病历书写质控管理制度检查记录3.5.3.2实用文档.doc

病历书写质控管理制度检查记录3.5.3.2实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）子长县中医医院病历书写质控管理制度检查记录检查日期2021914被检查科室内科检查人员冯金柱、沙静文、刘建慧检查内容科室病历质控组织病历书写规范的执行情况三级医师负责制科室病历自查情况病历移交登记情况科室病历书写质量管理会议记录病历书写相关文件存在问题1、 不按时书写病程记录。2、 会议记录不全.改进措施1、 要求科室加强病历书写规范的学习，特别强调病历书写的时限性。2、 会议记录各项内容应齐全。科主任签字年 月 日子长县中医医院病历书写质控管理制度检查记录检查日期20211024被检查科室儿科检查人员冯金柱、沙静文、刘建慧检查内容科室病历质控组织病历书写规范的执行情况三级医师负责制科室病历自查情况病历移交登记情况科室病历书写质量管理会议记录病历书写相关文件存在问题有病历抽查行为，但缺乏记录。改进措施1、加强病历质控管理制度学习2、各种检查要有落实并有记录科主任签字年 月 日子长县中医医院病历书写质控管理制度检查记录检查日期20211124被检查科室内科检查人员冯金柱、沙静文、刘建慧检查内容科室病历质控组织病历书写规范的执行情况三级医师负责制科室病历自查情况病历移交登记情况科室病历书写质量管理会议记录病历书写相关文件存在问题病历排列较乱，个别病历不规范。改进措施加强病历书写规范学习，要求严格按规范书写病历。科主任签字年 月 日子长县中医医院病历书写质控管理制度检查记录检查日期2021。1。25被检查科室儿科检查人员冯金柱、沙静文、刘建慧检查内容科室病历质控组织病历书写规范的执行情况三级医师负责制科室病历自查情况病历移交登记情况科室病历书写质量管理会议记录病历书写相关文件存在问题病历书写相关文件不齐。改进措施要求科室补齐病历书写相关文件，并加强学习。科主任签字年 月 日子长县中医医院病历书写质控管理制度检查记录检查日期20212.15被检查科室儿科检查人员冯金柱、沙静文、刘建慧检查内容科室病历质控组织病历书写规范的执行情况三级医师负责制科室病历自查情况病历移交登记情况科室病历书写质量管理会议记录病历书写相关文件存在问题病历自查记录缺乏。改进措施要求科室加强病历书写规范学习，完善病历自查记录。科主任签字年 月 日子长县中医医院病历书写质控管理制度检查记录检查日期2021。3。18被检查科室针灸科检查人员冯金柱、沙静文、刘建慧检查内容科室病历质控组织病历书写规范的执行情况三级医师负责制科室病历自查情况病历移交登记情况科室病历书写质量管理会议记录病历书写相关文件存在问题个别病历未严格按规范书写。改进措施加强病历书写规范学习,发现问题及时更正.科主任签字年 月 日子长县中医医院病历书写质控管理制度检查记录检查日期2021。4。5被检查科室儿科检查人员冯金柱、沙静文、刘建慧检查内容科室病历质控组织病历书写规范的执行情况三级医师负责制科室病历自查情况病历移交登记情况科室病历书写质量管理会议记录病历书写相关文件存在问题病历书写文件保存不全。改进措施1、加强病历质控管理制度学习。2、注意保管好病历书写相关文件并加强学习.科主任签字年 月 日子长县中医医院病历书写质控管理制度检查记录检查日期2021。4.21被检查科室内科检查人员冯金柱、沙静文、刘建慧检查内容科室病历质控组织病历书写规范的执行情况三级医师负责制科室病历自查情况病历移交登记情况科室病历书写质量管理会议记录病历书写相关文件存在问题有病历抽查行为，但缺乏记录.改进措施1、加强病历质控管理制度学习2、各种检查要有落实并有记录科主任签字年 月 日子长县中医医院病历书写质控管理制度检查记录检查日期201被检查科室儿科检查人员冯金柱、沙静文、刘建慧检查内容科室病历质控组织病历书写规范的执行情况三级医师负责制科室病历自查情况病历移交登记情况科室病历书写质量管理会议记录病历书写相关文件存在问题三级医师查房欠缺.改进措施加强三级医师负责制的学习，病历中应有体现.科主任签字年 月 日子长县中医医院病历书写质控管理制度检查记录检查日期2021.5。7被检查科室针灸科检查人员冯金柱、沙静文、刘建慧检查内容科室病历质控组织病历书写规范的执行情况三级医师负责制科室病历自查情况病历移交登记情况科室病历书写质量管理会议记录病历书写相关文件存在问题个别病程记录未及时记录.改进措施1、加强病历书写规范学习,特别强调病历书写必须及时准确,确保病历质量.2、加强病历质控管理制度学习科主任签字年 月 日子长县中医医院病历书写质控管理制度检查记录检查日期201被检查科室内科检查人员冯金柱、沙静文、刘建慧检查内容科室病历质控组织病历书写规范的执行情况三级医师负责制科室病历自查情况病历移交登记情况科室病历书写质量管理会议记录病历书写相关文件存在问题病历书写细节注意不够,如医嘱书写不规范、记录简单。