病案首页质控制度和质控考核细则实用文档.doc

病案首页质控制度和质控考核细则实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）病案首页质控制度及质控考核细则 根据中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据,经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：一、我院各科各级医生按照中医住院首页数据填写质量规范及我院病案首页管理规定要求完整填写病案首页及管理附页。二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院病案首页管理规定执行）：1.患者基本信息填写要求完整无误 主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系 等。2. 主要诊断的选择规范、正确 主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大,花费医疗精力最多,住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。3. 出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。4. 手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。5. 损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物,而不详细记录药物名称.6. 医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名.7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。8.其他医疗信息填写完整: 如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。9。无内容填写的项目，应划上“”,不得空白。三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。2。医务科、质控办、病案室负责对病案首页进行院级质控。3。病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在缺陷时,负责与临床医生沟通，促进首页规范化填写。4.病案室接收科室病历者，严格审核病案首页是否填写完整,凡未填写完整的病历，病案室不予收取.5.质控办负责组织院级专家对各科病案首页质量进行抽查，并将病案首页质控情况反馈给科室，以提高各科医师完整病案首页填写质量,使填写的病案首页能为医疗数据统计提供正确依据。      四、病案首页质量考核1.质控办、病案室负责每月向医务科上报病案首页质控信息.2。医务科负责对我院病案首页进行考核.对病案首页缺陷，每扣1分值扣 10元。本制度自下发之日起执行。 质控办 年 月 日附：住院病案首页质控考核细则项目与分值必填项条件必填项分值基本信息（18.5分）个人信息 (15。5分） 医疗机构是0。5组织机构代码是0。5医疗付费方式是0。5住院次数是（多次出入院病案号唯一)0.5病案号是1姓名是1性别是1出生日期是1年龄是（1岁）0。5月龄是（1岁）国籍是0。5新生儿出生体重是(出生<28天)0。5新生儿入院体重是（出生<28天）出生地是0。5籍贯是0.5民族是0.5身份证件号码是1职业类别代码是0。5婚姻状况代码是0。5现住址是0。5 号码是1现住址 是0.5户口地址是0。5户口地址 是0。5工作单位及地址是0。5工作单位 是0。5工作单位 是0。5联系信息 （3分） 联系人姓名是1与患者的关系代码是0。5联系人地址是0。5 号码是1诊疗信息（53分）住院情况 （9。5分) 入院途径是1治疗类别是1入院日期时间是1入院科别是1入院病房是1转科科别是(有转科)0。5出院日期时间是1出院科别是1出院病房是1实际住院天数是1门急诊诊断 （4分）门急诊中医诊断名称是1门急诊中医诊断编码是1门急诊西医诊断名称是1门急诊西医诊断编码是1中医诊疗 （7分) 实施临床路径是1使用医疗机构中药制剂是1。