附录A安全监理工作基本表式优质资料.doc

附录A安全监理工作基本表式优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）附录A 安全监理工作基本表式a类表（施工单位用表）D-a1 施工总包单位资格报审表D-a2 施工分包单位资格报审表D-a3 施工单位特种作业人员报审表D-a4 施工组织设计（方案）报审表D-a5 危险性较大工程确认报审表D-a6 大型起重机械和自升式架设设施确认报审表D-a7 大型起重机械和自升式架设设施验收核查表D-a8 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表D-a9 安全防护、文明施工措施费用支付申请表D-a10 备案登记表D-a11 监理工程师通知回复单D-a12 工程复工报审表b类表（监理单位外发用表）D-b1 监理工作联系单D-b2 监理工程师通知单D-b3 工程暂停令D-b4 安全监理工作月报c类表（监理单位检查用表）D-c1 安全监理巡视检查记录D-c2 危险性较大工程巡视检查记录D-c3 大型起重机械和自升式架设设施检查记录D-c4 施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录D-a1施工总包单位资格报审表工程名称 编号致（监理单位）现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号附：上海市建设工程施工中标通知书 企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 其他：施工单位项目经理日期审查意见：安全监理人员日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期说明：相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。D-a2 施工分包单位资格报审表工程名称 编号致（监理单位）经我单位审查，拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。分包工程名称分包类别分包工程数量分包工程规模分包工程造价注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号附：企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 施工单位项目经理日期审查意见：安全监理人员日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期说明：每一个分包单位填报一份。相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。D-a3施工单位特种作业人员报审表工程名称 编号致（监理单位）经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。姓名工种操作证号有效期限工作单位附：特种作业操作证份特种作业人员身份证份施工单位项目经理日期审核意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。D-a4施工组织设计（方案）报审表工程名称 编号致（监理单位）我单位已完成了工程（施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应急救援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。附：施工组织设计（质量计划）审批表 施工组织设计修改审批表 施工组织设计中的安全技术措施 专项施工方案 应急救援预案 专家组论证审查报告 施工单位项目经理日期审查意见：专业工程师日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期说明：本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或应急救援预案的报审。D-a5危险性较大工程确认报审表工程名称 编号致（监理单位）根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。危险性较大工程名称工程规模/数量部位计划施工日期是否需要专家组论证审查是否是否是否是否是否施工单位项目经理日期审查意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期D-a6大型起重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称 编号致（监理单位）根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施清单。大型起重机械和自升式架设设施名称/型号工程规模/数量使用号房/部位计划施工日期自管或租赁施工单位项目经理日期审查意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期D-a7大型起重机械和自升式架设设施验收核查表工程名称 编号致（监理单位）根据专项施工方案，用于号房/部位的（大型起重机械/自升式架设设施）已检测合格，验收手续齐全，请予以核查。