其它材料一起报送医保经办机构申报，所要求的资料列于申请表背面。办理生育保险医疗费报销需携带资料一、计划生育手术。1、本报销申请表；2、计划生育服务证原件和复印件，无此证的须提供单位或户口所在地街道计划生育工作机构证明原件和复印件；施行复通术者须提供区（县）级以上计划生育行政部门批准手术的证明原件和复印件；3、医院诊断证明（包括手术名称）或门诊病历原件和复印件；4、发票及医疗费用明细清单。5、异地手术者须持审核过的广州市职工生育保险异地计划生育手术申请表；二、在非选点医院急诊（包括已办就医凭证情况）。1、本报销申请表；2、计划生育服务证复印件或夫妇双方街道计生部门证明；3、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；4、单位报告（说明就诊原因），已办就医凭证的还需提供原件（或复印件）；5、发票及医疗费用明细清单。三、异地分娩（异地产检）。1、本报销申请表；2、审批通过的生育保险选择定点医院申请表，并按表要求由分娩医院填写医院级别及盖章；3、在广州市产前检查的须提供就医凭证；4、计划生育服务证复印件或夫妇双方街道计生部门证明；5、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；6、发票及医疗费用明细清单。四、产后并发症。1、本报销申请表；2、计划生育服务证复印件或夫妇双方街道计生部门证明；3、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；4、发票及医疗费用明细清单。温馨提示：属流动人口已婚育龄妇女，应当凭已向现居住地镇、街道计划生育工作机构办理申报备案后的计生证明材料；成都市生育津贴拨付申请表单位名称（盖章）： 单位编码：社保编码姓名身份证号生育定点医疗机构生育时间孕周生育方式胞数以上人员均符合计划生育政策，持有生育服务证生育或施行计划生育手术。单位经办人： 申请时间： 年 月 日生育津贴拨付申请注意事项本申请表仅作为参保人员生育医疗费已在本市定点医疗机构刷卡联网结算，而未能通过成都市社会保险网上经办系统申领生育津贴待遇时使用。申领生育津贴待遇时间为参保人员生育医疗费在定点医疗机构刷卡联网结算2月后，申领时限为参保人员出院或施行计划生育手术后12个月内。单位参保职工应由用人单位经办人为其办理，个体参保人员由本人或委托他人办理。 填报该申请表时，应按参保人员生育或施行计划生育手术时间的先后顺序进行填写。 申请表中“生育方式”填写顺产、难产、剖宫产、终止妊娠。本表格可根据实际情况进行增加，一式两份，电脑填写，A4纸打印。附件1成都市用人单位生育津贴拨付申请表单位名称（盖章）：单位编码：女职工生育津贴待遇明细序号社保编码姓名身份证号生育定点医疗机构生育或计划生育手术时间孕周医疗待遇项目有无准生证胞数单位日均缴费工资产假天数生育津贴拨付金额生育津贴申请人次合计： 生育津贴申请金额合计：单位经办人： 申请时间： 年 月 日 医保经办人： 经办时间： 年 月 日备注：本表一式两份（用人单位、医保经办机构各留存一份），生育津贴最终拨付明细和金额由医保经办机构盖章确认，如有变动，以医保经办机构打印的成都市生育津贴拨付表为准。附件2成都市生育津贴拨付申请表单位名称（盖章）： 单位编码：524471社保编码姓名身份证号生育定点医疗机构生育时间孕周生育方式胞数040122632万嘉仪金堂县第三人民医院2017年3月30日39+5顺产1以上人员均符合计划生育政策，持有生育服务证生育或施行计划生育手术。单位经办人： 申请时间： 年 月 日生育津贴拨付申请注意事项本申请表仅作为参保人员生育医疗费已在本市定点医疗机构刷卡联网结算，而未能通过成都市社会保险网上经办系统申领生育津贴待遇时使用。申领生育津贴待遇时间为参保人员生育医疗费在定点医疗机构刷卡联网结算次月20日后，申领时限为参保人员生育或施行计划生育手术后12个月内。