改进措施1、 要求加强病历书写规范的学习。2、 科室质控时要严格把关。科主任签字年 月 日子长县中医医院病历书写质控管理制度检查记录检查日期2021526被检查科室儿科检查人员冯金柱、沙静文、刘建慧检查内容科室病历质控组织病历书写规范的执行情况三级医师负责制科室病历自查情况病历移交登记情况科室病历书写质量管理会议记录病历书写相关文件存在问题检查不完善，家属拒绝检查无记录。改进措施1、加强病历规范学习，拒绝检查要有记录及签名。2、加强病历质控管理制度学习。科主任签字年 月 日子长县中医医院病历书写质控管理制度检查记录检查日期202167被检查科室针灸科检查人员冯金柱、沙静文、刘建慧检查内容科室病历质控组织病历书写规范的执行情况三级医师负责制科室病历自查情况病历移交登记情况科室病历书写质量管理会议记录病历书写相关文件存在问题有病历抽查行为，但缺乏记录。改进措施1、加强病历质控管理制度学习2、各种检查要有落实并有记录科主任签字年 月 日子长县中医医院病历书写质控管理制度检查记录检查日期2021615被检查科室儿科检查人员冯金柱、沙静文、刘建慧检查内容科室病历质控组织病历书写规范的执行情况三级医师负责制科室病历自查情况病历移交登记情况科室病历书写质量管理会议记录病历书写相关文件存在问题病历书写质量管理会议记录不完善改进措施1、加强病历质控管理制度学习。2、会议记录要及时完成。科主任签字年 月 日子长县中医医院病历书写质控管理制度检查记录检查日期2021626被检查科室内科检查人员冯金柱、沙静文、刘建慧检查内容科室病历质控组织病历书写规范的执行情况三级医师负责制科室病历自查情况病历移交登记情况科室病历书写质量管理会议记录病历书写相关文件存在问题病历书写规范的执行不够理想,如新出现的症状体征未及时记录。改进措施1、 加强病历书写规范学习。2、 加强病历检查，对不规范的要及时整改.科主任签字年 月 日子长县中医医院病历书写质控管理制度检查记录检查日期2021704被检查科室针灸科检查人员冯金柱、沙静文、刘建慧检查内容科室病历质控组织病历书写规范的执行情况三级医师负责制科室病历自查情况病历移交登记情况科室病历书写质量管理会议记录病历书写相关文件存在问题检查不完善,家属拒绝检查无记录.改进措施1、加强病历规范学习，拒绝检查要有记录及签名。2、加强病历质控管理制度学习。科主任签字年 月 日子长县中医医院病历书写质控管理制度检查记录检查日期2021710被检查科室儿科检查人员冯金柱、沙静文、刘建慧检查内容科室病历质控组织病历书写规范的执行情况三级医师负责制科室病历自查情况病历移交登记情况科室病历书写质量管理会议记录病历书写相关文件存在问题中医病历书写不完善，如无中医鉴别诊断等。改进措施加强中医病历书写规范学习，加强检查，发现问题及时更改。科主任签字年 月 日子长县中医医院病历书写质控管理制度检查记录检查日期2021718被检查科室内科检查人员冯金柱、沙静文、刘建慧检查内容科室病历质控组织病历书写规范的执行情况三级医师负责制科室病历自查情况病历移交登记情况科室病历书写质量管理会议记录病历书写相关文件存在问题病例特点书写不规范不完善。改进措施加强中医病历书写规范学习，同时加强病历质量评价标准的学习,以便发现问题，解决问题。科主任签字年 月 日子长县中医医院病历书写质控管理制度检查记录检查日期2021721被检查科室儿科检查人员冯金柱、沙静文、刘建慧检查内容科室病历质控组织病历书写规范的执行情况三级医师负责制科室病历自查情况病历移交登记情况科室病历书写质量管理会议记录病历书写相关文件存在问题病历书写不够规范，如缺与诊断相关的检查报告单。改进措施加强病历书写规范学习，强调诊断依据要充分。科主任签字年 月 日子长县中医医院病历书写质控管理制度检查记录检查日期2021801被检查科室妇产科检查人员冯金柱、沙静文、刘建慧检查内容科室病历质控组织病历书写规范的执行情况三级医师负责制科室病历自查情况病历移交登记情况科室病历书写质量管理会议记录病历书写相关文件存在问题病历排列比较乱如母婴病历未分开排列等。改进措施加强病历规范学习，强调住院期间病历的排序. 科主任签字 年 月 日子长县中医医院病历书写质控管理制度检查记录检查日期2021814被检查科室针灸科检查人员冯金柱、沙静文、刘建慧检查内容科室病历质控组织病历书写规范的执行情况三级医师负责制科室病历自查情况病历移交登记情况科室病历书写质量管理会议记录病历书写相关文件存在问题知情同意不详细。改进措施加强病历质量管理，确保医疗安全. 