附：产品合格证 设备监管卡和上海市建设机械编号牌 上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证 建筑机械安装质量检测报告 建筑机械安装质量检测报告中不合格项的整改合格资料 其他：施工单位项目经理日期审查意见：安全监理人员日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期D-a8安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表工程名称 编号致（监理单位）现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予以审核。附：安全防护、文明施工措施费用使用计划 施工单位项目经理日期审查意见：安全监理人员专业工程师日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期D-a9安全防护、文明施工措施费用支付申请表工程名称 编号致（监理单位）我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了安全防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在年月日支付该措施费用共计人民币万元，请予以审查。附：安全防护、文明施工措施费用使用明细单 安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录 施工单位项目经理日期审查意见：安全监理人员专业工程师日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期D-a10备案登记表工程名称 编号致（监理单位）现将报送，请予以备案。附：安全生产管理制度 安保体系认证证书 施工单位与建设单位签订的安全生产协议书 施工总包单位与施工分包单位签订的安全生产协议书 其他：施工单位项目经理日期备案意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期D-a11监理工程师通知回复单工程名称 编号致（监理单位）我单位接到编号为的监理工程师通知单后，已按要求完成了工作，请予以复查。详细内容：施工单位项目经理日期复查意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期D-a12工程复工报审表工程名称 编号致（监理单位）我单位接到编号为的工程暂停令后，已按要求完成了工作，请予以复查并签发工程复工指令。详细内容：施工单位项目经理日期复查意见：项目监理机构总监理工程师日期D-b1监理工作联系单工程名称 编号致（建设单位/施工总包单位）事由：内容：抄送：（施工总包单位）抄报：（建设单位）项目监理机构监理人员日期D-b2监理工程师通知单工程名称 编号致（施工总包单位）事由：内容：整改期限：抄报：（建设单位）项目监理机构监理人员日期D-b3工程暂停令工程名称 编号致（施工总包单位）事由：现通知你单位必须于年月日时起，对本工程的（工程/部位/工序）实施暂停施工，并做好下列工作：抄报：（建设单位）项目监理机构总监理工程师日期D-b4安全监理工作月报工程名称 第 期工程形象进度（重点描述危险性较大工程施工进度）施工现场危险性较大工程作业和施工组织设计中的安全技术措施、专项施工方案实施情况以及存在的安全事故隐患施工单位安全生产管理情况安全监理工作、措施和效果签发的安全监理文件和指令下月安全监理工作计划其他总监理工程师安全监理人员日期D-c1安全监理巡视检查记录工程名称 编号巡视检查项目： 抽查总包单位组织的安全生产检查 项目监理机构组织的安全生产检查 检查施工单位安全生产管理制度落实情况 抽查施工现场特种作业人员持证上岗情况 检查施工单位安全防护、文明施工措施费用使用情况 检查总包单位向分包单位支付安全防护、文明施工措施费用情况 其他：巡视检查记录：存在问题：处理意见：项目监理机构监理人员日 期D-c2危险性较大工程巡视检查记录工程名称 编号危险性较大工程名称及巡视检查项目：巡视检查情况： 执行工程建设强制性标准条文 按专项施工方案实施施工 施工单位专职安全生产管理人员到岗工作 其他：存在问题：处理意见：项目监理机构监理人员日 期说明：本表仅用于危险性较大工程巡视检查。D-c3大型起重机械和自升式架设设施检查记录工程名称 编号总包单位设备名称安装单位使用部位拆除单位型号/编号安装前检查内容： 产品合格证：有无 产品使用说明书：有无 设备监管卡：有无 上海市建设机械编号牌：有无 专项施工方案：监理已审批监理未审批 进场设备与专项施工方案相符性：符合不符合 分包单位资格报审：监理已审批监理未审批 特种作业操作证：齐缺 设备基础与专项施工方案相符性：符合不符合 安全技术交底：已未加节、升降前检查内容： 专项施工方案：监理已审批监理未审批 设备附着点位置、强度与专项施工方案相符性：符合不符合 特种作业操作证：齐缺 安全技术交底：已未拆除前检查内容： 专项施工方案：监理已审批监理未审批 分包单位资格报审：监理已审批监理未审批 特种作业人员操作证：齐缺 安全技术交底：已未 施工单位检查记录：有无存在问题和处理意见： 项目监理机构监理人员日期D-c4施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录工程名称 