5中医诊疗设备是1.5中医诊疗技术是1。5辨证施护是1.5出院诊断 (14。5分）西医诊断 （3分）疾病名称是1疾病编码是1入院病情是1中医诊断 （9分）中医主病名称是2中医主病编码是2中医主证名称是2中医主证编码是2入院病情是1损伤中毒（1分)外部原因是（主要诊断为损伤或中毒）0.5疾病编码0。5病理诊断（1。5分）病理诊断名称是（送病理检查)0。5病理诊断编码0。5病理号0.5手术与操作（5分）主要手术操作 (5分）手术/操作代码1是（有手术操作)0.5手术/操作名称1有多条手术操作时正确选择主要手术操作0。5手术/操作日期时间0.5手术级别0.5手术者签名0。5助签名是（手术操作有助手）0。5助签名0。5手术切口愈合等级0.5麻醉方式是（手术操作有麻醉)0。5麻醉医师签名0。5诊疗信息（53分）其他（7分）药物过敏(1.5分)有无药物过敏是1过敏药物是(有药物过敏）0。5尸检(0。5分）死亡患者尸检是（住院死亡)0.5血型输血反应(1分）ABO血型代码是（住院输血）0.5RhD血型代码0。5离院方式 (1。5分）离院方式是1拟接受医疗机构名称是（有明确接受医疗机构)0。5再住院计划 (1。5分)出院31天内再住院标志是1出院31天内再住院目的是(有再住院计划）0.5颅脑损伤昏迷 （1分)入院前昏迷时间是（颅脑损伤昏迷)0.5入院后昏迷时间0.5签名 （6分)科主任签名是三级医院可由病区负责医师代签1主任（副主任）医师签名是1主治医师签名是1住院医师签名是1责任护士签名是1编码员签名是1医院检验院感质控考核表考核项目考核内容分值得分扣分原因感染管理（8分)1。环境整洁、布局合理，流程符合要求42。有检验科的院感管理制度4感染监测（12分）1.配合各科室做好空气培养和物表的监测工作。及时把检测结果上报院感科42。及时、正确上报感染报告暴发、流行事件43.做好微生物监测,给临床抗生素的合理应用提供依据.每半年公布全院感染菌株分布及细菌药谱的统计4感染控制（48分)1。无菌物品专柜放置,无灰尘42。无菌物品按顺序放置43。无菌包整洁干燥、无血渍、无湿包、无过期44。无菌物品外有使用的有效期、消毒指示带45。无菌储槽、棉球缸使用时注明开始使用的时间、日期、签名;无菌储槽开启后24小时需重新灭菌，棉球缸每周更换2次46。持物钳4小时后应不再使用57.采血应做到一人一针一管一带58. 紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁，大于1000小时停止使用；肯格王上的过滤网每周清洗一次并记录59.每月的空气培养和物体表面培养合格，不漏做510. 掌握消毒隔离原则及医疗器械和物品的正确消毒方法411.废弃的病原体培养基,菌、毒种保养液等,必须就地灭菌；菌种、毒种按病原微生物实验室生物安全管理条例管理；其余医疗废物处理符合要求。4医疗废物的处理（16分)1.室内采取湿式清扫。拖把有标识、悬挂晾干32。医疗垃圾分类放置。33。医疗垃圾和生活垃圾分开放置34.利器入利器盒，装2/3满后及时更换45。医疗垃圾登记本登记齐全3手卫生（12分）1。掌握六步洗手法，洗手方法正确.方法不正确或不配合者均扣分32.掌握洗手指征和手消毒指征33.洗手池是否干净、无污渍34.备有洗手用品，肥皂保持干燥3业务学习（2分）积极参加院感会议、院内的院感知识学习;科室组织内部学习并记录2对多重耐药菌的检测（2分）做好多重耐药菌的检测工作,发现MRSA等耐药菌时及时上报院感科2合计100检查日期： 检查者：急诊科院感质控考核表考核项目考核内容分值考核方法得分扣分原因输液室的管理(8分）1。有输液室的院感管理制度2查制度2。输液室内应有洗手设施和通风设备.每日定时通风换气，保持空气对流；每日两次进行空气消毒。地面应进行湿式清扫，如遇污染即刻消毒.3要求每日通风2次及以上，地面湿扫；现场查看、查记录3.门把手、水龙头、洗手池、卫生间等物体表面容易受到污染,通常每天用清水擦抹刷洗处理，保持清洁。当受到病原微生物污染时,用含氯消毒剂擦拭或喷洒消毒。3现场查看,未做到扣分消毒灭菌隔离技术（62分）消毒灭菌隔离技术（62分）一、各科质控员每月自查并记录4查登记。没查或没记录均扣分二、无菌操作1。操作前洗手、戴口罩、帽子3未洗手或者口罩、帽子戴的不规范均扣分2。治疗车洁污分开3治疗车上清洁区和污染区未分开扣分3.静脉注射、抽血时一人一针一带4未做到扣分4。