病历管理制度与病历书写规范考试题实用文档.doc

病历管理制度与病历书写规范考试题实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）资阳市雁江区人民医院病历管理制度与病历书写规范考试题科别: 姓名： 考试时间： 得分:一、填空题（10小题，每题2分，每空1分,共计20分）1、卫生部医疗机构病历管理规定自2002年（9月1日）起施行，卫生部病历书写基本规范（2021年版）自2021年（3月1日）起施行，卫生部电子病历书写基本规范自2021年4月1日起施行。 2、根据卫生部医疗机构病历管理规定，为了加强医疗机构病历管理,保证病历资料(客观、真实、完整），严禁任何人（涂改、伪造、隐匿）、销毁、抢夺、窃取病历。 3、门（急)诊病历保存时间不少于(15年），住院病历保存时间不少于（30年）。 4、医院可以为申请人复印、复制的病历资料为客观性病历资料包括：门诊病历、急诊病历和住院病历中的(入院记录）、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查（特殊操作、特殊治疗、介入治疗)同意书、手术同意书、麻醉同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、（出院记录）。 5、卫生部病历书写基本规范（2021年版）规定病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行（归纳、分析、整理）形成医疗活动记录的行为，病历书写应当(客观、真实、准确、及时、完整、规范）。6、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名，不得采用（刮、粘、涂）等方法掩盖或去除原来的字迹，（上级医务人员)有审查修改下级医务人员书写的病历的责任,病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名. 7、入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、（24小时内入院死亡记录）,均需在（24小时内）完成。8、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、（主要症状特点及其发展变化情况）、伴随症状、(发病后诊疗经过及结果）、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 9、24小时内入院死亡记录内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、(死亡时间）、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、（死亡原因、死亡诊断),医师签名等。 10、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，首次病程记录的内容包括（病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划）等,应当在患者入院（8小时）内完成。二、判断题（10小题，每题2分,共计20分，正确打“+”,错误“-”)1、住院病历只要在出院时补充完成就可以。(）2、门诊医师在工作忙时可以不写门诊病历。 （）3、下病危的病人在病程记录中可以不写抢救记录和危重病讨论记录。 （）4、已完成录入打印并签名的电脑打印病历可以修改. （）5、实习医生和见习医生可以书写入院记录。 （）6、入院记录、出院记录、上级医生查房记录、输血申请单、危重病(死亡)讨论记录等均须上级医生审核签字。（+)7、入院记录中若疾病有漏诊或未明确诊断，在住院期间若有补充或确诊时，可以使用“补充诊断”或“最后诊断"名称，不必一律使用“修正诊断” 名称。 （）8、对于重大手术可以先手术，允许在出院时补签重大手术审批单。 （-）9、输血病历中可以不要输血申请单和输血不良反应回报单。 (）10、外科医生可以在内科病历中查房签字。 （）三、多选题（30小题，每题2分，共计60分，每小题有多个答案，将所选代号填入“（ ）”中,多答或少答不得分）1、既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括有:(ABCD ) A 既往一般健康状况 B疾病史、传染病史、预防接种史 C手术外伤史、输血史D食物或药物过敏史 E 女性的婚育史、月经史2、病情记录中须另页书写的项目包括有:（ ABCD ）A 死亡记录和死亡病例讨论记录 B 请会诊记录和会诊记录C 手术记录和麻醉记录 D 出院记录E 抢救记录和输血记录3、根据患者不同病情，及时书写日常病程记录,下列正确说法有：（ABCD ）A 对医嘱告病危的患者应当根据病情变化随时书写病程记录，至少每天一次，时间应当具体到小时、分钟，病危患者的病情记录每天应有一次主治医生签名.B 对医嘱告病重的患者，至少2天一次病程记录。C 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录.D 对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。E 入院三天内的上级医生查房记录可以代替住院医师书写的日常病程记录.4、病历中疑难危重病例讨论记录内容包括： （ABCD)A 讨论日期、讨论地点 B主持人及参加人员姓名、专业技术职务C可以记录主要人员与综合意见想一致的发言意见 D主持人小结的讨论综合意见E 每位人员的发言的详细意见（意见分歧） 5、一左侧股骨头坏死合并高血压（三期,极高危）、脑梗塞的患者在骨科住院行左侧股骨头置换术，其出院病历中应有下列哪些不可缺少的病历资料:(ABCDE）A患者授权委托书和手术同意书 B 重大手术审批单 C术前讨论记录和术前小结D请会诊记录和会诊记录 E 输血前检查单和输血申请单 6、一高血压脑出血的危重病人，在内科住院7天后转到外科行颅骨钻孔减压引流术，术后出现右侧肢体瘫痪进行性加重,一月后继续住院康复治疗。该在床病历中应有下列哪些不可缺少的病历资料： (ABCDE)A 病危通知书和医患沟通书 B 危重病抢救记录和危重病例讨论记录C内科请外科和外科请康复科的请会诊记录和会诊记录 D 术前讨论记录和术前小结E转科记录（转出和转入)和阶段小结 7、一重症胆管炎（休克型）的病人急诊术后10天死亡，出院病历首页填写表明抢救3次，成功2次，失败1次.该出院病历中应有下列哪些不可缺少的病历资料：（ABCDE）A 病危通知书和死亡通知书 B 居民死亡诊断证明书和尸检告知书C术前讨论记录、危重病例讨论记录 D 死亡病例讨论记录 E第一次抢救记录、第二次抢救记录和死亡抢救记录8、一车祸伤致肝脾破裂失血性休克合并糖尿病肾病的病人，术前术中术后共出血4500毫升，住院期间累计输过全血2100毫升，病人住院3月治愈出院。