科主任签字 年 月 日子长县中医医院病历书写质控管理制度检查记录检查日期2021824被检查科室内科检查人员冯金柱、沙静文、刘建慧检查内容科室病历质控组织病历书写规范的执行情况三级医师负责制科室病历自查情况病历移交登记情况科室病历书写质量管理会议记录病历书写相关文件存在问题中西医治疗措施未记录。改进措施加强病历书写规范及病历质量评价标准的学习，以进一步提高病案质量.科主任签字年 月 日病历书写基本规范和管理制度（一)门诊病历书写及病案管理制度1门诊病案书写要求及检查(1)门诊病历内容包括门诊病历首页 (门诊手册封面）、病历记录、化验单 (检验报告）、医学影像检查资料等。（2)门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目. （3）门诊病历应用蓝黑墨水书写，需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔，并用同一笔签署全名，字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后，原错字仍应清晰可辨。(4）病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成。每次就诊均应填写日期、科别。(5）门诊初诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等（6）门诊复诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格病历记录应简明扼要，各种阳性体征史和重要的阴性体征，诊断或印象诊断,处理意见,并签字。（7)对门诊病人采取化验、治疗等措施前,应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步诊断、相应处理等记录，记录时间具体到小时、分钟,并署名。（8)曾请上级医师诊查过，或请示过上级医师，应在病历中有反映。（9）开具病假及诊断书应在病历上记录。各种报告单、诊断书存根、病历续页及时装订粘贴.(10）医院按照病历书写规范,定期对各科门诊病历进行检查。2。门诊病案管理（1）在我院建有病历档案的患者，其病历由病案室保管，患者就诊时由专人送达就诊科室;患者同时在多科室就诊的，由专人送达后续科室,不允许让患者本人或其家属转送病历;各位出诊医师在病人就诊后，将病案放在诊室明显处，诊疗结束后24小时内由病案室负责收回.任何人无权携带和扣留病案。(2）院内各部门需借阅门诊病案，须到病案室办理借阅手续，一般借阅时间不超过24小时,以免影响病案的正常使用。（二）急诊病历书写和病案管理制度1.急诊病历应严格按照病历所设计的格式要求书写。首页各项填写齐全,包括病人姓名、性别、年龄、病历号、科别、日期、到诊时间、医师接诊时间、血压、脉搏、体温填写清晰。2.写清主诉、病史、查体,辅助检查、诊断、处置、用药合理,医生签字清楚。3。特殊病例要填写既往史和输血史，药物过敏者应在病历首页上注明。4.病历应用蓝黑墨水书写，需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔，并用同一笔签署全名，字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后，原错字仍应清晰可辨。5。对急诊病人采取化验、治疗等措施前，应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步诊断、相应处理等记录,记录时间具体到小时、分钟,并署名。6.急诊科与医务处应定期抽查急诊病历。（三)住院病案书写要求及管理制度（应包括病历书写检查）1.住院病案书写要求（1）住院病历书写应按照卫生部2002年9月1日施行的病历书写规范.（2）病历记录应用蓝黑墨水书写，需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔，并用同一笔签署全名，字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后，原错字仍应清晰可辨，不得倒填、剪贴。应认真、客观地记录病人病情观察和治疗过程，力求通顺、完整、简练、准确。(3）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。每页均要有病人姓名和病历号。（4）病历书写时限和人员应严格按照规范的要求实施，入院记录必须由住院医师书写，并在24小时之内完成，首次病程记录应在入院后6小时之内完成且必须有主治医师以上的上级医师签字，24小时内进行必要的化验、检查；急诊、危重病人应当入院时即刻完成首次病程记录，同时进行必要的化验、检查。