治疗前后使用手消毒剂3未做到扣分5. 无菌物品必须放置无菌盘，输液病人使用瓶口贴4未铺无菌盘者或注射器未放入无菌盘内均扣分，未使用瓶口贴的均扣分三、无菌物品的保管1。无菌物品专柜放置，无灰尘3未专柜放置或有灰尘、不整洁均扣分2.无菌物品按顺序放置3未按消毒时间远近顺序放置扣分3。无菌包整洁干燥、无血渍、无湿包、无过期3发现不符合标准的均扣分4。无菌物品外有使用的有效期、消毒指示带4没有有效期和消毒指示带的均扣分5.无菌储槽、方盘、棉球罐、持物钳使用时注明开始使用的时间、日期、签名4未注明者扣分6.抽吸药液2小时,溶媒24小时，持物钳4小时后应不再使用4未做到的均扣分四、消毒隔离1.体温表消毒方法正确，消毒液配制合格3消毒方法不正确、消毒液配制不合格均扣分2。湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等一人一用一消毒；使用中的湿化瓶每天更换，备用时干燥保存3未做到均扣分。湿化瓶要求消毒后用保鲜袋独立包装3.紫外线灯管每周酒精擦拭一次,保持清洁，大于1000小时停止使用；肯格王上的过滤网每周清洗一次并记录4现场查看，查记录4。每月的空气培养和物体表面培养合格6培养不合格和漏做均扣分5。掌握消毒隔离原则及医疗器械和物品的正确消毒方法4未能掌握者或掌握不全者均扣分医疗废物的处理（16分)1.医疗垃圾房内干净、整洁3房间杂乱、不整洁均扣分2。医疗垃圾分类放置；拖把有标示、悬挂晾干3未做到扣分3。医疗垃圾和生活垃圾分开放置3未做到扣分4. 利器入利器盒,装2/3满后及时更换4未入利器盒或未及时更换利器盒均扣分5。医疗垃圾登记本登记齐全3签名不及时、登记不齐全或超前登记者均扣分手卫生（12分)1。掌握六步洗手法,洗手方法正确3现场抽查。方法不正确或不配合者均扣分2.掌握洗手指征和手消毒指征3未能掌握者扣分3。洗手池是否有污渍3洗手池不干净扣分4.备有洗手用品，肥皂保持干燥3未使用扣分院感业务学习（2分）积极参加院感会议、院内的院感知识学习；科室组织内部学习并记录（每月一次，每季度一次考核）2无故不参加或参加人数少者均扣分；查科室学习记录合计100检查日期： 检查者：口腔科院感质控考核表考核项目考核内容分值扣分得分扣分理由院感管理要求（6分）1.设器械清洗室和消毒室。环境整洁、洗手设施符合要求32.有口腔科的院感管理制度3院感控制技术（14分）1.严格无菌操作规程42。操作前后洗手，操作时戴口罩、帽子、手套必要时戴面罩53。器械按照“去污染、清洗消毒或灭菌”的程序进行。特殊感染需先消毒，认真执行卫生部医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范5消毒灭菌隔离技术（50分）一、各科质控员每月自查并记录4二、无菌物品的保管1。无菌物品专柜放置,无灰尘42.无菌物品按顺序放置4.无菌包整洁干燥、无血渍、无湿包、无过期44。无菌物品外有使用的有效期、消毒指示带45.无菌储槽、方盘、棉球罐、持物钳使用时注明开始使用的时间、日期、签名46。抽吸药液2小时，溶媒24小时，持物钳4小时后应不再使用4三、消毒隔离1。含氯消毒液定时更换，浓度符合标准。有测试记录4.检查治疗后的器械用流动水刷洗干净、擦干、包装、再消毒灭菌。特殊感染的器械要用含氯消毒液浸泡30分钟后再按上述程序消毒灭菌43.紫外线灯管每周酒精擦拭一次,保持清洁,大于1000小时停止使用；44。每月的空气培养和物体表面培养合格，不漏做65. 掌握消毒隔离原则及医疗器械和物品的正确消毒方法4医疗废物的处理(16分）1.室内采取湿式清扫。拖把有标识、悬挂晾干32.医疗垃圾分类放置。33。医疗垃圾和生活垃圾分开放置34。利器入利器盒，装2/3满后及时更换45。医疗垃圾登记本登记齐全3手卫生（12分）1.掌握六步洗手法，洗手方法正确。方法不正确或不配合者均扣分32。掌握洗手指征和手消毒指征33。洗手池是否干净、无污渍34.