该出院病历中应有下列哪些不可缺少的病历资料： （ABCDE）A 病危通知书、危重病抢救记录和危重病例讨论记录B重大手术审批单、术前讨论记录、术前小结C大量输血审批单D请会诊记录和会诊记录 E 阶段小结（三次)9、一剖宫产术后发生腹部切口感染治愈出院的病历中，下列哪些说法是正确的：（ABCD)A首页院感诊断填“腹部切口感染”B入院记录之修正诊断将原有疾病加上“腹部切口感染”C 病程记录中有诊断腹部切口感染的临床依据和治疗方案的记录内容D 有腹部切口感染的院感报卡E 首页出院诊断之其他诊断填“腹部切口感染"10、出院病历先后排序正确的有哪几组:(ACE）A 护理记录-医嘱单和医嘱执行单-体温单B 体温单-医嘱单和医嘱执行单-护理记录C 手术记录-麻醉记录手术护理记录输血记录D出院记录入院证入院记录-病程记录会诊记录E 授权委托书医患沟通书危重病通知书-死亡通知书尸检告知书11、病危病重通知书告知的主要内容包括有： （ABCDE）A疾病诊断 B病情的严重性和危及患者生命的并发症C医护人员将采取的抢救措施 D患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见E医护人员陈述意见12、医患沟通谈话主要内容包括有： （ABCDE）A诊疗方案、医疗费用及注意事项 B患者病情及病情变化、预后估计C入院健康教育及注意事项，出院后的注意事项、随访联系方式及内容 D医务人员履行告知义务和患者的权利和义务，基本医疗、商业医疗、工伤医疗保险的有关规定,发生欠费对患者治疗的影响E各种辅助检查和医疗处置的必要性、风险性和费用（手术前谈话和麻醉前谈话,药物使用和输血的不良反应及其特殊副作用)等13、手术和特殊操作知情同意书的主要内容包括： (ABCDE）A疾病介绍和治疗建议（诊断、麻醉方式、手术方案等) B手术和特殊操作的潜在风险和对策C 特殊风险或主要高危因素D患者知情选择和签字同意E医生陈述意见和签字14、签署手术知情同意书的特别注意事项有： （ABCD）A在手术前完成手术知情同意书的填写内容，注意签字的时效性B患者和/或患者委托人同意签字后医生再签字，注意签字双方的合法性C 手术的潜在风险、特殊风险或主要高危因素做全面而重点交代,注意沟通的针对性D 对手术预案（拟行手术方式、备选方案和手术风险防控对策措施）做重点强调，注意沟通的灵活性和预见性E 对于急诊手术医患双方可以先手术后签字15、在病案室归档病历中发现一重大手术病历无重大手术审批单。具有下列哪些违法性：(ABCDE）A 违反执业医师法有关医生履行告知义务和尊重患者知情同意权的规定，违反医患沟通制度,医生未尽到告知义务,未征得患方签字同意B 违反医疗事故处理条例有关未经审核批准擅自手术的规定C违反手术分级管理制度、重大手术审批制度和各级人员岗位职责，无上级医生、科主任、医务科、业务院长逐级审核签字D 违反病案管理规定和病历书写规范，一票否决为不合格病历E 违反医疗质量与安全管理有关规定，存在重大医疗安全隐患和医疗事故的风险16、某医院一未取得执业资格的见习医生所书写的住院病历资料而无一处有上级医师签字。具有下列哪些违法性：（ABCDE)A 违反执业医师法和医院达标评审标准,有非法行医行为，有一票否决情形B 违反见习生管理制度和带教制度，带教医生未履行带教职责C违反三级医师查房制度，上级医生未履行职责，上级医师未审核签字D病案管理规定和病历书写规范等核心制度，一票否决为不合格病历E违反医嘱制度、处方制度和查对制度，护理人员错误执行医嘱,药剂人员错误执行发药17、某医院一急性心梗病人住院25小时突然死亡，家属要求封存病历时医院发现值班医生未书写入院记录和病程记录，科室交接班记录本无接班医生（即管床医生）签字，只补记了抢救记录、死亡记录。违反了下列哪些核心制度：（ABCD)A 违反首诊负责制度、病历管理制度和病历书写规范，值班医生8小时内未书写首次病程记录，管床医生未书写入院记录B 违反交接班制度，管床的接班医生未进行交接班，未在交接班记录本签字C违反三级医师查房制度，无上级医生没有随时查房,24小时内无上级医生查房记录D 违反危重病抢救制度和危重病讨论制度，入院抢救超过24小时仍无抢救记录和危重病讨论记录E 违反死亡病历讨论制度，出院时无死亡讨论记录18、下例那些一票否决为不合格病历的项目有: （ABCD）A 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者B抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见C 缺死者家属同意尸检的意见及签字记录D 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告E 主要诊断选择错误 19、下例那些不是一票否决为不合格病历的项目有： （E） A患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上医师查房记录B 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录C 手术记录未在术后24小时内完成D 抢救记录未在抢救后6小时内完成E 无治疗效果及病情转归内容20、下例那些是病历缺陷扣分的项目有： (ABCD）A 体格检查记录有缺陷,遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征B 无辅助检查记录C 专科查体记录有缺陷D 病情变化时无分析、判断、处理及结果E 缺少护理记录或整页病历记录,造成病案不完整21、下例那些是不符合病历书写基本要求的项目有：（ABCDE)A 病历不整洁（严重污迹、页面破损) B 字迹潦草、不易辨认C未按规定使用蓝黑墨水书写不 D 规范书写E 病历中摹仿或替他人签名22、下例那些是出院记录中非一票否决为不合格病历的缺陷项目有： （ABCD）A 出院记录无主要诊疗经过的内容B 死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符或未写明死亡原因C 不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)D无出院医嘱E 出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录或无死亡讨论记录23、下例那些是入院记录中非一票否决为不合格病历的缺陷项目有： （ABC）A主诉、现病史、专科查体等描述有缺陷B无主诉、无现病史、无既往史/家族史/个人史、无体格检查等C无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷D由实习医师代替住院医师书写入院记录E入院记录未在24小时内完成24、医院对病历开展四级质量控制的项目有：（ABCE）A医务人员的自我控制 B质控员的控制 C科主任的控制D 医务科的控制 E病案管理委员会的控制25、医院病历质量考核标准中,下列哪些是扣质量分1分的项目: (ABCDE）A危急值未及时通知、报告 B带教老师未及时修改、签字C 手术病人无术前小结 D各种知情同意书无医师或病人本人签字E不书写急诊留观病人的观察、抢救记录26、医院病历质量考核标准中，下列哪些是扣30元的项目: (ABCDE）A住院死亡病历在病人死亡后8天内未归档 B医技科室报告不规范C查房记录书写不规范 