(5）病史或检查有遗漏时，应当在病程记录中及时予以补充并做详细说明，不得在原记录中涂改、删补.（6）患者入院24小时内应当有中级职称以上的医师的首次查房记录，每周至少有一次高级职称医师查房记录.（7）病情稳定的患者，病程记录时间可以具体到小时,可以23天记录一次，病情稳定的慢性病患者可以3天记录一次；病情危重的患者应当根据病情变化随时记录病情，记录时间应具体到小时、分钟;病程记录中涉及到的医嘱的时间应当与医嘱单上的时间相一致，每一条医嘱均应有管床医师、护士签字（管床医师为进修医师的,还应有带教医师签字认可）。(8）抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实补记。(9）交班记录由交班医师在交班前完成,接班记录由接班医师在接班24小时内完成；转出记录在患者转出前完成（紧急情况时可由转出科室的医师在转入科室完成），转入记录应当在患者转入后24小时内完成。(10)死亡记录应当在患者死亡后6小时内完成,死亡病例的讨论记录应当在患者死亡一周内完成，讨论由科主任或具有高级职称的医师主持进行。(11）手术、改变手术方案、输血、特殊检查、特殊治疗前应当书写知情同意书,向患者及其亲属交待诊断、治疗方案、风险性以及并发症，并由主治医师和患者本人签字，患者不具备完全民事能力时（不满18岁或精神病人）由其法定代理人（父母、配偶、子女）签字;患者因病无法签字时由其近亲属签字。(12）护性医疗措施时,由主治医师与患者的近亲属签字.（13)束后应当立即完成术后志，手术记录在24小时内由术者或第一助手完成，第一助手书写的，应当有手术者的签名；特殊检查治疗结束后也应当立即完成相应的记录。（14）到住院患者的化验单、医学影像检查资料等检查后6小时内归入患者的住院病历；需要复查、复验的应及时进行,具体时间由科室在诊疗常规中规定。（15）出院记录和病历首页在出院前完成.（16）死亡诊断证明、疾病诊断证明应由具有主治医师资格以上的人员签字；出院诊断证明一式两份，底联入病历。诊断证明只能客观描述,严禁主观臆断疾病发生、发展及转归。(17）住院期间运行病历排列顺序：体温记录、长期医嘱、即时医嘱、住院志、诊疗计划、病程日志、术前讨论记录单、各种知情同意书(手术、输血、麻醉、自费项目等）、麻醉记录、手术记录、会诊记录、化验报告粘贴单、特殊检查报告单（医学影像报告单、心电图报告单、超声波检查报告单、各种内窥镜检查报告单、肺功能检查报告单、骨髓检查报告单等)、特殊记录（例如糖尿病、血液病特殊记录单）、中药方、重危病人抢救记录、特殊护理记录、院外转来的病历摘要、病历首页、门诊病历或上次住院的病历。2。住院病案借阅制度（1）借阅住院病案：本院正式工作人员需要办理借阅手续，研究生、进修医师及实习医师不得借阅。(2）办理借阅住院病案手续时，需出示病案借阅证，每证每次限借一份病历，借阅时间为一周，如有特殊情况延长借阅时间，需向病案室工作人员说明.（3)病案借阅证由各科室妥善保管，如有遗失，由科室写出补领申请,科主任签字，到病案室办理补领新证手续，病案室确认其所借病历已经归还后，可补发新证。（4）如病人需要从病历中提取资料，或公安、法院等部门调查有关病历资料时，要经医务处批准方可查阅。需要复印病历材料时,由病案室负责复印,但需按北京市有关规定缴纳复印费。3。住院病案回收管理制度（1）出院患者的病历首先由主班护士将出院患者病历中的长、短期医嘱送出院处进行结算；病历的其余部分由住院总医师掌管,负责在下一工作日早9时之前协调相关医师完成病历的书写、检查、签字，指派专人将同一天出院患者的病历送住院处与医嘱单合并、存档.（2）出院病人的住院病案要求各级医师及时完成，病人出院后最迟5天收回（含周六、周日），月底出院病人病案的最迟回收时间为次月的3日之前，遇节日休假一律不顺延.逾期未完成病案，病案室应登记后上报医务处及医院管理办公室，给予经济处罚。（3）病人住院期间，其住院病案由其所在住院科室妥善保管。如发生住院病案丢失，将追究其科室责任。（4）各科室从病案室借阅、调用病案（包括门诊病案及住院病案),应按规定办理借阅手续。如发生丢失,追究签字科室责任.(5)病案室回收病案，应按规定与病房科室办理交接手续。(6)一旦发生病案丢失除给予经济处罚外,当事责任科室应承担由于病案丢失所引发的一切法律责任.4。病案资料复印及封存的管理制度（1）各医院应严格执行医疗事故处理条例第十条、第十六条中对患者复印病历、封存病历的权利、内容以及复印病历收费等问题做出的明确规定。指定专门部门为病人提供病历复制服务.（2)各医院应对病人复制病历的内容、办理复印的手续和收费有明确的告知。