备有洗手用品，肥皂保持干燥3院感业务学习(2分）积极参加院感会议；院感知识学习;科室组织内部学习并记录2合计100检查日期： 检查者：手术室院感质控考核表考核项目考核内容分值扣分得分扣分理由工作人员管理 （10）1、科内有手术室感染管理制度22、工作人员进入手术室时穿手术衣，戴口罩、帽子、换鞋23、严格限制非手术室人员进入,必须进入时须换衣、裤、鞋、帽,外出时必须更换外出衣、鞋24、严格遵守消毒灭菌制度和无菌操作规程25、操作前后均洗手2环境卫生管理 （20）1、限制区、半限制区和非限制区标志明显32、环境整洁，无积灰,无蜘蛛网33、地面无污物、物品清洁无污垢34、仪器设备每日清洁无灰尘45、每周大扫除一次,每月彻底大扫除一次36、每日手术前后按规定进行空气消毒4手术间及其设 施管理 (16)1、手术间内整洁：保持手术间地板整洁32、手术床单位一人一用23、接送病人的平车应定期消毒,车轮每次消毒或使用交换车34、手术间空气每天消毒35、医疗废物严格按规定分类及处理、登记36、每个手术间拖把分别固定悬挂，用毕消毒后干燥保存2消毒灭菌 隔离要求 (42) 1、术中严格遵守无菌操作规程22、手术器械、擦手毛巾及物品一用一灭菌43、麻醉器具应定期清洁、消毒,接触病人用品应一用一消毒（或灭菌）34、正确使用无菌物品，手术室的灭菌器械包装与监测符合要求45、湿化瓶、湿化器、雾化器、呼吸机管道等一人一用一消毒，连续使用时当日更换并消毒；终末按规范要求消毒、更换,湿化液应用灭菌水；湿化瓶备用时干燥保存，用保鲜袋独立包装36、持物钳保存方法正确,干燥保存4小时更换27、抽吸药液>2小时，溶媒>24小时后应不再使用38、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不能超过24小时39、无菌物品固定房间,专柜放置，柜内清洁无积灰；无菌物品包装正确,无过期包、湿包、破损包;按灭菌日期依次放入专柜，过期物品不准使用310、每月空气培养合格，不漏做511、一次性物品使用后处理符合要求212、消毒液定期更换，有测试记录213。紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁,大于1000小时停止使用;314、每月抽查3个待消毒的器械包,检查器械的清洗质量是否符合标准并记录3特殊感染手术 管理（4分)1、手术通知单上有明确感染诊断,应有隔离标志，手术时挂于门口22、参加手术的人员要有明确的分工，术中需要室外物品时需室外人员传递,室内人员不得外出；手术完毕,手术器械先消毒，再处理；手术间严格终末消毒2手卫生（6分）1.掌握七步洗手法，洗手方法正确。方法不正确或不配合者均扣分22.掌握洗手指征和手消毒指征23.洗手池是否干净、无污渍14。使用洗手液洗手1院感业务学习（2分)积极参加院感会议；院感知识学习;科室组织内部学习并记录2合计100检查时间: 检查者:护理院感质控考核表考核项目分值考核方法扣分原因扣分实得分1、健全医院感染管理制度，定期组织培训考核41、 查看制度是否齐全2、 查看培训及考核记录3、 提问12名护士院感相关知识（1）制度及资料不齐全1（2）无定期组织培训考核，参加人员无签字1（3）护士院感相关知识不熟悉1（4)护士院感相关知识不知晓12、严格执行无菌技术操作规范111、现场查看一名护士加药、注射是否规范2、查看抗菌药、化疗药是否现配现用3、查看抽出、开启的药液及治疗巾等是否注明时间,有无过期（1）加药、注射不规范1（2）操作跨越无菌区1（3）溶媒无注明开启时间1（4）溶媒开启大于4小时1（5)抽取的药液无注明时间1（6）抽取的药液大于2小时1（7）稀释的肝素钠液体无注明时间1（8)稀释的肝素钠液体大于4小时1(9）治疗巾无注明使用时间1（10）抗菌药、化疗药未现配现用1（11)治疗巾使用大于4小时13、手卫生的依从性符合医务人员手卫生规范91、现场查看一名护士是否按规范洗手，手套使用是否规范2、提问一名护士洗手原则/指征3、现场查看一名工人手卫生、手套使用是否规范(1）治疗车无备速干手消毒液1（2）未按洗手指征洗手1（3）护士未掌握正确的六步洗手法2（4）手套使用不规范1（5）护士对洗手原则/洗手指征不够熟悉2（6）护士对洗手原则/洗手指征不知晓24、职业防护用品充足，护理人员个人防护用品的使用、防护措施符合医院隔离技术规范中的相关规定,掌握职业暴露的报告与处置流程61、查看科室个人防护用品2、查看护士标准预防措施是否落实到位3、提问护士标准预防相关知识、职业暴露的处置与报告流程4、查看医务人员职业暴露登记本（1)护士未掌握个人防护用品的使用1（2)护士未按标准预防原则做好个人防护1（3）护士不知晓标准预防原则、概念、具体措施1(4）护士不熟悉职业暴露后报告处置流程2（5）科室未建立职业暴露登记本15、无菌物品贮存、包