血透室感染管理质量自查表最新文档.doc

血透室感染管理质量自查表最新文档(可以直接使用，可编辑 最新文档，欢迎下载）201 年 月份血液净化室医院感染管理质量自查记录检查内容项目完成情况医院感染相关制度落实及持续改进情况科室感控小组每季度组织全科培训，科室培训参加学习人员80%以上，并记录完整。是否提问参加培训者相关内容，已正确掌握培训要点。是否科室感控小组每月根据科室感控管理情况自查，并记录完整是否科室管理工作人员、物品出入（物流洁污分开）按规定线路出入，各区域管理到位。是否根据不同的区域和岗位备防护用品，按防护要求着装。是否各区域手卫生用品配备齐全，每床配备快速干手消毒剂。是否执行洗手指征，保持手的洁净。是否考核科室1/3的医务人员手卫生相关知识，已正确掌握，每月手卫生督查不少于3次。是否医护人员正确戴、脱、使用手套是否根据血管导管相关血流感染的相关国家指南制度与措施进行落实评估：是否质量管理工作人员进入透析治疗区穿工作服、工作鞋，并严格洗手，注意无菌技术操作。是否防护用品齐全：正确使用防护用品：发生职业暴露及时上报，紧急处理方法正确。是否使用的一次性无菌医疗器械、透析液和消毒剂必须有卫生行政部门颁发的卫生许可证，在消毒有效期内使用，存放符合要求。是否血液透析前病人常规进行肝功能、肝炎病原学等检查，反复透析患者每6个月进行肝功能、肝炎病原学等检查是否传染（血液传播性）病人专区、专机透析，护理人员相对固定，透析结束进行终末消毒处理；隔离患者使用的设备和物品，应有标识，不与普通患者混用。是否每次透析结束对透析机表面及透析机进行消毒，定期对水处理机和供水管路进行消毒和冲洗，有记录。是否保持室内空气清新干燥，定时开窗通风换气，同时每天对透析治疗区、水处理间进行空气消毒，并有记录地面和物表每日湿式清洁。是否护理不同患者要更换手套，并进行洗手或手消毒。是否保洁用品符合分室管理，每日清洁与消毒，干燥保存。是否消毒和灭菌效果监测每月对透析液、透析用水进行细菌监测，且监测结果符合标准，有记录是否定期对空气消毒机、空调系统进行清洁和维护并记录。是否医疗废物医疗废物正确分类、收集、转运，记录齐全。是否上月重点追踪项目针对上月重点追踪项目督导落实情况。是否存在问题时间：检查者：整改措施落实整改追踪时间：检查者 科主任： 护士长： 日期：年 月 日2021年九月份护理质量持续改进反馈表接受科室血透室反馈部门护理部日期20210930主要存在问题1、无菌持物镊无消毒时间。2、治疗室台面有灰尘。原因分析整改措施效果评价（跟进）月日督查情况（跟进）月日（五日内反馈护理部）护士长签名上交护理部时间此表一式二份（一份科室存档、一份交护理部）2021年十月份护理质量持续改进反馈表接受科室血透室反馈部门护理部日期202101031主要存在问题1、治疗盘内的酒精棉球，无菌镊无消毒日期。一瓶洗手液无开瓶日期。2、治疗室有浮灰，垃圾桶太满，未及时倾倒。缺损伤性废物的登记。3、输液盘放在病人床上，操作不规范。原因分析整改措施效果评价（跟进）月日督查情况（跟进）月日（五日内反馈护理部）护士长签名上交护理部时间此表一式二份（一份科室存档、一份交护理部）2021年十一月份护理质量持续改进反馈表接受科室血透室反馈部门护理部日期20211130主要存在问题1、 无菌物品未按要求有序摆放。2、 治疗室有外包装盐水。原因分析整改措施效果评价（跟进）月日督查情况（跟进）月日（五日内反馈护理部）护士长签名上交护理部时间此表一式二份（一份科室存档、一份交护理部）2021年十二月份护理质量持续改进反馈表接受科室血透室反馈部门护理部日期20211230主要存在问题1、2、原因分析整改措施效果评价（跟进）月日督查情况（跟进）月日（五日内反馈护理部）护士长签名上交护理部时间此表一式二份（一份科室存档、一份交护理部） 科（ ）季度护理质量持续改进反馈记录日 期反 馈 人主要存在问题原 因 分 析整 改 措 施效 果 评 价持 续 改 进护士长签名交护理部时间 此表一式二份（一份自留存档、一份交护理部）2021年一月份护理质量持续改进反馈表接受科室血透室反馈部门护理部日期20210130主要存在问题1、玻璃安瓿与针尖混放。医疗废物登记本有漏签名2、无菌未按消毒日期先后顺序摆放。原因分析整改措施效果评价（跟进）月日督查情况（跟进）月日（五日内反馈护理部）护士长签名上交护理部时间此表一式二份（一份科室存档、一份交护理部）2021年二月份护理质量持续改进反馈表接受科室血透室反馈部门护理部日期20210228主要存在问题原因分析整改措施效果评价（跟进）月日督查情况（跟进）月日（五日内反馈护理部）护士长签名上交护理部时间此表一式二份（一份科室存档、一份交护理部）保定市第二中心医院血透室护理质量检查标准（100分）科室： 考核人 : 考核时间 ： 合格率： = 评价要点考核方法考核结果/ ×/无存在问题环境管理评价1.环境整洁，空气清新，每日进行有效的空气消毒。布局和流程满足工作需要，符合医院感染管理的要求，区分清洁区和污染区。实地查看2.洁具清洁，分别使用和放置实地查看3.各种仪器、设备清洁，按规定使用、保养、维护和放置。各种仪器、设备管理落实到人，责任明确。实地查看本项得分9分为优秀，8分为合格， 8分为不合格人员管理1.有透析室相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程，护士熟悉并执行考核一名护士2.护士长有年工作计划，月工作重点，目标明确，安排合理，并按时落实各项工作。查看资料3.有年度护理人员培训计划，有培训、考核记录。有培训效果的追踪和评价，根据评价结果，持续改进培训工作。查看资料4.科室有绩效考核方案，并有效实施。询问护士5.有护理人员紧急调配制度及调配方案，护士知晓。询问护士6.科室有质控小组，定期自查、评估、分析、整改，体现持续改进。查看资料7.