（3）对有医疗事故争议的病历, 当患者或代理人提出封存病历资料时，应按照医疗事故处理条例规定封存病历复印件。复印或者复制病历资料时，应当有医患双方共同在场。复印的病历资料经医患双方确认后,用牛皮纸封存，有接缝处另用纸条粘贴,医患双方在骑缝处签字、盖章，并在封存件上注明封存页数。(4)对已经封存的病历进行启封时,必须医患双方同时在场的情况下启封。封存的病历资料可以是复印件,由医疗机构保管。 5.病案表单管理制度（1）医院应对临床中使用的尤其是进入病案的医疗文书加强管理，规范病案中医疗文书的内容和规格。（2）医疗文书的制定、内容审核和印刷数量确认应有规范的审批程序:制定医疗文书要按照国家卫生行政部门相关的法律、法规及中华医学会对病历书写的管理规范；制定与手术、特殊检查及特殊治疗相关的知情同意书， 应由所在科室科主任提出书面申请（注明内容和数量，附电子版）送交医务处.严禁科室私自印刷各种表单放入病案中；医务处指定专人对科室的申请内容进行审核，批准后交送病案室；病案室负责对医疗文书版面设计规格审核、确认、统一规范后送至供应科联系印刷；所有医疗文书审核工作应在5个工作日内完成；各类医疗文书版面的规格应以A4纸为标准;供应科负责医疗文书的保管和批量印刷(首次和重复）,并有登记和印刷数量计划：供应科负责审核医疗文书的印刷数量，负责将印刷厂返回的印刷样品送交医务处校对后再行批量印刷,并负责印刷品的保管工作.如需重复批量印刷医疗文书，供应科应将其样品提前交到医务处对其印刷内容和格式进行确认或更新后,再行批量印刷。医院应对印刷完成的病案表单的领取和使用进行严格的登记管理，防止医院的病案表单流入社会.病历书写基本规范与病历管理制度住院病历基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整.书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。2、书写病历时,除医嘱需要“取消”及上能医师(含签名)时使用红色墨水外，住院病历书写一律使用蓝黑墨水.3、病历书写发使用中文和医学术语.通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4、病历书写严禁涂改,书写过程中出现错字时,应当双线划在错字上,并加以纠正.不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹,而使原字迹不能辨认。5、除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外,书写病历者必须是拥有执业资格，并具有在本院合法执业的医务人员。（实习医务人员:系指医疗、护理大中专学校的在校学生,进入本院临床实习的人员。包括本科、大学专科、中专等在读生。无论是否取得执业（助理)医师资格、执业护士资格，均不具有在本院合法执业的权利.试用期医务人员：指医学院校毕业后，依法到本院试用工作的人员，无论是否取得执业(助理）医师、执业护士资格，均尚未取得在本院人才流动执业务资格.进修医务人员:指已取得执业(助理)医师、执业护士资格,并在原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员，在本院进修期间,除本院在接受其进修时专门机构(所进修科室、进修医务人员办公室等)考核合格者。经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。经治医师：指具有执业医师资格,并注册登记,在本院具有合法执业权利的，对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。6、上级医师修改病历时，使用红墨水，如系错字、错句,双线划在错字、错句上,如系添加,在保持原记录清晰、可辩认的前提下，在空白处书写，注明修改时间、修改处数并签名。7、医师查房记录的要求:主治医师首次查房记录应于患者入院后24小时内完成.对病危者要随时查看患者,记录至少每天一次;病重者每日或隔日一次,最长不得超过3天;对一般患者至少5天记录一次.副主任医师以上查房每周12次.8、“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内扎实补记，并加以注明”的规定同时适用于门诊及住院病历书写.9、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，在患者本人签字的同时,可要求其近亲属或法宝代理人签字。基签字人是文盲可扳手印代替(右手拇指，缺右拇指用左拇指)。