装符合规范要求151、现场查看无菌物品贮存、包装是否符合规范2、包外灭菌化学指示物变色是否合格等3、各种灭菌罐、灭菌包等的使用规范、无过期（1）无菌物品无专柜放置1（2）无菌柜有积灰或霉斑1（3)包装材料或容器不符合要求1（4）纺织品包装无使用次数记录、有污迹、破损1（5）灭菌包无包外化学指示物或变色不合格2（6)无菌包外物品名称标识不清1（7)开启无菌包无注明开启使用时间2(8）无菌包开启时间超过24小时2（9）无菌包潮湿2(10）每发现一件物品过期2（11）使用中灭菌罐关闭不全16、一次性物品管理符合标准51、现场查看无菌柜一次性物品有无去除包装，有无过期存放是否规范2、是否存在一次性物品重复使用（或查看一次性物品领用量和使用量是否相符(1）无菌柜内一次性物品未去除包装1（2）一次性物品重复使用1（3)每发现一件物品过期1(4）棉签无开启使用时间1(5）无菌物品与非无菌物品混放17、外用消毒药品存放、使用符合管理规范101、现场查看消毒药品贮存有无过期，标签是否清晰2、提问一名护士消毒剂配制方法及注意事项3、消毒效果监测（1）无归类放置，柜内不整洁、潮湿1（2）消毒液标签不清晰1（3)消毒液每过期1瓶2(4）消毒液、速干消毒液无注明开启及失效时间、签名2(5）含氯消毒液无现配现用1（6)砂轮无消毒1(7）护士对消毒剂配制、使用方法不够熟悉1（8）护士对消毒剂配制、使用方法不知晓1（9） 空气、物表监测不合格1（10） 紫外线灯管未及时擦拭和监测各扣18、控制导尿管相关尿路感染的护理措施符合预防尿路感染标准操作规范（SOP)51、现场查看预防导尿管相关尿路感染护理措施是否落实到位2、提问护士预防尿路感染的护理措施（1）尿袋高于耻骨联合水平或放地面上1（2)尿袋无按时更换1（3）尿道口及会阴部无每日清洁消毒1（4)处理尿液前后未洗手/手消毒1（5）长期留置尿管无定期更换（1次/2周）1（6）护士不知晓预防导尿管感染措施29、控制院内肺炎护理措施符合预防院内肺炎标准操作规程(SOP）51、现场查看预防院内肺炎护理措施是否落实到位2、提问护士预防肺部感染的护理措施(1)病情允许的病人无半卧位（30-45度）1（2)口腔不清洁、有异味、食物残渣等1（3）呼吸机导管未及时更换/消毒（1次/周)1（4）呼吸机及其配件清洗消毒方法不符合规范1（5)呼吸机螺纹管冷凝水集水瓶高于气切或气管插管水平1（6)气切内套管无每日清洁、消毒1（7）气切敷料潮湿，有渗液未及时更换1（8）吸痰生理盐水无开瓶时间或过期使用1（9)吸痰时未按先口腔、再鼻咽部、最后吸引气管内的顺序进行1（10）吸痰违反无菌操作规程及手卫生规范1（11）提问护士不知晓预防院内肺炎措施110、控制导管相关性血流感染护理措施符合预防导管相关性血流感染标准操作规程(SOP）51、现场查看预防导管相关性血流感染护理措施是否落实到位2、提问护士预防导管相关性血流感染护理措施（1）深静脉穿刺敷料未注明穿刺与更换时间1（2）深静脉穿刺敷料污染、潮湿1（3）深静脉穿刺敷料未及时更换1（4）接触导管接口或更换敷料时手卫生不规范2（5）静脉推注药液前、后没有消毒导管接头1（6）三通开关等各类导管接头未按规定更换1(7）没有每日评估留置导管的必要性1（8）护士不知晓导管相关性血流感染预防措施211、各种管路（胃管、胸腔管、T型管、腹腔引流等)按规定管理5现场查各种管路护理常规是否落实到位（1）留置胃管口腔不清洁、有臭味1（2）引流袋无按时更换（看记录）1（3）引流袋未及时倾倒1(4)引流液高于引流管创口1（5)敷料污染、潮湿未及时更换112、四室（治疗室、换药室、检查室、处置室）符合规范5现场查看治疗车洁污是否分开放置,医疗废物分类是否规范（1）污染物品放在治疗车上层1(2）医疗废物处置不规范1现场检查仪器、物体表面是否清洁（1)仪器表面有污迹、灰尘1现场查看雾化器、氧气湿化瓶、血压计袖带、听诊器等物品的清洁消毒情况(1）雾化吸入器面罩及管道有污染1（2）使用中的氧气湿化瓶无定期更换消毒(每周两次）1（3） 