病历管理制度实用文档.doc

病历管理制度实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）医院病历管理制度为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定（2021年版等法律法规,结合我院实际情况制定我院病历管理制度： 一、病历保存管理 1、患者住院期间，病历由病区负责保管. 2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管. 3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作,确保病历安全。 4、各病历保管单位应采取严密保护措施,严防病历丢失. 5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号. 6、门诊病历由病人自己保管,留观观察病历由医院保管,保存不于少15年。住院病历保存不于少30年,涉及患者个人隐私的内容应按照相关法律法规予以保密。 7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历. 二、病历书写 医师按照卫生部病历书写基本规范、中医病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）和医院病历书写制度的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。1、住院病历应当按照以下顺序排序:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。   2、病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危(重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。 三、病历归档管理 1、患者出院后,主管医师应及时整理病历,由科室质控检查后，3日内送交病案室归档保管,如延长归档时间，将按照医院有关规定给予处罚。 2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当面签收. 3、注意检查首页病历的完整性,不得对回收的病历进行任何形式修改,同时要做好疾病编码与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档. 4、各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时内归入病历中. 5、对已归档病历而滞留在病区的各种检验和检查报告单，病区应及时交给病案室，由病案室人员负责将检验及检查报告单粘贴和归入该患者的病历中，并做登记记录。 四、病历查阅管理 1、除为患者提供诊疗服务的医务人员,以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历.   2、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向医院医务科提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构. 3、公、检、法、医保及卫生行政单位，需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明经医务科核准，可以摘录病史，其它任何单位均不能借阅或复印病历。 4、本院医师因医、教、研工作需要查阅病历者在病案室办理相关手续后,方可借阅相关病历。对死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，需经医务科批准后借阅;本院医师不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。 5、病区和病案室不准擅自接待无相关证明手续的机构和个人查询患者的病历资料。 6、医院职能部门因管理工作需要查阅病历,不受份数限制。病案室应在及时提供所需病历。如无特殊情况，查阅部门应在三周内归还.  7、本院工作人员因工作调离、外出进修、出国等离院时,必须办妥病历归还手续，有关部门应根据病案室认可印章后，再办理相关离院手续。 五、病历复制管理   医院病案室负责受理下列人员和机构的申请，并按规定提供病历复制或者查阅服务，受理申请时,应当要求申请人提供有关证明材料,并对申请材料进行审核。  1、 患者本人或者其委托代理人；  2、死亡患者法定继承人或者其代理人。  3、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;  4、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明,以及代理人与患者代理关系和授权委托书； 5、申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料; 6、申请人为死亡患者法定继承人代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书.7、医院可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。 8、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历：  （1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明; （2）经办人本人有效身份证明； (3）经办人本人有效工作证明(需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）. （4)保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 9、按照病历书写基本规范要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复印，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复印。10、医院受理复制病历资料申请后,由指定医教科通知病案室，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医教科确认无误后，加盖医院公章证明印记。 11、医院复制病历资料,可以按照规定收取工本费。 六、病历的封存与启封 1、发生医疗纠纷争议需要封存病历时，应当在医教科、患者或者其代理人在场的情况下,对病历共同进行确认，签封。 2、医院申请封存病历时,应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存;但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的,医院可以在公证机构公证的情况下,对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。 3、医教科负责封存病历的保管。 4、封存后病历的原件可以继续记录和使用. 按照病历书写基本规范要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存. 5、 开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施. 七、病历质量管理 1、按照我院住院病历质量考核规定执行。 2、病历质量必须符合我院住院病历质量评分表、运行病历质量评分表中有关的质量要求。 3、各科主任对病历质量负全面责任。转科病历由出院科室对病历质量全面负责。 八、 法律责任  出现下列情况者，当事人承担全部法律责任： 1、违反病案管理制度，泄露患者住院资料，造成侵犯患者隐私权者; 2、涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料者; 3、抢夺病历者; 4、遗失病历者. 九、本制度按下发文件日期执行。门诊病历管理制度 （一）   门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法,是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷,有时会增加新的矛盾.为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。每次诊察都要填写曰期,病情急重者还要填写时间.若要请求他科会诊,应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。(二)严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历.(三)除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。（四)因科研、教学需要查阅病历的,需经患者就诊医疗机构的有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还，不得复印、不得带走、不得泄漏患者隐私。(五）建立住院病历编号制度，住院病历应当标注页码。（六)患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。 (七）住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管（但必需按病历查阅、复印、复制的程序审批）。（八）住院病历在病区期间，如因科室管理不当，而诱发的医疗纠纷，其造成的损失由科室承担,并追究相关人员的责任.病历书写基本规范及管理制度一、病历记录应该用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪切、不得刮擦涂改，医师应签全名。二、病历一律用中文书写，无正式译文的病名以及药名等可以例外，诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写.三、门诊病历的书写要求:1、接诊医师应写明就诊时间(具体到分钟）、病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。病历内容,包括主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或初步诊断和治疗、处理意见等均需记载并签字。2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员.一般都应同初诊病员一样的格式书写。3、请求他科会诊，应将本科初步诊治意见及请求会诊目的在病历上填写清楚。5、被邀请的会诊医师应在病历上认真记录检查所见、诊断和处理意见并签字。6、门诊病员需要住院诊治时，由医师填写住院证，并在病历上写明初步诊断.7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要.四、住院病历的书写要求：1、对新入院病员接诊医师应严格按照病历书写规范要求认真书写入院记录及首次病程记录，入院记录内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、女病人月经婚育史、男病人婚姻史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断等。首次病程记录内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、病史检查、辅助检查、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划。主管医师或值班医师等签字.2、住院病历书写力求内容真实、准确、详尽，要求入院后24小时内完成，急危病人要求立刻完成.3、病历可由具有执业医师资格的主管医师或值班医师负责书写并签字。未取得执业医师资格的医师可在执业医师指导下完成病历书写，由执业医师审查修改并签字。4、再次入院者应写再次入院记录。5、病程记录包括:病情变化分析、检查所见及提示的意义、诊断与鉴别诊断、诊疗措施及处理后病情的变化。凡施行特殊处理时要认真记录施行方法和时间，处理当时及处理后病人的一般情况。病程记录重危病员和骤然恶化病员应随时记录。级护理的患者应每天记录一次，级护理的患者每周记录两次,级护理的患者每周记录一次.病程记录由经治医师负责记载。上级医师有审查修改下级医师病历记录内容、确保记录质量的责任义务，审查修改后签字。6、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应由主管医师做详细记录，科间会诊由被邀医师书写会诊记录并签字.7、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地记入病程记录或另附手术记录.8、凡移交病员均需由交班医师做出交班小结填入病程记录内，阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。10、凡决定转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转科或转院记录,上级医师审查签字，转院记录最后由科主任审查签字。11、各种检查报告单应按顺序粘贴,各种病情介绍和诊断证明书亦应附于病历上。12、出院小结和死亡记录应在当日完成。出院小结的内容包括病历摘要、各项检查要点，住院期间的治疗过程及病情转变、效果及出院时情况、出院后注意事项和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，上级医师审查签字。凡做病理解剖的死亡病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断，死亡病历讨论也应做详细记录.13、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。