10、实施“保护性医疗措施”是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程,尚不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录,基患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意收的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书.医疗机构可要求的近亲属或法定代理人事先必须取得患者同意委托书。11、本规范住院病历编写顺序按卫生部病历书写基本规范的相关规定。实际应用时,住院病案装订要求采用如下顺序:（1）病历封面：(2）住院病案首页：（3)出院记录（死亡记录);（4）住院病历；（5）病程记录（包括首次入院记录,日常病程记录，上级医师查房记录，疑难病例讨论记录，交接班记录，转科记录,阶段小结,抢救记录，会诊记录,术后首次病程记录，死亡病例讨论记录等）(6)输血同意书;（7）麻醉同意书;（8）手术同意书；（9)术前小结单;(10)术前讨论记录单;（11)麻醉记录单；（12）手术记录单；(13）手术护理记录单；(14）病程报告单；(15）会诊单；(16)特殊检查,治疗知情同意书;（17)特检和常规检验报告单；（18)临时医嘱单;（19）长期医嘱单;(20）护理记录单；（21)体温单。一、手术科室和非手术科室住院病历说明:1、本住院病历格式分手术科室和非手术科室住院病历，系根据病历书定基本规范规定的住院病历基本内容，结合手术科室和非手术科室的特点制定。本格式可作为通用格式，特殊专科可根据具体情况予以调整,如外科、妇科等可根据其专科特点另加专科体检情况。2、眉栏中病历陈述者（姓名）由医师填写,陈述者(签名）栏系指病史书写完毕（不包括体恪检查部分)，要求陈述者签名以认同上述病史内容无误。3、主诉：应以专业术语,不超过20字精炼患者住院的主要症状、病变部位、性质及时间，症状一般不宜使用病名或诊断性名词，但同一种疾病反复入院或肿瘤患者反复入院放、化疗除外。4、现病史包括:起病情况：如时间、缓急、发病原因和诱因。主要症状：性质、部位、程度、演变情况。伴随症状:时间、部位、性质及其主要症状的关系,应说明有：全断意义的阴性症状。诊治经过:患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程及疗法、副反应等。一般情况：发病以来的精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等。5、凡栏目中有“口”的，在所代表相应内容的“口"填写相应的代码,如选择“无”或“正常",则其后横线处不需描述，如选择“有”或“异常”等,则在横线处予以相应的描述。6、住院病历的项目和内容要求完整无缺,格式可根据学科情况进行调整。24小时出院记录:1。24小时内出入院记录属于住院病历的一种，是在患者自动出院或转院等特殊情况下，住院未满24小时即出院时书写的住院病历，同时可代替出院记录。如入院后已书写了住院病历,不必书写此记录,但需书写出院记录.2.24小时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经过”内容要求书写入院时病情、主要体检的阳性特征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及抢救经过（记录到小时分钟）和在外院或门诊辅助检查的阳性结果。3.“死亡原因”要求写明根据临床情况判定的导致死亡的主要疾病和/或并发症.4.“死亡诊断"包括导致患者死亡的主要疾病和并发症的临床诊断。二、门<急诊病历书写基本要求及说明门<急>诊病历是患者在本院门诊就医过程中,医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。门(急)诊病历的管理：其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应由患者提供,部分门诊病人资料（如X片、病理片等)保存在医院的不得少于15年。(一）为了便于病历书写,根据病历书写基本规范制定首页格式。新病例首次就诊时,由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。现病史中诊治经过涉及其他医疗机构的，应记录其他医疗机构名称及诊疗经过。(二）急诊病历书写就诊时间应具体到分钟，因抢救急诊患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明.书写时应注意区分记录时间与抢救时间。