单位参保职工应由用人单位经办人为其办理，个体参保人员由本人或委托他人办理。 填报该申请表时，应按参保人员生育或施行计划生育手术时间的先后顺序进行填写，同时须提供生育人员出生证明原件及复印件。 申请表中“生育方式”填写顺产、难产、剖宫产、流产、引产。本表格可根据实际情况进行增加，一式两份，电脑填写，A4纸打印。生育保险具体规定请登录成都市人力资源和社会保障网查询，网址为：附件3成都市生育、计划生育手术医疗费审批表单位名称: 单位编码：522001用人单位填写申报人 姓名兰翠容性别身份证号社保编码021817953配偶姓名白雷性别身份证号社保编码生育证签发机关巴中市巴州区西城街道办事处生育证 编号医院 名称四川省巴中市市中心医院出生医学证编号R510327614入院日期2017年4 月12日出院日期2017年 4 月17 日婴儿出生日期2017年4 月13日住院费用总额6506.34生育方式剖腹产医院等级胞数1(个)医保经办机构填写女职工生育津贴 元 × 天 = 元女职工生育医疗费元男职工配偶生 育医疗费补贴元计划生育手术项目计划生育手术日期年 月 日计划生育手术费元拨付金额合计（小写）拨付金额合计（大写）单位经办人签名 ：医保经办机构审批签字：（加盖单位公章）（盖章） 年 月 日年 月 日备 注填表说明：婴儿死亡的不填写出生证明编号；审批表中“生育方式”填写顺产、难产、剖宫产、流产、引产；配偶社保编码可以不填写；生育多胞胎的，出生医学证编号对应填写多个号；此表一式两份，电脑填写，A4纸打印。附件4成都市生育、计划生育手术并发症医疗费审批表单位名称: 单位编码:用人单位填写申报人 姓名性别身份证号社保编码医院 名称医院等级入院日期年 月 日出院日期 年 月 日住院号出院诊断住院医疗费总额医保经办机构填写个人首先自付项目金额自付比例自付金额乙类药品自费药品手术单项价格在1000元以上的费用除手术外单项价格在200元以上的费用血费超标准血费范围外费用标准外床位费自付材料费起付标准生育定额支付金额合计进入统筹支付计算金额统筹支付比例生育保险统筹支付单位经办人签名 ：医保经办机构医疗费用审核人签字：（加盖单位公章） （盖章） 年 月 日年 月 日备注附件5异地生育医疗机构基本情况表医疗机构名称（公章）:异地生育医疗机构名称医疗机构地址医疗机构等级医保办联系 联系人年 月 日附件6情况说明XXX医保经办机构：本人姓名XXX，身份证号XXXXXX，户籍所在地XXXXXX， 生育前12个月在成都市及户籍所属地无任何工作单位（或于X年X月X日从单位辞职待业在家至今）。未在任何地区参加生育保险、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险（城乡居民医疗保险）等任何社会保险，也未享受任何社会保险待遇。或仅参加了XXX地区XXX保险（未参加其他任何社会保险），由于XXX原因不符合XXX保险享受条件（或由于XXX原因，本人愿意放弃报销）。如今后发现有重复享受社会保险待遇的情形，本人将承担相应法律责任。本人在XXX医保经办机构报销男职工配偶生育医疗补贴后，今后不再以任何理由要求XXX医保经办机构撤销结算或要求退还存档资料。特此承诺！姓名（按指印）：单位盖章：年 月 日附件7情况说明XXX医保经办机构：XXX单位（单位编码：XXX）向XXX医保经办机构申请拨付其职工XXX生育保险待遇（生育医疗费及生育津贴、计划生育手术费、住院生育或施行计划生育手术期间发生的生育并发症和合并症住院医疗费、男职工配偶生育医疗补贴），本单位（包含经办人）及其职工承诺向XXX医保经办机构提供的证明材料真实有效，本单位或其职工如提供虚构、伪造、变造、非法更改原始证明材料或虚构劳动关系等骗取生育保险待遇的，按成都市查处骗取社会保险基金规定（市政府令第180号）等规定进行处理。特此承诺！ 单位名称（盖章）：单位经办人（按指印）：单位职工（按指印）： 年 月 日