施工单位年 月序号项目考核内容应得分施工单位自评分监理审核扣减分扣减分记录1建筑施工安全检查标准 安全管理 文明施工 脚手架 基坑、模板 “三宝”、“四口” 施工用电 物料提升机与施工升降机 塔吊 起重吊装 施工机具402施工现场安保体系运行 安全目标 危险源控制策划 法规、标准 安保计划 组织机构、权限 教育培训 文件控制 安全物资采购、验收 分包控制 施工过程控制 事故应急救援 安全检查 纠正、预防措施 内部审核 安全评估 安全记录303重大危险源监控 监控方案、有效实施 应急预案、操作性 临时建（构）筑物验收204民工权益保护 工人权益保护 综合保险办理 劳动用工管理 维权告示牌公示55安全资金投入 安全设施、设备和安全技术的可靠性 安全资金投入管理56一票否决项7应得分： 分，施工单位自评分 分，监理评分 分，得分率 。安全监理人员 总监理工程师 日期CB01 施工技术方案报审表(承包 技案 号)合同名称： 合同编号:致：（监理机构）我方今提交工程(名称及编码)的：施工组织设计施工措施计划工程测量施测计划和方案施工方法工程放样计划专项试验计划和方案请贵方审批。承 包 人：（全称及盖章)项目经理：(签名)日 期: 年 月 日监理机构将另行签发审批意见。监理机构：（全称及盖章)签 收 人：(签名)日 期： 年 月 日 说明：本表一式四份，由承包人填写.监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。CB02 施工进度计划申报表(承包 进度 号)合同名称: 合同编号：致:(监理机构)我方今提交工程（名称及编码)的:施工总进度计划施工年进度计划施工月进度计划请贵方审批。附件：1。施工进度计划 2。图表、说明书共页. 3。承 包 人：（全称及盖章)项目经理：（签名)日 期： 年 月 日监理机构将另行签发审批意见。监理机构:(全称及盖章）签 收 人：（签名）日 期： 年 月 日 说明：本表一式四份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。CB03 施工图用图计划报告(承包 图计 号）合同名称： 合同编号：致：（监理机构）我方今提交工程(名称及编码)的：(总）用图计划时段用图计划请贵方审批。附件：1.施工进度计划 2. 3.承 包 人：（全称及盖章)项目经理：（签名）日 期： 年 月 日监理机构将另行签发审批意见。监理机构：(全称及盖章)签 收 人：（签名)日 期： 年 月 日 说明:本表一式四份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。CB04 资 金 计 划 申 报 表（承包 资金 号）合同名称： 合同编号： 单位:致：（监理机构）我方今提交工程项目的资金流计划，请贵方审核。年月工程和材料预付款完成工作量付款保留金扣除其他应得付款附件：计划使用金额计算说明。承 包 人：（全称及盖章）项目经理：(签名)日 期： 年 月 日监理机构将另行签发审批意见.监理机构：(全称及盖章)签 收 人:(签名）日 期： 年 月 日 说明:本表一式三份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见,承包人、监理机构、发包人各1份.CB05 施 工 分 包 申 报 表（承包 分包 号）合同名称： 合同编号: 致：（监理机构）根据施工合同约定和工程需要，我方拟将本申请表中所列项目分包给所选分包人。经考察,所选分包人具备按照合同要求完成所分包工程的资质、经验、技术和管理水平、资源和财务能力，并具有良好的业绩和信誉，请贵方审核。分包人名称分包工程编码分包工程名称单位数量单价分包金额（万元）占合同总金额的百分比(）合 计附件：分包人简况(包括分包人资质、经验、能力、信誉、财务、主要人员经历等资料).承 包 人:（全称及盖章）项目经理：（签名)日 期： 年 月 日监理机构将另行签发审批意见.监理机构:（全称及盖章)签 收 人：(签名）日 期： 年 月 日 说明:本表一式三份,由承包人填写.监理机构审核、发包人批准后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份.CB06 现场组织机构及主要人员报审表(承包机人 号)合同名称：合同编号：致：(监理机构）现提交第次现场机构及主要人员报审表，请贵方审核。附件：1.组织机构图。 2.部门职责及主要人员数量及分工。 3。人员清单及其资格或岗位证书。4. 5。承 包 人:（全称及盖章)项目经理：（签名）日 期: 年 月 日(审核意见）监理机构:(全称及盖章）签 收 人：(签名）日 期： 年 月 日 说明：本表一式三份，由承包人填写.监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。CB07 材料/构配件进场报验单（承包 材验 号）合同名称： 合同编号： 致:(监理机构）我方于年月日进场的工程材料/构配件如下表.拟用于下述部位：1.；2. ；3.。 经自检，符合技术规范和合同要求，请贵方审核,并准予进场使用.序号材料/构配件名称材料/构配件来源、产地材料/构配件规格用途承包人试验试样来源采样地点、日期试验日期、操作人试验结果12345附件：1.出厂合格证. 2.检验报告。3。质量保证书4.