（三)辅助检查结果:记录患者就诊前在其他医疗机构或者本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。(四）初步诊断意见：主治医师根据患者病史、体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的诊断。切初,步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断：若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号,尽量避免用“待查”、“待诊”字样。（五）治疗意见:指医师根据患者病史、体检结果、诊疗经过及所作初步诊断，决定需进行的检查、治疗.要详细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或者疗法各写一行.对患者拒绝的检查或者治疗应予以说明,必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊要求。(六)医师签名:应当签全名,书写工整正规、字迹清晰.如由试用期医务人员书写的门诊病历必须由上级医师签名方可生效。（七）门(急）诊病历续页为门(急）诊病历的主要组成部分,与首页连续编页码（例首页为第1页,续页应注明共多少页)。续页将就诊时间和科别标明，便于记录首诊或复诊科别的变更。(八）护理文书：护理记录有门(急)诊病历续页书写，在记录时间后注明“护理观察记录”，只记录客观内容,观察护士签名。(九）特殊检查（治疗）及门(急）诊手术知情同意书:特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：1.具有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；2。由于患者体质特殊或者病情危笃，可能患者产生不良后果和危险的检查和治疗；3.临床试验性检查和治疗;4。收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗；在知情同意书下方的记录“已与患者谈话,并征得同意”或者“已与患者谈话,拒绝行xx检查(或治疗）”,要求患者或代理人签名，然后书写处理意见。此单据由就诊科室收存，每月末上缴门诊部办公室存档备查（保管15年）.(十）留观记录：应在门（急)诊病历线页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由护士或医师书写并签名.(十一）特殊或者常规检查报告单应由接诊医师按照时间顺序自行或者指导患者粘帖于病历后面部分.（十二)抢救患者病历记录说明1。对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。抢救记录应包括:抢救段时期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检查结果，参与抢救医师的意见等。2.患者的病情变化指抢救过程中患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况.3。抢救措施系指抢救过程中所运用的诸如吸氧、洗胃、胃肠减压、气管插管、气管切开、心脏按摩、输血、补液、升压药、呼吸兴奋剂、心内注射强心针、呼吸机、除颤机应用等，应说明采用相应措施的理由、疗效等。4。检查结果指抢救过程中为明确病情、判断疗效等目的采取的诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结合力检测、血气分析以及心电图、X线检查、CT检查等,应对检查结果予以必要的分析说明。5.应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名。6。记录医师签全名，如有上级医师参与抢救,应冠签名。7。抢救患者病历可用住院病历,患者转出急诊室后可编号存档。（十三)死亡患者病历记录说明对在门(急)诊期间(包括观察、监护、抢救、临时输液等)死亡患者,其死亡记录应包括:记录日期与时间，死亡的重要检查结果,死亡时间应确切记录到时、分,死亡原因分析及最大能死因、死亡诊断.记录医师签全名。病历质量管理一、病历质量监管制度1.各级医师在接诊每一位就诊患者时,必须按卫计委病历书写基本规范、病历书写规范、电子病历基本规范、“住院病历质量检查评分表”的要求,真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。2.住院医生,进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。3。住院病历质控实行三级质控