D对重要阳性检查结果无记录分析及处理记录或复查E未记录重要的病情变化或重要的诊疗措施或更改重要医嘱的理由27、医院病历质量考核标准中,下列哪些是扣30元的项目： （ABC）A上级医师或科主任未纠正三处以上带教老师未签字 B科主任未及时组织疑难危重病例讨论或术前讨论、死亡病历讨论C上级医师或科主任未及时纠正不合理用药或未及时调整治疗方案D对出现丙级病案科室的质控负责人员 E遗失、销毁或隐匿病历28、医院病历质量考核标准中,下列哪些不是扣30元的项目： ( E ）A入院证或病案首页填写不规范 B 未按规定时限及规范书写病程记录C遗漏主要阳性体征、缺必要的专科或重点检查记录D诊断名称不规范或无修正诊断或无修正不签名及书写日期E出院病历未及时归档29、医院病历质量考核标准中,下列哪些是月度奖励300元的项目： （ABC）A住院病历质量月度评比优秀科室第二名 B住院病历质量月度评比优秀医生第二名C住院病历质量月度评比优秀护士第一名 D住院病历质量月度评比优秀科室第一名E住院病历质量月度评比优秀医生第一名30、医院病历质量考核标准中,下列哪些是可以进行组织处理的项目: （ABCDE）A有遗失或销毁或隐匿病历情形者 B一年内出现2份及以上丙级病历者C一年内归档病历出现6份及以上乙级病历者 D一年内三个月病历不达标者E在床运行病历出现6份及以上乙级病历者病历管理制度（一）、总则1、为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全,维护医患双方的合法权益，制定本规定.2、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历.病历归档以后形成病案。3、本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理.4、按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。5、医疗机构应当建立健全病历管理制度,设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员,负责病历和病案管理工作。医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。6、医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私,禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。(二)病历的建立1、医疗机构应当建立门(急）诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联,使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。门（急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码.2、医务人员应当按照病历书写基本规范、中医病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）和中医电子病历基本规范（试行)要求书写病历。3、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危）患者护理记录。（三）病历的保管1、门（急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。2、门(急）诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管.3、门(急）诊病历由医疗机构保管的,医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门（急）诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门（急)诊病历归档。4、患者住院期间,住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼）职人员统一保存、管理.  5、医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。(四）病历的借阅与复制  1、除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。  2、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还,借阅病历应当在3个工作日内归还.查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构.  3、医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（1）患者本人或者其委托代理人;（2）死亡患者法定继承人或者其代理人。4、医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。（1）申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明；（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明,以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；(3)申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（4）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料,代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。  5、医疗机构可以为申请人复制门(急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危)患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料.  6、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历：（1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明;（2）经办人本人有效身份证明； (3）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。  7、按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求,病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。  8、医疗机构受理复制病历资料申请后,由指定部门或者专（兼)职人员通知病案管理部门或专（兼)职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后,加盖医疗机构证明印记.  