承 包 人：（全称及盖章）项目经理：（签名)日 期： 年 月 日(审核意见)监理机构：（全称及盖章）签 收 人：（签名)日 期： 年 月 日 说明:本表一式四份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。CB08 施工设备进场报验单(承包 设备 号）合同名称: 合同编号: 单位:致：(监理机构）我方于年月日进场的施工设备如下表。拟用于下述部位：1.2。3.经自检,符合技术规范和合同要求，请贵方审核,并准予进场使用.序号设备名称规格型号数量进场日期计划完好情况拟用工程项目设备全属生产能力备注12345附件：1. 2。3.承 包 人：(全称及盖章）项目经理：(签名）日 期： 年 月 日(审核意见)监理机构:(全称及盖章)签 收 人:(签名)日 期： 年 月 日 说明：本表一式三份，由承包人填写.监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。CB09 工 程 预 付 款 申 报 表（ 承包工预付号)合同名称： 合同编号：致： 徐州市经济开发区城市防洪工程建设管理处我方承担的合同项目，依据施工合同约定，已具备工程预付款支付条件，现申请支付第次预付款，金额总计为（大写)（小写元 ），请贵方审核。附件:1。已具备的条件。 2.计算依据及结果. 3。承 包 人:项目经理：日 期： 年 月 日通过审核后，监理机构将另行签发工程预付款付款证书。监理机构:签 收 人：日 期： 年 月 日说明：本表一式四份，由承包人填写。监理机构审签后,随同付款证书，承包人2份，监理机构、发包人各1份。CB10 工程材料预付款报审单(承包 材预付 号)合同名称: 合同编号: 致：（监理机构）下列材料、设备我方已采购进场,经自检和监理机构检验,符合技术规范和合同要求，特申请预付款，请贵方审核。项目号材料、设备名称规格型号单位数量单价合价付款收据编号监理审核意见123457合计附件：1。材料、设备采购付款收据复印件张。 2。材料、设备报验单份。3。承 包 人:(全称及盖章）项目经理：（签名)日 期: 年 月 日经审核，本批材料预付款额为（大写)(小写）。监 理 机 构：(全称及盖章)总监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日 说明:本表一式四份,由承包人填写。作为CB31表的附表，一同流转,审批结算时用.CB11 施 工 放 样 报 验 单(承包 放样 号)合同名称： 合同编号: 致：（监理机构)根据施工合同要求,我方已完成的施工放样工作，请贵方核验.附件：测量放样资料.序号或位置工程或部位名称放样内容备注（自检结果）承包人：(全称及盖章)技术负责人:项目经理：(签名）日 期: 年 月 日（核验意见)监理机构：(全称及盖章)监理工程师:（签名）日 期： 年 月 日 说明：本表一式四份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份,监理机构、发包人各1份。CB12 联 合 测 量 通 知 单（承包 联测 号）合同名称： 合同编号： 致:（监理机构）根据工程进度情况和施工合同约定，我方拟进行工程测量工作,请贵方排员参加。施测工程部位：测量工作内容:任务要点：施测时间：年月日至年月日 承 包 人：（全称及盖章)项目经理：（签名）日 期： 年 月 日拟于年月日派监理人员参加测量。不派人参加联合测量，你方测量后将测量结果报我方审核。监理机构:（全称及盖章）监理工程师:(签名）日 期： 年 月 日 说明：本表一式三份，由承包人填写.监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。CB13 施工测量成果报验单(承包 测量 号)合同名称: 合同编号： 致：(监理机构)我方测量成果经审查合格，特此申报，请贵方核验。单位工程名称及编码分部工程名称及编码单元工程名称及编码施测部位施测内容施测单位施测单位负责人:（签名)日期： 年 月 日施测说明承包人复查记录：复检人：(签名）日 期：附件：1。2.3。承 包 人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日 期： 年 月 日(核验意见）监理机构:(全称及盖章)监理工程师：(签名)日 期： 年 月 日 说明:本表一式三份,由承包人填写.监理机构审签后,承包人、监理机构、发包人各1份。CB14 合同项目开工申请表（承包合开工号）合同名称: 合同编号:致：徐州市城市防洪工程项目监理组我方承担的合同项目工程，已完成了各项准备工作，具备了开工条件，现申请开工，请贵方审批。附件：1.开工申请报告。 2。已具备的开工条件证明文件。 3。承 包 人：项目经理:日 期：2006年12月19日审批后另行签发合同项目开工令。监理机构：签 收 人:日 期：2006 年12月19日说明：本表一式四份，由承包人填写。监理机构审签后，随同“合同项目开工令”,承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。CB15 分部工程开工申请表（承包 分开工 号）合同名称： 合同编号： 致：（监理机构)本分部工程已具备开工条件，施工准备工作已结束，请贵方审核。申请开工分部工程名称、编码申请开工日期计划工期年月日至年月日承包人施工准备工作