氧气湿化瓶无干燥保存1（4）血压计及袖带脏，无定期消毒（每周一次）113、出院/转科/迁床/死亡病人床单位做好终末消毒3现场查看出院、转科、迁床、死亡病人床单位未及时做好终末消毒114、污染被服管理符合院感管理规定1现场查看污染被服处理情况（1）在病区清点污被服1（2）隔离病人污染被服无使用专用布袋、无标识115、拖把标识清楚，放置规范，分区域使用11、现场查看拖把有无标识/是否悬挂备用（1）标识不清楚或无标识1（2)无分区域使用116、医疗废物管理符合医疗废物管理条例101、现场查看垃圾是否定点放置2、医疗废物分类、收集、转运、暂存是否规范3、现场此次锐器是否直接放入锐气盒(1）医疗、生活垃圾无定位放置1（2）垃圾混放每发现一次1（3）医疗废物容器不符合规范1（4）医疗废物桶/箱无随时加盖1（5）医疗废物无标识1（6）锐器无置入锐气盒1合计100检查日期： 检查者：病案首页质控制度及质控考核细则 根据中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）规定,为加强医疗数据统计工作,以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：一、我院各科各级医生按照中医住院首页数据填写质量规范及我院病案首页管理规定要求完整填写病案首页及管理附页。二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院病案首页管理规定执行)：1。患者基本信息填写要求完整无误 主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系 等。7. 主要诊断的选择规范、正确 主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中,对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称.主要诊断一般只填写一个疾病.8. 出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。9. 手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师.10. 损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。11. 医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。8.其他医疗信息填写完整： 如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。9.无内容填写的项目，应划上“-”,不得空白。三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制.1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写,争取把缺陷控制在科室内。2.医务科、质控办、病案室负责对病案首页进行院级质控。3.病案室编码员负责疾病编码的质控,对病案首页存在缺陷时，负责与临床医生沟通，促进首页规范化填写。4。病案室接收科室病历者,严格审核病案首页是否填写完整，凡未填写完整的病历，病案室不予收取。5。质控办负责组织院级专家对各科病案首页质量进行抽查，并将病案首页质控情况反馈给科室,以提高各科医师完整病案首页填写质量，使填写的病案首页能为医疗数据统计提供正确依据。      四、病案首页质量考核1.质控办、病案室负责每月向医务科上报病案首页质控信息.2。医务科负责对我院病案首页进行考核。对病案首页缺陷，每扣1分值扣 10元.本制度自下发之日起执行. 质控办 年 月 日附：住院病案首页质控考核细则项目与分值必填项条件必填项分值基本信息（18.5分）个人信息 (15.5分） 医疗机构是0。5组织机构代码是0。5医疗付费方式是0。5住院次数是（多次出入院病案号唯一）0.5病案号是1姓名是1性别是1出生日期是1年龄是（1岁）0.5月龄是(1岁)国籍是0.5新生儿出生体重是（出生<28天)0.5新生儿入院体重是（出生<28天）出生地是0。5籍贯是0。5民族是0.5身份证件号码是1职业类别代码是0。5婚姻状况代码是0。5现住址是0。5 号码是1现住址 是0。5户口地址是0.5户口地址 是0.5工作单位及地址是0.5工作单位 是0。5工作单位 是0.5联系信息 (3分） 联系人姓名是1与患者的关系代码是0.5联系人地址是0.5 号码是1诊疗信息（53分）住院情况 （9.5分) 入院途径是1治疗类别是1入院日期时间是1入院科别是1入院病房是1转科科别