9、医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。（五)病历的封存与启封1、依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。  2、医疗机构负责封存病历复制件的保管。  3、封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求,病历尚未完成,需要封存病历时,可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存.  4、开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。（六）病历的保存  1、医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。  2、门(急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年;住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年.  3、医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。 病历质量管理制度一、 监控组织（一） 设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要职责：1. 负责确立病历质量管理目标；2. 对全院病历质量进行全程监控;3. 对重大病历质量问题进行研究处理；4. 对病历质量进行督促检查并提出改进意见.（二） 各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，三至四名高年资主治及以上医师任质控医师，护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室本科室病历质量,主要职责：1. 确立本科室病历质量管理目标；2. 对本科室病历质量进行全程监控；3. 对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。二、 病历书写规范（一） 严格执行山东省卫生厅山东省病历书写基本规范（最新版)的有关要求。（二） 病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A4开纸,左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论,通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。（三） 打印病历应符合卫生部病历书写规范（最新版)的相关要求。（四） 医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。在入院记录最后的初步诊断的左边，记录“所述内容记录属实，患者或家属签字，年 月 日”，或盖有同等字样的章。（五） 电子病历应符合卫生部电子病历基本规范（试行）（卫医政发【2021】24号）的相关要求。三、 病历质量控制标准执行山东省卫生厅山东省病历书写基本规范（最新版)中的住院病历质量评价标准.四、病历质量控制范围包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。五、 病历质量全程监控流程（一） 基础教育质量控制1. 新职工入院教育期间，医院统一安排关于病历书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。2. 各科室由教学秘书或主管医师对新入科室的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。3. 医院每年组织一至二次全院性的病历书写规范讲座。（二） 环节质量控制主要由科室病历质量监控小组负责.病历环节质量是从源头上把好病历质量，使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形式过程中的管理,按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后送达病案室。1. 严格执行三级医师负责制（1） 住院医师严格按照卫生厅山东省病历书写基本规范的要求书写病历。(2)主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。（3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量;认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。2。患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在二十四小时内填写出院(死亡)记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字.质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺利整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字,将合格病历送交病案室.归档后的病案内容任何人不得随意更改。3.科室病历质量监控监控小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。4。科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室病历质量监控小组的工作。5.医院每季度定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。（三）终末质量控制1。医院每月从全院各临床科室抽调高年资医师二至三人,任病案室专职“病案质控员”，兼职或脱产到病案室工作，全面负责全院每月出院病历终末质量考核工作。“病案质控员”的工作既有利于我院病历质量管理工作水平的提高，也有利于规范科室的病历书写工作，有效地避免各种医疗纠纷的发生。工作期间由病案室负责报考勤。2。病案室控制人员负责检查并评定住院病历的等级,将存在的问题填写在病案检查通知单上，科室医师在接到病案检查通知单后，应在三个工作日内完善，病历完善后交于病案室质控医师二次检查合格后方可归档，病案室每月负责汇总终末病案质控情况并及时通报.3.各科室病历质量监控小组定期或不定期抽查出院病历。对自查中存在问题，科室定期召开讨论会,针对存在问题制定整改措施,不断改进病案质量。4.病历质量管理委员会每季度定期检查归档病历质量。（四）病历质量控制流程图严格三级工程师负责制 合格病历 住院病历 出科 送病案室 （检查、评定等级) 质控医师 合格 不合格 科室自 签字 质控护师 归档 科室完善 合格后 不合格 归档 再次完善至合格