工作人员着装符合要求查看护士着装本项得分19分为优秀，18分为合格， 18分为不合格质量管理1.严格执行操作规程，执行透析医嘱，熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作；透析中定期巡视患者，观察机器运转情况，做好透析记录。现场查看2.病床单元整洁，病人卧位及透析侧肢体舒适安全现场查看3.有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）和常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理预案。护士熟练掌握，有培训记录。查阅资料并考核一名护士4.有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。现场查看5.有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录。现场查看6.透析液配制有操作常规，透析液配制符合要求。现场查看7.有设备的操作规范与设备维护制度，设备使用与维护有记录。现场查看8.掌握各种抢救设备、物品及药品的应用和管理现场查看9.护士知晓并落实宣教制度和健康教育内容（如饮食控制、血管通路的维护与监测等）。考核护士本项得分38分为优秀，36分为合格， 36分为不合格安全管理1.严格落实查对制度和患者身份识别制度。现场查看2.抢救仪器、物品、药品完好率100%，处于备用状态，专人管理。现场查看3.对高危患者进行跌倒、坠床、压疮等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。询问患者4.毒、麻、剧、限、高危等备用药品专人管理，有严格交接班制度；急救车管理规范、有效。现场查看5.对应急预案与处理流程有演习（至少每年一次），有记录，有讨论与评价。查看资料本项得分9分为优秀，8分为合格， 8分为不合格感染预防与控制1.有医院感染管理的相关制度，严格执行标准预防及手卫生规范。现场查看2.有传染病患者隔离制度与具体措施，并落实到位。隔离透析治疗间应配备专门治疗用品和相对固定的工作人员。现场查看3.患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。现场查看4.严格限制非工作人员及家属进入透析治疗区。现场查看5.透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲。询问患者6.每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。现场查看7.每月进行空气、物体表面和医务人员手细菌培养。查看记录8.严格执行一次性使用物品的规章制度。现场查看9.医疗废物按医疗废物管理条例及有关规定进行分类和处理现场查看本项得分19分为优秀，18分为合格， 18分为不合格说明：1.检查符合标准，请打“”，不符合标准，请打“×”，科室无此项内容填“无”。 2.每一项考核标准，回答不完整的填“×”，并写明存在的具体问题。 2021年8月修订201 年 月手术室医院感染管理质量自查记录检查内容项目完成情况医院感染相关制度落实及持续改进情况科室感控小组每季度组织全科培训，科室培训参加学习人员80%以上，并记录完整。是否提问参加培训者相关内容，已正确掌握培训要点。是否科室感控小组每月根据科室感控管理情况自查，并记录完整是否功能与流程的管理工作人员、患者、物品出入（物流洁污分开）按规定线路出入，各区域管理到位。是否进入手术室严格按照规定更换手术室专用工作衣、鞋、帽、口罩等，外出手术室穿外出衣、鞋。是否严格控制进入手术室人员数量，术中门保持关闭 是否保持室内温度2224，术中对患者应采取保暖措施。是否各刷手区域洗手设施配备齐全，各手术间配有快速手消毒剂。是否执行洗手或外科手消毒指征，洗手方法正确，保持手的洁净。是否医务人员正确戴、脱、使用手套。是否无菌物品管理无菌手术器械、器具及物品存放、使用与管理规范。是否消毒与无菌技术操作管理执行医院及科室消毒隔离制度，做好各项消毒记录。使用中消毒剂每日进行浓度监测，符合标准是否特殊感染手术（气行坏疽、朊毒体、不明原因传染病）尽量使用一次性医疗用品。被阮毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，置于封闭的容器中并标明感染性疾病名称，由消毒供应室单独回收处理，有特殊感染器械、环境处理流程。是否每日手术前、连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁消毒处理。是否每台感染手术后手术间需要进行终末消毒。是否定期对空气净化系统清洁和维护并记录。是否一次性无菌医疗用品规范使用，严禁复用。是否厂家器械（外来器械）执行医院管理规定，交消毒供应室清洗、消毒、和灭菌，使用登记记录齐全。是否各种消毒液按要求开启与使用。是否严格执行无菌技术操作原则，连台手术、术中手套破损或污染时应重新外科洗手、更换无菌手套。是否保洁用品符合手术室要求，分室管理， 清洁与消毒干燥保存。是否职业防护管理术中安全传递手术器械：使用传递盘或传递区技术，减少锐器伤。是否手术和麻醉人员严格手卫生，进行侵入性置管操作时，戴无菌手套。是否感染手术中申请单需注明患者感染情况，手术安排在隔离手术间，呼吸道感染手术安排在每日最后一台，手术间有隔离标识，术中严格管理环境与人员管理，执行标准预防措施。是否防护用品齐全，正确使用防护用品：发生职业暴露及时上报，紧急处理方法正确。是否医疗废物医疗废物分类、收集、包装、转运符合要求。是否上月重点追踪项目针对上月重点追踪项目督导落实情况是否存在问题时间：检查者：整改措施落实整改追踪时间：检查者 科主任： 护士长： 日期： 年月 日